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D IABETES M ELLITUS Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Revisó: Dr. Rafael Vera Urquiza R3MI Presenta:

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1 D IABETES M ELLITUS Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Revisó: Dr. Rafael Vera Urquiza R3MI Presenta: Dra. Pamela Salcido de Pablo R2MI

2 CASO VIÑETA Femenino de 55 años de edad AHF: Padre finado a los 40 años por cardiopatía isquémica. Madre finada a los 65 años por complicaciones de DM 2 Tres hermanos, 2 de ellos con DM 2, actualmente uno en hemodiálisis.

3 CASO VIÑETA APNP Tabaquismo y alcoholismo negado. Dieta de forma irregular 2 a 3 veces al día con consumo diario de tortillas, pan de dulce, refresco, cantidad moderada de verduras, frutas y cereales diario.

4 CASO VIÑETA APP Niega antecedentes alérgicos, quirúrgicos, transfusionales y traumáticos. Padece Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 10 años en tratamiento actual con glibenclamida 5 mg y metformina 850 mg HAS diagnosticada hace 2 meses en tratamiento con captopril 25 mg

5 CASO VIÑETA Acude a consulta, ya que desde hace 1 mes presenta la siguiente sintomatología: Poliuria Polidipsia Fatiga Visión borrosa Pérdida de peso de aproximadamente 5 kg en el transcurso de dicho mes.

6 CASO VIÑETA EF: TA 145/90 mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, T 37°C. Peso 90 kg Talla 1.65 m Alerta, bien hidratada, con acantosis nigricans en pliegues. Cardiopulmonar con ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados. Campos pulmonares limpios, normoaereados, sin ruidos agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, peristalsis presente, normoactiva. Extremidades eutróficas, simétricas, sin evidencia de lesiones cutáneas, hiperalgesia en región distal de ambas extremidades inferiores.

7 C ASO VIÑETA Laboratorios Hb 14 Hto 42 Pla 185 Leu /10 Glu 240 BUN 26 Cr 1.1 AU 8 Na 133 K 4.2 Cl 108 Ca 9 Mg 2.1 P 2.5 TGO 26 TGP 27 DHL 190 FA 150. Col250, LDL 170 HDL 40 TG 300 EGO: proteínas +, nitritos -, bacterias escasas, leucocitos 5.6 por campo. Depuración de creatinina medida de 45 ml/min Albuminuria en orina de 24 hrs 300 mg/24 hrs HbA1C 10%

8 CASO VIÑETA IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Diabetes Mellitus tipo 2 descontrolada HAS descontrolada Dislipidemia mixta Insuficiencia renal Crónica KDOQI 3 Microalbuminuria Hiperuricemia Obesidad grado I OMS Neuropatía diabética

9 CASO VIÑETA ¿Cuáles son las metas de tratamiento? HbA1C Glucosa preprandial Glucosa postprandial Presión arterial LDL HDL Triglicéridos

10 CASO VIÑETA ¿Cuáles son las metas de tratamiento? HbA1C<7.0% Glucosa preprandial90–130 mg/dL Glucosa postprandial<180 mg/dL Presión arterial<130/80 mmHg LDL<100 mg/dL HDL>40 mg/dL hombres >50 mg/dL mujeres Triglicéridos <150 mg/dL

11 CASO VIÑETA ¿Qué esquema de tratamiento escogerías y porque?

12 ANTECEDENTES HISTÓRICOS Papiro de Evers (1535 a.C.) Abundante excreción de orina Remedios para combatirlas (dieta) Susruta (600 a.C.) Enfermedad de la orina dulce Cornelio Celso (30 a.C a 50 d.C) Poliuria Emaciación Chiquete E, Nuño González P, Panduro A. Perspectiva histórica de la diabetes Mellitus. Comprendiendo la enfermedad. Investigación en salud. Vol III, marzo 2001.

13 DEFINICIÓN Dia: a través; betes: pasar excesiva excreción de orina que asemeja un sifón. (Areteo de Capadocia) Grupo de enfermedades metabólicas Hiperglucemia Defectos en secreción de insulina, en acción de insulina o en ambos Daños a largo plazo Oftálmico, renal, nervioso, cardiaco y de vasos sanguíneos Inzucchi S, Bergenstal R, Fonseca Vivian, et al. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010 Chiquete E, Nuño González P, Panduro A. Perspectiva histórica de la diabetes Mellitus. Comprendiendo la enfermedad. Investigación en salud. Vol III, marzo 2001.

14 EPIDEMIOLOGÍA DM 1 Mayor incidencia en Islandia y Sardinia (37-45/ niños), menor incidencia en Venezuela o China ( / niños). Edad con distribución bimodal, de 4-6 años y de años. Factores genéticos. Factores ambientales: Infecciones virales, vacunas, dieta (leche de vaca a edad temprana), deficiencia de Vitamina D, factores perinatales (edad materna, preeclampsia, ictericia neonatal) Olaiz-Fernández G, Rojas R, Aguilar-Salinas CA, et al. Diabetes Mellitus en adultos mexicanos. Resultados de la encuesta nacional de salud Salud pública de méxico. Vol 49, suplemento 3, 2007

15 DM 2 OMS 171 millones de personas en el mundo 366 millones para el Prevalencia entre 8 y 9% en población mexicana, 12.3% para el Olaiz-Fernández G, Rojas R, Aguilar-Salinas CA, et al. Diabetes Mellitus en adultos mexicanos. Resultados de la encuesta nacional de salud Salud pública de méxico. Vol 49, suplemento 3, Córdova Villalobos JA, Barriguete Meléndez JA, Lara Esqueda A, et a. Las enfermedades crónicas no transmisibles en México: sinopsis epidemiológica y prevención integral. Salud Pública Mex 2008; 50: EPIDEMIOLOGÍA

16 DM 2 Una de las 10 causas más frecuentes de hospitalización Desde el 2000, la cardiopatía isquémica y la DM 2 son las primeras dos causas de muerte en México. Causa más frecuente de ceguera, insuficiencia renal terminal, amputaciones no traumáticas e incapacidad prematura, en México y la mayoría de los países. EPIDEMIOLOGÍA Olaiz-Fernández G, Rojas R, Aguilar-Salinas CA, et al. Diabetes Mellitus en adultos mexicanos. Resultados de la encuesta nacional de salud Salud pública de méxico. Vol 49, suplemento 3, Córdova Villalobos JA, Barriguete Meléndez JA, Lara Esqueda A, et a. Las enfermedades crónicas no transmisibles en México: sinopsis epidemiológica y prevención integral. Salud Pública Mex 2008; 50:

17 DM 2 Factores de riesgo poblacional Migración rural urbano Mayor consumo de grasas Disminuye consumo de carbohidratos complejos Aumenta consumo de azúcares simples Disminuye al mínimo actividad física. Olaiz-Fernández G, Rojas R, Aguilar-Salinas CA, et al. Diabetes Mellitus en adultos mexicanos. Resultados de la encuesta nacional de salud Salud pública de méxico. Vol 49, suplemento 3, 2007 EPIDEMIOLOGÍA

18 DM 2 Más frecuente en > 60 años, grupos de baja escolaridad o cuyos ingresos no superan a 2 salarios mínimos. Más frecuente en áreas de mayor desarrollo. En México a nivel nacional la cifra de control glucémico es de 36% y a nivel local 28% Olaiz-Fernández G, Rojas R, Aguilar-Salinas CA, et al. Diabetes Mellitus en adultos mexicanos. Resultados de la encuesta nacional de salud Salud pública de méxico. Vol 49, suplemento 3, Salcedo Rocha AL, García de Alba JE, Sevila E. Cultural domain of self-care in type 2 diabetes patients with and without blood glucose control in Mexico. Rev Saúde Pública 2008; 42 (2): EPIDEMIOLOGÍA

19 FACTORES DE RIESGO

20 PATOGENIA DM 1: Destrucción autoinmune de células B del páncreas. Deficiencia absoluta de insulina. Inzucchi S, Bergenstal R, Fonseca Vivian, et al. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010

21 PATOGENIA DM 2: Secreción inapropiada de insulina Resistencia periférica a la insulina Producción excesiva de glucosa hepática Inzucchi S, Bergenstal R, Fonseca Vivian, et al. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010

22 FISIOPATOLOGÍA Factores genéticos + factores ambientales Resistencia a insulina y pérdida de células beta. Etapas tempranas hyperplasia células B por hiperinsulinismo. Etapas tardías depósito de amiloide en células pancreáticas + defectos genéticos función de células B alterada. Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Harrisons: Principles of Internal Medicine. Ed. Mc Graw Hill, 17ª edición, 20008

23 F ISIOPATOLOGÍA Obesidad factor más importante para resistencia a insulina Visceral Adipocinas, secretadas por células adiposas afectan acción de insulina Leptina y adiponectina, aumentan sensibilidad a insulina FNT, inactiva receptores insulínicos Resistina interfiere con acción de insulina en metabolismo de glucosa, elevada en modelos animales. Hiperglucemia alteración de acción de insulina acumulación de hexosaminas en músculo y tejido adiposo inhibe transporte de glucosa Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Harrisons: Principles of Internal Medicine. Ed. Mc Graw Hill, 17ª edición, 20008

24 FISIOPATOLOGÍA Patogenia de complicaciones Hiperinsulinemia factores aterogénicos incrementados Productos de glucosilación final microangiopatía Alteración en función leucocitaria > infecciones, mala cicatrización Depósitos de amiloide en células pancreáticas por resistencia a insulina y pueden ser causa de insuficiencia de insulina Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Harrisons: Principles of Internal Medicine. Ed. Mc Graw Hill, 17ª edición, 20008

25 CLASIFICACIÓN Inzucchi S, Bergenstal R, Fonseca Vivian, et al. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010

26 CLASIFICACIÓN Inzucchi S, Bergenstal R, Fonseca Vivian, et al. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010

27 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Inzucchi S, Bergenstal R, Fonseca Vivian, et al. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010

28 DIAGNÓSTICO Hb A1c Marcador de hiperglucemia crónica, refleja el control glucémico en 2-3 meses. Se ha recomendado para usarlo como criterio diagnóstico con valores > 6.5%. Valores se pueden alterar en pacientes con anemia y con hemoglobinopatías. Realizarla al menos 2 veces al año Inzucchi S, Bergenstal R, Fonseca Vivian, et al. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010

29 DIAGNÓSTICO DM GESTACIONAL Inzucchi S, Bergenstal R, Fonseca Vivian, et al. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010

30 EVALUACIÓN ASINTOMÁTICOS Adultos con sobrepeso u obesos (IMC > 25 Kg/m2). Con factores de riesgo para diabetes. Sin factores de riesgo, buscar diabetes a partir de los 45 años. Si resultado normal, repetir en 3 años. Para evaluar el riesgo de DM A1C, glucosa en ayuno, glucosa a las 2 hrs con 75 g de glucosa. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010

31 PREVENCIÓN Resultados alterados en ayuno, con glucosa al azar alterada o con HbA1C entre 5.7 y 6.4%: Pérdida de peso Aumento de actividad física (150 min/semana) Metformina: Alto riesgo de padecer diabetes DM en pre-diabéticos se debe hacer cada año. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010

32 PREVENCIÓN Cambios dietéticos Grasa saturada < 7% de calorías totales Reducir grasa trans (disminuye LDL y aumenta HDL) Endulzantes artificiales permitidos Una bebida/día o menos para mujer adulta y 2 por día en caso de hombre adulto. Fiebra dietética 14 g/1000 Kcal) Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010 Córdova Villalobos JA, Barriguete Meléndez JA, Lara Esqueda A, et a. Las enfermedades crónicas no transmisibles en México: sinopsis epidemiológica y prevención integral. Salud Pública Mex 2008; 50:

33 PREVENCIÓN Vacunación Influenza anual (DM a partir de 6 meses de dx) Neumococo (DM > 2 años de diagnóstico) Hipertensión arterial TA < 130/80 mmHg Dislipidemia Cada año En pacientes con bajo riesgo cada 2 años Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010 Córdova Villalobos JA, Barriguete Meléndez JA, Lara Esqueda A, et a. Las enfermedades crónicas no transmisibles en México: sinopsis epidemiológica y prevención integral. Salud Pública Mex 2008; 50:

34 PREVENCIÓN Aspirina ( mg/día) DM1 o DM2 con riesgo cardiovascular. Hombres > 50 años Mujeres > 60 años Prevención secundaria en diabéticos con historia de enfermedad cardiovascular. Si alérgicos, clopidogrel (75 mg/día). Terapia combinada (ASA mg/día + clopidogrel 75 mg/día) por un año en caso de síndrome coronario agudo. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010 Córdova Villalobos JA, Barriguete Meléndez JA, Lara Esqueda A, et a. Las enfermedades crónicas no transmisibles en México: sinopsis epidemiológica y prevención integral. Salud Pública Mex 2008; 50:

35 PREVENCIÓN En pacientes con enfermedad cardiovascular IECA Aspirina Estatina En pacientes con IAM previo Beta bloqueadores por al menos 2 años posteriores. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010 Córdova Villalobos JA, Barriguete Meléndez JA, Lara Esqueda A, et a. Las enfermedades crónicas no transmisibles en México: sinopsis epidemiológica y prevención integral. Salud Pública Mex 2008; 50:

36 PREVENCIÓN Evaluación de nefropatía Albúmina urinaria en DM 1 con duración > 5 años y en DM 2 desde el diagnóstico, anualmente. Creatinina sérica anualmente en todo adulto con diabetes. Tratamiento IECA o bloqueadores de angiotensina II Reducir ingesta protéica a g/kg/día Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010

37 PREVENCIÓN Evaluación de retinopatía DM 1: 5 años posteriores al diagnóstico DM 2: desde el diagnóstico Repetir anualmente, si son normales se puede repetir cada 2 a 3 años. Tratamiento Fotocoagulación con láser Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010

38 PREVENCIÓN Evaluación neuropatía Todos deben ser evaluados al diagnóstico y al menos anualmente. Cuidado de pies Anualmente Inspección, pulsos, vibración y sensibilidad. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010

39 EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO Metas para niveles glucémicos En estado crítico Insulina IV Glucosa no mayor de 180 mg/dl ( mg/dl) No en estado crítico Si estan tratados con insulina Preprandial < 140 mg/dl Azar < 180 mg/dl Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January 2010

40 Biguanida Suprime exceso de producción hepática de glucosa en ayuno como postprandial. Síndrome metabólico. Disminuye de peso. Mejora perfil de lípidos. Monoterapia, en combinación con otros hipoglucemiantes y con insulina. Dos a tres veces al día, con alimentos. Dosis máxima: 2500 mg/día Efectos adversos: sabor metálico, anorexia, náusea, dolor abdominal, diarrea, acidosis láctica, anemia megaloblástica por malabsorción de B12. Contraindicaciones: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, ancianos, insuficiencia hepática, abuso de alcohol, sepsis.

41 Sulfonilureas, repaglinida y nateglinida. Estimulan secreción de insulina postprandial Hipoglicemia posprandial tardía o en ayuno. Repaglinida: inicio de acción más rápido y corta duración, menor incidencia de hipoglucemia postprandial. Duración de efecto menor que con otros fármacos. Se recomienda agregar otro medicamento. Efectos adversos: hipoglucemia, ganancia de peso (especialmente si se combinan con insulina o tiazolidinedionas)

42 Pioglitazona y rosiglitazona Aumentan sensibilidad a insulina de músculo esquelético, tejido adiposo e hígado. Disminuyen glucosa en ayuno y postprandial. Mejoran perfil de lípidos. En monoterapia no causan hipoglucemia. Efectos adversos: aumento de peso, edema periférico, anemia. Contraindicaciones: ICC Riesgo con repaglinida de cardiopatía isquémica. Riesgo de fracturas óseas en hombres y mujeres.

43 Acarbosa y miglitol Inhiben conversión de oligosacáridos en monosacáridos en intestino, disminuyen concentraciones glucémicas postprandiales. Efectos adversos: malestar abdominal, gas, diarrea.

44 Sitagliptina y saxagliptina Disminuyen metabolismo de hormonas incretinas, GLP-1 y polipéptido inhibitorio gástrico, al inhibir a enzima DPP-4, lo que elimina aminoácidos terminales e inactiva estas hormonas gastrointestinales. Disminuyen glucosa en ayuno y postprandial. Se administran una vez al día Eliminación renal

45 Exenatide Versión sintética de péptido salival de araña (monstruo de Gila) Homólogo en 50% a GLP-1 humano, resistente a inactivación de enzima DPP- 4. Inyección 2 veces/día, disminuye glucosa en ayuno y postprandial. Disminuye apetito y da sensación de saciedad. Disminuye triglicéridos, contenido graso hepático, TA sistólica y diastólica. Efectos adversos: náusea y vómito, dosis dependiente. No como monoterapia o en combinación con insulina.

46 Colesevelam Principalmente para tratar hipercolesterolemia. También reduce glucosa en DM2, especialmente los mal controlados con MTF, sulfonilurea o insulina. Efecto adverso: constipación, incremento de TG y malabsorción.

47 Análogo sintético con propiedades de hormona de célula beta, amilina. Inyectada preprandialmente, disminuye glucagon, retrasa vaciamiento gástrico y promueve saciedad. Disminuye hiperglicemia postprandial y pérdida de peso. Efecto adverso principal: náusea.

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51 Nathan, DM, Buse, JB, Davidson, MB, et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy: A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 193. Copyright © 2009 American Diabetes Association.

52 TRATAMIENTO Tratamiento inicial Dieta Disminución de peso Ejercicio Metformina Bloomgarden ZT. Aspects of Insulin Treatment. Diabetes Care, volume 33, number 1, January Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care, volume 33, suplement 1, January 2010.

53 TRATAMIENTO Falla al tratamiento inicial Insulina una vez al día NPH Detemir por la noche Glargina por la mañana o en la noche Bloomgarden ZT. Aspects of Insulin Treatment. Diabetes Care, volume 33, number 1, January Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care, volume 33, suplement 1, January 2010.

54 TRATAMIENTO Insulina como monoterapia Insulina basal NPH, detemir o glargina una o dos veces al día, modificar de acuerdo a glucosa y HbA1c Tratamiento inicial en DM 2 HbA1c >10% Glucosa en ayuno > 250 mg/dL Glucosa al azar > 300 mg/dL Cetonuria Bloomgarden ZT. Aspects of Insulin Treatment. Diabetes Care, volume 33, number 1, January Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care, volume 33, suplement 1, January 2010.

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