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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país UTILIDAD DE LA BIOPSIA EN TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS Luis.

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1 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país UTILIDAD DE LA BIOPSIA EN TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS Luis F. Arias, M.D., Ph.D. Patología, Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Paúl V Encuentro Nacional de Profesionales de Enfermería en Trasplante

2 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Biopsia del injerto Indicación clínica: Disfunción Protocolo: Seguimiento Investigación Lesiones focales (masas, quistes)

3 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Biopsia del injerto Disfunción Complicaciones quirúrgicas Obstrucción (riñón – hígado - páncreas) Infecciones Toxicidad por medicamentos (riñón) Recidiva de enfermedad del órgano Rechazo

4 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Procesamiento de la biopsia Fijación: Formol Excepto: - Estudio por congelación - Inmunofluorescencia - Microscopía electrónica

5 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Procesamiento de la biopsia Inmunofluorescencia - Enviar en fresco - En solución salina - Gasa empapada s. salina y sobre papel filtro - Enviar rápidamente; - si no: refrigerar (máximo 6 horas)

6 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Procesamiento de la biopsia Estudio convencional: - Hematoxilina-eosina Al menos 5 horas (usualmente al día siguiente) - Coloraciones especiales (riñón, hígado) Un días más Microscopía electrónica Varios días. Poco usada en trasplante.

7 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Biopsia del injerto ¿Para qué? Disfunción por muchas causas Distintas causas igual clínica En muchas sólo la visualización directa microscópica del tejido permite el Dx. Principal razón: Diagnóstico preciso

8 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Biopsia del injerto ¿Otra utilidad? 1. Determinar pronóstico (severidad del daño – daño crónico) 2. Detectar alteraciones adicionales al diagnóstico principal 3. Evolución de las lesiones (Biopsias Posteriores) Aprender más del trasplante (investigación en cada centro, mejores tratamientos…)

9 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Rechazo De acuerdo a la presentación clínica: Hiperagudo (inmediatamente) Agudo acelerado (primera semana) Agudo (cualquier momento) Crónico (evoluciona en tiempo largo)

10 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Rechazo Reacción inmune contra antígenos HLA y otros antígenos celulares en: Células endoteliales: todos los órganos Células epiteliales: Riñón, hígado, páncreas, pulmón, intestino, otros Células estromales: Corazón (otros)

11 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Rechazo De acuerdo al mecanismo Rechazo celular ( mediado por células T) Rechazo humoral (mediado por anticuerpos) Combinación de mecanismos

12 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Rechazo hiperagudo Anticuerpos preexistentes Es inmediato post-trasplante Casi inexistente en la actualidad Daño endotelial severo con alteración de la microvasculatura: - Microangiopatía trombótica - Cambios isquémicos severos - No función Tratamiento: Explante

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17 Rechazo agudo Células infiltrantes Linfocitos Macrófagos Granulocitos Células plasmáticas Células NK

18 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Rechazo agudo Lesión vascular - Arteritis (más fácil de detectar en riñón) - Venulitis Infiltración intersticial Lesión epitelial o de células estromales

19 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Rechazo agudo Graduación 1.Severidad del infiltrado linfocitario 2.Severidad del daño epitelial (miocítico en corazón) Presencia o no de lesión vascular y severidad de ésta En general: leve, moderado, severo (grado 1, 2, 3)

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32 Rechazo agudo Si hay rechazo arterial, es más severo y suele requerir tratamiento más agresivo

33 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Rechazo Crónico Daño inmune del órgano con lesiones irreversibles Más frecuentemente (o mejor conocido) mediado por células También existe daño crónico por anticuerpos (>renal) Graduación de acuerdo a fibrosis, pérdida epitelial y fibrosis intimal arterial

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38 Rechazo crónico: pulmón

39 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Rechazo crónico: páncreas

40 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Rechazo crónico: intestino

41 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Rechazo mediado por anticuerpos Más estudiado en riñón Más reconocido el hiperagudo y el agudo Existe también crónico

42 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Rechazo mediado por anticuerpos Criterios: Disfunción del órgano Cambios morfológicos Demostrar depósitos de anticuerpos o de vía clásica del complemento (C1 ó C4) Demostrar Anticuerpos anti-donante

43 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Rechazo mediado por anticuerpos Cambios morfológicos: Células inflamatorias en capilares (Capilaritis) Microangiopatía trombótica Necrosis sin infiltrado linfocitario Abundantes polimorfos Otros de acuerdo al órgano Casos sin cambios morfológicos evidentes

44 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Rechazo mediado por anticuerpos C4d: Fracción del complemento Suele indicar activación por la vía clásica (por anticuerpos) Es más duradero en el tejido Hay un buen método para detectarlo en el laboratorio

45 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país C4d en hígado Baumgartner WA et al. Heart and Lung Transplantation. 2002

46 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país C4d en corazón Arias LF, et al. Transplant Proceedings, 2010;42:1793-6

47 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Rechazo mediado por anticuerpos C4d ¿Qué indica?: Casi siempre activación del complemento Sugiere rechazo por Anticuerpos. Ayuda a confirmar sospecha de rechazo humoral Demostrada utilidad en seguimiento de biopsias renales.

48 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Rechazo mediado por anticuerpos C4d, Problemas: A veces positivo y no rechazo En corazón no utilidad en biopsias de seguimiento Arias LF, et al. C4d immunostaining in surveillance endomyocardial biopsies from well-functioning heart allografts. Transplantation Proceedings, 2010;42: En hígado y otros órganos pocos estudios

49 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Rechazo mediado por anticuerpos Si hay activación del complemento (C4d) y anticuerpos anti-donante, pero no alteraciones morfológicas ni disfunción: Acomodación (o adaptación) (??)

50 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Rechazo mediado por anticuerpos C4d, Problemas: Costos. Arias LF, Arteta AA, Giraldo RD. Renal allograft rejection: difficulties in biopsy diagnosis in low- income countries. Am J Transplantation 2007; 7 (12): 2835.

51 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Otros diagnósticos Infecciones Virus (citomegalovirus, poliomavirus, otros) Hongos (Histoplasma, Criptococo, Aspergillus, Cándida) Micobacterias (TBC, atípicas) Neoplasias (piel, PTLD, Kaposi, cervix, otros)

52 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Otros diagnósticos Toxicidad Principalmente renal Recidiva enfermedad del órgano Hígado (hepatitis) Corazón (enfermedad coronaria, Chagas) Pulmón (inusual) Riñón (Glomerulopatías)

53 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Otros diagnósticos Efecto Quilty

54 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Otros diagnósticos Efecto Quilty Etiología no conocida Posible sitio de reconocimiento antigénico No clara asociación con rechazo No implicaciones en pronóstico o tratamiento Cano LC, et al. Quilty effect areas are frequently associated with endocardial C4d deposition. J. Heart Lung Transplantation 2008; 27:775-9

55 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Otros diagnósticos Efecto Quilty Cano LC, et al. Quilty effect areas are frequently associated with endocardial C4d deposition. J. Heart Lung Transplantation 2008; 27:775-9

56 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Biopsia del donante Pretrasplante : para decidir si trasplantar o no (estudio por congelación) Intraoperatoria: para conocer histología de base (corazón)

57 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Biopsia del donante Recomendable en todos los casos de donante subóptimo (no ideal, limítrofe, marginal) Lesiones focales: nódulos, áreas hemorrágicas o con aspecto anormal

58 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Biopsia del donante En corazón suele hacerse por protocolo. Cuestionada su utilidad en los últimos años Medellín: Entre 200 trasplantes con biopsia del donante: Ninguna anormal ¿Utilidad?

59 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Conclusiones Diferente enfoque diagnóstico y terapéutico si se hace biopsia por disfunción o por protocolo Si hay disfunción el diagnóstico más frecuente es rechazo, pero hay otros diagnósticos importantes El estudio histopatológico además de hacer diagnóstico gradúa lesiones y orienta pronóstico

60 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Conclusiones El rechazo humoral es cada vez más reconocido y acompaña muchos casos de rechazo celular Muy importante la prontitud del diagnóstico En un futuro cercano más pruebas moleculares

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