GES 2013 Dra Beatriz Heyermann Abril 2013.

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1 GES 2013 Dra Beatriz Heyermann Abril 2013

2 TALLER GES SIGGES 2013 Objetivos
Difundir los cambios introducidos en el decreto nº4 del 2013 Dar a conocer los cambios en el sistema de registro SIGGES que operarán a partir del 1º de Julio del 2013, y los que se realizarán durante el año Generar un espacio de discusión con los actores que deben implementar estos cambios Recibir retroalimentación sobre el proceso GES en los servicios y Establecimientos

3 REFORMA SALUD – Un sentido
AUGE: Acceso Universal de Garantías en Salud GES: Garantías Explícitas en Salud mejorar la salud de la población disminuir las brechas de equidad mejorar la eficiencia del sistema Garantías = Derechos implica responder, caso a caso, al 100% de la demanda (acceso) y para las prioridades sanitarias con tiempos de espera (oportunidad), protocolos (calidad) y protección financiera (copago) definidas por ley

4 INSTRUMENTO DE REGULACIÓN SANITARIA
LEY MODIFICA : Ley Ley regula el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y crea un Régimen de Prestaciones de Salud. Establece la obligatoriedad para ambas entidades de otorgar a los beneficiarios las GES INSTRUMENTO DE REGULACIÓN SANITARIA Garantías explicitas :acceso, oportunidad, calidad y protección financiera Conjunto priorizado de enfermedades, condiciones de salud y prestaciones Plan Nacional de Salud, los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y a los recursos de que disponga el país

5 LEY 19.966 GES Garantías Explícitas
PLAN DE ACCESO UNIVERSAL CON GARANTÍAS EXPLÍCITAS Garantías Explícitas Acceso Calidad Oportunidad Protección Financiera Componente de Salud Preventiva Acciones colectivas o poblacionales Acciones Individuales Componente de Salud de las Personas Prioridades con garantías máximas e intermedias

6 Garantías Explícitas en Salud: Incorporación Progresiva
Las 80 patologías identificadas corresponden al 75% de la carga de enfermedad DFL 170 DFL 228 DFL 44/69 DFL Nº 1 DFL Nº 4

7 80 problemas de Salud Adulto Mayor Enfermedades respiratorias
Enfermedades del corazón y cerebrovasculares Cardiopatías Congénitas Operables IAM Marcapaso AVE Hemorragia cerebral Prevención secundaria IRCT Tratamiento quirúrgico valvulopatia Mitral y tricúspide Tratamiento quirúrgico valvulopatia Aortica Adulto Mayor Prótesis de cadera Neumonía Ambulatoria Vicios de refracción Ortesis Artrosis de cadera y rodilla Hipoacusia Énf de Parkinson Accidentes Graves Gran Quemado Politraumatizado Grave TEC Trauma Ocular Grave Cánceres Cervicouterino Mama Gástrico Infantiles Próstata Linfomas Leucemia Alivio del dolor y cuidados Paliativos Ovario Vesical Osteosarcoma Colorectal Enfermedades respiratorias IRA Asma Bronquial Adulto Asma Bronquial Niños EPOC Enfermedades crónicas Insuficiencia Renal Cronica Diabetes Mellitus 1 Diabetes Mellitus 2 HTA Artritis Reumatoidea Hemofilia VIH/SIDA Fibrosis Quística Epilepsia Adulto Epilepsia Niños Esclerosis Multiple remitente recurrente Hepatitis B Hepatitis C Artritis Idiopatica Juvenil Hipotiroidismo Lupus eritematoso sistémico Erradicación del Helicobacter Pylori Enfermedades de la Visión Estrabismo Cataratas Retinopatía Diabética Desprendimiento de retina no traumático Salud Oral Integral en niños de 6 años Urgencia Odontológica Integral 60 años Embarazadas Parto, prematurez y enf del recién nacido, Niños Analgesia del parto Prematurez prevencion Hipoacusia Retinopatía Displasia broncopulmonar) Dificultad respiratoria del Recién Nacido Displasia Luxante de caderas Hipoacusia Moderada menor de 2 años Intervenciones quirúrgicas Vesícula Tu benigno de próstata Tu cerebral benigno Disrafias espinales Fisura labiopalatina Escoliosis Hernia Lumbar Salud Mental Depresión Consumo de Alcohol y Drogas en menores de 20 años Esquizofrenia Enfermedad Bipolar 7

8 DEFINICIÓN DE LISTADO DE PROBLEMAS DE SALUD Revisión de evidencia
Proceso de Diseño AUGE Carga enfermedad Capacidad de oferta Brechas Prioridades Sociales Costo -efectividad Costo esperado individual DEFINICIÓN DE LISTADO DE PROBLEMAS DE SALUD Revisión de evidencia GUÍA CLÍNICAS Prestaciones asociadas: Frecuencias y tasas de uso PROYECTO DE LEY SALUD PUBLICA Demanda esperada Definición de garantías REDES FONASA DECRETO CONSEJO CONSULTIVO Directorio AUGE FONASA REDES S. PÚBLICA SdS 8

9 El proceso del AUGE: DISEÑO
DECRETO Elaboración de Normas técnico Médico administrativas Criterios de excepción de garantías Criterios técnicos de cierre de casos SALUD PUBLICA REDES FONASA

10 SUBSECRETARÍA DE REDES
El proceso del AUGE: IMPLEMENTACIÓN A) Diseño de redes GES Modelos de atención B) Implementación de redes GES Modelos de Gestión GES C) rediseño redes GES Definiciones de Registro D) Evaluación y seguimiento de redes GES Protocolos Flujogramas REDES GES Y NO GES SUBSECRETARÍA DE REDES Registro _SIGGES Factibilidad Difusión FONASA Salud Pública Evaluar brechas Capacitación equipos GES Cierre de brechas equipamiento Implementación de Pilotos Cierre de brechas recursos humanos Propuesta de modificaciones a las garantías Proyecto Presupuestario

11 Cambios Generales Periodicidad de intervenciones sanitarias: Además de por cada vez, por ciclo, mensual, anual, se agregan las opciones, por tratamiento completo o tratamiento trimestral Renuncia al AUGE: es responsabilidad de la ISAPRE el informar al beneficiario las alternativas de realizar la prestación o grupo de prestaciones por GES o por plan complementario, de acuerdo al valor relativo de cada uno (Artículo 10º),. Las reglas de esta renuncia parcial o total al GES se especifican en el articulo 10° sin mayores cambios Procedimiento de reclamo : Se hace extensivo al incumplimiento de cualquiera de las garantías (acceso, oportunidad, calidad protección financiera) y no solo a la garantía de oportunidad Se aumenta el plazo para el reclamo desde 15 días a 30 días en el caso en que la persona hubiera sido informada de sus derechos. En caso de que el paciente no haya sido notificado de su condición de paciente GES y de las garantías, no se aplicará el plazo máximo definido para recepcionar su reclamo.

12 Garantía de calidad: Artículo 14, especifica plazos para entrada en vigencia de garantía de calidad:
1 de julio de 2013, las prestaciones de salud individualizadas en el artículo 1°, sólo podrán ser otorgadas por aquellos prestadores inscritos en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud, de la Superintendencia de Salud. 1° de julio del 2014 el tratamiento de 24 problemas de salud, podrá ser otorgado por prestadores de atención cerrada de alta complejidad, sólo si se encuentran acreditados en la Superintendencia de Salud 1 de Julio del 2015, los prestadores de atención cerrada podrán otorgar prestaciones GES solo si estuvieren acreditados en la Superintendencia de Salud. Problemas de salud que deberán ser resueltos en establecimientos acreditados a partir del 1° de Julio del 2014 Retinopatía del Prematuro Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del Prematuro Cardiopatías Congénitas Operables en Menores de 15 años. Cáncer Colorectal en Personas de 15 años y más Cáncer de Mama en Personas de 15 años y más. Cáncer de ovario epitelial Cáncer Vesical en Personas de 15 años y más Tratamiento Quirúrgico de Escoliosis en Personas Menores de 25 años Osteosarcoma en Personas de 15 años y más Tratamiento Quirúrgico de Lesiones Crónicas de la Válvula Aórtica en Personas de 15 años y más Tratamiento Quirúrgico de Cataratas Fisura Labiopalatina Cáncer en Personas Menores de 15 años Tratamiento de hipoacusia moderada en menores de 2 años Linfomas en Personas de 15 Años y más Trastornos de Generación del Impulso y Conducción en Personas de 15 años y más, que requieren Marcapaso. Tratamiento Quirúrgico de Lesiones Crónicas de las Válvulas Mitral y Tricúspide en Personas de 15 años y más Cáncer Gástrico Cáncer de Próstata en Personas de 15 años y más Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a Ruptura de Aneurismas Cerebrales Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central en Personas de 15 años y más Leucemia en Personas de 15 años y más Trauma Ocular Grave

13 Cambios en el Titulo 2 EMP
EMBARAZADAS Exámen VIH: Se adecua a la normativa vigente sobre información al usuario y consejería Beber problema: Audit: se incluye formulario acortado PERSONAS DE 15 Y MÁS AÑOS MUJERES Meta de cobertura de Papanicolaou vigente (realizado en los últimos 3 años) en mujeres de 25 a 64 años, aumenta desde un 75 a un 80% de beneficiarias. Realización de exámenes de Mamografías cada tres años en mujeres aumenta desde mujeres de 50 a 54, a mujeres de 50 a 59 años. ADULTOS DE 65 Y MÁS AÑOS La Meta de cobertura de la Evaluación de la Autonomía funcional (EFAM) en adultos de 65 y más años aumenta de 40% a un 50% anual

14 Anual Cada 3 años Cada 3 años Cada 3 años Salud Oral (GES) Embarazadas
RN Fenilquetonuria / TSH (hipotiroidismo)/ Ortolani (displasia de caderas) 100% 3 meses Rx pelvis (displasia de caderas) Peso y talla (sobrepeso y Obesidad)/ Cartilla LEA (ambliopía, estrabismo y defectos en agudeza visual) / Factores de Riesgo (Malos Habitos bucales) 4 Años 60% 6 Años Salud Oral (GES) 15 años Cuestionario Beber problema Cuestionario Tabaquismo medición Peso y Talla (sobrepeso y obesidad) Presion Arterial (hipertensión) Glicemia en ayunas (Diabetes Mellitus) VDRL (sifilis) Baciloscopía en sintomáticos (TBC) Cada 3 años Embarazadas 25 años PAP (CA cervicouterino Cada 3 años 40 años Colesterol Total (Dislipidemias) Cada 3 años 50 años 100% Mamografía (ca mama) Cada 3 años 80% 25% 59 años 65 años Test de Autonomía Funcional Anual 15% 25% 50%

15 Medición Presión Arterial
EMP EMBARAZADA 100% Inicio de Embarazo 1º Muestra VDRL Test de Glicemia Exámen de Orina (ITU) Test de ELISA (VIH) 12 – 14 sem Peso Medición Presión Arterial Tabaquismo Consumo de Alcohol Todos los controles 2º Muestra VDRL Test de Tolerancia (PTG) sem 32-34 sem 3º Muestra VDRL Parto 4º Muestra VDRL * En caso de que la embarazada ingrese a control en fecha posterior a la definida en el flujo anterior, se deberán realizar los exámenes a partir de ese ingreso , de modo de asegurar la pesquiza completa garantizada

16 Flujos y cambios Problemas de salud

17 Nuevos Problemas de salud
70. cáncer colorectal en personas de 15 años y más 71. cáncer de ovario epitelial 72. cáncer vesical en personas de 15 años y más 73. osteosarcoma en personas de 15 años y más 74. tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de la válvula aórtica en personas de 15 años y más 75. trastorno bipolar en personas de 15 años y más 76. hipotiroidismo en personas de 15 años y más 77. tratamiento de hipoacusia moderada en menores de 2 años 78. lupus eritematoso sistémico 79. tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de las válvulas mitral y tricúspide en personas de 15 años y más 80. tratamiento de erradicación del helicobacter pylori

18 70. Cáncer Colorectal en personas de 15 años y más
Acceso: con confirmación diagnóstica, a etapificación y tratamiento y seguimiento. Intervenciones sanitarias: Etapificación y exámenes preoperatorios Cirugía de cáncer colorectal Reconstitución del tránsito Quimioterapia Adyuvante (bajo riesgo y FOLFOX XELOX) Exámenes asociados a quimioterapia Seguimiento por 5 años Garantías Oportunidad: Etapificación dentro de 45 días desde la confirmación diagnóstica Primario y adyuvante: Dentro de 30 días desde la indicación médica Primer control seguimiento dentro de 90 días desde indicación médica

19 71. cáncer de ovario epitelial
Acceso con sospecha, para confirmación diagnóstica, etapificación, tratamiento y seguimiento. Intervenciones sanitarias: Cirugía diagnóstica y etapificación Quimioterapia postcirugía, adyuvante y en enfermedad recurrente Exámenes e imágenes asociadas al tratamiento por quimioterapia Seguimiento por 5 años Oportunidad: Intervención quirúrgica dentro de 30 días desde la sospecha Confirmación diagnóstica dentro de 30 días desde la intervención quirúrgica Tratamiento adyuvante: Dentro de 30 días desde la indicación médica Primer control  Seguimiento dentro de 60 días según indicación médica 30

20 72. Cáncer vesical en personas de 15 años y más
Acceso con confirmación diagnóstica, a tratamiento, etapificación y seguimiento. Intervenciones sanitarias: Etapificación Cirugía Cáncer vesical profundo Prevención de recurrencia por 3 años Quimioterapia Radioterapia Exámenes e imágenes asociadas al tratamiento por quimioterapia Seguimiento por 5 años Oportunidad: Tratamiento primario: Dentro de 30 días desde indicación médica Adyuvante: Dentro de 30 días desde la indicación médica. Primer control  Seguimiento dentro de 30 días desde indicación médica.

21 73. Osteosarcoma en personas de 15 años y más
Acceso con sospecha a confirmación diagnóstica; etapificación, tratamiento y seguimiento. Intervenciones sanitarias: Confirmación y Etapificación Cirugía Quimioterapia preoperatoria y postoperatoria Exámenes e imágenes asociadas al tratamiento por quimioterapia Seguimiento por 5 años Oportunidad: Confirmación diagnóstica y etapificación, dentro de 60 días desde la sospecha  Quirúrgico: Dentro de 30 días desde la indicación médica Adyuvante: Dentro de 30 días desde la indicación médica  Primer control Seguimiento dentro de 30 días desde indicación médica

22 74. tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de la válvula aórtica en personas de 15 años y más
Con confirmación de valvulopatía aortica con indicación quirúrgica tendrá acceso a cirugía, seguimiento y tratamiento anticoagulante según indicación médica. En tratamiento anticoagulante, tendrá acceso a continuarlo Intervenciones sanitarias: Cirugía Complejas y no complejas Tratamiento anticoagulante Seguimiento Garantía Cirugía dentro de 45 días desde la confirmación de indicación quirúrgica Seguimiento Dentro de 15 días desde indicación médica

23 75. trastorno bipolar en personas de 15 años y más
Con confirmación diagnóstica por especialista, tendrá acceso a tratamiento. En tratamiento acceso a continuarlo Intervenciones sanitarias: Tratamiento primer año Tratamiento a partir del segundo año Oportunidad Tratamiento Inicio dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica Hospitalización: Dentro de 24 horas desde la indicación médica Bajo Control en Nivel Secundario

24 Días camas Psiquiátrica
Día Cama Integral Psiquiátrico Diurno: Es la prestación de salud referida a la ocupación de una plaza de hospitalización parcial, como mínimo 6 horas diarias y sin pernoctar en el establecimiento de salud. Incluye todos los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación psiquiátrica que se le efectúen al paciente durante su permanencia en el establecimiento además de lo señalado para la prestación Día Cama de Hospitalización Integral. Día Cama de Hospitalización Integral Psiquiatría Corta Estadía: Es la prestación de salud referida a la ocupación de una plaza de hospitalización en un régimen de hospitalización completa. El valor de la prestación incluye, todo lo señalado en Día Cama de Hospitalización Integral, además de consulta psiquiátrica, consulta psicológica, psicometría, psicoeducación, psicoterapia y procedimientos diagnósticos y terapéuticos especiales.

25 76. hipotiroidismo en personas de 15 años y más
Con confirmación diagnóstica de hipotiroidismo, tendrá acceso a tratamiento. Aquellas personas que estén en tratamiento, tendrá acceso a continuarlo Intervenciones sanitarias: Tratamiento primer año Tratamiento a partir del segundo año Oportunidad: Tratamiento dentro de 7 días desde la confirmación diagnóstica

26 77. tratamiento de hipoacusia moderada en menores de 2 años
Déficit auditivo igual o mayor a 40 decibeles, secundario a daño histológico del oído interno Nacido a partir del 1 de Enero de 2013 con confirmación diagnóstica por especialista tendrá acceso a tratamiento. Intervenciones sanitarias: Implementación de Audífono Implante coclear Seguimiento Oportunidad Audífonos: dentro de 3 meses desde la confirmación diagnóstica. Implante Coclear, dentro de 180 días desde indicación médica. Primer control de Seguimiento dentro de 14 días desde implementación de audífonos o implante coclear.

27 78. Lupus Eritematoso Sistémico
Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento. En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo Intervenciones sanitarias: Tratamiento Lupus leve y grave Hospitalización Lupus Grave Rescate farmacológico lupus grave refractario a tratamiento Plamaféresis en paciente refractario a tratamiento hospitalizado Oportunidad: Tratamiento Inicio desde la confirmación diagnóstica por especialista.  Bajo Control en Nivel Secundario

28 79. tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de las válvulas mitral y tricúspide en personas de 15 años y más Con confirmación de lesión de válvulas mitral y/o tricúspide con indicación quirúrgica, tendrá acceso a cirugía, seguimiento y tratamiento anticoagulante según indicación médica. En tratamiento anticoagulante, tendrá acceso a continuarlo Tratamiento quirúrgico complicado:  Requerimiento de remplazo o plastia bi o tri valvular, remplazo uni valvular con cirugía asociada: cirugía coronaria remplazo aorta ascendente miectomia, cirugía de la Fibrilación Auricular (FA) disfunción sistólica preoperatoria Fracción de Eyección (FE<40%) re operaciones y cirugías de raíz de aorta.  Paciente con falla renal, accidente cerebrovascular previo, insuficiencia cardiaca, falla hepática, ventilación mecánica.  Pacientes con endocarditis y daño valvular que requieren cirugía.

29 80. Tratamiento de Erradicación del Helicobacter Pylori
Con colonización por Helicobacter pylori tendrá acceso a tratamiento de erradicación. Intervenciones sanitarias: Tratamiento Erradicación Helicobacter Pylori Evaluación del Tratamiento de erradicación Oportunidad: Tratamiento dentro de 7 días de la confirmación diagnóstica Atención con especialista dentro de 60 días desde derivación APS

30 Gracias.