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Desandar el camino: desde el TCMD hasta la RX de tórax C Reynes, J. Palmer, J. Roldan, M. Rodríguez, Montse Jofre, G. Sempere Hospital Universitari Son.

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Presentación del tema: "Desandar el camino: desde el TCMD hasta la RX de tórax C Reynes, J. Palmer, J. Roldan, M. Rodríguez, Montse Jofre, G. Sempere Hospital Universitari Son."— Transcripción de la presentación:

1 Desandar el camino: desde el TCMD hasta la RX de tórax C Reynes, J. Palmer, J. Roldan, M. Rodríguez, Montse Jofre, G. Sempere Hospital Universitari Son Dureta - Palma de Mallorca

2 El mediastino normal La silueta cardiaca El hilio pulmonar Casos patológicos Desandar el camino: desde el TCMD hasta la RX de tórax

3 El mediastino normal Una serie de líneas, interfases y espacios descritos en el mediastino son valiosos para evaluar las diferentes estructuras y compartimentos mediastínicos. LÍNEAS e INTERFASES representan puntos de contacto entre el mediastino y el pulmón adyacente: - Las líneas miden menos de 1 mm de anchura y se forman cuando el aire pulmonar delimita por ambos lados una fina capa tisular. - Se llama Interfase al borde de contacto cuando estructuras de diferente densidad están una junto a otra.

4 LÍNEA DE UNIÓN ANTERIOR (LUA): línea de contacto entre la porción anterior del pulmón derecho e izquierdo por detrás del esternón. Formada por grasa retroesternal y cuatro capas de pleura. Su apariencia normal es la de una fina línea oblicua que empieza en la porción inferior del manubrio (en un receso con forma de V) que se extiende inferiormente y ligeramente hacia la izquierda. La LUA es visible en el 30% de RX de tórax PA. Puede estar desplazada en pacientes con atelectasia o verse anormalmente gruesa en pacientes con una masa de mediastino anterior. LÍNEA DE UNIÓN POSTERIOR (LUP): línea de contacto entre las porciones posteriores del pulmón derecho e izquierdo en el mediastino superior por detrás del esófago y por delante de las vértebras torácicas superiores. Se ve en el 30-40% de sujetos normales a través de la columna aérea traqueal y puede ser recta o cóncava. Es de grosor variable entre escasos milímetros y 1 cm. Si hay aire en el esófago se ven dos líneas representando las paredes esofágicas. Las anomalías de la LUP están causadas por masas en ésta región. e e El mediastino normal

5 LÍNEA PARATRAQUEAL DERECHA (LPD): Línea de contacto entre el pulmón y la pared traqueal derecha. Mide escasos milímetros y suele verse en el 95% de casos, desde el estrecho torácico hasta el arco de la ácigos. Un grosor mayor de 4 mm puede deberse a anomalías de la pared traqueal, engrosamiento pleural, adenopatías o infiltración del mediastino. s s s El mediastino normal LÍNEA PARATRAQUEAL IZQUIERDA (LPI): Línea de contacto entre el pulmón, la pared traqueal izquierda y las partes blandas del mediastino adyacentes, por debajo del estrecho torácico y por encima del arco aórtico. Habitualmente es mucho más gruesa que la línea paratraqueal derecha. En un 90% de casos la arteria subclavia (s) o la arteria carótida izquierda (c) se interponen entre la pared traqueal y el pulmón aireado. Es difícil diagnosticar un engrosamiento a causa de su apariencia variable.

6 s s s INTERFASE DE LA ARTERIA SUBCLAVIA IZQUIERDA (IASI): El contacto del pulmón con la arteria subclavia izquierda, por encima del arco aórtico, tiene como resultado una interfase concava que se extiende lateralmente hacia el estrecho torácico. La convexidad de la IASI indica una dilatación o tortuosidad de la arteria, una masa mediastínica o una anomalía de la pleura mediastínica. El mediastino normal INTERFASE AORTOPULMONAR (IAP): Formada por la pleura en contacto con la grasa mediastínica anterolateral a la arteria pulmonar izquierda y arco aórtico. La línea es recta o ligeramente convexa y cruza lateralmente sobre el arco aórtico y la arteria pulmonar principal. Su morfología se puede alterar por masas mediastínicas anteriores (tiroideas o tímicas) o adenopatías prevasculares.

7 VENTANA AORTOPULMONAR (VAP): Es un espacio mediastínico delimitado por arriba por el arco aórtico y por debajo por la arteria pulmonar izquierda. El límite anterior de la VAP es la aorta ascendente y el posterior la aorta descendente. El borde lateral forma la interfase de la VAP en las RX de tórax PA, normalmente cóncava. Contiene el nervio laríngeo recurrente izquierdo, nervio vago izquierdo, ligamento arterioso, grasa mediastínica, ganglios linfáticos y arterias bronquiales izquierdas. Un contorno convexo de la VAP es anormal y puede estar causado por adenopatías o aneurismas. VAP RECESO PREAÓRTICO (RP): El RP lo perfila el pulmón posterior al corazón, por debajo del arco aórtico y anterior a la aorta descendente. El RP en la izquierda es equivalente al RAE en la derecha, aunque se ve con menor frecuencia. Ayuda en el diagnóstico de lesiones aórticas o esofágicas. Una convexidad lateral de esta línea se suele ver en las hernias de hiato. El mediastino normal

8 INTERFASE PARAAÓRTICA IZQUIERDA (IPI): Línea de contacto entre la aorta descendente y el pulmón medial izquierdo. Es una interfase recta, cóncava o convexa, casi siempre visible por debajo del arco aórtico paralela a la línea paravertebral izquierda. Un aumento de la convexidad de la IPI se relaciona con una elongación o dilatación difusa de la aorta. Una convexidad focal se ve con aneurismas o adenopatías. El mediastino normal LÍNEAS PARAESPINALES-DERECHA (LPD) E IZQUIERDA (LPI): Son las líneas de contacto entre los lóbulos inferiores posteriores y los tejidos blandos paravertebrales adyacentes a la columna. Son paralelas a la columna vertebral. En la izquierda, la línea es medial a la aorta descendente. La LPI se ve mejor y durante más recorrido que la LPD. La LPI aumenta de grosor en las elongaciones aórticas o en posición supina y la LPD en pacientes con osteofitos. Un aumento de grosor puede indicar derrame pleural, adenopatías, anormalidades vertebrales, masas mediastínicas posteriores, aumento de la vena hemiacigos (LPI) o aumento de la vena ácigos (LPD).

9 INTERFASE DE LA VENA CAVA SUPERIOR (IVCS): El borde derecho de la vena cava superior (VCS) está delimitado por pulmón, formando una interfase lateral ligeramente cóncava. Se ve en todos los pacientes, desde el estrecho torácico hasta el nivel del arco de la ácigos. La convexidad lateral de la IVCS y un aumento de densidad de la VCS se pueden ver en la dilatación de la VCS (debida a una inspiración profunda, posición supina, aumento de la presión venosa central, incremento del volumen sanguíneo y embarazo), adenopatías en el espacio pretraqueal, masa mediastínica, infiltración mediastínica o anormalidades pleurales. RECESO ACIGOESOFÁGICO (RAE): El RAE es una porción de medistino retrocardíaco delimitado por el lóbulo inferior derecho pulmonar desde el nivel del arco de la ácigos hasta el diafragma. Contiene la vena ácigos posterior, esófago, conducto torácico y ganglios linfáticos. La interfase entre el RAE y el pulmón derecho empieza a nivel del arco de la vena ácigos y tiene un contorno profundo, en forma de S invertida que acaba en el diafragma. Si hay aire en el esófago se visualiza una línea en el punto de contacto con el pulmón derecho, dando lugar a la línea pleuroesofágica. Casi siempre se visualiza en las radiografías bien penetradas. La convexidad del RAE es frecuente en adenopatías subcarinales, quistes broncogénicos subcarinales, dilatación de la aurícula izquierda, dilatación o masa esofágica y en la hernia de hiato. VCS El mediastino normal

10 LÍNEA RETROESTERNAL (LR): Zona de contacto entre la porción anterior de los pulmones y los tejidos blandos retroesternales. Se ve en la radiografía lateral como una fina línea de densidad de partes blandas, por detrás del esternón. Una ligera rotación puede proyectar la pared torácica derecha o izquierda posteriormente al esternón, simulando un aumento de grosor de la LR. La LR aumenta de grosor con adenopatías de la cadena mamaria interna, elongación de las arterias mamarias internas, esternotomía media o lesiones esternales. El mediastino normal ECR ESPACIO CLARO RETROESTERNAL (ECR): Este espacio libre se corresponde en las radiografías laterales con la región posterior al esternón, anterosuperior al corazón, arteria pulmonar principal y aorta ascendente y anterior a la traquea y a la VCS. El ECR se corresponde con el espacio prevascular visto en el TC, representando en gran parte al timo y a los tejidos retroesternales. En pacientes con mucha grasa mediastínica, la densidad puede ser mínima. EL ECR aumenta en profundidad y disminuye de densidad en el enfisema; disminuye de profundidad en la dilatación del ventrículo derecho y de la arteria pulmonar principal y aumenta de densidad con las masas mediastínicas anteriores.

11 LÍNEA TRAQUEAL POSTERIOR (LTP): La LTP es una opacidad lineal que se corresponde con la pared posterior de la traquea y a veces con el esófago. Se ve en la radiografía lateral por debajo del estrecho torácico y por encima de la bifurcación traqueal. Si la línea también incluye la pared anterior del esófago (con aire en su luz) o el esófago entero, se denomina línea traqueoesofágica posterior. Un aumento de grosor puede indicar carcinoma esofágico o anormalidades de la pared traqueal. El mediastino normal ERT T T T T T ESPACIO RETROTRAQUEAL (ERT): El ERT es una región relativamente radiolúcida delimitada por delante por la traquea (T) y la LTP y por detrás por la columna vertebral. Se ve con frecuencia en la radiografía lateral y se corresponde con la región de la línea de unión posterior vista en la radiografía PA. Un aumento de densidad en este espacio puede verse en lesiones esofágicas, adenopatías, masas tiroideas, arterias subclavias aberrantes, aneurismas y quistes broncogénicos.

12 La silueta cardíaca

13 VD AD VI VCS A AP A BA AD VI AI VI AP BA VCS Radiografía PA.- Contorno derecho: aurícula derecha (AD) y vena cava superior (VCS). Contorno izquierdo: Ventrículo izquierdo (VI), arteria pulmonar (AP) y botón aórtico (BA). La unión del hemidiafragma anterior con los bordes cardíacos derecho e izquierdo forma los ángulos cardiofrénicos (AC), normalmente cóncavos en ambos lados. Pueden ser convexos ante la presencia de grasa o masas mediastínicas. AP VD TSVD AP VD TSVD AA TSVD AP AI ARC A A AD ARC A Radiografía lateral: Contorno anterior: ventrículo derecho (VD), tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) y arteria pulmonar (AP). Contorno posterior: aurícula izquierda (AI), aorta ascendente (AA) y aorta descendente (AD). La silueta cardíaca AD TSVD AC

14 Los hilios pulmonares

15 En la radiografía PA las sombras hiliares representan principalmente a las arterias pulmonares. Los bronquios contienen aire y apenas contribuyen a la densidad hiliar. La arteria pulmonar izquierda pasa sobre el bronquio principal izquierdo y el bronquio lobar superior izquierdo y se sitúa más alta que la derecha. HILIO IZQUIERDO: La arteria pulmonar izquierda pasa sobre el bronquio principal izquierdo y el bronquio del lóbulo superior izquierdo (BLSI) y desciende posterior y lateral al BLSI y al BLII. La arteria pulmonar interlobar se ve menos que en el lado derecho. La vena pulmonar inferior izquierda (VPII) hace una pequeña contribución a la sombra hiliar. APIz : arteria pulmonar izquierda; APLSI: arteria pulmonar del LSI. TT BPI BPD BLSD BI BLSI BLII BLID APIz APD TA VPSD API AH VPID VPII VPID VPII API APLSI VLSI APLSI Los hilios pulmonares- radiografía PA HILIO DERECHO La porción superior la forma medialmente la arteria pulmonar segmentaria del lóbulo superior (truncus anterior TA) y lateralmente la vena pulmonar superior derecha (VPSD). La región inferior del hilio derecho está formada por la arteria pulmonar interlobar (API) lateralmente y el bronquio intermedio (BI) medialmente. El ángulo que se forma en el punto donde se cruzan la VPSD y la API se llama ángulo hiliar (AH). La vena pulmonar inferior derecha (VPID)se localiza inferior y medial a la sombra hiliar. Bronquio principal derecho (BPD); bronquio del lóbulo superior derecho (BLSD); Bronquio del lóbulo inferior derecho (BLID).

16 Las sombras derecha e izquierda hiliares se superponen en la radiografía lateral, aunque algunas regiones pueden diferenciarse. La carina (C) se localiza en el punto donde la columna de aire empieza a estrecharse; por debajo de este nivel,una fina línea denominada línea intermedia (LI) es visible en muchos pacientes. Esta línea mide un poco más de 3mm de grosor y 5 cm de largo. Se relaciona superiormente con la pared posterior del bronquio principal derecho e inferiormente con la pared posterior del bronquio intermediario (BI). El bronquio del LSD (BLSD) se ve en el 50% de los casos como una hipodensidad redondeada anterior a la región superior de la LI. La pared anterior del bronquio intermediario está delimitada por la arteria pulmonar derecha (APD) y la vena pulmonar superior derecha (VPSD). Estos vasos crean una sombra ovalada formando la porción anterior de la silueta hiliar combinada. El bronquio del lóbulo medio derecho (BLMD) se ve a veces ligeramente curvo por debajo de los vasos. Los segmentos anterobasales del LSD (ABLSD) y bronquio del segmento superobasal del LID (SSLID) BLSD BI APD VPSD VPS LI LIP BLMD ASLSD LID SSLID ABLID VPI HILIO DERECHO- Radiografía lateral MinIP centrado en el hilio derechoAmbos hilios en la RX lateralAIP centrado en el hilio derecho C C

17 Por debajo de la carina, el BPI se superpone sobre el BPD. Una hipodensidad redondeada bien definida representa la porción horizontal del BPI y el bronquio del LSI siendo visible en el 80% de pacientes algunos centrímetros por debajo de la carina. La pared anterior del bronquio del lóbulo inferior izquierdo (BLII) se ve por debajo de la hipodensidad del LSI como una fina línea curva, convexa por delante, en aproximadamente el 45% de los casos. La arteria pulmonar izquierda se ve como una sombra con forma de coma por encima del BPI y pasando por detrás del BLII. Bronquio del segmento apico-posterior del LSI (SAPLSI); bronquio del segmento superobasal del LII (SSLII) BLSD API BPI SAPLSI SILSISSLII BLII SSLII SAPLSI BPI API VPS VPI MinIP centrado en hilio izquierdo AIP centrado en hilio izquierdo HILIO IZQUIERDO- Radiografía lateral C Ambos hilios en RX lateral

18 Casos … busca y encuentra la anomalía

19 ¿Dónde está la anomalía? Existe un ensanchamiento de la línea paravertebral derecha causado por una masa mediastínica posterior que corresponde a un pequeño tumor neurogénico. Caso1 Hay un engrosamiento focal sutil en la línea paravertebral izquierda causado por una adenopatía. Se trata de un carcinoma indiferenciado diagnosticado tras biopsiar adenopatías supraclaviculares izquierdas (círculo rodeando las grapas quirúrgicas en la RX PA). Caso 2

20 En el espacio retrotraqueal se observa una masa sobre el arco aórtico posterior que correponde a un carcinoma broncogénico en el LSI. Se ve un aumento de densidad en la región de la línea de unión posterior y la interfase de la arteria subclavia izquierda que corresponde a un quiste broncogénico posterior a la arteria subclavia izquierda. Caso 3 Case 4 * * * ¿Dónde está la anomalía?

21 Hay un contorno convexo en la ventana aorto pulmonar en relación a una masa (de etiología desconocida por el momento). Un aneurisma sacular gigante del cayado aórtico posterior distorsiona la interfase de la ventana aortopulmonar y la interfase del receso preaórtico. Caso 5 * * ** Caso 6 ¿Dónde está la anomalía?

22 Acalasia secundaria a una neoplasia esofágica que causa una convexidad del RAE (receso acigoesofágico), ensanchamiento de la línea de unión posterior y aumento del espacio retrotraqueal en la radiografía lateral. Hernia de hiato causando una convexidad lateral del receso acigoesofágico en la izquierda y del receso preaórtico en la derecha. Caso 7 Caso 8 ¿Dónde está la anomalía? e e e e e T e

23 ¿Dónde está la interfase paraaórtica izquierda? ¡Realmente no está a la izquierda! Cruza a la derecha debido a un aneurisma gigante de la aorta torácica descendente. BA: botón aórtico; AD: aorta descendente. Caso 9 Caso 10 ¿ Dónde está la anomalía? AD BA Aumento de densidad de la región paratraqueal derecha debido a un arco aórtico derecho (AA) que desplaza la traquea anteriormente y a la izquierda. Existe una arteria subclavia aberrante izquierda (s) con un recorrido retroesofágico. AA s T T

24 Una metástasis esternal de un cáncer broncogénico causa un engrosamiento de la línea retroesternal. Vease también la masa (*) en el hilio izquierdo y una metástasis costal. Engrosamiento de la línea retrotraqueal y paratraqueal debido a un carcinoma esofágico (m) que infiltra la tráquea. Caso 11 Caso 12 * T T T E E E m m m m m ¿Dónde está la anomalía?

25 La línea de interfase aortopulmonar está alterada por una masa tímica secundaria a un linfoma de Hodgkin. Caso 13 Caso 14 Derrame pericárdico (*) que causa un engrosamiento del espacio pericárdico (flechas) entre la grasa mediastínica y epicárdica. * * * * * * *

26 ¿Dónde está la anomalía? Caso15 Paciente con antecedente de infarto de miocardio. La RX muestra cardiomegalia y alteración de los bordes cardíacos (flechas). La pared del ventrículo izquierdo es fina y está calcificada, con un pseudoanerisma en el ápex (*). * * Caso 16 Grasa mediastínica(*) localizada en el ángulo cardiofrénico puede simular una masa en la RX. * * * *

27 ¿Dónde está la anomalía? Un sarcoma pulmonar en el hilio derecho, con un componente sólido (m) y quístico (c), infiltra el bronquio lobar superior (flechas). Arteria pulmonar derecha (APD), Bronquio del lóbulo medio derecho (BLMD) m m m m mm c c APD BLMD Caso 18 Aumento de densidad del hilio izquierdo, en relación a carcinoma broncogénico (m) que infiltra el segmento superior del bronquio del lóbulo inferior izquierdo (SSBLII). Arteria pulmonar izquierda (API). m m m m m m SSLLL SSLII API Caso 17

28 Desandando el camino: desde el TCMD hasta la RX de tórax CONCLUSIÓN Cuando revisamos los estudios torácicos y cardíacos en la consola del TCMD, podemos obtener facilmente imágenes parecidas a las radiografías de tórax convencionales. Se trata de un truco fácil para que nuestros residentes entiendan mejor cómo se forman las imágenes normales y patológicas en la RX de tórax mientras analizamos los estudios del TCMD. Una correcta interpretación de las RX de tórax permite identificar a los pacientes que se pueden beneficiar de un estudio con TCMD. Por otra parte podemos evitar estudios innecesarios, ahorrando dosis de radiación a los pacientes y tiempo y dinero al sistema sanitario.

29 BIBLIOGRAFÍA 1- Gibbs JM, Chandrasekhar CA, Ferguson EC, Oldham SA. Lines and stripes: where did they go?--From conventional radiography to CT. Radiographics Jan-Feb; 27(1): Franquet T, Erasmus JJ, Giménez A, Rossi S, Prats R. The retrotracheal space: normal anatomic and pathologic appearances. Radiographics Oct;22 Spec No:S Whitten CR, Khan S, Munneke GJ, Grubnic S. A diagnostic approach to mediastinal abnormalities. Radiographics May-Jun; 27(3): Lipton MJ, Boxt LM. How to approach cardiac diagnosis from the chest radiograph. Radiol Clin North Am May; 42(3): Dalrymple NC, Prasad SR, Freckleton MW, Chintapalli KN. Informatics in radiology (infoRAD): introduction to the language of three-dimensional imaging with multidetector CT. Radiographics Sep-Oct;25(5): Webb Richard W. The pulmonary hila. In: Webb Richard W, Higgins Charles B. Thoracic Imaging. Lippincott Willams & Wilkins 2005: Webb Richard W. The normal mediastinum. In: Webb Richard W, Higgins Charles B. Thoracic Imaging. Lippincott Willams & Wilkins 2005:


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