La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

CANALES DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN EN SEGURIDAD CLÍNICA. Óscar del Olmo Montero DUE UCI. HGCR.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "CANALES DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN EN SEGURIDAD CLÍNICA. Óscar del Olmo Montero DUE UCI. HGCR."— Transcripción de la presentación:

1 CANALES DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN EN SEGURIDAD CLÍNICA. Óscar del Olmo Montero DUE UCI. HGCR.

2 1 INTRODUCCIÓN

3 Primum non nocere Hipócrates (460 a.C.-Larisa, id., 370 a.C.) Médico griego

4 Errar es humano. Ocultar los errores es imperdonable. No aprender de ellos no tiene justificación. Sir Liam Donaldson. Presidente de la Alianza

5 2 Eventos Adversos.

6 Estudios Estadísticos Proyecto IDEA ( ). –Estudio cualitativo-multicéntrico de cohortes prospectivo –8 hospitales –Pacientes >14 años, ingreso >24 h –Octubre/2002 – Diciembre/2004 ENEAS (2005). – Estudio retrospectivo de cohortes –24 hospitales –5.624 historias clínicas de pacientes con ingreso >24h, alta del 4-10 Junio/2005

7 ENEAS-2005 Modelo Teórico. Riesgos Asistenciales Graves Leves Lesión relacionada con la asistencia sanitaria. atribuible a un error Acción u omisión que no daña al paciente debido al azar, la prevención o la mitigación de la misma. Conceptos clave.

8 Objetivos y resultados: –Incidencia de EAs en los Hospitales Españoles: 9´3% –Porcentaje de EAs se origina en la prehospitalización: 20´6% –Causas inmediatas de EAs: 37´4% relacionados con la medicación. 25´3% infecciones nosocomiales. 25% relacionados con problemas técnicos. –Impacto de EAs: con una asistencia sanitaria universal, compleja, y los pacientes más vulnerables, mayor es su impacto: 55% moderados o graves. 31,4% incrementaron la estancia. 25% condicionó el ingreso. La incidencia de exitus en sujetos con EAs fue de 4,4%. –Definir EAs Evitable: 42,6%. ENEAS-2005

9 3 Seguridad Clínica. Iniciativas

10 I. Internacionales OMS-Resolución (2002) –Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (2005) Inglaterra. NPSA (2003) –7 pasos claves para conseguir una organización sanitaria más segura CDSP (2005). –La prevención de los eventos adversos en la atención sanitaria: un enfoque sistémico

11 SEGURIDAD DEL PACIENTES Y GESTIÓN DE RIESGOS SANITARIOS Cultura de la Seguridad Educación para la seguridad del paciente Programa de Investigación Marco Jurídico Aplicación de la política de seguridad del paciente Organización Facultades de pacientes y participación de los ciudadanos Factores Humanos Fuentes de datos y sistemas de comunicación de incidentes Evaluación de la Seguridad

12 I. Nacionales PROYECTOS: –ENEAS-2005 –Sistema de información integral. –Formación de profesionales y técnicos. –Sistemas de identificación de pacientes ingresados. –Bioseguridad de los profesionales y minimización de infecciones nosocomiales. –Seguridad en la administración de medicamentos –Sistemas de extracción.

13 4 Seguridad Clínica. Situación en España

14 Taller de Expertos Finalidad: –Identificar los PROBLEMAS –Identificar y priorizar los PUNTOS CRÍTICOS –Identificar ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

15 Taller de Expertos PROBLEMAS:PUNTOS CRÍTICOS: Organización Concienciación de directivos y profesionales sobre la existencia de un problema de seguridad. Implicación de los profesionales asistenciales. Cultura Formar al profesional desde una cultura de seguridad. # Déficit formativo de actitudes de profesionales. # Formación Formación e información (población y personal Sanitario). * Sistemas de información y registro Conocer y dar a conocer la dimensión del problema. *# Sistemas de identificación y gestión de riesgos. # Déficit de circulación de información. * Evaluación Indicadores de seguridad. Falta de controles de calidad. Factor humano Disponer de tecnologías de información que ayuden a los clínicos a evitar errores (recordatorios, guías, protocolos, etc.). # Participación ciudadana * Marco jurídico Enfoque no culpabilizador hacia los problemas de seguridad. Investigación #

16 ESTRATEGIAS: De las Organizaciones Constituir Unidades de gestión de riesgos Sistemas de participación entre pacientes y profesionales Inversiones en tecnologías de comunicación e información Creación de un centro que transforme los datos en información Incentivar actividades de mejora en seguridad de pacientes De la Evaluación Creación de grupo estatal multidisciplinar que diseñe el sistema de gestión de riesgos Modelo de Acreditación De la Investigación Implantar tecnología digital Identificar factores latentes de cada centro De la Formación y Cultura Programas de gestión de riesgos sanitarios Sensibilización de los profesionales Financiar e incentivar la formación de profesionales Informar sobre áreas y factores de riesgo a profesionales y pacientes Formación pregrado Campañas divulgativas Formación de todo el personal del Servicio por líderes locales previamente formados Formación a directivos y personal sanitario sobre seguridad clínica Taller de Expertos

17 ESTRATEGIAS: De los Sistemas de Información Mejorar los sistemas de información y rediseñar los procesos. Impulsar sistemas de comunicación y análisis de incidentes. Establecimiento de sistemas de información protegidos para la comunicación, notificación de acontecimentos adversos. Establecer indicadores válidos y fiables para poder comparar situaciones y nivel de desempeño, en materia de seguridad, y en los diferentes niveles organizativos del Sistema. Establecer sistema de vigilancia sobre la magnitud y características de los riesgos.

18 5 Sistemas de Información

19 Antecedentes 1941: W. H. Heinrich. –Industrial accident prevention: a scientific approach 2001: J. T. Reason. –Understanding adverse events: human factors

20 Factores AmbientalesCultura de SeguridadInfraestructura de Seguridad Marco de Desarrollo DatosInformaciónConocimiento Aprendizaje Sistemas de Notificación Sistemas De Comunicación Resolver Problemas

21 Barreras de la Notificación ¿Error?. ¿Qué se debe documentar y porqué?. El paciente es indemne al error. Acciones disciplinarias o denuncias. Mecanismos de notificación. Pérdida de autoestima. Necesidad de tiempo. Feedback.

22 Utilidad Aprender de las experiencias. Mejora del clima de seguridad en el ámbito del trabajo. No permite monitorizar los progresos en prevención de efectos adversos. Mejorar e implementar la seguridad de los pacientes: –Nuevos riesgos, –Nuevos métodos en la prevención de errores, –Cultura de seguridad y –Recomendación de Prácticas seguras.

23 6 Sistemas de Información. Características

24 Voluntariedad VoluntarioObligatorio Responsabilidad EAs Graves Mínimo de Protección Inversión en Recursos Obligación Legal Mejora de Seguridad Incidentes +EAs Graves Identificar puntos vulnerables Formación Obligación Legal

25 Organismo de Gestión del Registro Sistemas de notificación interno. Análisis causa-raíz exhaustivo Unificación- Estandarización Sistema de notificación externo - Gubernamental - No Gubernamental

26 Flujo de Información Profesionales/ Centros Pacientes BANCO DE DATOS Centro de proceso y análisis Entidades Colaboradoras CCAAMSC Sistemas Internacionales

27 Tipo, gravedad y formato del Evento. Tipo Gravedad Formato - Generales - Específicos infecciones, medicación, vacunas, procedimientos quirúrgicos, anestesia, UCI, y reacciones transfusionales. - E Daño (Incidente) - E Daño (EA) - Formulario (buzón) - Fax - Correo electrónico - Correo postal - Telefónico - Formulario-Web

28 Seguridad Contraseña. Compromiso de confidencialidad. Notificación anónima. De-identificación.

29 Puntos Críticos Legales para su éxito No tener orientación punitiva. Objetivo común = Aprendizaje. Sistema abierto a la penalización no a lugar. No deberían ser tributarios de acciones legales (no se puede identificar intencionalidad o negligencia). Es necesaria la existencia de una legislación que proteja a los profesionales y centros notificantes.

30 Análisis de los Datos Análisis Descriptivo. Análisis por Grupo de Expertos. Análisis Causa-Raíz. Análisis a Tiempo.

31 Difusión de Datos Alertas de eventos adversos documentados, recopilación de consejos y prácticas seguras, Elaboración de informes por categorías periódicamente, Noticias, Boletines informativos, Publicaciones, Foros de discusión…

32 7 Sistemas de Información en España

33 SISTEMA DE COMUNICACIÓN Sistema Español de Farmacovigilancia PAÍS España OBJETIVOS Supervisión de la seguridad y eficacia de los fármacos utilizados CARACTERÍSTICAS Confidencial EVENTOS NOTIFICADOS Errores de medicación TIPO DE NOTIFICACIÓN Voluntario FORMATO NOTIFICACIÓN Papel Tarjeta Amarilla QUIEN NOTIFICA Profesionales Sanitarios ANALISIS DE DATOS Análisis Causa-Raiz DIFUSIÓN DE RESULTADOS Elaboración de Alertas

34 SISTEMA DE COMUNICACIÓN Fundación Avedis Donabedian PAÍS España OBJETIVOS Conocimiento sobre la génesis de problemas de seguridad CARACTERÍSTICAS Confidencial, anónimo y no punitivo. EVENTOS NOTIFICADOS EAs e incidentes TIPO DE NOTIFICACIÓN Voluntario FORMATO NOTIFICACIÓN Formato Electrónico (vía Web) QUIEN NOTIFICA Profesionales Sanitarios ANALISIS DE DATOS Análisis de datos por un grupo de expertos DIFUSIÓN DE RESULTADOS Elaboración de Alertas, Banco de lecciones aprendidas

35 SISTEMA DE COMUNICACIÓN ISMP España PAÍS España OBJETIVOS Centralizar y evaluar comunicaciones de errores de medicación CARACTERÍSTICAS Confidencial EVENTOS NOTIFICADOS Errores de medicación TIPO DE NOTIFICACIÓN Voluntario FORMATO NOTIFICACIÓN Formato Electrónico (vía Web) o papel QUIEN NOTIFICA Profesionales Sanitarios (farmacéuticos) ANALISIS DE DATOS Análisis descriptivo o causa raíz DIFUSIÓN DE RESULTADOS Boletines informativos de los errores y recomendaciones

36 SISTEMA DE COMUNICACIÓN Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación PAÍS España OBJETIVOS Método de comunicación análisis y gestión de medidas correctoras CARACTERÍSTICAS Confidencial. EVENTOS NOTIFICADOS EAs e incidentes relacionados con la anestesiología, reanimación y tto del dolor TIPO DE NOTIFICACIÓN Voluntario FORMATO NOTIFICACIÓN Formato Electrónico (vía Web) QUIEN NOTIFICA Profesionales Sanitarios ANALISIS DE DATOS Análisis de datos por un grupo de expertos (anestesistas y residentes) DIFUSIÓN DE RESULTADOS Elaboración de Alertas, Banco de lecciones aprendidas

37 SISTEMA DE COMUNICACIÓN Programa d´Errors de Medicació-Gencat PAÍS España OBJETIVOS Implantar un sistema de notificación para mejorar la utilización de medicamentos en primaria y especializada CARACTERÍSTICAS Confidencial EVENTOS NOTIFICADOS Errores de medicación TIPO DE NOTIFICACIÓN Voluntario FORMATO NOTIFICACIÓN Formato Electrónico QUIEN NOTIFICA Profesionales Sanitarios ANALISIS DE DATOS Análisis descriptivo de los errores DIFUSIÓN DE RESULTADOS Información sobre los datos documentados en la página web

38 8 Sistemas de Información en otros países

39 SISTEMA DE COMUNICACIÓN National Patient Safety Agency PAÍS Gran Bretaña OBJETIVOS Crear una red de conocimiento de la seguridad mediante el aprendizaje CARACTERÍSTICAS Anónimo y Confidencial EVENTOS NOTIFICADOS EAs e incidentes TIPO DE NOTIFICACIÓN Voluntario FORMATO NOTIFICACIÓN Formato electrónico y telefónico para los pacientes QUIEN NOTIFICA Profesionales Sanitarios y pacientes ANALISIS DE DATOS Análisis descriptivo por un grupo de expertos DIFUSIÓN DE RESULTADOS Elaboración y publicación de informes NPSA Patient Safety Observatory

40 SISTEMA DE COMUNICACIÓN Sentinel Events Reporting Program (JCAHO) PAÍS USA OBJETIVOS Identificación y aprendizaje entre organizaciones de atención sanitaria de eventos centinela y sus estrategias de prevención CARACTERÍSTICAS Confidencial, no gubernamental EVENTOS NOTIFICADOS Eventos centinela TIPO DE NOTIFICACIÓN Voluntario FORMATO NOTIFICACIÓN Informes remitidos vía mail, fax (formato papel) QUIEN NOTIFICA Hospitales ANALISIS DE DATOS Análisis Causa-Raiz acompañado de un plan de acción DIFUSIÓN DE RESULTADOS Elaboración de Alertas de los eventos centinela documentados

41 SISTEMA DE COMUNICACIÓN MedMARx PAÍS USA OBJETIVOS Identificar riesgos y puntos débiles del sistema CARACTERÍSTICAS Anónimo EVENTOS NOTIFICADOS Eventos adversos de fármacos, incidentes potenciales TIPO DE NOTIFICACIÓN Voluntario FORMATO NOTIFICACIÓN Formato electrónico (web), teléfono, mail o fax QUIEN NOTIFICA Profesionales sanitarios, hospitales o pacientes ANALISIS DE DATOS Análisis descriptivo a partir de la base de datos DIFUSIÓN DE RESULTADOS Elaboración de informe anual

42 Conclusiones La complejidad cada vez mayor de la práctica clínica entraña un mayor número de riesgos; para poder evitarlo es necesario documentar y estudiar todos aquellos EA e incidentes que puedan producirse. La mejora de la seguridad del paciente conlleva transformar una cultura de culpa en una cultura de seguridad. Los sistemas de notificación son necesarios para conocer las limitaciones del sistema y poder equilibrarlas para evitar EA e incidentes.

43 Conclusiones Es necesario un enfoque sistémico de los problemas de seguridad. El desarrollo de sistemas de notificación requiere de una legislación que proteja a los profesionales y centros notificantes. Para el éxito de los sistemas de notificación es imprescindible el desarrollo de canales accesibles de información para profesionales y ciudadanos con marcado carácter pedagógico.

44 GRACIAS


Descargar ppt "CANALES DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN EN SEGURIDAD CLÍNICA. Óscar del Olmo Montero DUE UCI. HGCR."

Presentaciones similares


Anuncios Google