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Dra. Myriam A. Sauceda SEMINARIO DE TITULACIÓN.

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1 Dra. Myriam A. Sauceda SEMINARIO DE TITULACIÓN

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43 43 FENOMENOS ELECTRICO Y MECANICO DEL CORAZON

44 44 TERMINOLOGIA EKG DE LA DIRECCION VECTORIAL En electrocardiografía una línea recta que va desde el centro del círculo hacia la derecha del explorador (lado izquierdo del paciente) se denomina 0 °. 0°0°0°0°

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47 47 Milimetrado (cuadriculado) Cada 5 rayitas finas una gruesa y cada 5 gruesas una marca (1 segundo) Calibrado el electrocardiógrafo para que: Velocidad del papel: 25 mm/seg: 1 mm de ancho = 40 mseg 1 cm de altura = 1 mV1 mm de altura = 0,1 mV 1 mm = 40 mseg 1 mm = 0,1 mV 5 mm = 200 mseg 1 cm = 1 mV PAPEL DE REGISTRO

48 200 mseg40 mseg

49 49 FRECUENCIA CARDIACA Para determinar la FC en forma rápida medir la distancia entre dos ondas R seg 6 seg 1° ciclo 2° ciclo3° ciclo FC= 3 x 10 = 30

50 50 FRECUENCIA CARDIACA

51 FRECUENCIA CARDIACA

52 52 PARAMETROS HABITUALMENTE FISIOLOGICOS mide 2,5 x 2,5 mm de alto y ancho dura <100 mseg. Siempre (+) en DI, DII, V5 y V6. Siempre (-) en aVR. DII: < 0,2 mV, redondeada o ligeramente puntiaguda. Bifásica o (-) en III y aVL. Onda P

53 53 PARAMETROS HABITUALMENTE FISIOLOGICOS Duración 60 – 90 mseg. (< 60 msg niños pequeños, caquexia y raza negra) Complejo QRS Onda R Máximo 1,5 mV en derivaciones de miembros y 2,5 mV en derivaciones precordiales. Mínimo 0,5 mV en derivaciones de los miembros.

54 54 PARAMETROS HABITUALMENTE FISIOLOGICOS Isoeléctrico. Supra o infradesnivelado 1 mV (si incluye el punto J). Segmento ST

55 55 PARAMETROS HABITUALMENTE FISIOLOGICOS (+): DI, DII, V 3-6 (+/-): DIII, aVF, V 1 (-): V 1 Onda T (-): aVR (-): III, aVF (eje izquierda) (-): aVL (eje a la derecha)

56 56 ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL Onda T.- Debe ser, al menos, el 10% de un QRS; siempre que el QRS sea predominantemente positivo sin haber casi onda S.

57 57 ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL Onda T.- Debe ser, al menos, el 10% de un QRS; siempre que el QRS sea predominantemente positivo sin haber casi onda S.

58 58 ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL Intervalo PR.- su límite normal de oscilación es de 120 a 200 mseg. Cuanto más rápida es la frecuencia y más joven la persona, más corto es el PR. Intervalo PR

59 59 LECTURA DEL EKG 2. Eje cardiaco: QRS equifásico, DI y aVF 1. Onda P y QRS: Ritmo sinusal 3. Frecuencia cardíaca: / RR 200 mseg, / RR 20 mseg DI DII DIII aVR aVL aVF

60 60 LECTURA DEL EKG 6. Derivaciones precordiales: a) Progresión normal desde una r y S en V1 a un aumento gradual del cociente R/S, hasta sólo qR, o qRs en V6. b) Progresión normal de la onda T, desde T(-) en V1 o V2 a T(+) en V4, V5 ó V6. Jóvenes: T(-) de V1 a V4. Adultos: T(-) en V1 o V2. c) Progresión normal de la onda P desde negativa o bifásica en V1 a positiva desde V2 a V6.

61 61 LECTURA DEL EKG 1.Frecuencia de los complejos: 60 – 100 l.p.m. 2.Ritmicidad de los complejos: Rítmicos 3.Características y secuencia de: Onda P: Delante del QRS Eje onda P: -30º y +90º (plano frontal) Duración: < 100 mseg (2,5 mm) y Altura: < 0,25 mV (2,5 mm) PR: 120 – 210 mseg QRS: Duración: < 110 mseg Eje QRS (plano frontal): entre 0º y +90º Transición eléctrica: V3-V4 Onda Q: - Duración: < 40 mseg - Profundidad: < 1/3 del QRS Onda R:< 15 mm (derivaciones de miembros) < 25 mm en precordiales > 5 mm en dos derivaciones bipolares ST: Isoeléctrico (+/- 1 mm) T: Asimétrica y con polaridad = QRS correspondiente QT: QT corregido por la frecuencia cardiaca: QTc: QTc= QT / RR QTc < 450 mseg en el hombre y < 470 mseg en la mujer

62 62 CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO

63 63 C RECIMIENTO AURICULAR DERECHO C RECIMIENTO AURICULAR DERECHO Signos Directos Voltaje Onda P > 0,25 mv. Onda P se torna puntiaguda Desvío del eje P hacia la derecha Signos Indirectos Onda Q en V 1 Signos Directos Voltaje Onda P > 0,25 mv. Onda P se torna puntiaguda Desvío del eje P hacia la derecha Signos Indirectos Onda Q en V 1

64 64 CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO Enfermedad Valvular Tricuspidea. Enfermedad Valvular Pulmonar. Hipertensión pulmonar Embolia pulmonar EPOC Algunos desordenes congénitos. Enfermedad Valvular Tricuspidea. Enfermedad Valvular Pulmonar. Hipertensión pulmonar Embolia pulmonar EPOC Algunos desordenes congénitos. ETIOLOGIA

65 65 CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO

66 66 CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO Signos Directos Duración de onda P > 0,11 seg. Onda P mellada ó bimodal mitral Segmento PR Desvío del eje P a la izquierda Signos Directos Duración de onda P > 0,11 seg. Onda P mellada ó bimodal mitral Segmento PR Desvío del eje P a la izquierda

67 67 CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO Enfermedad de válvula mitral. Enfermedad de válvula aórtica. Insuficiencia ventricular izquierda. Hipertensión sistémica. Enfermedad de válvula mitral. Enfermedad de válvula aórtica. Insuficiencia ventricular izquierda. Hipertensión sistémica. ETIOLOGIA

68 68 CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO

69 69 HIPERTROFIA DE VENTRICULO IZQUIERDO HIPERTROFIA DE VENTRICULO IZQUIERDO Indice de Ungerleider.- R en DI S en DIII 25 mm. Una R en aVL > 11 mm. Una R en aVF > 20 mm. Indice de Sokolow - Lyon.- R en V5 o V6 + Onda S en V1 o V2 > 35 mm. Indice de Lewis.- Positividad neta en DI + negatividad neta DIII 17 mm. R= + 4 mm S= - 1 mm = + 3mm

70 70 HIPERTROFIA DE VENTRICULO IZQUIERDO HIPERTROFIA DE VENTRICULO IZQUIERDO QRS ensanchado y agrandado por > masa miocárdica. Ondas Q profundas en las derivaciones izquierdas (I, aVL, V5 Y V6). Cambios recíprocos de la repolarización ST – T. Asociación a veces a BRI. Crecimiento de AI en V1, V2 y DII. Eje QRS frontal izquierdo por encima de -30° EKG Completo

71 71 HIPERTROFIA DE VENTRICULO IZQUIERDO HIPERTROFIA DE VENTRICULO IZQUIERDO Rotación antihoraria en el QRS precordial. Derivación de transición precoz. Algunas ondas R > 35 mm. Algunas ondas S > 35 mm. Algunas ondas R + S > 40 mm. Tiempo de activación ventricular > 40 mseg en V5 y V6. Derivaciones precordiales

72 72 D E X T R O C A R D I A D E X T R O C A R D I A

73 73 ELECTROCARDIOGRAMA EN URGENCIAS ELECTROCARDIOGRAMA EN URGENCIAS Es obligado interpretar el Electrocardiograma teniendo en cuenta el contexto clínico del paciente. Por otra parte, el Electrocardiograma puede mostrar variantes de la normalidad en relación con el hábito constitucional, malformaciones torácicas, sexo o presentar alteraciones fugaces debidas a múltiples causas (hiperventilación, hipotermia, ingestión de glucosa o alcohol, alteraciones iónicas, acción de determinados fármacos ).

74 74 ELECTROCARDIOGRAMA EN URGENCIAS ELECTROCARDIOGRAMA EN URGENCIAS Dolor torácico Infarto agudo de miocardio (IAM) Asma aguda – EPOC descompensado Intoxicaciones Insuficiencia respiratoria Insuficiencia cardíaca Dolor abdominal Insuficiencia renal Hipotermia Pericarditis Trastornos hidroelectrolíticos Patologías de Urgencias que deben valorarse con electrocardiografía:

75 75 RITMO SINUSAL Ondas P preceden a cada QRS Ritmo regular Frecuencia 60 a 100 latidos por minuto

76 76 ETIOLOGIA DE LOS BLOQUEOS AV Cardiopatías: Isquémica Valvulopatías Miocardiopatías Enfermedad degenerativa Medicamentos: Metoprolol Digoxina Alteraciones en el K + Hiperkalemia Fiebre reumática

77 77 BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO Hay un trastorno de la conducción entre el nodo SA o un retardo de la conducción a través del nodo AV. Esto produce una prolongación del intervalo P-R por arriba de los límites normales. (> 200 mseg). El intervalo P-R mide la duración total de la despolarización pre-ventricular, es decir, desde el comienzo de la onda P al comienzo del QRS. El intervalo P-R aumenta de duración con la edad, hasta aproximadamente la pubertad en que se estabiliza. Duración PR: en la pubertad = hasta 180 mseg desde los 30 años = hasta 200 mseg

78 78 BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO Intervalo PR mide normalmente: 120 a 200 mseg a 0.2 seg.

79 79 BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO PR LARGO

80 80 BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO El ventrículo deja de responder en forma periódica a la estimulación auricular (fallo ocasional de la onda P para pasar a través del nódulo AV). Puede ocurrir en cualquier intervalo. El tipo más común de Bloqueo AV de segundo grado es aquel en el que el intervalo P-R se alarga gradualmente en ciclos consecutivos hasta que se produce el fallo de un latido. Es decir, el P-R se hace más y más largo hasta que la onda P no va seguida de un complejo QRS. Mobitz tipo I Fenómeno o período de Wenckebach

81 81 BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO El fenómeno o período de Wenckebach se caracteriza por un intervalo P-R que, debido a un bloqueo AV, se va alargando con cada ciclo, hasta que el QRS falta, al no poder despolarizarse los ventrículos. Mobitz tipo I Fenómeno o período de Wenckebach Tipo I

82 82 BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO Mobitz tipo II El intervalo P-R es constante, hasta que una onda P no conduce. Fijo.-2:1; 3:1; 4:1 Variable.-2:1; 4:1; 3:1 Avanzado.-Dos o más ondas P son bloqueadas. Tipo II

83 BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO Mobitz tipo II Tipo II

84 84 BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO Mobitz tipo II 3:1 Mobitz tipo II Avanzado Tipo II

85 85 BLOQUEO AV COMPLETO Disociación entre aurículas y ventrículos. PP es constante. RR es constante. La frecuencia es mayor en las ondas P. que en los complejos QRS. La morfología del QRS depende del marcapaso subsidiario. Bloqueo AV de III Grado

86 86 BLOQUEO AV DE TERCER GRADO Como ningún impulso pasa de las aurículas a los ventrículos, éstos trabajas en base a un ritmo ectópico localizado en cualquier parte del sistema His – Purkinge.

87 87 BLOQUEO AV DE TERCER GRADO Ondas P sinusales completamente disociadas de los complejos QRS idionodales e ideoventriculares. No existe intervalo P-R, que se ve como aparentemente variable y los R-R son regulares.

88 88 BLOQUEO AV COMPLETO Bloqueo AV de III Grado

89 89 BLOQUEO AV COMPLETO Bloqueo AV de III Grado

90 90 BLOQUEOS AURICULO-VENTRICULARES

91 91 BLOQUEOS AV : TRATAMIENTO BRADICARDIA SINTOMATICA: Atropina Marcapaso transcutáneo Marcapaso transvenoso Dopamina Epinefrina Isoproterenol

92 92 BLOQUEOS AV III°: TRATAMIENTO Marcapaso transvenoso

93 93 DEFECTOS DE CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 1) BLOQUEO DE RAMA: - Bloqueo de rama derecha: completo, incompleto - Bloqueo de rama izquierda: completo, incompleto 2) DEFECTOS DE CONDUCCION VI PERIFERICOS: - Bloqueo fascicular anterior izquierdo - Bloqueo fascicular posterior izquierdo - Bloqueo septal izquierdo - Retraso en la conducción izquierda anterior - Bloqueos periinfarto 3) BLOQUEO DE RAMA BILATERAL: - Bloqueo de rama derecha con bloqueo FAI - Bloqueo de rama derecha con bloqueo FPI - Bloqueo de rama Der o Iz con conducción AV prolongada - Bloqueo de rama derecha o izquierda alternante 4) BLOQUEO TRIFASCICULAR BLOQUEO DE RAMA: Bloqueo de rama derecha Bloqueo de rama izquierda

94 94 BLOQUEO DE RAMA DERECHA Resulta de una conducción demorada ó bloqueada de la rama derecha del Haz de His.

95 95 BLOQUEO DE RAMA DERECHA Hipertrofia ventricular derecha. Incremento tensión ventricular derecha: embolia pulmonar aguda, EPOC. Defecto septal auricular. Síndrome Wolff-Parkinson-White tipo A. Enfermedad coronaria. Miocarditis. Contusión cardíaca. Causas idiopáticas. ETIOLOGIA:

96 96 BLOQUEO DE RAMA DERECHA El bloqueo de rama se produce por un retraso de transmisión unilateral de forma que un ventrículo se estimula después del otro. En el EKG aparecen dos complejos asolapados. R R R´ VI VD

97 97 BLOQUEO DE RAMA DERECHA Complejo QRS > 120 mseg de ancho. (Si está entre 100 y 120 es Bloqueo Incompleto). QRS fuertemente positivo y morfología de rSR en V1 – V2. Onda S profunda y ancha en I, a VL, V5-V6. Segmento ST y onda T invertida en V1-V2. El tiempo de deflección intrínsica (inicio QRS en pico de onda R) está aumentada en derivadas derechas y es normal en derivadas izquierdas Características del EKG

98 98 BLOQUEO DE RAMA DERECHA Un BRD típico siempre produce una S o s en DI. La negatividad terminal sólo necesita estar presente en DI. Un BRD típico siempre tiene una R terminal o R´en V1 (positividad terminal ancha y engrosada). El BRD siempre tiene una S ancha y gruesa en DI y en V6 así como una R´ancha y gruesa o positividad terminal en V1. Patrón de BRD: S en DI con R´ en V1 sin prolongación del QRS. BRD COMPLETO: QRS 120 mseg. BRD INCOMPLETO: QRS > 90 y < 120 mseg.

99 99 BLOQUEO DE RAMA DERECHA * S o s en DI * R´ en V1 S ancha y gruesa en DI y V6; R´ancha y gruesa en V1

100 100 BLOQUEO DE RAMA DERECHA QRS ancho: > 120 mseg (si < BRD incompleto) Morfología en M en V1 y V2, Cambios secundarios de la repolarización. Eje eléctrico frontal del QRS a la derecha (si el eje es izquierdo sospechar hemibloqueo anterior izquierdo). P pulmonale.

101 101 BLOQUEO DE RAMA DERECHA Duración QRS Morfología en V1 Duración TAV en V1 Duración QRS Morfología en V1 Duración TAV en V seg. ó más rSR 0.06 seg ó mas 0.12 seg. ó más rSR 0.06 seg ó mas Menos de 0.12 seg R ó qR ó rR Entre 0.03 y 0.05 seg Menos de 0.12 seg R ó qR ó rR Entre 0.03 y 0.05 seg CaracterísticaCaracterísticaBRDBRDHVDHVD DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON LA HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA

102 102 BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA Resulta de una conducción demorada ó bloqueada de la rama izquierda del Haz de His

103 103 ETIOLOGIA: Hipertrofia ventricular izquierda Cardiomiopatia Hipertensión arterial Enfermedad coronaria Miocarditis Síndrome WPW, tipo B BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

104 104 BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA 2. El vector inicial va de derecha a izquierda (DI y V6 tienen positividad inicial). 3. En el primer tercio, o en la parte media, del QRS se aprecia una melladura o trazo más grueso. 5. El vector terminal apunta hacia atrás y a la izquierda (V1 y V2 tienen una negatividad terminal). 4. La deflexión intrinsecoide (DeInt) está retrasada en su inicio, ya que el tiempo de activación ventricular está prolongado. 1. No debe haber onda q o negatividad inicial en DI o V6. AVD DeInt AVI

105 105 BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

106 106 BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA Características del EKG Complejo QRS 120 mseg. ó más de ancho. Complejo QRS 120 mseg. ó más de ancho. Complejo QRS predominantemente negativo en V1-V2 (onda S ancha y negativa). Complejo QRS predominantemente negativo en V1-V2 (onda S ancha y negativa). Complejo QRS asume morfología rsR´ positivo en I, aVL, V5 y V6. Complejo QRS asume morfología rsR´ positivo en I, aVL, V5 y V6. Segmento ST y onda T en dirección opuesta al QRS principal. Segmento ST y onda T en dirección opuesta al QRS principal. Deflección intrínseca demorada en I, aVL, V5-V6 y es normal en derivaciones derechas. Deflección intrínseca demorada en I, aVL, V5-V6 y es normal en derivaciones derechas.

107 107 BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA El Dx. diferencial con Hipertrofia de Ventrículo Izquierdo es la ausencia de onda q. La presencia de onda q en DI-V5-V6 niega el diagnóstico de Bloqueo de Rama izquierda así como de infarto agudo de miocardio. La morfología de bloqueo de rama izquierda con duración del QRS menor de 120 mseg y el TAV debajo de 90 mseg significa: Bloqueo Incompleto de Rama Izquierda.

108 108 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL QRS predomina positivo en V1 rSR´ en V1 S profunda en V6-1 Tardía deflección intrinsicoide en V1 normal en V6 BCRD QRS predomina negativo en V1 rSR´ en V6 y I rS ó QS en V1 Tardía deflección intransicoide en V6 normal en V1 BCRI

109 109 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL B R DB R I V1V1 QRS: rSR´rS ó QS V 6 - DI S profunda QRS mellada mseg Incompleto: 80 – 120 Completo: > 120 Incompleto: < 120 Completo: 120 Onda T ( + )( - ) HBAIHBPI II, III, aVF rSR I, aVL qrS BCRD: Daño miocárdico (DM) BIRD: Normal, HVD, DM BRI: HVI o lesión miocárdica

110 Dra. Myriam A. Sauceda SEMINARIO DE TITULACIÓN


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