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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Elizabet Méndez Eirín. MIR II Cardiología Tutor: Dra. Raquel Marzoa Rivas.

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1 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Elizabet Méndez Eirín. MIR II Cardiología Tutor: Dra. Raquel Marzoa Rivas

2 Definición. Etiología. Fisiopatología. Diagnóstico. Cálculo del filtrado glomerular (FG). Complicaciones. Tratamiento. ÍNDICE

3 DEFINICIÓN Presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses: 1. Diagnóstico por método directo (alteraciones histológicas) 2. Diagnosticado de forma indirecta (albuminuria, proteinuria, alteraciones en sedimento o pruebas de imagen) FG < 60ml/min/1.73m2 durante al menos 3 meses. Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada K/DOQI Am J Kidney Dis 2002;39:1-266

4 DEFINICIÓN Estadio FG (ml/min/1´73m 2 )Descripción 190 Daño renal con FG normal Daño renal, ligero descenso de FG Descenso moderado del FG Descenso grave del FG 5<15 o diálisis Prediálisis/ Diálisis Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada Prevalencia en España IRC 6,8% EPIRCE study. Kiddney Int Suppl 2005;68:16-19

5 ETIOLOGÍA United States Data System Annual Data Report

6 FISIOPATOLOGÍA Pérdida de nefronas función renal Alteración equilibrio hidroelectrolítico y ácido- base Acumulación de solutos orgánicos Alteración metabolismo hormonal Hiperfiltración glomerular Modificado de Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed Retención de hidrógeno y acidosis metabólica. 2.Hiperpotasemia. 3.Alteración metabolismo Ca y fósforo Retención de ácido úrico y magnesio. 4. excreción Na sobrecarga volumen, HTA y edema. 5.Alteración balance de agua: si ingesta excesiva sobrehidratación e hiponatremia. 1.Urea 2.Guanidinas 3.Oxalato 4.PTH 5.β2- microglobulina. vitamina D y eritropoyetina insulina, glucagón, gastrina, calcitonina y PTH.

7 DIAGNÓSTICO Evaluación clínica: medición de TA. Análisis de laboratorio: evaluación de la función renal. Técnicas de imagen: ultrasonidos. Biopsia renal. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification

8 DIAGNÓSTICO Evaluación de la función renal: 1.Determinación de la creatinina sérica y la correspondiente estimación del FG o del aclaramiento de creatinina mediante una fórmula. 2. Determinación del índice albúmina/creatinina o proteína/creatinina en una muestra aislada de orina. 3.Análisis del sedimento urinario mediante una tira reactiva. Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl

9 DIAGNÓSTICO Situaciones de riesgo aumentado de ERC: - edad avanzada. - historia familiar de ERC. - hipertensión arterial. - diabetes. - enfermedades cardiovasculares. - reducción de masa renal. - enfermedades autoinmunes y sistémicas. -infecciones urinarias, litiasis, enfermedades obstructivas de las vías urinarias bajas. - uso de fármacos nefrotóxicos. - razas afroamericana y otras minoritarias en Estados Unidos. - bajo nivel educativo o social. Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl

10 Concentración sérica de creatinina: Afectada por distintas fuentes de variabilidad biológica, interferencias analíticas, problemas de estandarización. Relación hiperbólica con el FG. No debe utilizarse como único parámetro en la evaluación de función renal. Aclaramiento urinario: sustancias exógenas: inulina (Gold estándar), isótopos radiactivos, iotalamato. sustancias endógenas: creatinina (más usado). DIAGNÓSTICO - Limitaciones:. Sobreestimación del FG.. Errores e incovenientes de la recogida de orina de 24h.. Variación en la secreción tubular de creatinina. - No mejora la estimación del FG respecto del uso de ecuaciones - Limitaciones:. Sobreestimación del FG.. Errores e incovenientes de la recogida de orina de 24h.. Variación en la secreción tubular de creatinina. - No mejora la estimación del FG respecto del uso de ecuaciones Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl

11 CÁLCULO DEL FG Cockcroft-Gault Ccr=[(140- Edad) x Peso (Kg)]/[ Crs (mg/dL) x 72] x 0,85 en mujeres National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chrnic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratiification. Ann Intern Med.2003; 139:

12 MDRD FG estimado= 186 x (cr (mg/ dL)/88,4) -1,154 x (edad) -0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra) CÁLCULO DEL FG Dietas especiales. Peso extremo: IMC 35Kg/m 2. Alteraciones importantes en la masa muscular. Insuficiencia renal aguda. Embarazo. Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitits. Estudio de potenciales donantes de riñón. Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y de eliminación por vía renal. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International (2005) 67, 2089–2100. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chrnic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratiification. Ann Intern Med.2003; 139:

13 CÁLCULO DEL FG Ecuación de estimación del filtrado glomerular CKD-EPI Etnia negra: Mujeres: Si Creatinina 62: FG estimado = 166 x ((creatinina/88,4/0,7)-0,329 x 0,993edad Si Creatinina 62: FG estimado = 166 x ((creatinina/88,4/0,7)-1,209 x 0,993edad Hombres: Si Creatinina 80: FG estimado = 163 x ((creatinina/88,4/0,9)-0,411 x 0,993edad Si Creatinina 80: FG estimado = 163 x ((creatinina/88,4/0,7)-1,209 x 0,993edad Etnia blanca y otras: Mujeres: Si Creatinina 62: FG estimado = 144 x ((creatinina/88,4/0,7)-0,329 x 0,993edad Si Creatinina 62: FG estimado = 144 x ((creatinina/88,4/0,7)-1,209 x 0,993edad Hombres: Si Creatinina 80: FG estimado = 141 x ((creatinina/88,4/0,9)-0,411 x 0,993edad Si Creatinina 80: FG estimado = 141 x ((creatinina/88,4/0,7)-1,209 x 0,993edad A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate.Annal of Internal Medicine ;

14 CÁLCULO DEL FG Cálculo del FG: mejor forma de estimar la función renal. Creatinina sérica no debe ser usada como única magnitud biológica para evaluar la función renal. Estimación FG ecuaciones que tengan en cuenta la concentración de creatinina sérica, así como alguno de las siguientes: edad, sexo, etnia, peso y talla. Aclaramiento de creatinina (orina de 24 horas): no mejora la estimación del FG obtenida mediante ecuaciones. Si es necesario medida exacta del FG aclaramiento renal o plasmático de marcadores exógenos. Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chrnic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratiification. Ann Intern Med.2003; 139:

15 COMPLICACIONES Metabólicas Gastrointestinales Neurológicas Cardiovasculares Dermatológicas Hematológicas Músculo- Esqueléticas

16 COMPLICACIONES - Anemia: nivel de Hb: – < 11,5 g/dl en mujeres adultas. – < 13,5 g/dl en varones adultos. – 70 años. - Trastornos de la hemostasia. Hematológicas Guías de la Sociedad Española de Nefrología sobre manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Manejo de la anemia en la ERC ANEMIA Uremia Deficiencia de eritropoyetina Hemólisis Disminución vida media GR Insuficiencia de carnitina Deficiencia nutricional

17 COMPLICACIONES - Hipertensión arterial. - Hipertrofia ventricular izquierda. - Insuficiencia cardíaca congestiva. - Trastornos del ritmo cardíaco. - Pericarditis urémica. Cardiovasculares Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed

18 COMPLICACIONES Progresión simultánea de enfermedad renal y cadiovascular. Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl

19 COMPLICACIONES Sarnak et al. Circulation 108: , 2003.

20 COMPLICACIONES Renina- angiotensina Actividad simpática Eritropoyetina Toxinas Inhibidores Na/K- ATPasa Endotelinas Óxido nítrico Hormona paratiroidea/Ca Hipertensión arterial Hipervolemia (exceso de Na) HIPERTENSIÓN Modificado Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed

21 COMPLICACIONES - Osteodistrofia renal: alteraciones bioquímicas y metabólicas que afectan al hueso. Músculo- Esqueléticas Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed

22 COMPLICACIONES Ca ++ Descenso receptores de Vitamina D y sensores de calcio PTH Toxicidad sistémica Efermedad CV Hipertension Inflamación Calcificación Immunólogica 25D 1,25D Calcitriol Fallo renal PTH Enfermedad ósea Fracturas Dolor óseo Fibrosis P sérico Modificado Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed

23 COMPLICACIONES - Prurito. - Petequias y equímosis. - Escarcha urémica. Dermatológicas Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed Gastrointestinales - Anorexia, náuseas, vómitos,.. - Foetor urémico.

24 COMPLICACIONES -Encefalopatía urémica: irritabilidad, insomnio,… disartria, temblores, mioclonías,… -Neuropatía periférica. -Disfunción del SNA. -Demencia dialítica. Neurológicas Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed Metabólicas - Resistencia periférica a la insulina. - Cambios en el perfil lipídico. - Hiperpotasemia. - Acidosis metabólica.

25 TRATAMIENTO TH Hostetter, National Kidney Disease Education Program, 2003.

26 IRCMuerteIRCMuerte TRATAMIENTO ComplicacionesComplicaciones Screening factores de riesgoReducción riesgo de IRC; Screening de IRC Diagnóstico y tratamiento; Tto comorb.; Disminuir progresión Tto complicac; Preparación reemplazo Diálisis y trasplante NormalNormal Riesgo Riesgo FallorenalFallorenalDañoDaño FG FG Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International (2005) 67, 2089–2100.

27 TRATAMIENTO Medidas de renoprotección y prevención cardiovascular: Medidas farmacológicas. Medidas no farmacológicas. Tratamiento de las complicaciones: HTA. Anemia. Dislipemia. Metabolismo mineral. Terapia renal sustitutiva: Hemodiálisis. Diálisis peritoneal. Trasplante renal. Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ (11)

28 FACTORES DE PROGRESIÓN FACTORES NO MODIFICABLES Grado de función renal inicial. Raza. Sexo. Edad. Peso al nacimiento. Otros factores genéticos. FACTORES MODIFICABLES Proteinuria. TA elevada. Mal control glucémico en DM. Tabaquismo. Obesidad. Sd metabólico/resistencia a la insulina. Dislipemia. Anemia. Factores matabólicos (Ca/P; Ác. Úrico). Evitar el uso de nefrotóxicos. Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada

29 TRATAMIENTO : RENOPROTECCIÓN /PREVENCIÓN CV MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: Restricción de sal < 6g/día. Reducción del sobrepeso (al menos un 5-10%). Restricción de proteínas en estadios 4 y 5 de ERC. Ejercicio físico (30-45 min. 5 días/semana). Evitar nefrotóxicos (AINES, contrastes yodados). Ajustar la dosis y posología de los fármacos en función del FG. Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ (11)

30 TRATAMIENTO: RENOPROTECCIÓN/PREVENCIÓN CV MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: Reducir la presión arterial a < 130/80 mmHg. Reducir la proteinuria a < 0,5 g/24 horas. Cese del hábito tabáquico. En casos con diabetes, control estricto de la glucemia con HbA1C < 7%. Control estricto de la dislipemia. Antiagregación plaquetaria. Tratamiento sustitutivo. Asociación de IECA y ARA II. FÁRMACOOBSERVACIONES 1er escalónIECA o ARA II 2º escalónDiurético FG > 30ml/min-> Diurético tiazídico FG Dirético de asa 3er escalónCa- antagonistas o B- bloqueantes 4º escalónΑ-bloqueantes o agentes de acción central Fármacos no usados previamente Dieta adecuada. Estatinas. FG ml/min -> Gliquidona, tiazolidinadionas, repaglinida. Biguanidas contraindicadas. FG considerar insulina. AAS mg/24h. Si intolerancia Clopidogrel. Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl

31 TRATAMIENTO COMPLICACIONES: HTA TA > 140/90 IECA TA >135/85 1. IECA dosis 2. IECA + DIETA SAL + DIURÉTICO TA < 135/85 Proteinuria < 1gr /24h Objetivo: TA < 135/85 >1 gr /24h 1. ARA 2. Ca-antagonista 3. α – bloqueante Objetivo: TA < 125/75 Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. HTA y dislipemia en el paciente con ERC

32 TRATAMIENTO COMPLICACIONES: HTA Objetivo PAFármaco elecciónOtros fármacos Nefropatía diabética PA 130/80 mmHg< 130/80IECA/ARA2 1) Diuréticos 2) Beta-bloqueantes o calcioantagonistas PA < 130/80 mmHg< 130/80IECA/ARA2 Nefropatía no diabética PA 130/80 mmHg Prot/cre 200 mg/g < 130/80IECA/ARA2 1) Diuréticos 2) Beta-bloqueantes o calcioantagonistas PA < 130/80 mmHg Prot/cre 200 mg/g < 130/80IECA/ARA2 1) Diuréticos 2) Beta-bloqueantes o calcioantagonistas PA 130/80 mmHg Prot/cre < 200 mg/g < 130/80Ninguno de elección 1) Diuréticos 2) Beta-bloqueantes o calcioantagonistas PA < 130/80 mmHg Prot/cre < 200 mg/g < 130/80 Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. HTA y dislipemia en el paciente con ERC

33 TRATAMIENTO COMPLICACIONES: Dislipemia Dislipemia: OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Colesterol LDL < 1OOmg/dl. Colesterol HDL > 40mg/dl. Colesterol total < 175mg/dl. Triglicéridos < 200mg/dl. Colesterol no- HDL < 130mg/dl. Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. HTA y dislipemia en el paciente con ERC

34 TRATAMIENTO COMPLICACIONES: Anemia OBJETIVOS DE HEMOGLOBINA En todos pacientes con ERC, la concentración de Hb debería ser > 11 g/dl. No existen evidencias que justifiquen la corrección total de la anemia de forma rutinaria. La normalización de los niveles de Hb en la ERC se asocia a una mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud, sin diferencias en mortalidad ni en la tasa de pérdida de función renal. Anemia : Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Manejo de la anemia en la ERC

35 TRATAMIENTO COMPLICACIONES: Metabolismo mineral Metabolismo mineral: Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Alteraciones del metabolismo mineral en la ERC

36 TRATAMIENTO Terapia renal sustitutiva (TRS): Hemodiálisis. Diálisis peritoneal. Trasplante. Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada

37 TRATAMIENTO: TRS Diálisis: Momento ideal inicio de complicaciones. Inicio de forma programada. Inicio no programado… > comorbilidad. necesidad transfusional. Peor estado nutricional ( < albúmina y < peso). > necesidad de hospitalización. Coste 5 veces superior. > mortalidad a 6 meses y 3 años. Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Indicaciones para el inicio de técnicas de depuración extrarrenal

38 TRATAMIENTO: TRS INDICACIONES ABSOLUTAS DIÁLISIS INDICACIONES RELATIVAS DIÁLISIS Pericarditis urémica. Neuropatía y encefalopatía avanzada. Sobrecarga de volumen refractaria al tratamiento conservador. HTA severa a pesar de un tratamiento adecuado. Diátesis hemorrágica. Náuseas y vómitos persistentes. Anorexia. Astenia y debilidad. Disminución de la memoria y atención. Depresión. Prurito severo. FG < 15 ml/min/1,73 m2 y existe sintomatología, incapacidad de control de volemia o HTA o deterioro progresivo del estado nutricional. FG 10 ml/min/1,73m2, incluso asintomático. INDICACIONES ANALÍTICAS INDICACIONES CLÍNICAS Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Indicaciones para el inicio de técnicas de depuración extrarrenal

39 TRATAMIENTO: TRS CRITERIOS DE NO DIÁLISIS Demencia grave e irreversible. Enfermedad terminal de otro órgano no trasplantable. Situaciones de inconsciencia permanente. Decisiones anticipadas. Incapacidades graves: físicas y/o mentales. Tumores con metástasis avanzadas Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Indicaciones para el inicio de técnicas de depuración extrarrenal El paciente en pre-diálisis: toma de decisiones y libre elección terapéutica. Nefrologia supl3,

40 TRATAMIENTO: TRS Hemodiálisis: Intercambio entre sangre y líquido de diálisis a través de membrana semipermeable. Mecanismos físicos: transporte difusivo y ultrafiltración. Acceso vascular: FAVI (elección: arteria radial- vena cefálica), prótesis de PTFE o catéter percutáneo. Guías de acceso vascular en Hemodiálisis de la SEN. Nefrología

41 TRATAMIENTO: TRS Diálisis peritoneal: Mayor supervivencia en los 2-3 primeros años de terapia. Libertad para la organización del Tiempo personal: Autonomía. Menores restricciones dietéticas y de líquidos. Mayor estabilidad del estado de hidratación y parámetros químicos. Conservación de la función Renal Residual más tiempo que en la Hemodiálisis. Indicada en todos los casos con enfermedad renal crónica, estadio 5, excepto en los que hubiera una clara contraindicación para la misma, generalmente derivada de un peritoneo inservible o de una concreta situación psico-social del paciente, o cuando el enfermo se negara a este tipo de terapia. Guías de práctica clínica en diálisis peritoneal de la SEN. Nefrología

42 TRATAMIENTO: TRS Trasplante renal: Mejora la calidad de vida. Mejora la supervivencia. Supone un ahorro económico. Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada

43 TRATAMIENTO: TRS Tratamiento indiscutible mejora cantidad y calidad de vida. Tiempo de permanencia en diálisis factor de mal pronóstico para la supervivencia del injerto y del paciente. Trasplante renal anticipado evita los inconvenientes de las técnicas de diálisis. Trasplante renal anticipado de donante de vivo o de cadáver ha demostrado mejores resultados de supervivencia del injerto y del receptor que el trasplante renal efectuado en pacientes en diálisis. Momento idóneo para entrar en lista de espera para un trasplante renal FG < ml/min y se pueda prever que el tiempo para su inclusión en diálisis no difiera entre 1 y 2 años. Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada

44 MUCHAS GRACIAS…


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