Curso Protección social, políticas de salud y equidad para la población materno-infantil México DF, 23-27 Abril 2007 Desafíos de la protección social en.

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1 Curso Protección social, políticas de salud y equidad para la población materno-infantil
México DF, Abril 2007 Desafíos de la protección social en salud para la salud mujer, el neonato y los niños en América Latina y el Caribe Dra. Cecilia Acuna Gerente del Programa de Extensión de la Protección Social en Salud Unidad de Políticas y Sistemas de Salud OPS/OMS

2 PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
Garantía que la sociedad otorga a través de los poderes públicos para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, obteniendo acceso a los servicios de una manera adecuada a través de alguno de los subsistemas de salud existentes en el país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo (OPS/OMS, 2002)

3 Es importante la protección social para la salud de mujeres, neonatos y niños?

4 ALC: 22,000 muertes maternas evitables al año
Sepsis 14.9% Hemorragias 24.8% Causas Indirectas 19.8% Otras causas directas 7.9% Complicaciones del aborto 12.9% Parto Obstruido 6.9% Trastornos hipertensivos Prácticas innecesarias y dañinas Causas indirectas (HIV/AIDS, Malaria, Violencia) Malnutrición infantil/Pobreza/Analfabetismo Falta de Acceso a servicios de salud Deficiente calidad de atención Provisión de servicios no calificada Embarazos muy tempranos Subregistro de muertes maternas Objetivos de Desarrollo del Milenio y las Metas de Salud Resolución OPS/OMS- CD45/8, 2004

5 La mayoría de las mujeres que mueren son pobres, de origen indígena, con bajo nivel de educación y viven en áreas rurales La mortalidad materna es un proxy de inequidad en el acceso a servicios de salud (OPS/OMS, 2004; OMS, 2005).

6 Principales causas de mortalidad de menores de cinco años en la Región de las Américas Estimaciones 2003 Infecciosas 58.150 11,8% Respiratorias 59.600 12,1% Desnutrición 14.444 2,9% Peri-Neonatales 38,0% Accidentes 28.750 5,9% Resto (anomalías congénitas, enfermedades cardiovasculares, etc.) 29,2% muertes anuales 26,9% de todas las defunciones Perinatales 38.0% Problemas del Embarazo y Parto, (41,1%) Asfixia, (21,0%) Bajo Peso, (12,1%) Sepsis, (6%) Otras, (19,8%) Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Niño y del Adolescente (FCH/CA), con base en datos de la Unidad de Análisis de la Situación de Salud y Tendencias (AIS). Organización Panamericana de la Salud (OPS)

7 Cuales son los determinantes de estas causas?
Insuficiencias del sistema de salud: deficiencias en la calidad de la atención, subregistro de muertes maternas, provisión de servicios no calificada, SEGMENTACION Y FRAGMENTACION Barreras de acceso a los bienes y servicios de salud: económicas, geográficas, étnicas, culturales, de genero, de clase social: Inequidad en el acceso Determinantes sociales: pobreza, educación, posición de la mujer dentro del hogar y en la sociedad Contexto: histórico, económico, político, social

8 Sistemas de salud: Segmentación estructural, Fragmentación operativa
ONG Hospital EFICIENCIA EQUIDAD Ambulat. Alcaldía Seguro Social Centro de Salud

9 Extracción Manual de Placenta
Sistemas fragmentados: distribución inequitativa de recursos Cuidados Obstétricos Ofrecidos en los establecimientos de Salud % de establecimientos públicos que ofrecen el servicio Oxitócicos Extracción Manual de Placenta Transfusión de Sangre Cesárea Oxitócicos Fuente: Evaluaciones de Necesidades en los Servicios de Emergencia Obstétrica de Bolivia (2004), El Salvador (2004) y Nicaragua (2001)

10 Inequidades de acceso y utilización
Sistemas segmentados: Inequidades de acceso y utilización Grandes diferencias en derechos asegurados, niveles de gastos per cápita y grado de acceso a los servicios, beneficios y oportunidades en salud para distintos estratos de la población

11 Barreras de acceso: Atención prenatal según área de residencia
Persisten grandes diferencias entre mujeres en áreas urbanas y áreas rurales % de mujeres que reportan 4+ atenciones prenatales Bolivia (1998) República Dominicana (1996) Guatemala (1999) Haiti (1994) Nicaragua (1998) Perú (1996) América Latina / Caribe Fuente: AbouZahr y Wardlaw, 2002

12 Segmentacion y barreras de acceso:
Regresividad e insuficiencia del financiamiento con predominio de pago del bolsillo

13 Sistemas segmentados y gasto de bolsillo

14 Sistemas segmentados y gastos catastróficos
En las Américas: El aporte familiar, a través de gasto de bolsillo, representa el 37% del gasto total en salud y en varios países supera el 50%. El gasto familiar en salud es considerablemente mayor en las familias de menores ingresos. El gasto de bolsillo en salud es entre 16% y 40% mayor en las mujeres que en los hombres.

15 Determinantes sociales
La posición de las mujeres en la sociedad, medida por indicadores tales como el nivel de educación en relación a los hombres, la edad al momento del primer matrimonio y la autonomía reproductiva, son fuertes predictores de mortalidad materna (Shen y Williamson,1999)

16 Contexto: Panorama político de la salud poblacional en las Américas
AMPLIACIÓN DE LAS DISPARIDADES AUMENTO DE LA EXCLUSIÓN mundo bipolar guerra fría capitalismo vs. socialismo movimiento anticolonialista Tercer Mundo multilateralismo mundo unipolar guerra contra el terrorismo hegemonía del capitalismo globalización unilateralismo inseguridad y vulnerabilidad humanas GLOBALIZACIÓN y nuevo orden económico DEMOCRATIZACIÓN y descentralización Reformas económicas y del Estado Reformas del sector de la salud Crisis del Estado benefactor y de la seguridad social ODM SPT El llamamiento a la equidad en la “salud para todos” ( ): compromiso político de lograr el acceso de todos a los servicios de salud; reconocimiento de la salud como derecho humano fundamental; base ética de los compromisos internacionales; reconocimiento de la salud como requisito para el desarrollo económico y humano; reconocimiento de la función y las responsabilidades del Estado en la protección de la salud de la población; los sistemas de salud desempeñan un papel esencial: la atención primaria de salud es la estrategia para su transformación. Los “ciclos de reformas” en el contexto de América Latina: 1) retorno a la democracia: democracia representativa; democracia bajo presión económica; “democracias de baja intensidad”. 2) El Consenso de Washington, 1990: una agenda de reformas económicas orientadas al mercado; enfoque neoliberal: fundamentalismo de mercado; 3) Globalización: interdependencia de los países y los mercados; amenazas, riesgos y vulnerabilidad económica; límites de la jurisdicción normativa y de la aplicación de las normas por los Estados nacionales. Reformas del sector de la salud en América Latina y el Caribe:la mayoría de los países adoptaron un enfoque de las reformas orientado al mercado (Invertir en salud; Banco Mundial, 1993); “modelos”: Chile y Colombia; excepciones: Brasil, Canadá, Cuba; descentralización; sustitución de políticas y programas con proyectos financiados por instituciones financieras internacionales; debilitamiento de los ministerios de salud; participación limitada de la sociedad y el personal de salud. 1975 1990 2000 2015 TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador

17 CEPAL, 2006

18 Exclusión social en salud ALC, 2003
230 millones de habitantes (46%) no cuenta con seguro de salud 125 millones (25%) no tiene acceso permanente a servicios básicos de salud 17% de los nacimientos sin atención de personal de salud calificado 680,000 niños no completan su programa de vacunación – DPT3 152 millones de personas no tienen acceso a agua potable y saneamiento básico Los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las Metas de Salud, Resolución OPS/OMS- CD45/8, 2004

19 Capacidad de respuesta del sistema de protección de salud
EXCLUSION EN SALUD Necesidades de Salud Excluidos Capacidad de respuesta del sistema de protección de salud

20 Causas de exclusión en salud por país (OPS-OMS, 2004)
Incidencia de exclusión Debido a barreras de acceso Debido a fallas del sistema Principales causas de exclusión Bolivia 77% 60% 40% Pobreza/bajo nivel educación de las madres/origen indígena Ecuador 51% 41% 59% Insuficiencia de infraestructura de salud El Salvador 53% 54% 46% Tiempo de traslado al centro de salud Honduras 56% 45% 55% Falta de infraestructura y de provisión de servicios de salud Paraguay 62% 47% Ser monolingüe en Guaraní/ Falta de servicios públicos fuera del sector salud (electricidad, saneamiento) Perú Pobreza/Vivir en el área rural

21 Migración, genero y protección social: que dicen los datos (WHO/PAHO/OIM)
Las mujeres migran mas que los hombres en búsqueda de servicios de salud (Nicaragüenses a Costa Rica, Haitianas a Rep. Dominicana) y en condiciones especificas (embarazo) Entre el personal de salud, las mujeres migran en mayor proporción que los hombres motivadas por la búsqueda de mejores oportunidades de trabajo (enfermeras del Caribe ingles a Inglaterra) Las mujeres migran con mayor frecuencia que los hombres acompañadas de los hijos Las mujeres migrantes demandan mas servicios de salud para si mismas y para sus hijos Las mujeres migrantes están mas expuestas a discriminación y abuso que sus pares masculinos

22 Migración y genero como barreras de acceso
Los inmigrantes ilegales no demandan servicios de salud por miedo a ser deportados (USA) No pueden acceder a los servicios de salud si las condiciones de acceso son la afiliación y/o la ciudadanía (seguros nacionales-federales: Costa Rica, México DF, Chile) En países donde se les brinda atención en igualdad de condiciones, ello genera reclamos por parte de los nacionales: competencia por uso de servicios (Costa Rica) Las mujeres migrantes deben tolerar mayores tiempos de espera y están sujetas a mayor discriminación en el punto de acceso (migrantes del campo a la ciudad en Bolivia) En sistemas altamente fragmentados, la exclusividad de la afiliación a cada subsistema opera como barrera de acceso para los migrantes internos (desplazados, migrantes de un Estado a otro) (Colombia, México) Barreras de acceso por concepto de quien debe ser beneficiario: el caso de los esposos en la Seguridad Social

23 Los desafíos: factores críticos para alcanzar las metas del milenio en la Región de ALC
Avanzar más rápidamente hacia la reducción de las inequidades en la salud y acceso a los servicios básicos Extender la protección social en salud proveyendo las intervenciones fundamentales para las poblaciones mas necesitadas Aumentar el gasto publico actual y el nivel de inversión; mejorar la calidad de la asignación de recursos en el sector salud Mejorar la calidad y cobertura de provisión de servicios, reorientar los servicios de atención de salud basados en una estrategia renovada de Atención Primaria de Salud Fortalecer la infraestructura de salud pública de manera sostenible As the World health Report 2005 states we are call to pursue the political agenda to: Build national consensus with: mechanisms for predictable, sustained and increased funding; MNCH at core of health entitlements; human resources as national priority. Partnerships with civil society: to establish accountability mechanisms; to maintain political momentum and to accelerate scale-up towards universal coverage.

24 Condición política básica: un nuevo pacto social
Derechos sociales explícitos, garantizados y exigibles Definición de niveles y fuentes de financiamiento (mecanismos de solidaridad) protegidos Participación social amplia Salud y protección social como políticas públicas de estado, prioritarias en el desarrollo nacional

25 Marco estratégico regional : Mandatos de la OPS y compromisos de los Estados Miembros (Resoluciones CSP 26/13 y 14, 2002) Desarrollo de políticas públicas a nivel nacional y local Mejorar la calidad de atención Garantizar el acceso: asegurar la provisión de cuidados obstétricos esenciales, y acceso a la planificación familiar; atención prenatal y del recién nacido Atención calificada del parto Empoderar mujeres, familias y comunidades Sistemas de monitoreo de la reducción de la mortalidad materna, Vigilancia Epidemiológica de la morbimortalidad materna Mecanismos de financiamiento para asegurar equidad, y sostenibilidad

26 UNA NUEVA AGENDA DE CAMBIOS PARA EL SECTOR SALUD
Fortalecer la lucha contra la inequidad en salud (medir, monitorear, reducir) Asegurar modos de financiamiento solidario (fondos unificados?) Orientación hacia la salud de las poblaciones (objetivos sanitarios) Modelos de atención basados en promoción y prevención (conducta de búsqueda de servicios) Asegurar el desempeño adecuado de las Funciones Esenciales de la Salud Pública (infraestructura) Desarrollo integral de recursos humanos (carrera sanitaria, desempeño, salarios) Fortalecimiento de la rectoría sectorial por el Estado (tecnología, recursos) Extensión de la Protección Social en Salud (mecanismos)

27 Extensión de la protección social en salud
CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD – 2005 Resolución WHA58.33

28 Evolución de la ética/ideología/valores que orientan los sistemas de protección social
Asistencia Publica y Caridad para pobres y indigentes PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL COMO DERECHO CIUDADANO ESTADO BENEFACTOR Sistemas segmentados según capacidad de pago Seguridad Social formal para trabajadores industriales ODM 50’s/70’s 80’s/90’s Siglo XXI Siglo XX 20’s/40’s

29 Los propósitos de la Protección Social en Salud
Equidad y justicia social Garantizar acceso para todos en condiciones de equidad (combatir exclusión) Proteger la dignidad de las personas Resultados de salud Prevenir daños a la salud Devolver la salud al que la ha perdido Posibilitar la inserción en el sistema educacional y en el mercado laboral Financieros Evitar que el costo asociado a las enfermedades o daños a la salud empujen a las familias o personas a la pobreza Proteger el estándar de vida de las personas y/o familias contra las pérdidas de ingreso provocadas por la enfermedad o mala salud

30 Estrategias para la extensión de la protección social en salud:
SINERGIA Y COHERENCIA Expansión de esquemas clásicos de seguro social: incorporación de trabajadores informales Ampliación de los mecanismos de extensión de la cobertura de los sistemas de salud EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Diseño de vínculos entre mecanismos de protección e iniciativas públicas (superar fragmentación, segmentación y mejorar equidad) Promoción y desarrollo de estrategias innovadoras de protección, incluyendo iniciativas de base comunitaria

31 Mejorar los resultados de salud
Áreas de intervención de la PSS: Mecanismos para hacer efectivo el acceso, la utilización y los resultados de salud Determinantes sociales Eliminar la exclusión Financiamiento Objetivo Reducir la inequidad Gasto Mejorar los resultados de salud Organización de la oferta (distribución de los bienes, servicios y oportunidades de salud) RECTORIA

32 Tipos de intervenciones
Mejorar Oferta Estimular Demanda Ejercer Regulación Eliminar segmentación Promoción derechos, información, educación Supervisión de contenido sanitario de planes de salud Eliminar fragmentación Eliminación de barreras económicas de acceso Monitoreo de la asignación del gasto publico Extensión cobertura Adecuación cultural de servicios Monitoreo calidad de la atención Mejoría infraestructura Entrega condicionada de dinero/especies Recibo y respuesta a reclamos de usuarios Distribución equitativa de recursos Gratuidad atención Mejoría de la calidad Unidades de reclamo Empoderamiento de las mujeres

33 Algunos ejemplos Eliminar segmentación: Plan AUGE, Chile Acceso universal con garantías explicitas. Establece un único plan garantizado para todos los ciudadanos, independientemente de su capacidad de pago y asegurador. Extensión de cobertura: Plan de Salud Familiar, Brasil Extiende la provisión de servicios hacia municipios no cubiertos Entrega condicionada de dinero: IMSS-OPORTUNIDADES, México Entrega subsidio a familias pobres condicionado a la asistencia a controles de salud Eliminación de barrera económica al acceso: SUMI, Bolivia Provisión gratuita de servicios de salud materno-infantiles a población pobre Eliminación de la barrera dada por la situación de empleo: CCSS, Costa Rica Afiliación subsidiada por el Estado al Seguro Social

34 MORTALIDAD MATERNA SEGUN GRUPOS DE CAUSAS,
Son útiles las políticas de protección social en salud para mejorar los resultados de salud? MORTALIDAD MATERNA SEGUN GRUPOS DE CAUSAS, CHILE

35 Importancia del contexto político: Chile