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Comorbilidad en el TOC infanto-juvenil Dra. M. C. Ballesteros Alcalde Jefe de la Sección de Psiquiatría Infanto-Juvenil Departamento de Psiquiatría Hospital.

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1 Comorbilidad en el TOC infanto-juvenil Dra. M. C. Ballesteros Alcalde Jefe de la Sección de Psiquiatría Infanto-Juvenil Departamento de Psiquiatría Hospital Clínico Universitari. Valladolid El TOC Infanto-Juvenil XI Curso de Formación Continuada en Psiquiatría Infantil Barcelona Enero de 2005

2 COMORBILIDAD Coocurrencia de dos o más trastornos distintos en el mismo individuo con mayor frecuencia de lo esperado por azar. The pre-terapeutic clasification of comorbidity in chronic disease Feinstein, 1970

3 TIPOS DE COMORBILIDAD TRANSVERSAL: Coexistencia de más de un trastorno al mismo tiempo. LONGITUDINAL: Existencia de varios diagnósticos a lo largo de un tiempo dado.

4 COMORBILIDAD: TERMINOLOGÍA HOMOTÍPICA: Comorbilidad de trastornos del mismo grupo diagnóstico (p.ej. : T. Ansiedad / TDM y T. Distímico). HETEROTÍPICA: Comorbilidad entre trastornos de distinto grupos diagnóstico (p. ej. : TOC y TDAH / TOC y T. Tics / TOC y T: Bipolar). Angold, Costello y Erkanli 1999

5 CRITERIOS DE TRASTORNO PRIMARIO Y SECUNDARIO Cronológico: El trastorno primario es el que aparece primero en el tiempo. Causal: El primario incrementa el riesgo o causa el secundario. De sintomatología predominante: Primario es el que provoca mayor grado de estrés, interferencia o discapacidad vitales. Patrón de demanda: Primario, el que motiva la consulta o el ingreso psiquiátrico. * * * Comorbilidad bidireccional

6 CAUSAS DE COMORBILIDAD VERDADERA Factores de riesgo compartidos. Solapamiento entre factores de riesgo. El patrón comórbido constituye un síndrome específico. Un trastorno incrementa el riesgo para otro. Caron y Rutter, 1991

7 COMORBILIDAD EN PSICOPATOLOGÍA INFANTIL -ARTEFACTOS- NOSOLOGÍA Diagnóstico categorial vs. dimensional. Solapamiento de criterios diagnósticos. Subdivisión artificial de síndromes. CLÍNICA Un trastorno representa la primera manifestación de otro. Un trastorno es parte de otro. METODOLOGÍA Elección de muestras clínicas -efecto y sesgo de Berskon Procedimientos de selección y evaluación.

8 ÁMBITOS DE INFLUENCIA DE LOS ESTUDIOS SOBRE COMORBILIDAD Etiopatogénico. Clínico. Pronóstico. Terapéutico. Asistencial. Nosológico.

9 TOC: COMORBILIDAD BIDIRECCIONAL Comorbilidad de TOC (T. primario) con otro trastorno Comorbilidad de otro trastorno (T. primario) con TOC * * * Clínica Antecedentes en familiares de primer grado de TOC y de los otros trastornos * * * Factores genéticos

10 CARACTERÍSTICAS DEL ESPECTRO OBSESIVO-COMPULSIVO Hollander, 1993 Trastornos que comparten: 1. Perfil de síntomas específicos: pensamientos intensos o comportamientos repetitivos. 2. Características asociadas: demografía, historia familiar, comorbilidad, curso clínico. 3. Neurobiología, neuroimagen, factores inmunológicos 4. Factores etiológicos, genéticos y ambientales. 5. Buena respuesta a tratamientos farmacológicos (ISRS) y psicoterapéuticos.

11 DIMENSIONES DEL ESPECTRO OBSESIVO-COMPULSIVO Hollander, Incapacidad para inhibir o retrasar comportamientos repetitivos 1. Compulsión Impulsión Sobrestimación de daño o peligro Subestimación del peligro Atenuación del malestar provocado Obtención de placer y por las obsesiones. gratificación. 2. Cognitivo Motora Síntomas obsesivos puros (25%) Conductas estereotipadas sin pensamientos obsesivos (Tourette) 3. Conciencia de trastorno Carencia de conciencia (insight)

12 ESPECTRO OBSESIVO-COMPULSIVO : REVISIÓN. Hollander, 2000 Integra tres grupos (cluster) de trastornos. 1. Intensa preocupación por las sensaciones o la apariencia corporal; conductas que tratan de disminuir tal ansiedad: - T. dismórfico corporal / Hipocondría / Despersonalización / T. alimentario 2. Trastorno del control de impulsos: impulsión, agresividad, y falta de control: (búsqueda de gratificación / placer / activación) Juego patológico / Compras compulsivas / Compulsiones sexuales / Tricotilomanía / Conductas autoagresivas. 3. Trastornos neurológicos con fenómenos impulsivos: Autismo / S. Asperger / Corea de Sydenham / T. Tourette. 4. Otros trastornos impulsivos: T. personalidad antisocial ; T. límite de la personalidad 5. T. psicóticos: Esquizofrenia obsesiva / TOC delirante / TOC esquizotípico * * *

13 SIMILITUDES ENTRE EL TOC Y ALGUNOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO OBSESIVO – COMPULSIVO EN DOMINIOS SELECCIONADOS Dominio T. TouretteT.D.C.HipocondríaTricotilomanía Síntomas Comorbilidad con TOC Relación familiar Respuesta al tratamiento /? + Phillips, Lawrence, Price, Greenberg y Rasmunsen: Avances en el DSM. Dilemas en el diagnóstico psiquiátrico. Masson, 2005

14 TRASTORNOS COMÓRBIDOS CON EL TOC T. ansiedad T. afectivos T. Bipolar T D A H / T. Desafiante y oposicionista T. Tics y S. Tourette Esquizofrenia / Autismo Incluidos en el Espectro obsesivo-compulsivo: T. Dismórfico corporal T. Comportamiento alimentario * * *

15 COMORBILIDAD EN EL T. OBSESIVO-COMPULSIVO INFANTO-JUVENIL TOC: N = 70. Edad < 18 años DSM-III / DICA / K-SADS Trastorno Eje I : 80% T.Depresivo mayor T. adaptativo depresivo T. ansiedad generalizada Fobias simples T. ansiedad separación TDAH y T. oposicionista T. Comportamiento Trastorno Eje II P. Compulsiva T. Específicos del desarrollo (Excluidos T. Tourette y Anorexia nerviosa) % Swedo, Rapoport et al

16 COMORBILIDAD EN EL T. OBSESIVO-COMPULSIVO INFANTO-JUVENIL TOC: N = 72. Edad 5-18 años Eje I : 73% Trastorno% T. de ansiedad T. afectivos S. Tourette; tics Anorexia nerviosa T. Externalizados T. sueño Toro et al Inicio: Previo al TOC: 52%; Simultáneo: 31%; Posterior: 17%

17 COMORBILIDAD DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (Geller, Biederman et al. 1996) (I) T. Afectivos: TDM Distimia Manía T. Ansiedad: T. pánico Agorafobia Fobia social Fobia simple T. Ansiedad generalizada T. Ansiedad de separación Variados T. ansiedad N = 30 ; Edad: 6 a 17 años (v: 70%); DSM-III-R ; K-SADS -E; CY-BOCS; GAF Trastorno%

18 COMORBILIDAD DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (Geller, Biederman et al. 1996) (II) N = 30 ; Edad: 6 a 17 años ( v: 70%); DSM-III-R ; K-SADS -E; CY-BOCS; GAF T. Conducta perturbadora TDAH T. comportamiento T. negativista desafiante T. Tics T. Tourette Tics crónicos Otros trastornos Psicosis TGD T. comunicación Enuresis /encopresis Trastorno% Escasa conciencia (insigh) de trastorno: 35%

19 COMORBILIDAD DEL TOC EN NIÑOS Y ADOLESCENTES EN LA POBLACIÓN ESPAÑOLA. Grupo ATOC N=127 Edad media:13±2,8 ( v:61%) Comorbilidad: 65,4% Tics/ T. Tourette: 15% TDHA: 12% T. Oposicionista 7% T.Conducta 7% Depresión mayor: 6% Distimia: 1% TAG: 8% T. Pánico: 5% T.Ansiedad separación: 2% Fobia social: 2% Fobia específica: 0,3% Sin diferencias significativas entre ambos sexos, en comorbilidad global. El TDAH,T.Tics/T. Tourette fueron más frecuentes en varones. La Anorexia nerviosa se halló con mayor frecuencia en mujeres. El TDM afectaba sobre todo a los de mayor edad. El T. Ansiedad de separación se encontró en los de menor edad.

20 TOC: COMORBILIDAD EN POBLACIÓN GENERAL (Reino Unido) N = Edad: años TOC: N= 25 ( 0,25%) Comorbilidad: 76% (19) DSM - IV 40% (10) CIE - 10 CIE-10: T. ansiedad 52% (13) T. depresivos 20% (5) T. comportamiento 44% (11) - T. oposicionista (6) - T. Disocial (3) T. C. alimentario: 4% (1) Heyman, Fombonne, Meltzer y Goodman, 2001

21 TOC: COMORBILIDAD CON OTROS T. DE ANSIEDAD EN POBLACIÓN GENERAL (Alemania) N = ; Edad: años TOC: N= 13 TrastornoPrevalencia T. ansiedad18,6% * * * TOC 1,3% Comorbilidad: - T. pánico: 0 - Agorafobia: 2,4% - F. específica: 11 % - F. social: 5 % - T.estrés postraumático: 17% Essau et al J. Anxiet. Disorders.

22 INFLUENCIA DEL DESARROLLO EN LA COMORBILIDAD DEL TOC: HALLAZGOS EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS. 12 años: N= 55; Adultos: N= 60 El TOC en infancia y adolescencia es más frecuente en varones (67% vs. 46%) Los niños tienen tasas más altas de T. Tourette y T. ansiedad de separación, comórbidamente. T. afectivos (TDM) fueron similares en frecuencia (mayor en adolescentes y adultos que en niños) Los trastornos de comportamiento se observaron en los adolescentes varones con TOC (13%) (posible influencia de género). El abuso de substancias (varones) y T. alimentación (mujeres) se presentaba sobre todo en adultos. * * * Variabilidad fenotípica del desarrollo: T. Tourette: inversamente proporcional a la edad (25% vs. 9% vs. 6%) TDAH : idem (51% en infancia vs. 36% adolescencia) Discontinuidad entre TOC de infancia/adolescencia y adultez. ¿Diferentes etiologías? ¿Subtipos distintos? Geller, Biederman et al. 2001

23 RELACIÓN ENTRE TOC, T. ANSIEDAD Y T. AFECTIVOS: JOHN HOPKINS OCD FAMILY STUDY 2001 N= 80; Familiares, N= 343 ; años N= 28 Nestadt et al El TOC se observó con mayor frecuencia en familiares en primer grado de pacientes con TOC, que en familiares de controles normales. En familiares de pacientes con TOC, fueron más frecuentes: - T. dismórfico corporal - Hipocondriasis - Tricotilomanía; onicofagia - T. personalidad obsesivo-compulsiva (John Hopkins OCD Family Study 2000). TAG y Agorafobia se observaron en familiares con o sin TOC ( ¿Etiología genética familiar común ?) TAS, T. Pánico y TDM se hallaron en familiares con TOC (¿Consecuencia del TOC / aumento de la vulnerabilidad para estos trastornos? ). TAG y TOC: Algunos síntomas similares / similar edad de comienzo y curso / respuesta a tratamiento con ISRS ¿ Forman parte del mismo espectro fenotípico? * * *

24 T. OBSESIVO-COMPULSIVO: COMORBILIDAD CON T. DEPRESIVOS Los T. Depresivos son, junto a los de ansiedad, los que con más frecuencia se presentan en el TOC, oscilando entre el 37% y el 73%. (Swedo et al. 1989; Toro et al. 1992; Hanna et al. 1995; Geller et al. 1996). El TOC se presenta generalmente como trastorno primario, siendo los T. Depresivos cronológicamente posteriores. En estudios de pacientes adultos se ha observado que el TOC es previo comórbidamente a los T. Depresivos en el 38%. Tiene entonces un inicio más precoz, la duración del trastorno es más larga y las remisiones son menos frecuentes y más breves, que si el inicio de la depresión es anterior o coocurrente. En el estudio de Toro et al. (1992) el T. afectivo es coocurrente con el TOC, así como en el de Rapoport (1981). Algunos autores mantienen que los trastornos emocionales - depresión y ansiedad - evolucionan sin relación con los patrones obsesivos-compulsivos (Swedo et al. 1989). En la investigación de Goodyer et al. (2001) en pacientes de 8 a 16 años con TDM, el TOC se presentaba posterior a la depresión. El diagnóstico al inicio del 1 er episodio depresivo de TOC (25%), se asociaba significativamente con la cronicidad del T. Depresivo. Ningún otro trastorno comórbido se asoció a cronicidad.

25 COMORBILIDAD DEL TOC CON T. BIPOLAR Muchos de los pacientes con comorbilidad de TOC y T. Bipolar habían presentado un comienzo adolescente / juvenil del TOC (Kochman, 2002; Perugi et al, 2002) Los sujetos con comorbilidad TOC y T. Bipolar presentan: - Curso más episódico de los síntomas del TOC. - Mayor frecuencia de TDM y episodios hipo/ maniacos. - Obsesiones sexuales y religiosas más frecuentes. - Menor número de rituales y compulsiones de comprobación, repetición y acumulación. - Precisan más hospitalizaciones (Mayor gravedad y recurrencia de síntomas). - Altas tasas de intentos de suicidio. - Necesitan tratamientos farmacológicos más complejo.s Pacientes con TOC grave y resistente, pueden sufrir T. Bipolar o T. Ciclotímico

26 COMORBILIDAD DEL TOC y T. BIPOLAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES (I) N= 30 ;Edad: años; Seguimiento: meses. T. Bipolar I más frecuente que el II : 56% vs. 44% Comienzo más precoz del TOC que del T. Bipolar (8,5 vs 11,5) Cuando el TOC precede al T. Bipolar, el comienzo del TOC es significativamente más precoz que en el TOC puro. En los pacientes con comorbilidad (TOC + TB), el TOC presenta menos compulsiones y más obsesiones (existenciales, filosóficas, supersticiosas). Mayor gravedad de la sintomatología. (Aumento de la comorbilidad con otros trastornos) Masi, Perugi et al. 2004

27 Alto riesgo de cambio rápido a episodios (hipo)maníacos en adolescentes con TOC tratados con tricíclicos o ISRS (Coincidente con Go et al. 1998; Diler y Acvi, 1999). Ello sugiere una susceptibilidad para T. Bipolar en adolescentes con TOC (como en adultos) La asociación de T. de ansiedad y TDAH / TC aparece inversamente relacionada en el T. Bipolar. El TOC fue cinco veces más prevalente en T. Bipolar sin T.C que cuando estos aparecen juntos COMORBILIDAD DEL TOC y T. BIPOLAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES (II) N= 30 ;Edad: años; Seguimiento: meses. Perugi, Akiskal et al.,Estudio Pisa-San Diego Hantouche et al.: Asociation Française des sujets souffrant du TOC (AFTOC)

28 T. OBSESIVO-COMPULSIVO: COMORBILIDAD CON T. POR TICS En pacientes con TOC, la existencia de tics coocurre en un 20-30% Swedo et al En el TOC la prevalencia - vital de tics puede ser hasta del 60% Leonard et al El T. Tourette se ha observado en cifras de amplio rango (0% - 15%) en niños y adolescentes diagnosticados de TOC, con estas características: - Suelen ser con mayor frecuencia varones. - Inicio más precoz del TOC. - Obsesiones de contenido agresivo / sexual. Necesidad de simetría y orden / compulsiones de evitación de daño/dolor. - Comorbilidad con depresión y ansiedad. - Diferente del TOC puro en tipo de síntomas, neurobiología y respuesta terapéutica. Leckerman et al El TOC acompañado de Tics, responde peor al tratamiento con ISRS (Se benefician a veces de la adicción de un neuroléptico) King y Scahill, 1999; McDougle et al. 2000

29 T. TICS: COMORBILIDAD CON T. OBSESIVO-COMPULSIVO En el T. Tourette se describieron TOC, desde el 30% (Kelman et al. 1965; Corbett et al. 1969) hasta el 60% - 80% más recientemente (Comings et al. 1985; Steingard et al. 1992; Coffey et al. 2000). Los tics en el T. Tourette, son referidos por algunos pacientes no como completamente involuntarios, sino precedidos de una sensación de impulso o deseo (sensory tics - Shapiro et al. 1988) que se calma al realizarlos. Asimismo, algunos individuos con T. Tourette y TOC, refieren sensación de imperfección y necesidad de repetir un acto o tarea hasta sentir una completa satisfacción (just right; Leckerman et al. 1994). Esta sensación en la mayoría de ellos es más mental que física. El TOC sería parte integrante del T. Tourette, y el presunto gen de este trastorno podría expresarse fenotípicamente como TOC exclusivamente. * * *

30 COMORBILIDAD DEL TOC CON T. TICS: ASPECTOS FAMILIARES El TOC está presente en familias de probandos con T. Tourette, más a menudo que en controles, tenga o no el probando TOC asociado (Pauls et al. 1986; Eapen et al. 1993) A la inversa, en familias de probandos con TOC, se observan Tics, tenga o no el probando tics comórbidos (Leonard et al. 1992; Pauls et al. 1995)

31 COMORBILIDAD DE TOC Y T. TICS: PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Strptococcal Infections) (Tucker et al. 1996; Swedo et al. 1998) 1. Comienzo precoz del TOC (entre 3 años y la pubertad). 2. Mayor frecuencia en varones. 3. Presencia de T. Tics A veces se asocian otros trastornos o síntomas: T. ansiedad separación / TDAH / irritabilidad / labilidad emocional 4. Comienzo brusco 5. Curso episódico. 6. Relación temporal entre infección estreptocóccica y exacerbación de los síntomas. 7. Movimientos coreiformes presentes en el agravamiento de los síntomas * * * Patofisiología immunológica: Reacción frente a infección por estreptococo ß - hemolítico - anticuerpo monoclonal D8 / 17 (marcador) que afectaría a ganglios basales ( Swedo et al. 1998) Swedo y Pekar. 2000

32 ANTICUERPOS ANTIESTREPTOCÓCICOS EN TOC, T. TICS Y T.D.A.H. Se ha observado la asociación de TDAH con anticuerpos antiestreptocócicos (antineuronales). La inicial publicación de elevados anticuerpos antiestreptocócicos se realizó en niños que consultaban para evaluar TDAH y trastornos relacionados con este cuadro (Kessling et al. 1993). Estos anticuerpos no aparecen con T.Tics o con TOC, lo que sugiere que los hallazgos previos pudieran haber estado influidos por la presencia comórbida de TDAH, cuyo diagnóstico fue ignorado. En los sujetos con TDAH y TOC, la elevación del título de anticuerpos se asoció con el aumento del putamen y globus pallidus. Esto puede depender de la susceptibilidad del paciente a la alteración autoinmune. La asociación de anticuerpos con aumento de ganglios basales fue observada en anticuerpos ASLO pero no en anti DNAscB (marcador de infección reciente). Peterson, Leckman et al Arch. Gen. Psychiatry * * *

33 T. OBSESIVO-COMPULSIVO Y T. DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERCINESIA El 30% de niños y adolescentes con TOC presentan TDAH ¿La inatención, distrabilidad e inquietud son secundarias al TOC, o verdaderos TDAH? (Los datos apoyan esta segunda hipótesis) El TDAH precede el comienzo del TOC No se observaron diferencias en los síntomas de TDAH, en pacientes con y sin TOC, ni en los subtipos. (El más frecuente fue el combinado) La comorbilidad con el TDAH puede constituir un marcador de heterogeneidad del TOC, que clarifique etiología, evolución y curso. La comorbilidad entre TOC y TDAH puede contribuir a identificar formas específicas del desarrollo con diferente etiología, clínica y terapéutica. ( ISRS vs. Estimulantes) Geller et al. 2001; Geller, Biederman, et al. 2002

34 COMORBILIDAD DEL TOC, TICS Y TDAH: ESTUDIO DE SEGUIMIENTO (Peterson et al. 2001) T 1 (1975) N= 976; T 2 (1983) N= 776; T 3 (1985) N= 760; T 4 (1992) N= 728 Edad: 6 a 22 años. DISC (DSM-III) El TOC, TDAH y T. Tics estaban significativamente interrelacionados en su muestra. Evolutivamente durante la adolescencia tardía y joven adultez el TOC y los Tics se hallaron asociados significativamente, así como el TOC y el TDAH. (La comorbilidad más frecuente fue, pues, TOC y Tics / TOC y TDAH) La asociación apoya una etiología común consistente con estudios en familiares, para el TOC y Tics. También apoya hallazgos previos de estudios inmunológicos y de neuroimagen, que sugieren etiología común, de algunas formas de TOC y TDAH (Swedo et al. 1993; Peterson et al. 2000). Propectivamente, los Tics en la infancia y adolescencia temprana indican riesgo para sufrir TOC posteriormente (adolescencia / adultez). TDAH en inicio adolescencia implica riesgo para la aparición de TOC en la vida adulta. * * *

35 SÍNTOMAS CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS DEL TOC EN NIÑOS CON TDAH COMPARADOS CON TICS En estos pacientes los síntomas del TDAH pueden ocultar, por ser más perturbadores, los del TOC. Cuantitativamente los autoinformes de los niños ( años) con TDAH mostraron puntuaciones más altas en el LOI - CV que los niños con T. Tics. Cualitativamente, los síntomas más referidos fueron los de miedo de contaminación, repetición, acumulación y elevada conciencia de trastorno. No fueron explorados obsesiones sexuales o agresivas (Zohar et al. 1997) observados en pacientes con T. Tics. En el CBCL se observaron niveles similares entre los niños con TDAH y Tics. En contraste, sólo los niños con T. Tics muestran TOC clínicamente relevantes de acuerdo con las entrevistas estructuradas de los clínicos a los padres. Pueden existir diferencias entre los TDAH, si se asocian o no con T. Tics comparables a los TOC con o sin comorbilidad con T. Tics. Moll et al Acta Psychiatr. Scand. * * *

36 COMORBILIDAD DEL TOC CON EL TDAH Y T. DE COMPORTAMIENTO Geller, Bederman et al 2004 En el TOC se han observado tasas de hasta un 30% de TDAH (P. Clínica) En los pacientes con TDAH también se presentan mayor número de TOC (Comorbilidad bidireccional; Moll et al. 2000) Los adolescentes con TOC asociado a TDAH tienen puntuaciones más altas en el CBCL, significativamente, en las escalas: Problemas sociales y de atención y Problemas de comportamiento agresivos y delictivos comparados con los pacientes con TOC sin TDAH. Si el TOC no se asocia al TDAH tiene otro perfil característico: mayores puntuaciones en Quejas somáticas, Problemas de pensamiento y escala internalizada y puntuaciones más bajas en escala externalizada. TOC N= 33; TDAH: N= 44; TOC + TDAH: N= 47; Control N= 33 K-SADS / CBCL

37 TOC / T. TOURETTE / T.D.A.H. EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA: RELACIÓN CON ALTERACIONES ESTRUCTURALES CEREBRALES Los ganglios basales con sus conexiones con tálamo, amígdala, lóbulos frontales, mediadas por la serotonina, dopamina y GABA, están implicados en el TOC, TDAH, T. Tourette y T. Oposicionista y otros trastornos complejos relacionados. Yaryura - Tobias et al La disminución del núcleo caudado podría ser un marcador en personas con T. Tourette (TT) Peterson et al La disminución del núcleo lenticular se observó en niños con asociación de T. Tourette y TOC. Constituiría un posible marcador para tics en la vida adulta. Peterson, Scahill et al El Cavum del Septum pellucidum más pequeño que en controles, fue hallado en niños con TT, e inversamente relacionado con la gravedad de TDAH en niños con T. Tourette. El tamaño del Septum pellucidum no se asoció, en cambio, con la comorbilidad del TDAH y TOC Kim y Peterson, 2003

38 COMORBILIDAD DEL TOC Y LOS T. DE COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO Espectro o comorbilidad ¿Síntomas similares o diferentes? Semejanzas y diferencias de Escalas y Cuestionarios para el TOC. En una población de niños y adolescentes de ambos sexos con TOC la prevalencia de los TCA es del 8% (en mujeres de años, sin TOC: 0,3%) coocurrente, 17% evolutivo. (Toro et al. 1982) Otros autores dan cifras más altas:10-42% (Rassmusen et al.1992) Pacientes con TOC, obtenían una puntuación en el EDI significativamente superior en las ocho escalas del cuestionario (Pigott et al. 1991) En jóvenes - adultos con TCA la comorbilidad de la Anorexia nerviosa con TOC se ha referido en rangos del 25% al 60%. En la Bulimia la comorbilidad es el 25% al 35%. Dependiendo de Criterios diagnósticos y métodos de evaluación. (Halmi et al. 1991; Braun et al. 1994; Von Ranson 1998) La malnutrición, por otra parte parece precipitar y agravar la patología obsesiva. (Toro y Vilardell, 1987; Garfunkel y Garner,1983;Hsu 1992). * * *

39 COMORBILIDAD DEL T. DE COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO Y PERSONALIDAD OBSESIVA-COMPULSIVA Rasgos obsesivos de personalidad en la infancia constituyen factores de riesgo para los T. comportamiento alimentario (TCA) sobre todo para la anorexia. (Rastam, 1992; Fairburn et al 1997). La anorexia tipo restrictivo está ligada a rasgos de personalidad obsesiva tales como perfeccionismo, rigidez, sentido de la ineficacia, preocupación por el orden y sometimiento (Bruch, 1962; Stroeber, 1980; Vitousek et al. 1994; Fairburn et al. 1999; Halmi et al. 2001). La bulimia se asocia a rasgos de personalidad impulsiva, y con frecuencia, asimismo, con perfeccionismo (Vitousek et al. 1994). Sus obsesiones se refieren a simetría y exactitud (Von Ranson et al. 1999). Perfeccionismo y preocupación por el orden persisten después de la recuperación de TCA, representando rasgos de carácter persistente (Kaye et al. 1998; Von Ranson et al. 1999). En estudios de familiares con TCA se observan con mayor frecuencia rasgos obsesivos o TOC, sugiriendo que ambos representan un factor heredado de predisposición para ambos tipos de TCA. (Kaye et al. 1998; Lilenfeld, ).

40 COMORBILIDAD DEL TOC CON T. DISMÓRFICO CORPORAL A. Spectrum obsesivo-compulsivo. Hollander et al. (1993). Las semejanzas clínicas (obsesiones acerca de la apariencia / compulsiones para reducir su ansiedad) y neurobiológicas entre el TOC y TDC cuestionan si son distintos trastornos o manifestaciones de la misma enfermedad. Su edad de comienzo es similar ( 17 años) y tienen un curso crónico. B. Trastorno diferente. Phillips et al. ( ) Mayor tasa de depresiones e intentos de suicidio en TDC. Distinto tipo de obsesiones que en el TOC. El TDC es un trastorno relacionado con el TOC pero más depresivo, socialmente fóbico y psicótico. Los síntomas no siempre responden al mismo tiempo a los ISRS. (dosis más altas y tiempo más largo). Hadley, Greenberg y Hollander. (2001) Los sujetos con TDC y TOC tienen más antecedentes familiares de TOC, T. somatomorfos, T. comportamiento alimentario y Fobia social, que los TDC puro. Altamira et al * * *

41 COMORBILIDAD BIDIRECCIONAL DEL TOC CON T. DISMÓRFICO CORPORAL Mayor prevalencia de TOC en TDC (34%) que TDC en TOC (8% - 15%) Primario TDC TOC Secundario%Autores TOC TDC Spitzer et al Brawman - Mitzer et al Simeon et al 1991 (para el DSM IV - TDC Phillips et al TDC (Spectrum del TOC o de T. afectivo Altas tasas de comorbilidad TDC con TCA (Bienvenu, 2000)

42 TOC EN ADOLESCENTES CON ESQUIZOFRENIA Pacientes hospitalizados N= 50 (v: 32; m:18) Edad media 17 años. Esquizofrenia y TOC : 13 (26%); paranoide :4; desorganizada / indiferenciada: 3 Edad media de comienzo del TOC: 14,3 (SD = 2,8) Edad media de inicio de la esquizofrenia: 15,1 (SD = 2,4) Escala Yale - Brown para TOC: Puntuación total: 20,5 (SD = 6,8) Subescala obsesiones: 10,2 (SD = 4,5) Subescala compulsiones: 11,3 (SD = 4,5) Los pacientes con TOC, muestran puntuaciones más altas en las escalas de evaluación de síntomas negativos (SANS) La puntuación total del Yale - Brown correlaciona positivamente con la de la SANS, no con la escala de evaluación de síntomas positivos (SAPS) Los pacientes con comorbilidad requieren frecuentemente más hospitalizaciones que las esquizofrenias sin comorbilidad (54% vs. 37%) lo que indicaría un peor pronóstico. Nechmad et al Am. J. Psychiatry.

43 Las personas pueden decidir usar las palabras en cualquier sentido que elijan Humpty Dumpty Alicia a través del espejo. Lewis Carroll.

44 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO: NIMH MECA STUDY IDENTIFICACIÓN DE CASOS POR PADRES vs. HIJOS ( Rapoport et al. 2000) Identificados por los niños/adolescentes : 32 ( 2,5)% Identificados por los padres (90% madre biológica) : 4 (0,3%) Por ambos: 1 N = ; Edad: 9 a 17 años TOC: N= 35 (2,7%) Edad media de inicio: v: 7,2; h: 10,8 DISC. Comorbilidad: Identificados por los pacientes: Fobia simple: Fobia social: Agorafobia: T. evitación: T AG: 13% 26% 16% 13% 40% T. Comportamiento perturbador TDAH: TND: T. disocial 10% 7% T. afectivos TDM: Distimia: Manía: 25% 10% 20% Tics 1 caso T. ansiedad Identificados por los padres: Fobia simple (1); Fobia social (1); TAG / TAS /Agorafobia / TDM / Distimia (1)

45 COMORBILIDAD DE TOC Y T. ANSIEDAD SEPARACIÓN EN T. DE PÁNICO DE COMIENZO PRECOZ La edad de comienzo en los trastornos de ansiedad y el patrón comórbido puede ser un potencial marcador etiológico significativo. La edad de comienzo precoz del T. de pánico se asoció a la comorbilidad con otros T. de ansiedad, particularmente con T. Ansiedad de separación y TOC (y posteriormente con agorafobia). No se observó asociación con Fobia simple o Fobia social. (Hallazgos coincidentes con los referidos por Starcevic et al. 1993; Bataglia et al y Goldstein et al. 1997, entre otros). Apoyan la posibilidad de un spectrum sindrómico - o un continum de patología de síntomas de TOC a cuadro completo del mismo - demostrando que la asociación a síntomas obsesivo-compulsivos tienen un significativo efecto sobre la edad de inicio del T. de pánico. Stein., 2000; Goodwin et al. 2001

46 COMORBILIDAD DE T. TICS CON TOC Y T.D.A.H. T. Tics: N= 340 (T. Tourette: N= 219): Comorbilidad con TOC % Comorbilidad con TDAH % Comorbilidad con TOC y TDAH % T. Tourette: Comorbilidad con TOC % Comorbilidad con T.D.A.H % Comorbilidad con TOC y TDAH % Fernández - Alvarez, 2002 * * *

47 ALGUNAS RAZONES DE INTERÉS EN COMORBILIDAD El estudio de un trastorno X puede acompañarse de condiciones que son la consecuencia de la comorbilidad con el trastorno Y. El significado del trastorno A no es el mismo, prescindiendo de la presencia o ausencia de la condición B. La solución de considerar sólo los casos puros llevará, a veces, a utilizar muestras minúsculas. Caron y Rutter, 1991


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