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Garantías Explícitas en Salud AUGE-GES Charla Educativa.

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Presentación del tema: "Garantías Explícitas en Salud AUGE-GES Charla Educativa."— Transcripción de la presentación:

1 Garantías Explícitas en Salud AUGE-GES Charla Educativa

2 Misión de la Superintendencia de Salud Regular y fiscalizar a los seguros y prestadores de salud del ámbito público y privado, resguardando los derechos de las personas promoviendo la calidad y seguridad en las atenciones de salud.

3 Funciones de la Superintendencia de Salud Supervigilar y controlar a las Isapres Supervigilar y controlar a las Isapres Supervigilar y controlar al Fonasa en relación a los derechos de las personas beneficiarias Supervigilar y controlar al Fonasa en relación a los derechos de las personas beneficiarias Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación Fiscalizar a las Isapres y Fonasa en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud Fiscalizar a las Isapres y Fonasa en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud Fiscalizar el cumplimiento de la Ley de Urgencia y Cheque en Garantía Fiscalizar el cumplimiento de la Ley de Urgencia y Cheque en Garantía 2009 Fiscalizar el cumplimiento de la Ley de deberes y derechos del paciente Fiscalizar el cumplimiento de la Ley de deberes y derechos del paciente 2012

4 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

5

6 Se publica la ley que establece las 3 de septiembre de 2004

7 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud Acceso Oportunidad Protección Financiera Calidad Acceso Oportunidad Protección Financiera Calidad

8 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud ¿Qué son las Garantías? ACCESO OPORTUNIDAD PROTECCIÓN FINANCIERA CALIDAD Derecho por ley de la prestación de salud Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la atención. Excepto si es Fonasa A o B. Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado.

9 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud Se garantiza lo que está dicho en la ley

10 Acceso Obligación del Fonasa y las Isapres de Asegurar la entrega de las prestaciones garantizadas a todos sus beneficiarios.

11 Requisitos de acceso

12 Notificación paciente AUGE/GES

13 Oportunidad Plazo máximo para la entrega de las prestaciones de salud garantizadas. Plazo fijado en horas, días o meses, según la prestación.

14 Ejemplos

15 Protección Financiera El pago que debe efectuar el afiliado por las prestaciones garantizadas está indexado a un arancel fijado por Decreto Supremo (0% a 20%).

16 Es el pago que debe efectuar una persona beneficiaria para acceder a una prestación o conjunto de prestaciones garantizadas. Corresponde a un porcentaje del arancel (copago) establecido para esa prestación. ¿Qué es la Garantía de Protección Financiera?

17

18 Ejemplos Prevención de Parto Prematuro

19 Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años

20 Hipertensión Arterial

21 Prestación o grupo de prestacionesPeriodicidadArancel $Copago %Copago $ Diagnóstico Screening Cáncer Cervicouterinocada vez %1.680 Sospecha Cáncer CervicouterinoCada vez %1.480 Confirmación Cáncer Cervicouterino Pre InvasorCada vez % Confirmación Cáncer Cervicouterino InvasorCada vez % Etapificación Cáncer Cervicouterino InvasorCada vez % Tratamiento Tratamiento Cáncer Cervicouterino Pre InvasorCada vez % Tratamiento Quirúrgico Cáncer Cervicouterino InvasorCada vez % Tratamiento Radioterapia Cáncer Cervicouterino Invasor Cada vez % Tratamiento Braquiterapia Cáncer Cervicouterino Invasor Cada vez % Tratamiento Quimioterapia Cáncer Cervicouterino Invasor Por ciclo % Tratamiento Quimioterapia Recidiva Cáncer Cervicouterino Invasor Por ciclo % Seguimiento Seguimiento Cáncer Cervicouterino Pre InvasorPor control %9.760 Seguimiento Cáncer Cervicouterino InvasorPor control %8.850 Cáncer Cervicouterino

22 Calidad Las prestaciones garantizadas deben ser entregadas por un prestador de salud registrado y acreditado en la Superintendencia de Salud.

23 1° de julio del ° de julio del ° de julio del 2015 Sólo podrán otorgar prestaciones GES/AUGE los prestadores individuales inscritos en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud que administra la Superintendencia de Salud y que está disponible para el público en su sitio web Todos los prestadores de atención cerrada (clínicas y hospitales que brinden hospitalización) que entreguen atención de cualquier tipo a pacientes con cualquiera de los 80 problemas de salud GES/AUGE, deberán estar acreditados y registrados en la Superintendencia de Salud. Los hospitales y clínicas de alta complejidad que otorguen tratamiento para alguno de los 24 problemas de salud -definidos para esta etapa- deberán estar acreditados e inscritos en el Registro de Prestadores Acreditados de la Superintendencia de Salud para brindar prestaciones AUGE. Algunos de estos problemas son: las Cardiopatías Congénitas Operables en Menores de 15 años, Cáncer de Mama en personas de 15 años y más, Cánceres Infantiles, Cáncer Gástrico, entre otros. Los hospitales y clínicas de alta complejidad que otorguen tratamiento para alguno de los 24 problemas de salud -definidos para esta etapa- deberán estar acreditados e inscritos en el Registro de Prestadores Acreditados de la Superintendencia de Salud para brindar prestaciones AUGE. Algunos de estos problemas son: las Cardiopatías Congénitas Operables en Menores de 15 años, Cáncer de Mama en personas de 15 años y más, Cánceres Infantiles, Cáncer Gástrico, entre otros. Entrada en vigencia de la Garantía de Calidad GES/AUGE

24 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud El antes y después del AUGE-GES

25 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud El antes y después del AUGE-GES en Fonasa

26 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud El antes y después del AUGE-GES en Isapres

27 Plan Garantizado de Salud GES/AUGE Sistema de priorización Problemas priorizados Intervenciones Garantizadas Factibilidad del Plan Lo más frecuente. Lo más grave. Lo más caro. Lo que daña más la calidad de vida. Lo más frecuente. Lo más grave. Lo más caro. Lo que daña más la calidad de vida. Efectivas. Prevención. Curación. Rehabilitación. Efectivas. Prevención. Curación. Rehabilitación. Capacidad de oferta del país. Recursos disponibles. Capacidad de oferta del país. Recursos disponibles. Implementación gradual D.S N°170 Julio 2005 D.S N°228 Julio 2006 D.S N°44 Julio 2007 D.S N°1 Julio 2010 D.S N°4 Julio 2013 GES 25 GES 40 GES 56 GES 69 GES 80

28 D.S N°4 - GES 80 Nuevos problemas de salud A contar del 01/07/2013

29 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud 80 Con el AUGE-GES en Fonasa

30 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud Con el AUGE-GES en Fonasa 80

31 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud 80 Con el AUGE-GES en Isapres

32 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud Con el AUGE-GES en Isapres Si la persona beneficiaria quiere atenderse fuera de la red de prestadores AUGE GES, actúa el Plan Complementario 80

33 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud Con el AUGE-GES en Isapres Cuando la cobertura del AUGE GES no es suficiente, actúa el Plan Complementario, y si es necesario, los otros seguros de salud 80

34 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud Como usar el AUGE-GES

35 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud estamos Los que En FONASA y en ISAPRES TODAS y TODOS TODAS y TODOS Quiénes pueden Acceder

36 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud Requisitos para atenderse Problema de salud debe estar incluido en AUGE GES. Cumplir con los requisitos descritos para cada problema GES. Accede a prestaciones que estén incluidas en la canasta GES. Atenderse sólo en la Red de prestadores Ges.

37 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud Cada Problema hace explícito qué se cubre y que no.

38 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud Diagnóstico: Consulta o control médico y Monitoreo. Exámenes : Hematocrito, Nitrógeno ureico, Glicemia, Orina completa, Creatinina, ELP, Perfil Lipídico. Tratamiento: Control Médico y de Enfermera/o, Matrona/o o profesional Nutricionista en APS. Medicamentos y Exámenes en sangre. Educación por Enfermera/o, Matrona/o o profesional Nutricionista. LISTADO DE PRESTACIONES ESPECÍFICO O CANASTA GES. Detalle de la canasta definida en el Listado de Prestaciones Específico Auge

39 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud El copago es sobre las prestaciones indicadas en el Listado de Prestaciones Específico Auge Confirmación en 45 días desde la primera consulta con presión arterial mayor o igual a 140/90 mmhg. Inicio en 24 hrs. desde confirmación diagnóstica. Atención con especialista en 90 días desde derivación. Por ejemplo no considera Seguimiento

40 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud La puerta de entrada al AUGE GES es su consultorio. Si no está inscrita/o en alguno, acuda al más cercano a su domicilio o lugar de trabajo. La puerta de entrada al AUGE GES es su consultorio. Si no está inscrita/o en alguno, acuda al más cercano a su domicilio o lugar de trabajo. Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa

41 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud Y quiere atenderse fuera de la red AUGE del Fonasa, pierde las garantías y debe operar con la cobertura de libre elección Y quiere atenderse fuera de la red AUGE del Fonasa, pierde las garantías y debe operar con la cobertura de libre elección Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa

42 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapres La puerta de entrada al AUGE GES es su Isapre. Si ya tiene un diagnóstico de un problema AUGE GES, informe su condición en su ISAPRE La puerta de entrada al AUGE GES es su Isapre. Si ya tiene un diagnóstico de un problema AUGE GES, informe su condición en su ISAPRE

43 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapres Y quiere atenderse fuera de la red AUGE GES de su Isapre, pierde las garantías y debe operar con la cobertura de su Plan complementario Y quiere atenderse fuera de la red AUGE GES de su Isapre, pierde las garantías y debe operar con la cobertura de su Plan complementario

44 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud Cómo y dónde reclamar si no se cumplen las garantías

45 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud Fonasa Dónde debe reclamar Isapre

46 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad

47 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud tiene usted para hacer el reclamo Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad 30

48 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud hábiles tienen el Fonasa o las Isapres para dar respuesta ante un reclamo por incumplimiento de Garantía de Oportunidad y asignar un nuevo prestador para que lo atienda Cuál es el plazo para recibir una respuesta

49 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud Atención que entrega el segundo prestador Desde la designación tiene este nuevo prestador para atenderlo.

50 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud Puede acudir a la Superintendencia de Salud en segunda instancia, con una copia del reclamo y la respuesta de la aseguradora Qué pasa si la respuesta no es satisfactoria

51 Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud SALUD RESPONDE Call Center Superintendencia de Salud: Por internet Puntos de contacto FacebookTwitter

52 ¿CÓMO CONTACTARNOS? Oficinas Regionales: OFICINA REGIÓN DE ATACAMA Dirección: Atacama N°581, Oficina 204 (Edificio Alcázar), Copiapó. Teléfono: (52) Horario de atención: Lunes a viernes de 9:00 a 14:00 hrs.

53 Gracias.


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