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Dra. Cecilia Acuna Gerente del Programa de Extensión de la Protección Social en Salud Unidad de Políticas y Sistemas de Salud OPS/OMS Desafíos de la protección.

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1 Dra. Cecilia Acuna Gerente del Programa de Extensión de la Protección Social en Salud Unidad de Políticas y Sistemas de Salud OPS/OMS Desafíos de la protección social en salud para la salud mujer, el neonato y los niños en América Latina y el Caribe Curso Protección social, políticas de salud y equidad para la población materno-infantil México DF, Abril 2007

2 PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Garantía que la sociedad otorga a través de los poderes públicos para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, obteniendo acceso a los servicios de una manera adecuada a través de alguno de los subsistemas de salud existentes en el país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo (OPS/OMS, 2002)

3 Es importante la protección social para la salud de mujeres, neonatos y niños?

4 ALC: 22,000 muertes maternas evitables al año l Prácticas innecesarias y dañinas l Causas indirectas (HIV/AIDS, Malaria, Violencia) l Malnutrición infantil/Pobreza/Analfabetismo l Falta de Acceso a servicios de salud l Deficiente calidad de atención l Provisión de servicios no calificada l Embarazos muy tempranos l Subregistro de muertes maternas Sepsis 14.9% Hemorragias 24.8% Causas Indirectas 19.8% Otras causas directas 7.9% Complicaciones del aborto 12.9% Parto Obstruido 6.9% Trastornos hipertensivos 12.9% Objetivos de Desarrollo del Milenio y las Metas de Salud Resolución OPS/OMS- CD45/8, 2004

5 La mayoría de las mujeres que mueren son pobres, de origen indígena, con bajo nivel de educación y viven en áreas rurales La mortalidad materna es un proxy de inequidad en el acceso a servicios de salud (OPS/OMS, 2004; OMS, 2005).

6 Principales causas de mortalidad de menores de cinco años en la Región de las Américas Estimaciones 2003 Infecciosas ,8% Respiratorias ,1% Desnutrición ,9% Peri-Neonatales ,0% Accidentes ,9% Resto (anomalías congénitas, enfermedades cardiovasculares, etc.) ,2% muertes anuales 26,9% de todas las defunciones Perinatales 38.0% Problemas del Embarazo y Parto, (41,1%) Asfixia, (21,0%) Bajo Peso, (12,1%) Sepsis, (6%) Otras, (19,8%) Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Niño y del Adolescente (FCH/CA), con base en datos de la Unidad de Análisis de la Situación de Salud y Tendencias (AIS). Organización Panamericana de la Salud (OPS)

7 Cuales son los determinantes de estas causas? Insuficiencias del sistema de salud: deficiencias en la calidad de la atención, subregistro de muertes maternas, provisión de servicios no calificada, SEGMENTACION Y FRAGMENTACION Barreras de acceso a los bienes y servicios de salud: económicas, geográficas, étnicas, culturales, de genero, de clase social: Inequidad en el acceso Determinantes sociales: pobreza, educación, posición de la mujer dentro del hogar y en la sociedad Contexto: histórico, económico, político, social

8 ONG Centro de Salud Seguro Social Hospital Ambulat. Alcaldía EFICIENCIAEQUIDAD Sistemas de salud: Segmentación estructural, Fragmentación operativa

9 Oxitócicos Sistemas fragmentados: distribución inequitativa de recursos Cuidados Obstétricos Ofrecidos en los establecimientos de Salud Fuente: Evaluaciones de Necesidades en los Servicios de Emergencia Obstétrica de Bolivia (2004), El Salvador (2004) y Nicaragua (2001) % de establecimientos públicos que ofrecen el servicio Extracción Manual de Placenta Transfusión de Sangre Cesárea Oxitócicos

10 Inequidades de acceso y utilización Sistemas segmentados: Grandes diferencias en derechos asegurados, niveles de gastos per cápita y grado de acceso a los servicios, beneficios y oportunidades en salud para distintos estratos de la población

11 República Dominicana (1996) Barreras de acceso: Atención prenatal según área de residencia Persisten grandes diferencias entre mujeres en áreas urbanas y áreas rurales Guatemala (1999) Bolivia (1998) Perú (1996) Haiti (1994) Fuente: AbouZahr y Wardlaw, 2002 % de mujeres que reportan 4+ atenciones prenatales Nicaragua (1998) América Latina / Caribe

12 Regresividad e insuficiencia del financiamiento con predominio de pago del bolsillo Segmentacion y barreras de acceso:

13 Sistemas segmentados y gasto de bolsillo

14 Sistemas segmentados y gastos catastróficos En las Américas: –El aporte familiar, a través de gasto de bolsillo, representa el 37% del gasto total en salud y en varios países supera el 50%. – El gasto familiar en salud es considerablemente mayor en las familias de menores ingresos. –El gasto de bolsillo en salud es entre 16% y 40% mayor en las mujeres que en los hombres.

15 Determinantes sociales La posición de las mujeres en la sociedad, medida por indicadores tales como el nivel de educación en relación a los hombres, la edad al momento del primer matrimonio y la autonomía reproductiva, son fuertes predictores de mortalidad materna (Shen y Williamson,1999)

16 DEMOCRATIZACIÓN y descentralización ODMSPT Crisis del Estado benefactor y de la seguridad social Reformas económicas y del Estado Reformas del sector de la salud GLOBALIZACIÓN y nuevo orden económico TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador mundo bipolar guerra fría capitalismo vs. socialismo movimiento anticolonialista Tercer Mundo multilateralismo mundo unipolar guerra contra el terrorismo hegemonía del capitalismo globalización unilateralismo inseguridad y vulnerabilidad humanas Contexto: Panorama político de la salud poblacional en las Américas AMPLIACIÓN DE LAS DISPARIDADES AUMENTO DE LA EXCLUSIÓN

17 CEPAL, 2006

18 Exclusión social en salud ALC, millones de habitantes (46%) no cuenta con seguro de salud 125 millones (25%) no tiene acceso permanente a servicios básicos de salud 17% de los nacimientos sin atención de personal de salud calificado 680,000 niños no completan su programa de vacunación – DPT3 152 millones de personas no tienen acceso a agua potable y saneamiento básico Los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las Metas de Salud, Resolución OPS/OMS- CD45/8, 2004

19 Necesidades de Salud Excluidos Capacidad de respuesta del sistema de protección de salud EXCLUSION EN SALUD

20 Causas de exclusión en salud por país (OPS-OMS, 2004) PaísIncidencia de exclusión Debido a barreras de acceso Debido a fallas del sistema Principales causas de exclusión Bolivia77%60%40%Pobreza/bajo nivel educación de las madres/origen indígena Ecuador51%41%59%Insuficiencia de infraestructura de salud El Salvador 53%54%46%Tiempo de traslado al centro de salud Honduras56%45%55%Falta de infraestructura y de provisión de servicios de salud Paraguay62%53%47%Ser monolingüe en Guaraní/ Falta de servicios públicos fuera del sector salud (electricidad, saneamiento) Perú40%54%46%Pobreza/Vivir en el área rural

21 Migración, genero y protección social: que dicen los datos (WHO/PAHO/OIM) Las mujeres migran mas que los hombres en búsqueda de servicios de salud (Nicaragüenses a Costa Rica, Haitianas a Rep. Dominicana) y en condiciones especificas (embarazo) Entre el personal de salud, las mujeres migran en mayor proporción que los hombres motivadas por la búsqueda de mejores oportunidades de trabajo (enfermeras del Caribe ingles a Inglaterra) Las mujeres migran con mayor frecuencia que los hombres acompañadas de los hijos Las mujeres migrantes demandan mas servicios de salud para si mismas y para sus hijos Las mujeres migrantes están mas expuestas a discriminación y abuso que sus pares masculinos

22 Migración y genero como barreras de acceso Los inmigrantes ilegales no demandan servicios de salud por miedo a ser deportados (USA) No pueden acceder a los servicios de salud si las condiciones de acceso son la afiliación y/o la ciudadanía (seguros nacionales-federales: Costa Rica, México DF, Chile) En países donde se les brinda atención en igualdad de condiciones, ello genera reclamos por parte de los nacionales: competencia por uso de servicios (Costa Rica) Las mujeres migrantes deben tolerar mayores tiempos de espera y están sujetas a mayor discriminación en el punto de acceso (migrantes del campo a la ciudad en Bolivia) En sistemas altamente fragmentados, la exclusividad de la afiliación a cada subsistema opera como barrera de acceso para los migrantes internos (desplazados, migrantes de un Estado a otro) (Colombia, México) Barreras de acceso por concepto de quien debe ser beneficiario: el caso de los esposos en la Seguridad Social

23 Los desafíos: factores críticos para alcanzar las metas del milenio en la Región de ALC Avanzar más rápidamente hacia la reducción de las inequidades en la salud y acceso a los servicios básicos Extender la protección social en salud proveyendo las intervenciones fundamentales para las poblaciones mas necesitadas Aumentar el gasto publico actual y el nivel de inversión; mejorar la calidad de la asignación de recursos en el sector salud Mejorar la calidad y cobertura de provisión de servicios, reorientar los servicios de atención de salud basados en una estrategia renovada de Atención Primaria de Salud Fortalecer la infraestructura de salud pública de manera sostenible

24 Derechos sociales explícitos, garantizados y exigibles Definición de niveles y fuentes de financiamiento (mecanismos de solidaridad) protegidos Participación social amplia Salud y protección social como políticas públicas de estado, prioritarias en el desarrollo nacional Condición política básica: un nuevo pacto social

25 Marco estratégico regional : Mandatos de la OPS y compromisos de los Estados Miembros (Resoluciones CSP 26/13 y 14, 2002) Desarrollo de políticas públicas a nivel nacional y local Mejorar la calidad de atención Garantizar el acceso: asegurar la provisión de cuidados obstétricos esenciales, y acceso a la planificación familiar; atención prenatal y del recién nacido Atención calificada del parto Empoderar mujeres, familias y comunidades Sistemas de monitoreo de la reducción de la mortalidad materna, Vigilancia Epidemiológica de la morbimortalidad materna Mecanismos de financiamiento para asegurar equidad, y sostenibilidad

26 UNA NUEVA AGENDA DE CAMBIOS PARA EL SECTOR SALUD Fortalecer la lucha contra la inequidad en salud (medir, monitorear, reducir) Asegurar modos de financiamiento solidario (fondos unificados?) Orientación hacia la salud de las poblaciones (objetivos sanitarios) Modelos de atención basados en promoción y prevención (conducta de búsqueda de servicios) Asegurar el desempeño adecuado de las Funciones Esenciales de la Salud Pública (infraestructura) Desarrollo integral de recursos humanos (carrera sanitaria, desempeño, salarios) Fortalecimiento de la rectoría sectorial por el Estado (tecnología, recursos) Extensión de la Protección Social en Salud (mecanismos)

27 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD – 2005 CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA Resolución WHA58.33 Extensión de la protección social en salud

28 Evolución de la ética/ideología/valores que orientan los sistemas de protección social 20s/40s 80s/90s50s/70s Siglo XXI Seguridad Social formal para trabajadores industriales Asistencia Publica y Caridad para pobres y indigentes Siglo XX ESTADO BENEFACTOR Sistemas segmentados según capacidad de pago PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL COMO DERECHO CIUDADANO ODM

29 Los propósitos de la Protección Social en Salud Equidad y justicia social –Garantizar acceso para todos en condiciones de equidad (combatir exclusión) – Proteger la dignidad de las personas Resultados de salud –Prevenir daños a la salud –Devolver la salud al que la ha perdido –Posibilitar la inserción en el sistema educacional y en el mercado laboral Financieros –Evitar que el costo asociado a las enfermedades o daños a la salud empujen a las familias o personas a la pobreza –Proteger el estándar de vida de las personas y/o familias contra las pérdidas de ingreso provocadas por la enfermedad o mala salud

30 Estrategias para la extensión de la protección social en salud: SINERGIA Y COHERENCIA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Expansión de esquemas clásicos de seguro social: incorporación de trabajadores informales Promoción y desarrollo de estrategias innovadoras de protección, incluyendo iniciativas de base comunitaria Ampliación de los mecanismos de extensión de la cobertura de los sistemas de salud Diseño de vínculos entre mecanismos de protección e iniciativas públicas (superar fragmentación, segmentación y mejorar equidad)

31 Áreas de intervención de la PSS: Mecanismos para hacer efectivo el acceso, la utilización y los resultados de salud Financiamiento Gasto Organización de la oferta (distribución de los bienes, servicios y oportunidades de salud) RECTORIA Determinantes sociales Objetivo Eliminar la exclusión Reducir la inequidad Mejorar los resultados de salud

32 Tipos de intervenciones Mejorar OfertaEstimular DemandaEjercer Regulación Eliminar segmentaciónPromoción derechos, información, educación Supervisión de contenido sanitario de planes de salud Eliminar fragmentaciónEliminación de barreras económicas de acceso Monitoreo de la asignación del gasto publico Extensión coberturaAdecuación cultural de servicios Monitoreo calidad de la atención Mejoría infraestructuraEntrega condicionada de dinero/especies Recibo y respuesta a reclamos de usuarios Distribución equitativa de recursos Gratuidad atención Mejoría de la calidadUnidades de reclamo Empoderamiento de las mujeres

33 Algunos ejemplos Eliminar segmentación: Plan AUGE, Chile Acceso universal con garantías explicitas. Establece un único plan garantizado para todos los ciudadanos, independientemente de su capacidad de pago y asegurador. Extensión de cobertura: Plan de Salud Familiar, Brasil Extiende la provisión de servicios hacia municipios no cubiertos Entrega condicionada de dinero: IMSS-OPORTUNIDADES, México Entrega subsidio a familias pobres condicionado a la asistencia a controles de salud Eliminación de barrera económica al acceso: SUMI, Bolivia Provisión gratuita de servicios de salud materno-infantiles a población pobre Eliminación de la barrera dada por la situación de empleo: CCSS, Costa Rica Afiliación subsidiada por el Estado al Seguro Social

34 Son útiles las políticas de protección social en salud para mejorar los resultados de salud? MORTALIDAD MATERNA SEGUN GRUPOS DE CAUSAS, CHILE

35 Importancia del contexto político: Chile


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