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VALORACIÓN PREOPERATORIA EN CIRUGÍA TORÁCICA PRUEBAS DE ESFUERZO R. Cordovilla Pérez Servicio de Neumología Hospital Universitario de Salamanca Valladolid.

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1 VALORACIÓN PREOPERATORIA EN CIRUGÍA TORÁCICA PRUEBAS DE ESFUERZO R. Cordovilla Pérez Servicio de Neumología Hospital Universitario de Salamanca Valladolid. SOCALPAR 2003

2 OBJETIVO Determinar la capacidad de tolerancia al esfuerzo de un individuo.

3 FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO Cantidad de O 2 que se consume por unidad de tiempo (VO 2, ml/min) refleja el nivel metabólico. VO 2 reposo: 250 ml/min

4 TOLERANCIA AL EJERCICIO VO 2 máximo: valor de VO 2 que se mantiene constante a pesar de que se aumente la carga física. Valora objetivamente el grado de esfuerzo La comparación del VO 2 máx con el teórico informa sobre la tolerancia al esfuerzo.

5 INTENSIDAD DEL EJERCICIO UMBRAL LÁCTICO Glucosa Glucolisis Ac. pirúvico Fermentación anaeróbica Respiración aeróbica Productos de la Fermentación: Etanol, acido láctico Productos de la Respiración: CO 2 y H 2 O

6 UMBRAL LÁCTICO Medición directa de lactato en sangre Equilibrio acido- base: acidosis metabólica Umbral láctico ventilatorio CO 3 H - + lactato CO 2 + H 2 O

7 TIPOS DE EJERCICIO 1.Máximo esfuerzo: síntomas VO 2 máximo, (VO 2 pico) 2.Submáximo: por debajo del umbral láctico 3.Esfuerzo sencillo: marcha/escaleras (Tolerancia al ejercicio) Distancia recorrida y SaO 2

8 PRUEBA DE ESFUERZO Análisis de la respuesta al ejercicio. Evalúa la reserva funcional del sistema cardiovascular y el sistema respiratorio en una sola prueba. Determina la limitación de la tolerancia al ejercicio.

9 OBJETIVOS Conocer el grado de limitación de tolerancia al ejercicio. Estimación de riesgo de muerte o complicación postoperatoria

10 PREDICCIÓN DEL RIESGO Aumenta la demanda funcional durante el ejercicio: reserva funcional para tolerar la intervención. Capacidad de trasporte de oxígeno disminuida: reserva de los sistemas implicados Estado general del paciente

11 INDICACIONES Evaluación preoperatoria de la cirugía del cáncer de pulmón Evaluación preoperatoria de la cirugía del enfisema pulmonar con reducción de volumen Evaluación del trasplante de pulmón

12 TRASPLANTE PULMONAR Cuantificar la afectación pulmonar Evaluar la progresión de la enfermedad Elegir el momento del trasplante Elegir el procedimiento quirúrgico: BPCP Guía para la rehabilitación respiratoria

13 TRASPLANTE PULMONAR Prueba de marcha de los 6 minutos Tapiz rodante con protocolo de Bruce modificado Prueba de subir escaleras

14 CIRUGÍA DEL ENFISEMA Evaluación pre y postoperatoria: capacidad física y tolerancia al ejercicio Rehabilitación preoperatoria: mejorar la situación funcional basal. Valorar la indicación de oxígeno. Programa de rehabilitación postoperatoria.

15 RESECCIÓN PULMONAR CÁNCER DE PULMÓN Pacientes de alto riesgo que se pueden operar Tipo de cirugía Prevención de complicaciones postquirúrgicas

16 PRUEBA DE ESFUERZO No es capaz de predecir con exactitud la tolerancia a la cirugía pero sí identifica grupos con diferente nivel de riesgo

17 MÁXIMO ESFUERZO Consumo máximo de oxígeno: VO 2 max Consumo máximo de oxígeno calculado postoperatorio: VO 2 max-PPO Consumo de oxígeno en el umbral láctico: VO 2 LT

18 EJERCICIO MÁXIMO AutorNAñoVO 2 Máximo Reichel251972Ejercicio incompleto 57% complic. Eugene191982< 1 litro/min75% Mt Smith221984< 15 ml/kg/min 100% complic. Bechard501987< 10 ml/kg/min7 complic.

19 EJERCICIO MÁXIMO AutorNAñoVO 2 Máximo Morice8 *1992>15 ml/kg/min2 complic. Dales117 (43 ) 1993< 1.5 litrosRiesgo x 2 Bolliger5 *1994< 69% teórico Lobectomía sin riesgo Bolliger VO2-PPO < 10 ml/kg/min Mort. 100% Morice123 *1996< 50% teórico 46/7 compl. * Pacientes de alto riesgo

20 EJERCICIO MÁXIMO AutorNAñoVO 2 Máximo Pate12 *1996>10 ml/Kg/minNo mort. Torchio521998<20 ml/Kg/min VO 2 LT>15 ml/Kg/min Compl 42% No Complic. Puente47 *1998< 17 ml/Kg/minRiesgo x18 Brutsche < 60% teórico7/6 compl. Beccaria62/ 7* mL/Kg/min Complic. 15% * pacientes de alto riesgo

21 EJERCICIO MÁXIMO. NO PREDICTIVAS. AutorAño Colman1982 Todo tipo de complicaciones Markos1989 Sólo 6% pacientes FEV1<50% Boysen pac. FP normal. Todas complic Holden1992 Prueba de esfuerzo incompleta Complicaciones: 90 días Ribas1998 Pac alto riesgo. No relación. Wang1999 Muestra pequeña (40) No neumonectomías

22 LIMITACIONES Escasa accesibilidad. Resultados dispares del VO 2 máximo. Estudios no predictivos.

23 LIMITACIONES Selección sesgada de la muestra. Diferentes protocolos de prueba de esfuerzo. Colaboración de los sujetos. Sesgo en análisis de las complicaciones. Diferentes medios para prevenir y tratar las complicaciones. Pocos casos de muerte postoperatoria.

24 CONCLUSIÓN No es una prueba definitiva en sí misma para tomar la decisión de operar o no. No se hace de rutina. Ayuda a definir los límites funcionales de la operabilidad: Identifica a pacientes con mayor riesgo de morbimortalidad En pacientes de alto riesgo define la operabilidad en resecciones menores

25 RECOMENDACIONES AutorAño FEV 1 < 1.6 LPate1996 FEV 1 < 80%Bolliger1998 FEV 1 PPO < 40%BTS2001 FEV 1 PPO 30%- 45%SEPAR2001 VO 2 Máximo < ml/kg/min

26 ESFUERZO SENCILLO El VO 2 máx se puede estimar mediante pruebas más sencillas. Correlación entre el VO 2 máx y la capacidad de ejercicio

27 ESFUERZO SENCILLO Correlación entre los pisos de escaleras y el VO 2 máx Correlación entre subir escaleras y cicloergómetro Pollock, M. Chest 1993; 104:

28 ESFUERZO SENCILLO Distancia recorrida o pisos de escaleras: indicador de la reserva cardiopulmonar y de la capacidad del paciente para tolerar un estrés cardiopulmonar, y por tanto la cirugía.

29 EJERCICIO SENCILLO AutorAñoPruebaVariable Van Nostrand1968Escaleras2 pisos Reichel1972Marcha6 estadios Bagg1984Marcha 12 m 1100 m (ns) Markos1989Marcha 12 m Desaturación Bolton1987Escaleras3 pisos Olsen1991Escaleras 3 pisos: 13 m

30 EJERCICIO SENCILLO AutorAñoPruebaVariable Holden1992Marcha 6 min Escaleras 1000 pies 4 pisos Pollock1993Escaleras4.6 pisos VO 2 max: 20 ml/kg/min Singh1994Shuttle w-test 25 Shuttles VO 2 max: 10 ml/kg/min Pate1996Escaleras3 pisos: 11 metros Girish2001Escaleras2 pisos (VPP 80%) Brunelli2002Escaleras1 piso: 1,71 m. / 14 m

31 SHUTTLE WALKING TEST * * 10 metros Velocidad Singh S.J Thorax 1992; ,17 m/s 1 min cada nivel 12 niveles

32 RECOMENDACIONES FEV 1 PPO < 40% < 25 shuttles > 25 shuttles ALTO RIESGO Resección mínima Otros tratamientos PECP VO 2 máximo < 15 mL/Kg/min > 15 mL/Kg/min

33 OXIMETRÍA DE ESFUERZO Sencillo No invasivo Buena correlación SaO 2 -PaO 2 Precisión limitada Sobrestiman la SaO 2 real Lecturas erróneas por mala perfusión de las extremidades Artefactos por movimiento

34 OXIMETRÍA DE ESFUERZO Markos. Am Rev Respir Dis Morice. Chest Rao. Ann Thorac Surg Ninan. Ann Thorac Surg Larsen Puente-Maeztu. Arch Bronconeumol Kearney. Chest 1994 Varela. Eur J Cardiothorac Surg 2001.

35 DESATURACIÓN AutorEjercicioNEstudioConclusión NinanEscaleras46Retrospec- tivo Estancia en UCI Complic. Post. MarkosMarcha 12 min56ProspectivoComplic. Post MoriceCicloergómetro37ProspectivoComplic. Post. RaoCaminar y escaleras 299Retrospec- tivo Muerte y complic. Post. VarelaCicloergómetro81ProspectivoNo predictivo KearneyMarcha 12 min y 2 pisos 262ProspectivoNo predictivo

36 OXIMETRÍA DE ESFUERZO Prospectivo 81 pacientes con cáncer de pulmón Prueba de ejercicio: bicicleta con protocolo incremental Variable: SaO 2 (14 pacientes) Complicaciones cardiorrespiratorias: 30 días (32 C / 5 M)

37 ANÁLISIS UNIVARIABLE MORBILIDAD *SENSIBILIDAD: 90%. VPP: 0.72

38 REGRESIÓN LOGÍSTICA Variable dependiente: Morbilidad cardiorrespiratoria Clasif. Correcta 76% E: 87.3%

39 OXIMETRÍA DE ESFUERZO. RECOMENDACIONES BTS: FEV 1 PPO < 40% y/o SaO 2 < 90% Si no se dispone de PECP. SaO 2 < 90% SaO 2 < 4% de la basal

40 GAB Espirometría pCO 2 > 45 NO CIRUGÍA FEV 1 > 1.5 LFEV 1 > 2 L NOSI LobectomíaNeumonectomía FEV 1 ppo DLCOppo FEV 1 ppo<40% DLCOppo<40% SaO 2 <90% Prueba de ejercicio FEV 1 ppo>40% DLCOppo>40% SaO 2 >90% Fórmulas GPC Medio-alto riesgo Operable Desaturación Shuttles<25 NO VO 2 max>15ml/kg/min PECP VO 2 max<15/ml/kg/min

41 GAB Espirometría pCO 2 > 45 NO CIRUGÍA FEV 1 > 1.5 LFEV 1 > 2 L NOSI LobectomíaNeumonectomía FEV 1 ppo DLCOppo FEV 1 ppo<40% DLCOppo<40% SaO 2 <90% FEV 1 ppo>40% DLCOppo>40% SaO 2 >90% Fórmulas GPC

42 NO CIRUGÍA FEV 1 ppo DLCOppo FEV 1 ppo<40% DLCOppo<40% SaO 2 <90% Prueba de ejercicio FEV 1 ppo>40% DLCOppo>40% SaO 2 >90% Medio-alto riesgo Operable Desaturación Shuttles<25 NO VO 2 max>15ml/kg/min PECP VO 2 max<15/ml/kg/min

43 DECISIÓN Morbimortalidad Cirugía Pronóstico largo plazo Calidad de vida


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