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Modulo educación en neuroradiología oncológica ¿Medir o no medir? nuevos criterios para la evaluación de respuesta en tumores gliales de alto grado Juan.

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Presentación del tema: "Modulo educación en neuroradiología oncológica ¿Medir o no medir? nuevos criterios para la evaluación de respuesta en tumores gliales de alto grado Juan."— Transcripción de la presentación:

1 Modulo educación en neuroradiología oncológica ¿Medir o no medir? nuevos criterios para la evaluación de respuesta en tumores gliales de alto grado Juan C. Camacho, MD 1 Andrés F. Cardona, MD MSc PhDc 2,3 Javier Romero, MD 1 Aníbal Morillo, MD 1 León Darío Ortiz, MD 3,4 Sonia Bermúdez, MD 1 1 Departamento de imágenes diagnósticas y neuroradiología, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia 2 Grupo Oncología Clínica y Traslacional, Instituto de Oncología, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia 3 Investigador asociado RedLANO 4 Grupo Neurología y Oncología, Instituto de Cancerología, Clinica las Américas, Medellín, Colombia

2 Resumen y Aportes Educativos Imágenes Diagnósticas Papel Clave Manejo Respuesta al Tratamiento Vigilancia Criterios de seguimiento Técnicas de Imagen Estrategias de manejo Conocimiento adecuado de criterios Seguimiento sistématico Grado tumoral del glioma Seguimiento de Gliomas de alto grado Universalización del lenguaje

3 Objetivos Describir: criterios de seguimiento para gliomas de alto grado. Revisión: técnicas y papel de imágenes para seguimiento de gliomas Discutir: Impacto del seguimiento con imágenes en gliomas Discutir: importancia de la imagen molecular y funcional Discutir: enfoque práctico para seguimiento de gliomas.

4 Contenido Gliomas de alto grado Conceptos básicos y criterios de seguimiento Cómo realizar seguimiento Papel de otras técnicas de imagen Definición de respuesta (Casos)

5 Conceptos básicos y criterios de seguimiento a)Introducción b)Criterios de Respuesta de Macdonald c)Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO 1 1

6 Incidencia Anual USA Colombia 6.9 x x años XX > 70 años (40.2x ) XYXX 5 x Gliomas: tumor cerebral más frecuente en adultos Introducción 1

7 Criterios de MacDonald RespuestaCriterio Respuesta CompletaDesaparición completa de todas las lesiones medibles y no medibles que realcen con el contraste durante 4 semanas No nuevas lesiones No corticoesteroides Mejoría clínica Respuesta ParcialDisminución 50 % de la lesión No nuevas lesiones No corticoesteroides Mejoría o estabilidad clínica Enfermedad EstableNo clasifica en progresión o en respuesta parcial Estabilidad clínica ProgresiónIncremento 25% o más de la lesión Lesión nueva Deterioro clínico Criterios de MacDonald (1990) 1

8 Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010 Principales dificultades Medición de tumores de forma irregular Variabilidad interobservador No medición del componente no realzante del tumor No considera lesiones multifocales Lesiones con realce en su pared cuando hay cavidades quísticas o cambios postquirúrgicos Lesión irregular solamente visible en FLAIR vs T1+C, ¿como medirla? 1

9 Principales dificultades Realce es inespecífico Aumento mayor al 25% es indicador de progresión y obliga cambio en terapia. InfluenciaInducción Corticoesteroides Antiangiogénicos Técnica Procesos no tumorales: inflamación, actividad convulsiva, cambios post- quirúrgicos, isquemia, efectos de la radiación, necrosis Es isquemia con transformación hemorrágica o tumor? 1 Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010

10 Pseudoprogresión y Efectos de la radiación % de pacientes en tto con Temozolamida incrementan realce (T1C) Resultado de aumento en permeabilidad de la vasculatura del tumor Más frecuente en metilación del promotor del gen MGMT Puede inducir a interrupción prematura del tratamiento Solución Hay progresión si: Aumento del realce durante las primeras 12 semanas fuera de la lesión Si hay confirmación patológica 1 Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010

11 Pseudoprogresión y Efectos de la radiación PreQXPostQX Paciente POP 4 semanas en tratamiento con RT + Temozolamida: El realce es efecto adverso a tratamiento o progresión de enfermedad? 1 Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010

12 RM Post-Op Cirugía RT/Quimio RM Estable o mejor 50% Enf. Estable 25% Pseudo-PD Peor Peor 2-4 Sem Crecimiento tumoral Descenso de Esteroídes Efecto del tratamiento 4-8 sem Línea del tiempo en pseudo- progresión (PD) 2-6 sem Terapía Primera Línea 25% PD RM Post-RT Estable o mejor 1

13 Realce como resultado de la cirugía y otras terapias El aumento del realce ocurre 48 a 72 horas después de cirugía. Solución: MR entre 24 y 48 horas después de la cirugía y a más tardar 72 horas después de la cirugía. Incluir DWI: determinar si realce se debe a secuelas de isquemia Otras terapias Quimioterapia local Inmunotoxinas Terapias génicas y virales Inmunoterapias Braquiterapia y radiocirugía estereotáxica Solución: otras modalidades de imagen: perfusión y PET (sin especificidad suficiente) 1 Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010

14 Paciente de 32 años, POP 1er mes resección oligoastrocitoma. El realce periférico a la lesión, es tumor residual o cambios postquirúrgicos? 1

15 Pseudorespuesta después del tratamiento con terapia antiangiogénica Agentes antiangiogénicos pueden disminuir realce 1 a 2 días después del inicio de la terapia Altas tasas de respuesta radiológica (25% al 60%) Resultado de normalización de vasos tumorales y no siempre indicativa de respuesta. Solución Respuesta = Persistencia de disminución en realce durante al menos 4 semanas. Cautela en interpretación 1 Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010

16 Pseudorespuesta después del tratamiento con terapias antiangiogénicas Paciente con glioma frontal de alto grado, disminución del realce en las secuencias con información T1 posterior a completar 4 semanas con tratamiento antiangiogénico y aumento en la intensidad de señal en T2. ¿Es respuesta al tratamiento? PreTtoPostTto 1 Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010

17 Imposibilidad para medir tumor no realzante Los gliomas son infiltrantes por naturaleza: no siempre hay interrupción de barrera hematoencefálica Determinación de tamaño tumoral: T2 eco de espín y FLAIR Problema Edema peritumoral y cambios postradiación en sustancia blanca pueden representar tumor que no realza. Con las terapias antiangiogénicas un subgrupo de pacientes tiene aumento progresivo en la señal en T2 y FLAIR indicativos de infiltración tumoral difusa o leptídica (similar a gliomatosis cerebri) 1 Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010

18 Imposibilidad para medir tumor no realzante Paciente de 63 años con glioma de alto grado, postradioterapia, masas no bien definidas: el edema representa tumor? 1 Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010

19 Correlacionar con clínica y Biopsia Teniendo en cuenta cambios que inducen incremento en señal de RM RadiaciónEsteroides Desmielinización Isquemia Infección Cirugia Convulsión Imposibilidad para medir tumor no realzante Problema Evaluación de aumento en intensidad de señal en T2 y FLAIR Solución Efecto de masa Infiltración cortical Localización fuera de campo de radiación Compromiso de áreas no habituales (cuerpo calloso) Cambios que sugieren infiltración 1

20 Es tumor o absceso?Paciente de 52 años remitido por absceso cerebral. RM muestra lesión cortical frontal con edema perilesional y moderado realce. Espectroscopia compatible con neoplasia. 1

21 ¿Como realizar seguimiento? a)Técnicas de Imagen y Definiciones b)Volumetría vs bidimensionalidad c)Criterios de seguimiento RANO 2 2

22 Técnicas de Imagen y Definiciones Enfermedad medibleEnfermedad no medible Lesión que realza Márgenes definidos Diámetros perpendiculares de al menos de 10 mm Visible en 2 o + cortes Espacio entre cortes: 0 – 5 mm MR: tamaño de lesión medible es 2 veces el tamaño del corte Lesión con o sin realce Medible en un diámetro Márgenes no definidos Tamaño menor a 10 mm Medición de tumor alrededor de un quiste: no medibles a menos que haya componente nodular de 10 mm. La cavidad quística o quirúrgica no se debe medir 2

23 Técnicas de Imagen y Definiciones Enfermedad medibleEnfermedad no medible 2

24 Técnicas de Imagen y Definiciones Número de lesiones Si hay múltiples lesiones que realzan con contraste – Mínimo las dos mayores deben medirse – Max medir 5 lesiones. Si las lesiones grandes son estables y las pequeñas estan creciendo, las lesiones pequeñas son las blanco. Objetivos RANO Pacientes sin enfermedad (resección total del tumor), su mejor resultado radiológico será respuesta total y lo que se busca es recidiva. En pacientes con enfermedad medible y no medible el descenlace a buscar es progresión vs estabilidad.

25 Volumen vs medición bidimensional Las medidas volumétricas son predictivas de superivencia en gliomas recurrentes Mediciones de volumen con segmentación por intensidades de señal 2

26 Para realizar volumetria, se deben incluir las dimensiones en tres diámetros 2

27 Medición de volumen con segmentación por intensidades de señal 2

28 ¿Volumen, área, perímetro? 50% de reducción en el volumen tumoral representa reducción en 37 % en el área Para alcanzar 50% de reducción tiene que reducir volumen en aproximadamente 65%. If the oncology community is going to change from using cross-sectional area to volume as the standard for tumor shrinkage in describing responses to chemotherapy, it should be done explicitly by international consensus and not by nibbling away at it, disease by disease. Charles M. Bagley, JrPuget Sound Cancer Centers Seattle, WA. Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 12 (June 15), 2001: pp

29 Paciente en seguimiento de astrocitoma anaplásico 2

30 ¿El edema que rodea la lesión representa infiltración tumoral? 2

31 Criterios de Seguimiento RANO 2010 (Response Assesment in Neuro-Oncology) CriterioRCRPEEPE Enfermedad que realza en T1+C No 50 % de disminución < 50 % de disminución, < 25 % de aumento 25 % de aumento T2 / FLAIREstable o Nuevas lesionesNo Presente EsteroidesNoEstable o No aplica Estado ClínicoEstable o Requerimiento para respuesta Todos Cualquiera de los anteriores Abreviaturas: RC Respuesta Completa, RP Respuesta Parcial, EE Enfermedad Estable, PE Progresión de enfermedad 2

32 Remisión CompletaControl postQx 4 mes 2

33 Control post 2 a Enfermedad estable 2

34 Progresión de enfermedadControl postto 6 mes 2

35 Papel de otras técnicas de imagen y definición de respuesta mediante casos a)Difusión b)Estudios dinámicos: espectroscopia y perfusión con RM c)PET CT y viabilidad tumoral 3 3

36 Difusión (DWI) A mayor restricción (valores reducidos): mayor grado de tumor En lesiones que realzan en anillo: – Distinción entre abscesos y necrosis tumoral – Absceso: alta señal en difusión y restricción – Neoplasia con necrosis: alta difusión – Radionecrosis: baja difusión 3

37 Lesión neoplásica que muestra baja intensidad de señal en DWI y alta intensidad de señal en ADC. No hay restricción a la difusión. 3

38 Lesión neoplásica que muestra realce periférico en anillo y alta intensidad de señal en DWI y restricción en el mapa de ADC. Glioma de alto grado con necrosis central. 3

39 Lesión neoplásica de baja intensidad de señal en T1 y alta intensidad de señal en T2, con alta intensidad de señal en DWI, sin restricción a la difusión. Glioma de bajo grado. 3

40 Estudios dinámicos con medio de contraste Perfusión de medio de contraste con secuencia de susceptibilidad dinámica (DSC) Sensible a vasculatura capilar y de grandes vasos. Artefactos por susceptibilidad – Sangre,en base de cráneo. 3 Estudios dinámicos con secuencias con información T1 (DCE) Alta sensibilidad para la vasculatura capilar 1 2

41 DCE Perfusión dinámica en T1 DCE, que muestra curva de realce ascendente en lesión neoplásica. 3

42 DSC Perfusión por RM y medio de contraste paramagnético con secuencia de susceptibilidad dinámica DSC, que muestra efecto de susceptibilidad en la curva, compatible con lesión neoplásica. 3

43 SPECT Viabilidad Tumoral MIBI Mismo paciente a quién se le realiza viabilidad tumoral, confirmando lesión neoplásica. 3

44 Perfusión (RM-P) Perfusión: – Mide flujo relativo regional con o sin medio de contraste – Mejora rendimiento diagnóstico de RM Mejor caracterización del grado del Glioma Diferencia entre Linfoma y Glioma – Valores de flujo cerebral son mayores en glioma de alto grado Diferencia entre metástasis y glioma – En la periferia hay aumento de la vascularización en glioma y no en metástasis. 3

45 46 años, control postquirúrgico lesión frontal derecha con intenso realce en anillo y edema perilesional. Alta intensidad de señal en DWI. Espectroscopia, confirma neoplasia. 3 Espectroscopia (RM-E) Caso

46 3

47 Cho/cr1.8 Espectroscopia: Aumento de Colina y reducción significativa de N-acetil aspartato indica neoplasia de alto grado 3

48 FDG PET-CT: Indicaciones No para diagnóstico: es complemento. Determina grado del tumor : A mayor grado, mayor captación Asesoría en sitio de toma de biopsia Diferenciación entre radionecrosis y tumor residual o recidivante. – 6-8 semanas post tto. Evaluación de respuesta a quimioterapia. – 2 semanas post tto. Diferenciación de linfoma vs Toxoplasmosis o TBC en pacientes VIH Técnica: Pet tardío para detectar captación por tumor que lava más lento que corteza normal y que inflamación. 3

49 CA de Seno y meningioma ¿tumor vs radionecrosis? Lesiones hipermetabólicas cerebelosas izq por neoplasia. La lesión extraaxial frontal izquierda hipometabólica (meningioma) 3

50 Antecedente Neurinoma: Radioterapia Masa en lob temporal Radionecrosis vs Neoplasia La lesión con edema del lóbulo temporal derecho es hipometabólica: Radionecrosis. 3

51 34 años astrocitoma: hace 5años cirugía-radioterapia. Actualmente síntomas nuevos Lesión hipermetabólica adyacente e inferior a zona de encefalomalacica frontal izquierda : progresión de la enfermedad 3

52 Control post Qx Glioma frontotemporal derecho La zona que realza es hipometabólica : No hay neoplasia. Indica respuesta completa 3

53 Conclusión Imágenes Diagnósticas Papel Clave Manejo Respuesta al Tratamiento Vigilancia Criterios de seguimiento Técnicas de Imagen Estrategias de manejo Conocimiento adecuado de criterios Seguimiento sistématico Grado tumoral del glioma Seguimiento de Gliomas de alto grado Universalización del lenguaje

54 Para Recordar PrincipioRespuesta 1. Evolución y cambios en tratamiento Modifican morfología y manifestaciones en imágenes 2. Estudios vasculares avanzadosDSC y DCE tienen mayor sensibilidad que el realce. 3. Gliomas difusosLesión es mayor a la visualizada con realce 4. Distinción entre pseudoprogresión, recidiva y progresión Múltiples herramientas de imágenes que pueden sugerir diagnóstico 5. Diagnóstico definitivoHistopatológico

55 Referencias 1)Patrick Y. Wen, David R. Macdonald, David A. Reardon, Timothy F. Cloughesy, A. Gregory Sorensen, Evanthia Galanis, John DeGroot, Wolfgang Wick, Mark R. Gilbert, Andrew B. Lassman, Christina Tsien, Tom Mikkelsen, Eric T. Wong, Marc C. Chamberlain, Roger Stupp, Kathleen R. Lamborn, Michael A. Vogelbaum, Martin J. van den Bent, and Susan M. ChangUpdated. Response Assessment Criteria for High-Grade Gliomas: Response Assessment in Neuro-Oncology 2)Working Group. J Clin Oncol 2010 (28): )Brandes, Alicia Tosoni, Federica Spagnolli, Giampiero Frezza, Marco Leonardi,Fabio Calbucci, and Enrico Franceschi. Disease progression or pseudoprogression after concomitant radiochemotherapy treatment: Pitfalls in neurooncology Neuro-Oncology 10, 361 – 367, )Elizabeth R. Gerstner, Poe-Jou Chen, Patrick Y. Wen, Rakesh K. Jain, Tracy T. Batchelor, and Gregory Sorensen. Infiltrative patterns of glioblastoma spread detected via diffusion MRI after treatment with cediranib. Neuro-Oncology Advance Access published January 22, )Wen PY, Kesari S: Malignant gliomas in adults. N Engl J Med 359: , )Wong ET, Hess KR, Gleason MJ, et al: Outcomes and prognostic factors in recurrent glioma patients enrolled onto phase II clinical trials. J Clin Oncol 17: , )Lamborn KR, Yung WK, Chang SM, et al: Progression-free survival: An important end point in evaluating therapy for recurrent high-grade gliomas. Neuro Oncol 10: , )Macdonald D, Cascino T, Schold SJ, et al: Response criteria for phase II studies of supratentorial malignant glioma. J Clin Oncol 8: , )WHO: WHO Handbook for Reporting Results of Cancer Treatment. World Health Organization Offset Publication No. 48. Geneva, Switzerland, WHO, 1979

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58 1)Mary F. Dempsey, Barrie R. Condon, and Donald M. Hadley Measurement of Tumor Size in Recurrent Malignant Glioma: 1D, 2D, or 3D? AJNR Am J Neuroradiol 26:770–776, April )Adam D. Waldman, Alan Jackson, Stephen J. Price, Christopher A. Clark, Thomas C. Booth, Dorothee P. Auer, Paul S. Tofts, David J. Collins, Martin O. Leach and Jeremy H. Rees Quantitative imaging biomarkers in neuro-oncologyNat. Rev. Clin. Oncol. 6, 445–454 (2009) 3)Gregory Sorensen, Shveta Patel, Carla Harmath, Sarah Bridges, Jennifer Synnott, Amy Sievers, Young-Ho Yoon, E. John Lee, Michael C. Yang, Robert F. Lewis, Gordon J. Harris, Michael Lev, Pamela W. Schaefer, Bradley R. Buchbinder, Glenn Barest, Kei Yamada, John Ponzo, H. Young Kwon, Joseph Gemmete, Jeff Farkas, Andrew L. Tievsky, Richard B. Ziegler, Megan R.C. Salhus, and Robert Weisskoff. Comparison of Diameter and Perimeter Methods for Tumor Volume Calculation. J Clin Oncol : )Gaurav D. Shah, Santosh Kesari, R onghui Xu, Tracy T Batchelor, Alison M. ONeill, Fred H. Hochberg, B renda Levy, Joanna B radshaw, and Patrick Y. Wen. Comparison of linear and volumetric criteria in assessing tumor response in adult high-grade gliomasNeuro-Oncology 8, 38–46, )Bergers G, Hanahan D: Modes of resistance to anti-angiogenic therapy. Nat Rev Cancer 8: , )Chawla S, Poptani H, Melhem ER: Anatomic, physiologic and metabolic imaging in neurooncology. Cancer Treat Res 143:3-42, )Ullrich RT, Kracht LW, Jacobs AH: Neuroimaging in patients with gliomas. Semin Neurol 28: , 2008 Referencias


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