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PLAN AUGE Y LAS GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD Presenta: Dr. Juan Pablo Pascual B. Gerente de Salud y Div. Empresas Isapre Colmena Golden Cross.

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1 PLAN AUGE Y LAS GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD Presenta: Dr. Juan Pablo Pascual B. Gerente de Salud y Div. Empresas Isapre Colmena Golden Cross

2 TEMAS A REVISAR CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES) ENFERMEDADES INCLUIDAS MEDICINA PREVENTIVA NUEVO CAEC PREGUNTAS

3 Las razones de esta Reforma Los ciudadanos se sienten inseguros e insatisfechos. El subsistema público tiene problemas de acceso y oportunidad. El subsistema privado tiene problemas de protección financiera. Los costos en salud aumentan más que el IPC general. Recursos se tornan insuficientes….

4 REFORMA A LA SALUD Ley corta de isapres (Ley N° ) Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° ) Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva. (N°19.966) Ley larga de isapres (Ley N° )

5 LEY : DE AUTORIDAD SANITARIA (PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004) SUPERINTENDENCIA DE ISAPRES SUPERINTENDENCIA DE SALUD INTENDENCIA DE PRESTADORES INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS

6 INTENDENCIA DE PRESTADORES A esta Intendencia le corresponderá la fiscalización de todos los prestadores de salud, públicos y privados, en el otorgamiento de prestaciones a los beneficiarios de las lisapres y Fonasa.

7 INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización: 1. ISAPRES. La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres. 2. FONASA. Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades de atención. 3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD. El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en Salud..

8 AUGE (GES) Ley N°19.966

9 LEY FONASA LEY ISAPRES LEY GARANTIZA UN REGIMEN DE GARANTIAS EN SALUD A U G E

10 A CCESO U NIVERSAL CON G ARANTIAS E XPLICITAS ¿QUE ES AUGE?

11 LEY Ley promulgada el 3/9/04 28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el D.S. Nº170 que aprueba las Garantías Explícitas en Salud (GES), del Régimen de Garantías en Salud (RGS). Para cada patología se fijan condiciones, plazos y se agrega el arancel referencial para el cálculo del copago máximo. Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de 2005

12 CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD (GES) 1. Se asegura acceso a prestaciones de salud tendientes a resolver las necesidades más importantes de los chilenos, en forma efectiva e igualitaria (sectores público y privado). 2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a atención de salud. 3. Fortalece la regulación sanitaria del sector. 4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la atención (protocolos)

13 INFORMACION GENERAL AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas Principios rectores: Derechos humanos: vida,salud Universalidad: sin discriminación Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad Integralidad Continuidad cuidados. Todo tipo, con calidad y dignidad Cambios epidemiológicos Recursos limitados PRIORIZACIÓN

14 INFORMACION GENERAL Hace exigible derechos en relación a salud Facilita logro objetivos sanitarios Acceso financiero: no más del 20% de un arancel Regulación sanitaria del sector: prestadores acreditados. Define, para cada enfermedad, plazo máximo de atención Beneficio no renunciable Establece la obligación de los médicos de notificar a pacientes cuyo diagnóstico corresponde a problemas de salud incluidos en AUGE

15 PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO) Patología Oncológica (cánceres) Malformaciones congénitas Patología Cardiovascular Patologías crónicas Infecciones Respiratorias Enfermedades Infecciosas Problemas de Visión Problemas del Aparato Locomotor Salud Oral Prematurez

16 PROBLEMAS DE SALUD 1. Insuficiencia Renal Crónica 2. Cardiopatía congénita 3. Cáncer Cervico Uterino 4. Programa de Alivio del dolor y Cuidados Paliativos 5. Infarto al Miocardio 6. Diabetes Mellitus I 7. Diabetes Mellitus tipo II 8. Cáncer Mama 9. Disrrafias 10. Escoliosis 11. Cataratas 12. Prótesis de Caderas 13. Fisura palatina 14.Cáncer infantil Leucemia Infantil Tu sólidos y linfomas niños 15. Esquizofrenia 16. Cáncer Testículo 17. Linfomas en personas de 15 años y más 18. VIH y SIDA 19. Infec. Respiratorias en < de 5 años 20. Neumonia comunitaria en > de 65 años 21. Hipertensión Arterial 22. Epilepsia no refractaria 23. Atención dental a niños de 6 años 24. Prematurez: Prevención parto prematuro Retinopatía del prematuro Hipoacusia Sd displasia broncopulmonar 25. Trastornos conducción que requieren marcapasos

17 CONDICIONES APLICACIÓN Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de 2005, sin discriminación alguna y cualquiera sea el plan de salud al que se encuentren adscritos. Eventos de manejo anual Copago: No mayor al 20% para todas las patologías AUGE, según el arancel referencial del RGS.

18 CONDICIONES APLICACIÓN Se define Cobertura Financiera Adicional que cubren 100% de montos que superen el deducible definido Deducible:para Fonasa D e Isapres equivalente a 29 cotizaciones mensuales por cada evento, con tope de 122 UF Deducible del grupo familiar (grupo D e Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con tope de 181 UF

19 CONDICIONES APLICACIÓN Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que deberán estar registrados o acreditados en SIS Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con protocolos o fuera de la Red Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan complementario, sólo copagos se abonan al deducible Atenciones son exclusivamente en prestadores del territorio nacional

20 GARANTÍAS 1. ACCESO 2. OPORTUNIDAD 3. COBERTURA FINANCIERA 4. CALIDAD

21 GARANTÍA ACCESO: ejemplos Catarata: Dgco: agudeza visual < a leucoria Infarto: a contar del 1/7/05, que presente: dolor torácico (dgco), infarto (tto médico y seguimiento) o se efectúe angioplastía o cirugía (seguimiento ) Cirugía de caderas: Mayores de 65 años Artrosis de cadera Con limitación funcional severa Fisura Palatina: Nacidos a contar de julio de 2005 Prematurez, Hipoacusia Neurosensorial Nacidos a contar de julio de 2005 Esquizofrenia: A quienes se les manifiesta por primera vez los síntomas Epilepsia: Beneficiarios entre 1 y 15 años

22 GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos IRC: Hemodiálisis: 7 días Infarto al Miocardio: 30 minutos: ECG en Infarto Cataratas: Cirugía en 6 meses Escoliosis: Cirugía en 12 meses Cx caderas 240 días después de confirmación Esquizofrenia Atención por psiquiatra en 20 días Cáncer testículo: Radioterapia 7 días después de etapificación Quimioterapia 10 días después de etapificación.

23 BENEFICIOS: Ejemplos CÁNCER: Cirugías, Quimioterapia, Radioterapia CUIDADOS PALIATIVOS: Medicamentos para el manejo del dolor INSUFICIENCIA RENAL CRONICA: Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresoras DIABETES MELLITUS TIPO II consultas, exámenes, medicamentos e insumos HIPERTENSIÓN ARTERIAL: consultas, exámenes, medicamentos

24 PRESTACIONES GARANTIZADAS: ejemplos

25 EJEMPLO INTERVENCION SANITARIA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM TRATAMIENTO MEDICO IAM CODIGOGLOSA Día cama hospitalización integral medicina Día cama hospitalización integral intermedio adulto FármacoAspirina 250mg/día FármacoBetabloqueadores FármacoMorfina FármacoNitroglicerina IV FármacoNitroglicerina oral FármacoHeparina IV FármacoIECA (Captopril o enalapril) FármacoLidocaína (bolo y permanente) FármacoAmiodarona (bolo y permanante) FármacoLovastatina Hematocrito Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK) Electrolitos Plasmáticos Creatinquinasa CK-MB miocardica Creatinquinasa CK-total

26 DIFUSIÓN BENEFICIOS

27 GARANTÍAS PRESTACIONES Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las prestaciones definidas en el arancel correspondiente. Las demás prestaciones, no obstante se otorguen en establecimientos designados por la Isapre, tendrán la cobertura del plan complementario correspondiente.

28 Diferencia garantías vs. Guías Clínicas Infarto agudo al Miocardio: Garantías: diagnóstico, tratamiento médico (estreptoquinasas) Guías clínicas o Protocolos incluye Angioplastía y cirugía (By pass) Linfomas en adultos Garantías: diagnóstico, tratamiento médico: quimioterapia, radioterapia Guías clínicas o Protocolos incluye trasplante de Médula Ósea

29 PRESTACIONES ADICIONALES NUEVO Medicamentos ambulatorios Insumos ambulatorios Dental At enfermería At. Nutricionista Terapia ocupacional AUMENTO COBERTURA Hospitalización- HMQ Prótesis Psiquiatría- Psicología Kinesiterapia Exámenes Exá. preventivos

30 COPAGOS DEFINIDOS

31 RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de Público, la información de los prestadores institucionales e individuales que conformarán la Red AUGE La Red está publicada también en La norma establece que es obligación del afiliado informarse debidamente de los procedimientos y prestadores institucionales e individuales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones GES. Prestadores considerados: Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios Farmacia: Distribución medicamentos e insumos

32 RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos Prótesis de cadera: Clínica Alemana Clínica Indisa IST en Viña del Mar y Talcahuano Marcapasos: Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica Sanatorio Alemán de Concepción Clínica Reñaca SIDA: Red de Salud Universidad Católica

33 RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos Cardiopatías Congénitas: Clínica Alemana Hospital Clínico Pontifica Universidad Católica Salvecor Escoliosis: Clínica Tabancura Clínica Dávila Implante coclear (Hipoacusia del prematuro): Clínica Alemána

34 RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos Transplante Renal: Clínica Alemana Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica Prevención del parto prematuro: Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica Principales clínicas regionales Radioterapia (todos los cánceres incluidos): IRAM Clínica Alemana

35 RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos Cataratas: Fundación Oftalmológica Los Andes Instituto Oftalmológico Puerta del Sol Cáncer en menores de 15 años: Instituto Oncológico Clínica Santa María Fisura Palatina: Fundación Gantz Salud oral integral niños de 6 años: Centros dentales Colmena Golden Cross

36 RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos Diabetes Mellitus: Dial Médica Integramédica Plusmédica Megasalud Neumonía en mayores de 65 años: Centro Médico Miguel de Servet Dial Médica Integramedica

37 RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS La distribución de medicamentos recetados por médicos de la Red, cuando forman parte de la cobertura GES, se hace a través de la red de locales de Farmacias Ahumada a lo largo de Chile

38 Examen Medicina Preventiva

39 MEDICINA PREVENTIVA Es un plan periódico de monitoreo y evaluación de la salud Sólo se incluirán aquellas enfermedades o condiciones respecto de las que existe evidencia del beneficio de detección temprana en los individuos asintomáticos. Ministerio de Salud fija los procedimientos, contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con condiciones equivalente para ambos subsectores.

40 MEDICINA PREVENTIVA Este programa incluye exámenes de laboratorio, evaluación física (peso, talla, presión arterial) y la aplicación de cuestionarios Es de carácter voluntario y gratuito para el paciente que se lo efectúa en la red designada por la isapre Existen metas de cobertura

41 ¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA EL AÑO 2005 ? RECIEN NACIDOS Hipotiroidismo Congénito Fenilcetonuria Hipertensión Arterial Cáncer Cérvico-uterino Cáncer de Mama Dislipidemia Bebedor Problema Tabaquismo Obesidad En Población General En Población de Riesgo Diabetes Mellitus VIH/SIDA Sífilis Tuberculosis Sífilis ADOLESCENTES ADULTOS EMBARAZADAS

42 Nueva Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (C.A.E.C)

43 CAEC A contar del 1 de julio entró en vigencia una nueva versión de la CAEC Se ha modificado: período: ANUAL Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata de un caso y de y 181 UF si son dos casos Solo disponible para problemas de salud NO GES Casos en proceso, se mantienen las condiciones definidas en su inicio.

44 GES- CAEC problemas de salud GES Disponible para casos con problemas de salud GES que, habiendo ingresado a red AUGE, requieren de terapias complementarias Las terapias complementarias corresponden a lo incluido en Guías Clínicas de manejo de enfermedades (protocolos), pero no incluídas en las garantías. En estos casos, el deducible acumulado en GES, se traspasará al de GES-CAEC

45 PRESUME ENFERMEDAD CATASTROFICA PROBLEMA SALUD GES DIAGNOSTICO NO GES PIDE AUGE LIBRE ELECCIÓN SOLO PLAN NUEVA CAEC RED AUGE Si lo requiere LIBRE ELECCIÓN GES- CAEC

46 PREGUNTAS????


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