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CASO CLÍNICO ENERO 2011 Por Carla América Suárez Juárez IP.

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1 CASO CLÍNICO ENERO 2011 Por Carla América Suárez Juárez IP

2 Historia Clínica

3 FICHA DE IDENTIFICACIÓN. NOMBRE: NQG GÉNERO: Femenino EDAD: 74 años MÉDICO: LEHP INTERROGATORIO: DIRECTO FECHA INGRESO: 10/12/2010

4 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. HTA: Negados. DMII: Negados. Cáncer: Negados. Otros: Negados.

5 ANT. PERSONALES NO PATOLÓGICOS. Originario y Recidente: Guerrero. Estado civil: Casada. Escolaridad: Secundaria. Ocupación: Ama de casa. Religión: Católica. Vivienda: Cuenta con todos los servicios básicos (Agua, luz, gas y electricidad. Actividad física: Sedentarismo.

6 ANT. PERSONALES NO PATOLÓGICOS. Tabaquismo: Negado. Alcoholismo: Negado. Toxicomanías: Negadas. Vacunación: Esquema de vacunación básico en infancia completo. Lateralidad: Diestra. Alimentación: Dieta normal inadecuada en cantidad y calidad.. Viajes recientes: Negados.

7 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. Alergias: Negadas. Fracturas: Negadas. Transfusionales: Negadas. Cirugías: Negadas. Médicos: Negados. Medicamentos: Negados. Ginecobstétricos: Detección de CaCu y mama no realizada.

8 PADECIMIENTO ACTUAL. Inicia su padecimiento actual 4 meses previos a su ingreso, con un cuadro caracterizado por dolor abdominal tipo cólico, generalizado, inconstante, intensidad variable, hasta 6/10, acompañado de pirosis y reflujo gastroesofágico, distención abdominal importante y meteorismo, que disminuye con la ingesta de inhibidores de la bomba de protones de tipo no especificado, y que aumenta con el movimiento, por las noches y en ayuno, además hiporexia, astenia y adinamia. Niega la presencia de algún dato de sangrado de tubo digestivo como melena o rectorragía.

9 PADECIMIENTO ACTUAL. Refiere que 7 días previos a su ingreso, presenta un episodio caracterizado por dolor abdominal tipo cólico, difuso, de predominio en fosa iliaca izquierda, intensidad variable, hasta llegar a ser 10/10, que aumenta en movimiento y con la realización de esfuerzos, y que disminuye en reposo, que se acompaña ataque al estado general, con fiebre no cuantificada intermitente de larga duración, artralgias, mialgias, fatiga y debilidad generalizada, escalofríos, diaforesis profusa, y cefalea pulsátil holocraneana de predominio frontal, intensidad 8/10, intermitente.

10 PADECIMIENTO ACTUAL. Refiere además 4 evacuaciones diarreicas por día, tipo amarillentas y acuosas, sin moco ni sangre, intolerancia a la vía oral, náusea y vómito en 2 ocasiones de contenido gastrointestinal. Niega el consumo de alimentos en mal estado o fuera de casa antes del episodio, así como viajes recientes, pérdida de peso o síntomas respiratorios acompañantes.

11 PADECIMIENTO ACTUAL. Acude a un hospital en Guerrero, donde se da tratamiento con reposición de líquidos y electrolitos, y se realizan estudios de laboratorio y gabinete, entre ellos una radiografía de abdomen, con la cual no se cuenta, y un coprocultivo, del cual se esperan resultados. Llega al servicio de urgencias de éste hospital por sus propios medios, al ser referida con un facultativo del HAP.

12 PADECIMIENTO ACTUAL A su ingreso al hospital cuenta con una TA de 150/70mmHg, FC 80lpm y FR de 2lpm, Glasgow de 15, deshidratada. Se da tratamiento con reposición de líquidos con solución Hartmann en carga, Moxifloxacino, Butilhioscina/Metamizol/ Paracetamol y Ranitidina. Se ingresa a piso para la realización de estudios y tratamiento.

13 EXPLORACIÓN FÍSICA. TA110/80 lpm FC 88 lpm FR18 rpm Temp 36.2ªC HABITO EXTERNO: Paciente de edad aparente mayor a la cronológica, consciente, alerta, orientada en persona, tiempo y espacio, cooperadora, sin facies características, con palidez de tegumentos, mucosas deshidratadas, marcha sin limitación, postura desaliñada.

14 EXPLORACIÓN FÍSICA. CRÁNEO Y CUELLO: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas deshidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no ingurgitación yugular, sin masas palpables. CARDIOPULMONAR :Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con murmullo vesicular conservado, con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de sibiliancias o estertores. Ápex normodinámico, ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y frecuencia, sin presencia de soplos o chasquido. MAMAS: Diferido.

15 EXPLORACIÓN FÍSICA. ABDOMEN: Abdomen globoso, blando, depresible, doloroso a la palpación de marco cólico, rebote -, capurro -, apendiculares -, Murphy – y Giordano -, perístasis presente, no masas palpables ni visceromegalias. EXTREMIDADES: Extremidades simétricas, buena coloración, con pulsos presentes, sincrónicos, llenado capilar de 2 segundos, eutróficas, fuerza 5/5 en todas las extremidades. GENITALES: Diferido. NEUROLÓGICO: Consciente, orientada en las tres esferas, cooperador. Funciones mentales: juicio, memoria sin alteraciones. Nervios craneales íntegros.

16 Preguntas

17 Evolución

18 LABORATORIO 10/12/10. Hb 17.9 Hto 52.5 Plaq 394 Leu 14.5 Neu 84 Linf 8. Gluc 113 BUN 21 Urea 45 Cr 1.19 AU 5.2 PT 7.6 Alb 4.1 Glob 3.5 Na 135 K 4.27 Cl 103 Ca 10.2 P 3.7 BT 1.4 BD 0.63 BI 0.77 FA 195 SGOT 53 SGPT 57.5 GGT 211 DHL 103 Am 73 Lip 15 TP 12.2 IN R 1 TPT 28 TP 22. Col 181 TG 159 LT 612 HDL 45.8 LDL 103 VLDL 31.8

19 FechaEvoluciónDietaMedicamentosEstudiosDiagnóstico presuntivo 11/12Evacuación (x1). Dolor marco cólico. Peristálsis. TVO. Líquida.Moxifloxacino (1).Loperamida. Butilhioscina/Meta mizol/Paracetamo l. Ranitidina. Reacciones febriles -. GEPI. DHE. 12/12Evacuaciones (x3). Vómito (x1). Dolor marco cólico. Peristálsis.TVO. Deshidratada. Complas cencia. Moxifloxacino (2).Furazolidona (0).Loperamida.B utilhioscina/Meta mizol/Paracetamo l. Ranitidina. Ketoprofeno. NingunoGEPI. DHE. 13/12Evacuaciones (x7). Náusea y distención abdominal con borborismos. Dolor a la palpación difusa. AyunoMoxifloxacino (3).Furazolidona (1). Ranitidina. Trimebutina. Racecadotrilo. !??¡??

20 LABORATORIO 13/12/10. Hb 16 Hto 47 Plaq 537 Leu 9.1 Neu 75 Linf 10 Na 140 K 3.4 Cl 106 Ca 8.3 P 3.15 Mg 1.4 Gluc 94 BUN 6.7 Urea 14.4 Cr 1.08 Toxina Clostridium Difficile Negativo. Coprológico: Líquido. Café Moco escaso. pH 8. Leucos escasos Almidón escaso Levaduras escasas.

21 RXABD 13/12/10.

22 Dilatación de asas de intestino delgado, múltiples niveles hidroaéreos, y ausencia gas en ámpula rectal. Dx: ¡?? Tx: !??

23 FechaEvoluciónDietaMedicamentosEstudiosDiagnóstico presuntivo 14/12Evacuaciones (x7). distención. Dolor marco cólico. Deshidratada. Agua.Moxifloxacino (4). Ceftriaxona (0). Esomeprazol. Trimebutina. K. SNG. K 3.49Pseudoclusión. DHE. Hipokalemia. 15/12Evacuaciones (x4). distención. Dolor difuso. Deshidratada. Líquida.Moxifloxacino (5) Amikacina (0). Cloranfenicol (0). Esomeprazol. Trimebutina. K. RxAbd: n. hidroaé- reos.Copro - cultivo: Salmonella multiresiste nte. Sen: Am/Clor. K Salmonelosis. DHE. Hipokalemia. 16/12Evacuaciones (x2). Peristasis normoactiva. Dolor difuso. Hidratada. Específic a. Moxifloxacino (6) Amikacina (1). Cloranfenicol (1). Furazolidona (0). Esomeprazol. Trimebutina. K. ¡??!??

24 TAC ABD 17/12/10.

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31 Derrame pleural bilateral mínimo, dilatación de asas de intestino delgado, niveles hidroaéreos compatibles con pseudoclusión, gas en ámpula rectal, sin líquido libre. (Verbal)

32 FechaEvoluciónDietaMedicamentosEstudiosDiagnóstico presuntivo 17/12Evacuaciones (x6). Peristálsis normoactiva. Dolor difuso. Hidratada. Específic a. Moxifloxacino (7) Amikacina (2). Cloranfenicol (2). Furazolidona (1). Esomeprazol. Trimebutina. Rx: DPB. Pseudoclusi ón. Salmonelosis. Pseudoclusión. DPB. 18/12 PB Transla do. Evacuaciones (x1). Peristálsis normoactiva. Dolor difuso. Hidratada. Específic a. Moxifloxacino (8) Amikacina (3). Cloranfenicol (3). Furazolidona (2). Esomeprazol. Trimebutina. Ninguno.Salmonelosis. Pseudoclusión. DPB. 19/12 IC QX. Evacuaciones (x2). Náusea. Peristálsis. Dolor difuso. Hidratada. AyunoRanitidina. Dimeticona. Butilhioscina. Paracetamol. Ondansetron. Bacilos lácticos. Panclasa. ¡??Diarrea medicamento sa.

33 LABORATORIOS 20/12/10. Ag Carcinoembrionario 1.5 Alfafetoproteina 2.7 Ca (0-37) Ca Anti-Tb neg. BT 0.7 BD 0.35 BI 0.35 FA 105 SGPT 15.5 SGOT 18.8 DHL 194 Col 133. Na 138 K 4.06 Cl 109 Ca 8.6 P 3.98 Gluc 104 BUN 7.8 Urea 16.7 Cr 0.99 AU 3.1 PT 6.1 Alb 3.2 Hb 16.7 Hto 49.5 Plaq 359 Leu 8.5 Neu 77 Linf 10

34 RX ABD 20/12/10.

35 Niveles hidroaéreos en todo el abdomen, leve dilatación de asas de intestino delgado, sin edema interesa ni dilatación de la cámara gástrica.

36 TAC ABD 20/12/10. Tumoración anexial izquierda y hemogenicidad de grasa de epiplón subyascente, de proceso tumoral con afección de asas del yeyuno (Definitivo).

37 FechaEvoluciónDietaMedicamentosEstudiosDiagnóstico presuntivo 20/1224hrs sin diarrea. Náusea. Peristálsis. Dolor difuso. Hidratada. AyunoRanitidina. Dimeticona. Butilhioscina. Paracetamol. Ondansetron. Bacilos lácticos. Panclasa. RxAbd: Pseudoclusi ón. TAC Abd: Tumoración ovario izq. 21/12: Laparosco pía dx. Tumor ovárico izquierdo. Diarrea medicamento sa. Pseudoclusión.

38 LAPAROSCOPÍA DX 21/12/10. Citológico: Compatible con carcinoma. Toma de biopsias: Epiplón: Metástasis de carcinoma poco diferenciado y permeación linfática +++. Peritoneo: Libre neoplasia. Hepática: Quiste simple y fragmento de tejido fibroso denso con congestión vascular. No metástasis. Dx post-operatorio: Ca de ovario con múltiples metástasis en epiplón, pared abdominal, hígado, estómago, baso e intestino grueso y delgado.

39 22/12: Progresión de dieta. Valoración por oncología. QxTx pendiente hasta resultado final de biopsias. 23/12: Valoración por psiquiatría. Tratamiento antidepresivo. 24/12: Alta 27/12: Inmunohistoquímica: Infiltración por Adenocarcinoma papilar seroso, primario del ovario. Se descarta posibilidad de primario en cólon. Receptores de estrógenos: Positivos (50%, ++ a +++) Receptores de progesterona: Negativos. Citoqueratina 7: Positivo. Citoqueratina 20: Positivo (Focal). CDX-2: Negativo. WT-1: Positivo. Ca 125: Positivo.

40 Adenocarcinoma papilar seroso

41 DEFINICIÓN. Cáncer de crecimiento rápido que, por lo general, afecta el útero, el endometrio, el peritoneo o el ovario. Cáncer de ovario. Manual AMIR Pp

42 EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER. Los 10 tumores más importantes en México: 1. CA CU 2. Mama 3. Próstata 4. Linfoma 5. Gástrico 6. Ovario 7. Color y recto 8. Pulmón 9. Tiroides 10. Melanoma 11. Periampular 1ª causa de muerte en países desarrollados. Instituto Nacional del Cáncer. Hoja informativa. En: respuestas. El 03/01/10.

43 EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE OVARIO. Causa de muerte más frecuente por cáncer del aparato genital / Hab. Cuarto tumor ginecológico años. Instituto Nacional del Cáncer. Hoja informativa. En: respuestas. El 03/01/10.

44 FACTORES RELACIONADOS. Factores predisponentes.Factores protectores. Teoría de la ovulación incesante: Nuliparidad. Historia familiar: Sx. cáncer de ovario epitelial hereditario. Sx.familiar de cáncer de mama y ovario. Sx. Lynch II. Cáncer asociado al BRCA 1 y 2. Exposición al asbesto y polvo de talco. Multiparidad. Anticonceptivos orales (Anovulación). Síndrome de ovario poliquístico (Anovulación). Lactancia. Histerectomía, esterilización tubárica y ooforectomía. Instituto Nacional del Cáncer. Hoja informativa. En: respuestas. El 03/01/10.

45 CLASIFICACIÓN. Derivados epitelio superficial. Tumores Serosos Tumores Mucinosos Carcinoma endometrioide Tumores de cél. claras Tumores de Brenner Tumores Mullerianos Derivados de cél. germinales. Derivados del estroma ovárico Cáncer de ovario. Manual AMIR Pp

46 TUMORES SEROSOS. BENIGNOSMALIGNOS Cistoadenoma uni/multilocular >20cm diám. Cavidad con líquido incoloro transparente (SEROSO). Superficie interna con papilas, proyecciones granulares, y revestida por cel. neoplásicas epiteliales cilíndricas (PAPILAR). Adenocarcinoma /Cistoadenocarcinoma, seroso, papilar, bilateral. Parcial o totalmente sólidos, focos necróticos y hemorrágicos, y elementos neoplásticos en la superficie externa. Metástasis. LIMÍTROFES Cáncer de ovario. Manual AMIR Pp

47 TUMORES SEROSOS. BENIGNOMALIGNO Muniesa J. Neoplasias del epitelio de superficie. Boletín Oncológico del área Sanitaria de Teruel. En: El: 09/01/10.

48 TUMORES SEROSOS. Maligno: Cuerpo Psamoma. Epitelio tumoral con marcada multiseriación y atipia. Benigno: Estructuras papilares tapizadas por un epitelio neoplásico en el que las células se disponen en varias capas (multiseriación) y no hay invasión del estroma subyacente Muniesa J. Neoplasias del epitelio de superficie. Boletín Oncológico del área Sanitaria de Teruel. En: El: 09/01/10.

49 CUADRO CLÍNICO. Distensión abdominal (70%). Dolor abdominal. Metrorragía. Síndrome constitucional (Anorexia y astenia). GI. Sintomas urinarios obstructivos. Ascitis. Cáncer de ovario. Manual AMIR Pp

50 SÍNTOMAS GENERALES ASOCIADOS A NEOPLASIAS. Anorexia/ Caquexia Astenia/ Adinamia Síndrome febril. Cél. neoplásicas Anorexia Cáncer de ovario. Manual AMIR Pp

51 DIAGNÓSTICO. Tumor palpable, fijo y de consistencia dura. Ecografía-doppler transvaginal. TAC y la RMN. Marcadores tumorales. Laparotomía exploradora y la biopsia. Ultrasound in Ovarian Carcinoma. Cancer of The Ovary. Capitulo 6. En: /2009/07/ecografia-en-cancer-de- ovario.html. El 09/01/10.

52 SÍNTOMAS SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD. Masas sólido-quísticas con tabiques en su interior Ascitis. Bilateralidad. Crecimiento rápido. >10 cm en mujeres fértiles y >5 cm En postmenopáusicas y la presencia de ascitis. Bajo índice de resistencia y un alto índice de pulsatilidad. Gil J. Amondarain J. Torrado J. et. Al. Carcinoma papilar seroso peritoneal. En : El: 09/01/11.

53 MARCADORES TUMORALES. OncofetalesHormonalesEnzimasAg tumoralesOtros a-fetoproteína (Seno endodérmico y coriocarcinoma) b- HCG (Carcinomas embrionarios) PSACa 125b2- microglobulina CEA (Mucinosos)TirocalcitoninaLDHCa 15.3Paraproteínas Enolasa neuroespecífica Ca 19.9 (Mucinosos) Tiroglobulina (Estruma ovárico) Ferritina Cáncer de ovario. Manual AMIR Pp 66-68

54 CA 125. Elevado en el 80% (Epiteliales serosos y disgerminomas) Glicoproteína detectada por un Ac monoclonal dirigido contra un Ag de superficie de cél. epitelio. Valores normales <35 U/ml. Utilidad en Ca epitelial de ovario, peritoneo, linfoma, útero, hígado, otros. Elevado tras laparotomía, laparoscopía, apendicitis, cólico nefrítico, cólico hepático, diverticulitis, otros. Cáncer de ovario. Manual AMIR Pp 66-68

55 TRATAMIENTO. SIEMPRE QX. Laparotomía supra e infraumbilical con histerectomía total con doble anexectomía, omentectomía, linfadenectomía pélvica, paraaórtica, vasos ilíacos y lavado peritoneal. Biopsias de lesiones sospechosas. Cáncer de ovario. Manual AMIR Pp 66-68

56 ESTADIAJE. SIEMPRE POST-QX. Estadio I: Limitado al ovario. Estadio II: Afectación pélvica. Estadio III: Afectación de uno o dos ovarios con implantes peritoneales incluyendo epiplón, delgado, cápsula hepática, adenopatías inguinales/retroperitoneales. Estadio IV: Metástasis. Cáncer de ovario. Manual AMIR Pp 66-68

57 CARCINOMATOSIS PERITONEAL. Diseminación + frecuente. Transcelómica: Se exfolian cél. tumorales viables e implantan en el peritoneo principalmente pelviano. Cáncer de ovario. Manual AMIR Pp 66-68

58 METÁSTASIS. Mama. Tubo digestivo. 90% Carcinoma uterino. Metástasis linfógenas son más frecuentes en los carcinomas. Cáncer de ovario. Manual AMIR Pp 66-68

59 TRATAMIENTO. Mujeres jóvenes con deseos reproductivos en estadio IA G1: Cirugía conservadora (anexectomía o tumorectomía). IA-IB tanto G1-G2: No QxTx. IA-IB G3, y IC: QxTx x3 monoterapia con Cisplatino. (G3). III y IV: Cirugía citorreductora, tumor no mayor de 2 cm; QxTx x6 poliquimioterapia (derivados del platino o del taxol), 2ª laparotomía. Cáncer de ovario. Manual AMIR Pp 66-68

60 UTILIDAD CA125 EN PROGRESIÓN. Síntomas generales y marcadores tumorales. Tomo IV.

61 ÍNDICE DE KARNOFSKY. PorcentajeSintomatología. 100%Asintomático. 90%Actividad normal. Mínimos síntomas. 80%Algunos signos o síntomas. 70%Incapacidad de llevar una actividad normal. 60%Asistencia ocasional. 50%Asistencia considerable y soporte técnico. 40%Inválido. Asistencia específica. 30%Hospitalización indicada s/muerte inminente. 20%Hospitalización necesaria s/muerte inminente. 10%Moribundo. Estado final del proceso. Síntomas generales y marcadores tumorales. Tomo IV.

62 ESCALA EGOG. EscalaDescripción 0Asintomático. 1Sintomático. Ambulatorio. Capaz de realizar tareas cotidianas. 2Sintomático. En cama <50% del día. Apoyo sanitario ocasional. 3Sintomático. En cama >50% del día. Precisa atención sanitaria. 4Relegado en cama. Precisa hospitalización. KARNOFSKY.EGOG ,801 70,602 50,403 30,20,104 Síntomas generales y marcadores tumorales. Tomo IV.

63 PRONÓSTICO. Tumores serosos malignos confinados a 5 años: 70%. + afección peritoneo: 25%. Reaparición en varios años. Cáncer epitelial de ovario. En: El:09/01/10.

64 Gracias.

65 BIBLIOGRAFÍA Cáncer de ovario. Manual AMIR Pp Instituto Nacional del Cáncer. Hoja informativa. En: El 03/01/10. Cáncer epitelial de ovario. En: El:09/01/10. Muniesa J. Neoplasias del epitelio de superficie. Boletín Oncológico del área Sanitaria de Teruel. En: del-ovario.html. El: 09/01/10.http://www.boloncol.com/boletin-8/imagenes-de-tumores- del-ovario.html Ultrasound in Ovarian Carcinoma. Cancer of The Ovary. Capitulo 6. En: ovario.html. El 09/01/10. ovario.html. El 09/01/10 Gil J. Amondarain J. Torrado J. et. Al. Carcinoma papilar seroso peritoneal. En : El: 09/01/11. Síntomas generales y marcadores tumorales. Tomo IV.


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