Comorbilidad en el TOC infanto-juvenil

Presentación del tema: "Comorbilidad en el TOC infanto-juvenil"— Transcripción de la presentación:

1 Comorbilidad en el TOC infanto-juvenil
Dra. M. C. Ballesteros Alcalde Jefe de la Sección de Psiquiatría Infanto-Juvenil Departamento de Psiquiatría Hospital Clínico Universitari. Valladolid El TOC Infanto-Juvenil XI Curso de Formación Continuada en Psiquiatría Infantil Barcelona Enero de 2005

2 COMORBILIDAD Coocurrencia de dos o más trastornos distintos en el mismo individuo con mayor frecuencia de lo esperado por azar. “The pre-terapeutic clasification of comorbidity in chronic disease” Feinstein, 1970

3 Coexistencia de más de un trastorno al mismo tiempo.
TIPOS DE COMORBILIDAD  TRANSVERSAL: Coexistencia de más de un trastorno al mismo tiempo.  LONGITUDINAL: Existencia de varios diagnósticos a lo largo de un tiempo dado.

4 COMORBILIDAD: TERMINOLOGÍA
HOMOTÍPICA: Comorbilidad de trastornos del mismo grupo diagnóstico (p.ej. : T. Ansiedad / TDM y T. Distímico). HETEROTÍPICA: Comorbilidad entre trastornos de distinto grupos diagnóstico (p. ej. : TOC y TDAH / TOC y T. Tics / TOC y T: Bipolar). Angold, Costello y Erkanli 1999

5 CRITERIOS DE TRASTORNO PRIMARIO Y SECUNDARIO
 Cronológico: El trastorno primario es el que aparece primero en el tiempo.  Causal: El primario incrementa el riesgo o causa el secundario.  De sintomatología predominante: Primario es el que provoca mayor grado de estrés, interferencia o discapacidad vitales.  Patrón de demanda: Primario, el que motiva la consulta o el ingreso psiquiátrico. * * * Comorbilidad bidireccional

6 CAUSAS DE COMORBILIDAD “VERDADERA”
 Factores de riesgo compartidos.  Solapamiento entre factores de riesgo.  El patrón comórbido constituye un síndrome específico.  Un trastorno incrementa el riesgo para otro. Caron y Rutter, 1991

7 COMORBILIDAD EN PSICOPATOLOGÍA INFANTIL
-ARTEFACTOS- NOSOLOGÍA  Diagnóstico categorial vs. dimensional.  Solapamiento de criterios diagnósticos.  Subdivisión artificial de síndromes. CLÍNICA  Un trastorno representa la primera manifestación de otro.  Un trastorno es parte de otro. METODOLOGÍA  Elección de muestras clínicas -efecto y sesgo de Berskon  Procedimientos de selección y evaluación.

8 ÁMBITOS DE INFLUENCIA DE LOS ESTUDIOS SOBRE COMORBILIDAD
 Etiopatogénico.  Clínico.  Pronóstico.  Terapéutico.  Asistencial.  Nosológico.

9 de los otros trastornos
TOC: COMORBILIDAD BIDIRECCIONAL Comorbilidad de TOC (T. primario) con otro trastorno Comorbilidad de otro trastorno (T. primario) con TOC * * *  Clínica Antecedentes en familiares de primer grado de TOC y de los otros trastornos * * * Factores genéticos

10 CARACTERÍSTICAS DEL ESPECTRO OBSESIVO-COMPULSIVO
Hollander, 1993 Trastornos que comparten: 1. Perfil de síntomas específicos: pensamientos intensos o comportamientos repetitivos. 2. Características asociadas: demografía, historia familiar, comorbilidad, curso clínico. 3. Neurobiología, neuroimagen, factores inmunológicos 4. Factores etiológicos, genéticos y ambientales. 5. Buena respuesta a tratamientos farmacológicos (ISRS) y psicoterapéuticos.

11 DIMENSIONES DEL ESPECTRO OBSESIVO-COMPULSIVO
Hollander, Incapacidad para inhibir o retrasar comportamientos repetitivos 1. Compulsión Impulsión Sobrestimación de daño o peligro Subestimación del peligro Atenuación del malestar provocado Obtención de placer y por las obsesiones gratificación. 2. Cognitivo Motora Síntomas obsesivos puros (25%) Conductas estereotipadas sin pensamientos obsesivos (Tourette) 3. Conciencia de trastorno Carencia de conciencia (“insight”)

12 ESPECTRO OBSESIVO-COMPULSIVO : REVISIÓN. Hollander, 2000
Integra tres grupos (cluster) de trastornos. 1. Intensa preocupación por las sensaciones o la apariencia corporal; conductas que tratan de disminuir tal ansiedad: - T. dismórfico corporal / Hipocondría / Despersonalización / T. alimentario 2. Trastorno del control de impulsos: impulsión, agresividad, y falta de control: (búsqueda de gratificación / placer / activación) Juego patológico / Compras compulsivas / Compulsiones sexuales / Tricotilomanía / Conductas autoagresivas. 3. Trastornos neurológicos con fenómenos impulsivos: Autismo / S. Asperger / Corea de Sydenham / T. Tourette. 4. Otros trastornos impulsivos: T. personalidad antisocial ; T. límite de la personalidad 5. T. psicóticos: Esquizofrenia obsesiva / TOC delirante / TOC esquizotípico * * *

13 + + + + + + + + + + + + + +/? + + + Dominio Síntomas
SIMILITUDES ENTRE EL TOC Y ALGUNOS “TRASTORNOS DEL ESPECTRO OBSESIVO – COMPULSIVO” EN DOMINIOS SELECCIONADOS Dominio T. Tourette T.D.C. Hipocondría Tricotilomanía Síntomas Comorbilidad con TOC Relación familiar Respuesta al tratamiento + + + + + + + + + + + + + +/? + + + Phillips, Lawrence, Price, Greenberg y Rasmunsen: Avances en el DSM. Dilemas en el diagnóstico psiquiátrico. Masson, 2005

14 TRASTORNOS COMÓRBIDOS CON EL TOC
 T. ansiedad  T. afectivos  T. Bipolar  T D A H / T. Desafiante y oposicionista  T. Tics y S. Tourette  Esquizofrenia / Autismo Incluidos en el Espectro obsesivo-compulsivo:  T. Dismórfico corporal  T. Comportamiento alimentario * * *

15 Trastorno Eje I : 80% % Trastorno Eje II
COMORBILIDAD EN EL T. OBSESIVO-COMPULSIVO INFANTO-JUVENIL TOC: N = 70. Edad < 18 años DSM-III / DICA / K-SADS Trastorno Eje I : 80% % T.Depresivo mayor T. adaptativo depresivo T. ansiedad generalizada Fobias simples T. ansiedad separación TDAH y T. oposicionista T. Comportamiento Trastorno Eje II P. Compulsiva T. Específicos del desarrollo (Excluidos T. Tourette y Anorexia nerviosa) 32 13 17 16 7 10 11 24 Swedo, Rapoport et al. 1989

16 T. de ansiedad T. afectivos S. Tourette; tics Anorexia nerviosa
COMORBILIDAD EN EL T. OBSESIVO-COMPULSIVO INFANTO-JUVENIL TOC: N = Edad 5-18 años Eje I : 73% Trastorno % T. de ansiedad T. afectivos S. Tourette; tics Anorexia nerviosa T. Externalizados T. sueño 41 37 31 8 7 59 Inicio: Previo al TOC: 52%; Simultáneo: 31%; Posterior: 17% Toro et al. 1992

17 • T. Afectivos: • T. Ansiedad: Trastorno % TDM Distimia Manía 73 7 27
COMORBILIDAD DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (Geller, Biederman et al. 1996) (I) N = 30 ; Edad: 6 a 17 años (v: 70%); DSM-III-R ; K-SADS -E; CY-BOCS; GAF Trastorno % • T. Afectivos: TDM Distimia Manía 73 7 27 • T. Ansiedad: T. pánico Agorafobia Fobia social Fobia simple T. Ansiedad generalizada T. Ansiedad de separación Variados T. ansiedad 28 23 10 17 38 33 43

18 • T. Conducta perturbadora
COMORBILIDAD DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (Geller, Biederman et al. 1996) (II) N = 30 ; Edad: 6 a 17 años ( v: 70%); DSM-III-R ; K-SADS -E; CY-BOCS; GAF Trastorno % • T. Conducta perturbadora TDAH T. comportamiento T. negativista desafiante 33 7 43 • T. Tics T. Tourette Tics crónicos 11 23 • Otros trastornos Psicosis TGD T. comunicación Enuresis /encopresis 30 7 27 37 Escasa conciencia (insigh) de trastorno: 35%

19 Edad media:13±2,8 ( v:61%) N=127 Comorbilidad: 65,4%
COMORBILIDAD DEL TOC EN NIÑOS Y ADOLESCENTES EN LA POBLACIÓN ESPAÑOLA. Grupo ATOC Edad media:13±2,8 ( v:61%) N=127 Comorbilidad: 65,4% Tics/ T. Tourette: 15% TDHA: % T. Oposicionista 7% T.Conducta % Depresión mayor: 6% Distimia: % TAG: % T. Pánico: % T.Ansiedad separación: 2% Fobia social: % Fobia específica: ,3% Sin diferencias significativas entre ambos sexos, en comorbilidad global. El TDAH,T.Tics/T. Tourette fueron más frecuentes en varones. La Anorexia nerviosa se halló con mayor frecuencia en mujeres. El TDM afectaba sobre todo a los de mayor edad. El T. Ansiedad de separación se encontró en los de menor edad.

20 Comorbilidad: 76% (19) DSM - IV 40% (10) CIE - 10 CIE-10:
TOC: COMORBILIDAD EN POBLACIÓN GENERAL (Reino Unido) N = Edad: años TOC: N= 25 ( 0,25%) Comorbilidad: % (19) DSM - IV 40% (10) CIE - 10 CIE-10: • T. ansiedad % (13) • T. depresivos % (5) • T. comportamiento % (11) - T. oposicionista (6) - T. Disocial (3) • T. C. alimentario: % (1) Heyman, Fombonne, Meltzer y Goodman, 2001

21 - T.estrés postraumático: 17%
TOC: COMORBILIDAD CON OTROS T. DE ANSIEDAD EN POBLACIÓN GENERAL (Alemania) N = ; Edad: años TOC: N= 13 Trastorno Prevalencia • T. ansiedad 18,6% * * * • TOC ,3% Comorbilidad: - T. pánico: - Agorafobia: ,4% - F. específica: % - F. social: % - T.estrés postraumático: 17% Essau et al J. Anxiet. Disorders.

22 INFLUENCIA DEL DESARROLLO EN LA COMORBILIDAD DEL TOC:
HALLAZGOS EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS. < 12 años: N = 46; > 12 años: N= 55; Adultos: N= 60 • El TOC en infancia y adolescencia es más frecuente en varones (67% vs. 46%) • Los niños tienen tasas más altas de T. Tourette y T. ansiedad de separación, comórbidamente. • T. afectivos (TDM) fueron similares en frecuencia (mayor en adolescentes y adultos que en niños) • Los trastornos de comportamiento se observaron en los adolescentes varones con TOC (13%) (posible influencia de género). • El abuso de substancias (varones) y T. alimentación (mujeres) se presentaba sobre todo en adultos. * * * Variabilidad fenotípica del desarrollo: • T. Tourette: inversamente proporcional a la edad (25% vs. 9% vs. 6%) • TDAH : idem (51% en infancia vs. 36% adolescencia) Discontinuidad entre TOC de infancia/adolescencia y adultez. ¿Diferentes etiologías? ¿Subtipos distintos? Geller, Biederman et al. 2001

23 RELACIÓN ENTRE TOC, T. ANSIEDAD Y T. AFECTIVOS:
“JOHN HOPKINS OCD FAMILY STUDY” 2001 N= 80; Familiares, N= 343 ; años N= 28 Nestadt et al. 2001 • El TOC se observó con mayor frecuencia en familiares en primer grado de pacientes con TOC, que en familiares de controles normales. En familiares de pacientes con TOC, fueron más frecuentes: - T. dismórfico corporal - Hipocondriasis - Tricotilomanía; onicofagia - T. personalidad obsesivo-compulsiva (John Hopkins OCD Family Study 2000). • TAG y Agorafobia se observaron en familiares con o sin TOC ( ¿Etiología genética familiar común ?) • TAS, T. Pánico y TDM se hallaron en familiares con TOC (¿Consecuencia del TOC / aumento de la vulnerabilidad para estos trastornos? ). • TAG y TOC: Algunos síntomas similares / similar edad de comienzo y curso / respuesta a tratamiento con ISRS ¿Forman parte del mismo espectro fenotípico? * * * * * *

24 T. OBSESIVO-COMPULSIVO: COMORBILIDAD CON T. DEPRESIVOS
• Los T. Depresivos son, junto a los de ansiedad, los que con más frecuencia se presentan en el TOC, oscilando entre el 37% y el 73%. (Swedo et al. 1989; Toro et al. 1992; Hanna et al. 1995; Geller et al. 1996). • El TOC se presenta generalmente como trastorno primario, siendo los T. Depresivos cronológicamente posteriores. • En estudios de pacientes adultos se ha observado que el TOC es previo comórbidamente a los T. Depresivos en el 38%. Tiene entonces un inicio más precoz, la duración del trastorno es más larga y las remisiones son menos frecuentes y más breves, que si el inicio de la depresión es anterior o coocurrente. • En el estudio de Toro et al. (1992) el T. afectivo es coocurrente con el TOC, así como en el de Rapoport (1981). • Algunos autores mantienen que los trastornos emocionales - depresión y ansiedad - evolucionan sin relación con los patrones obsesivos-compulsivos (Swedo et al. 1989). • En la investigación de Goodyer et al. (2001) en pacientes de 8 a 16 años con TDM, el TOC se presentaba posterior a la depresión. El diagnóstico al inicio del 1er episodio depresivo de TOC (25%), se asociaba significativamente con la cronicidad del T. Depresivo. Ningún otro trastorno comórbido se asoció a cronicidad.

25 • Muchos de los pacientes con comorbilidad de TOC y T. Bipolar
COMORBILIDAD DEL TOC CON T. BIPOLAR • Muchos de los pacientes con comorbilidad de TOC y T. Bipolar habían presentado un comienzo adolescente / juvenil del TOC (Kochman, 2002; Perugi et al, 2002) • Los sujetos con comorbilidad TOC y T. Bipolar presentan: - Curso más episódico de los síntomas del TOC. - Mayor frecuencia de TDM y episodios hipo/ maniacos. - Obsesiones sexuales y religiosas más frecuentes. - Menor número de rituales y compulsiones de comprobación, repetición y acumulación. - Precisan más hospitalizaciones (Mayor gravedad y recurrencia de síntomas). - Altas tasas de intentos de suicidio. - Necesitan tratamientos farmacológicos más complejo.s Pacientes con TOC grave y resistente, pueden sufrir T. Bipolar o T. Ciclotímico

26 • T. Bipolar I más frecuente que el II : 56% vs. 44%
COMORBILIDAD DEL TOC y T. BIPOLAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES (I) N= 30 ;Edad: años; Seguimiento: meses. • T. Bipolar I más frecuente que el II : 56% vs. 44% • Comienzo más precoz del TOC que del T. Bipolar (8,5 vs 11,5) • Cuando el TOC precede al T. Bipolar, el comienzo del TOC es significativamente más precoz que en el TOC “puro”. • En los pacientes con comorbilidad (TOC + TB), el TOC presenta menos compulsiones y más obsesiones (existenciales, filosóficas, supersticiosas). • Mayor gravedad de la sintomatología. (Aumento de la comorbilidad con otros trastornos) Masi, Perugi et al. 2004

27 • Alto riesgo de cambio rápido a episodios (hipo)maníacos en
COMORBILIDAD DEL TOC y T. BIPOLAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES (II) N= 30 ;Edad: años; Seguimiento: meses. • Alto riesgo de cambio rápido a episodios (hipo)maníacos en adolescentes con TOC tratados con tricíclicos o ISRS (Coincidente con Go et al. 1998; Diler y Acvi, 1999). • Ello sugiere una susceptibilidad para T. Bipolar en adolescentes con TOC (como en adultos) • La asociación de T. de ansiedad y TDAH / TC aparece inversamente relacionada en el T. Bipolar. El TOC fue cinco veces más prevalente en T. Bipolar sin T.C que cuando estos aparecen juntos Perugi, Akiskal et al.,Estudio Pisa-San Diego Hantouche et al.: Asociation Française des sujets souffrant du TOC (AFTOC)

28 T. OBSESIVO-COMPULSIVO: COMORBILIDAD CON T. POR TICS
• En pacientes con TOC, la existencia de tics coocurre en un 20-30% Swedo et al • En el TOC la prevalencia - vital de tics puede ser hasta del 60% Leonard et al • El T. Tourette se ha observado en cifras de amplio rango (0% - 15%) en niños y adolescentes diagnosticados de TOC, con estas características: - Suelen ser con mayor frecuencia varones. - Inicio más precoz del TOC. - Obsesiones de contenido agresivo / sexual. Necesidad de simetría y orden / compulsiones de evitación de daño/dolor. - Comorbilidad con depresión y ansiedad. - Diferente del TOC “puro” en tipo de síntomas, neurobiología y respuesta terapéutica. Leckerman et al. 1997 • El TOC acompañado de Tics, responde peor al tratamiento con ISRS (Se benefician a veces de la adicción de un neuroléptico) King y Scahill, 1999; McDougle et al. 2000

29 T. TICS: COMORBILIDAD CON T. OBSESIVO-COMPULSIVO
• En el T. Tourette se describieron TOC, desde el 30% (Kelman et al. 1965; Corbett et al. 1969) hasta el 60% - 80% más recientemente (Comings et al. 1985; Steingard et al. 1992; Coffey et al. 2000). • Los tics en el T. Tourette, son referidos por algunos pacientes no como completamente involuntarios, sino precedidos de una sensación de impulso o deseo (“sensory tics” - Shapiro et al. 1988) que se calma al realizarlos. • Asimismo, algunos individuos con T. Tourette y TOC, refieren sensación de imperfección y necesidad de repetir un acto o tarea hasta sentir una completa satisfacción (“just right”; Leckerman et al. 1994). Esta sensación en la mayoría de ellos es más mental que física. El TOC sería parte integrante del T. Tourette, y el presunto gen de este trastorno podría expresarse fenotípicamente como TOC exclusivamente. * * *

30 COMORBILIDAD DEL TOC CON T. TICS: ASPECTOS FAMILIARES
• El TOC está presente en familias de probandos con T. Tourette, más a menudo que en controles, tenga o no el probando TOC asociado (Pauls et al. 1986; Eapen et al. 1993) • A la inversa, en familias de probandos con TOC, se observan Tics, tenga o no el probando tics comórbidos (Leonard et al. 1992; Pauls et al. 1995)

31 1. Comienzo precoz del TOC (entre 3 años y la pubertad).
COMORBILIDAD DE TOC Y T. TICS: PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Strptococcal Infections) (Tucker et al. 1996; Swedo et al. 1998) 1. Comienzo precoz del TOC (entre 3 años y la pubertad). 2. Mayor frecuencia en varones. 3. Presencia de T. Tics A veces se asocian otros trastornos o síntomas: T. ansiedad separación / TDAH / irritabilidad / labilidad emocional 4. Comienzo brusco 5. Curso episódico. 6. Relación temporal entre infección estreptocóccica y exacerbación de los síntomas. 7. Movimientos coreiformes presentes en el agravamiento de los síntomas Swedo y Pekar. 2000 * * * Patofisiología immunológica: Reacción frente a infección por estreptococo ß - hemolítico - anticuerpo monoclonal D8 / 17 (marcador) que afectaría a ganglios basales ( Swedo et al. 1998)

32 ANTICUERPOS ANTIESTREPTOCÓCICOS EN TOC, T. TICS Y T.D.A.H.
• Se ha observado la asociación de TDAH con anticuerpos antiestreptocócicos (antineuronales). • La inicial publicación de elevados anticuerpos antiestreptocócicos se realizó en niños que consultaban para evaluar TDAH y trastornos relacionados con este cuadro (Kessling et al. 1993). • Estos anticuerpos no aparecen con T.Tics o con TOC, lo que sugiere que los hallazgos previos pudieran haber estado influidos por la presencia comórbida de TDAH, cuyo diagnóstico fue ignorado. • En los sujetos con TDAH y TOC, la elevación del título de anticuerpos se asoció con el aumento del putamen y globus pallidus. Esto puede depender de la susceptibilidad del paciente a la alteración autoinmune. • La asociación de anticuerpos con aumento de ganglios basales fue observada en anticuerpos ASLO pero no en anti DNAscB (marcador de infección reciente). * * * Peterson, Leckman et al Arch. Gen. Psychiatry

33 T. OBSESIVO-COMPULSIVO Y T. DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERCINESIA
El 30% de niños y adolescentes con TOC presentan TDAH ¿La inatención, distrabilidad e inquietud son secundarias al TOC, o verdaderos TDAH? (Los datos apoyan esta segunda hipótesis) • El TDAH precede el comienzo del TOC • No se observaron diferencias en los síntomas de TDAH, en pacientes con y sin TOC, ni en los subtipos. (El más frecuente fue el combinado) • La comorbilidad con el TDAH puede constituir un marcador de heterogeneidad del TOC, que clarifique etiología, evolución y curso. • La comorbilidad entre TOC y TDAH puede contribuir a identificar formas específicas del desarrollo con diferente etiología, clínica y terapéutica. ( ISRS vs. Estimulantes) Geller et al. 2001; Geller, Biederman, et al. 2002

34 COMORBILIDAD DEL TOC, TICS Y TDAH: ESTUDIO DE SEGUIMIENTO
(Peterson et al. 2001) T1 (1975) N= 976; T2 (1983) N= 776; T3 (1985) N= 760; T4 (1992) N= 728 Edad: 6 a 22 años. DISC (DSM-III) • El TOC, TDAH y T. Tics estaban significativamente interrelacionados en su muestra. • Evolutivamente durante la adolescencia tardía y joven adultez el TOC y los Tics se hallaron asociados significativamente, así como el TOC y el TDAH. (La comorbilidad más frecuente fue, pues, TOC y Tics / TOC y TDAH) La asociación apoya una etiología común consistente con estudios en familiares, para el TOC y Tics. También apoya hallazgos previos de estudios inmunológicos y de neuroimagen, que sugieren etiología común, de algunas formas de TOC y TDAH (Swedo et al. 1993; Peterson et al. 2000). • Propectivamente, los Tics en la infancia y adolescencia temprana indican riesgo para sufrir TOC posteriormente (adolescencia / adultez). • TDAH en inicio adolescencia implica riesgo para la aparición de TOC en la vida adulta. * * *

35 • Cualitativamente, los síntomas más referidos fueron los de “miedo de
SÍNTOMAS CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS DEL TOC EN NIÑOS CON TDAH COMPARADOS CON TICS En estos pacientes los síntomas del TDAH pueden ocultar, por ser más perturbadores, los del TOC. • Cuantitativamente los autoinformes de los niños ( años) con TDAH mostraron puntuaciones más altas en el LOI - CV que los niños con T. Tics. • Cualitativamente, los síntomas más referidos fueron los de “miedo de contaminación”, “repetición”, “acumulación” y elevada conciencia de trastorno. • No fueron explorados obsesiones “sexuales” o “agresivas” (Zohar et al. 1997) observados en pacientes con T. Tics. • En el CBCL se observaron niveles similares entre los niños con TDAH y Tics. • En contraste, sólo los niños con T. Tics muestran TOC clínicamente relevantes de acuerdo con las entrevistas estructuradas de los clínicos a los padres. • Pueden existir diferencias entre los TDAH, si se asocian o no con T. Tics comparables a los TOC con o sin comorbilidad con T. Tics. * * * Moll et al Acta Psychiatr. Scand.

36 COMORBILIDAD DEL TOC CON EL TDAH Y T. DE COMPORTAMIENTO
TOC N= 33; TDAH: N= 44; TOC + TDAH: N= 47; Control N= 33 K-SADS / CBCL • En el TOC se han observado tasas de hasta un 30% de TDAH (P. Clínica) • En los pacientes con TDAH también se presentan mayor número de TOC (Comorbilidad bidireccional; Moll et al. 2000) • Los adolescentes con TOC asociado a TDAH tienen puntuaciones más altas en el CBCL, significativamente, en las escalas: Problemas sociales y de atención y Problemas de comportamiento agresivos y delictivos comparados con los pacientes con TOC sin TDAH. • Si el TOC no se asocia al TDAH tiene otro perfil característico: mayores puntuaciones en Quejas somáticas, Problemas de pensamiento y escala internalizada y puntuaciones más bajas en escala externalizada. Geller, Bederman et al 2004

37 TOC / T. TOURETTE / T.D.A.H. EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA:
RELACIÓN CON ALTERACIONES ESTRUCTURALES CEREBRALES Los ganglios basales con sus conexiones con tálamo, amígdala, lóbulos frontales , mediadas por la serotonina, dopamina y GABA, están implicados en el TOC, TDAH, T. Tourette y T. Oposicionista y otros trastornos complejos relacionados. Yaryura - Tobias et al • La disminución del núcleo caudado podría ser un marcador en personas con T. Tourette (TT) Peterson et al. 2003 • La disminución del núcleo lenticular se observó en niños con asociación de T. Tourette y TOC. Constituiría un posible marcador para tics en la vida adulta. Peterson, Scahill et al. 2003 • El Cavum del Septum pellucidum más pequeño que en controles, fue hallado en niños con TT, e inversamente relacionado con la gravedad de TDAH en niños con T. Tourette. • El tamaño del Septum pellucidum no se asoció, en cambio, con la comorbilidad del TDAH y TOC Kim y Peterson, 2003

38 Espectro o comorbilidad
COMORBILIDAD DEL TOC Y LOS T. DE COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO Espectro o comorbilidad • ¿Síntomas similares o diferentes? • Semejanzas y diferencias de Escalas y Cuestionarios para el TOC. • En una población de niños y adolescentes de ambos sexos con TOC la prevalencia de los TCA es del 8% (en mujeres de años, sin TOC: 0,3%) coocurrente, 17% evolutivo. (Toro et al. 1982) Otros autores dan cifras más altas:10-42% (Rassmusen et al.1992) • Pacientes con TOC, obtenían una puntuación en el EDI significativamente superior en las ocho escalas del cuestionario (Pigott et al. 1991) • En jóvenes - adultos con TCA la comorbilidad de la Anorexia nerviosa con TOC se ha referido en rangos del 25% al 60%. • En la Bulimia la comorbilidad es el 25% al 35%. Dependiendo de Criterios diagnósticos y métodos de evaluación. (Halmi et al. 1991; Braun et al. 1994; Von Ranson 1998) • La malnutrición, por otra parte parece precipitar y agravar la patología obsesiva. (Toro y Vilardell, 1987; Garfunkel y Garner,1983;Hsu 1992). * * * * * *

39 riesgo para los T. comportamiento alimentario (TCA) sobre todo para la
COMORBILIDAD DEL T. DE COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO Y PERSONALIDAD OBSESIVA-COMPULSIVA • Rasgos obsesivos de personalidad en la infancia constituyen factores de riesgo para los T. comportamiento alimentario (TCA) sobre todo para la anorexia. (Rastam, 1992; Fairburn et al 1997). • La anorexia tipo restrictivo está ligada a rasgos de personalidad obsesiva tales como perfeccionismo, rigidez, sentido de la ineficacia, preocupación por el orden y sometimiento (Bruch, 1962; Stroeber, 1980; Vitousek et al. 1994; Fairburn et al. 1999; Halmi et al. 2001). • La bulimia se asocia a rasgos de personalidad impulsiva, y con frecuencia, asimismo, con perfeccionismo (Vitousek et al. 1994). Sus obsesiones se refieren a simetría y exactitud (Von Ranson et al. 1999). • Perfeccionismo y preocupación por el orden persisten después de la recuperación de TCA, representando rasgos de carácter persistente (Kaye et al. 1998; Von Ranson et al. 1999). • En estudios de familiares con TCA se observan con mayor frecuencia rasgos obsesivos o TOC, sugiriendo que ambos representan un factor heredado de predisposición para ambos tipos de TCA. (Kaye et al. 1998; Lilenfeld, ).

40 COMORBILIDAD DEL TOC CON T. DISMÓRFICO CORPORAL
A. Spectrum obsesivo-compulsivo. Hollander et al. (1993). • Las semejanzas clínicas (obsesiones acerca de la apariencia / compulsiones para reducir su ansiedad) y neurobiológicas entre el TOC y TDC cuestionan si son distintos trastornos o manifestaciones de la misma enfermedad. • Su edad de comienzo es similar ( 17 años) y tienen un curso crónico. B. Trastorno diferente. Phillips et al. ( ) • Mayor tasa de depresiones e intentos de suicidio en TDC. • Distinto tipo de obsesiones que en el TOC. • El TDC es un trastorno relacionado con el TOC pero más depresivo, socialmente fóbico y “psicótico”. • Los síntomas no siempre responden al mismo tiempo a los ISRS. (dosis más altas y tiempo más largo). Hadley, Greenberg y Hollander. (2001) • Los sujetos con TDC y TOC tienen más antecedentes familiares de TOC, T. somatomorfos, T. comportamiento alimentario y Fobia social, que los TDC “puro”. Altamira et al. 2001 * * *

41 COMORBILIDAD BIDIRECCIONAL DEL TOC CON T. DISMÓRFICO CORPORAL
Mayor prevalencia de TOC en TDC (34%) que TDC en TOC (8% - 15%) Primario Secundario % Autores TDC TOC TOC TDC 34 8 12 15 Spitzer et al. 1992 Brawman - Mitzer et al. 1995 Simeon et al 1991 (para el DSM IV - TDC Phillips et al TDC (Spectrum del TOC o de T. afectivo Altas tasas de comorbilidad TDC con TCA (Bienvenu, 2000)

42 • Edad media de comienzo del TOC: 14,3 (SD = 2,8)
TOC EN ADOLESCENTES CON ESQUIZOFRENIA Pacientes hospitalizados N= 50 (v: 32; m:18) Edad media 17 años. Esquizofrenia y TOC : 13 (26%); paranoide :4; desorganizada / indiferenciada: 3 • Edad media de comienzo del TOC: 14,3 (SD = 2,8) • Edad media de inicio de la esquizofrenia: 15,1 (SD = 2,4) • Escala Yale - Brown para TOC: Puntuación total: 20,5 (SD = 6,8) Subescala obsesiones: 10,2 (SD = 4,5) Subescala compulsiones: 11,3 (SD = 4,5) • Los pacientes con TOC, muestran puntuaciones más altas en las escalas de evaluación de síntomas negativos (SANS) • La puntuación total del Yale - Brown correlaciona positivamente con la de la SANS, no con la escala de evaluación de síntomas positivos (SAPS) • Los pacientes con comorbilidad requieren frecuentemente más hospitalizaciones que las esquizofrenias sin comorbilidad (54% vs. 37%) lo que indicaría un peor pronóstico. Nechmad et al Am. J. Psychiatry.

43 Las personas pueden decidir usar las palabras
en cualquier sentido que elijan Humpty Dumpty Alicia a través del espejo. Lewis Carroll.

44 Comorbilidad: TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO: “NIMH MECA STUDY”
IDENTIFICACIÓN DE CASOS POR PADRES vs. HIJOS (Rapoport et al. 2000) N = ; Edad: 9 a 17 años TOC: N= 35 (2,7%) Edad media de inicio: v: 7,2; h: 10,8 DISC. Identificados por los niños/adolescentes : 32 ( 2,5)% Identificados por los padres (90% madre biológica) : 4 (0,3%) Por ambos: 1 Comorbilidad: • Identificados por los pacientes: T. ansiedad T. Comportamiento perturbador Fobia simple: Fobia social: Agorafobia: T. evitación: T AG: 13% 26% 16% 40% TDAH: TND: T. disocial 10% 7% T. afectivos TDM: Distimia: Manía: 25% 10% 20% Tics 1 caso • Identificados por los padres: Fobia simple (1); Fobia social (1); TAG / TAS /Agorafobia / TDM / Distimia (1)

45 • No se observó asociación con Fobia simple o Fobia social.
COMORBILIDAD DE TOC Y T. ANSIEDAD SEPARACIÓN EN T. DE PÁNICO DE COMIENZO PRECOZ La edad de comienzo en los trastornos de ansiedad y el patrón comórbido puede ser un potencial marcador etiológico significativo. • La edad de comienzo precoz del T. de pánico se asoció a la comorbilidad con otros T. de ansiedad, particularmente con T. Ansiedad de separación y TOC (y posteriormente con agorafobia). • No se observó asociación con Fobia simple o Fobia social. (Hallazgos coincidentes con los referidos por Starcevic et al. 1993; Bataglia et al y Goldstein et al. 1997, entre otros). “Apoyan la posibilidad de un spectrum sindrómico - o un continum de patología de síntomas de TOC a cuadro completo del mismo - demostrando que la asociación a síntomas obsesivo-compulsivos tienen un significativo efecto sobre la edad de inicio del T. de pánico”. Stein., 2000; Goodwin et al. 2001

46 T. Tics: N= 340 (T. Tourette: N= 219):
COMORBILIDAD DE T. TICS CON TOC Y T.D.A.H. T. Tics: N= (T. Tourette: N= 219): Comorbilidad con TOC % Comorbilidad con TDAH % Comorbilidad con TOC y TDAH % * * * T. Tourette: Comorbilidad con TOC % Comorbilidad con T.D.A.H % Comorbilidad con TOC y TDAH % Fernández - Alvarez, 2002

47 ALGUNAS RAZONES DE INTERÉS EN COMORBILIDAD
 El estudio de un trastorno X puede acompañarse de condiciones que son la consecuencia de la comorbilidad con el trastorno Y.  El significado del trastorno A no es el mismo, prescindiendo de la presencia o ausencia de la condición B.  La solución de considerar sólo los casos “puros” llevará, a veces, a utilizar muestras minúsculas. Caron y Rutter, 1991