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P RESCRIPCIÓN INADECUADA EN LOS PACIENTES MAYORES LOS CRITERIOS STOPP - START Anabel González Alonso Mir. Contrueces. Octubre 2013.

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1 P RESCRIPCIÓN INADECUADA EN LOS PACIENTES MAYORES LOS CRITERIOS STOPP - START Anabel González Alonso Mir. Contrueces. Octubre 2013

2 ¿QUÈ es PI? No tiene una clara evidencia para una determinada indicación La utilizada con mayor frecuencia ó más tiempo del indicado Implica alto riesgo de interacciones Mayor probabilidad de RAM Uso de principios activos duplicados No es coste efectiva PRESCRIPCIÓN SUBÓPTIMA Omisión /infradosificación de un medicamento indicado

3 UNA CUESTIÓN DE SALUD PÚBLICA Relacionada con la morbilidad, la mortalidad y el uso de recursos sanitarios Es la principal causa de RAM PI :14% de los pacientes mayores que residen en la comunidad 40,3% institucionalizad os P. Subóptima :en un 42% de las personas mayores

4 ¿PORQUÉ SE PRODUCE? DIFICULTADES DE LA PRESCRIPCIÓN EN EL ANCIANO Ausencia o deficiencia de Ensayos Clínicos. Ausencia o deficiencia de Guìas de Medicina Basada en la Evidencia especìficas Difícil extrapolación de resultados. Cambio en la Farmacocinética y Farmacodinamia de los medicamentos Diferente dosificación en algunos principios activos. Pluripatología Situación funcional, cognitiva y social. Fragmentación de la Atención al Paciente Necesidad de una continua revisión del plan tratamiento

5 Pluripatología Factores asociados al envejecimiento: Alteración farmaocnetica ya farmacodinamica Estado nutricional Estado mental Problemas funcionales Transiciones asistenciales Polimedicación

6 POLIMEDICACIÓN - 2 medicamentos CUANTOS? - 4 m. ambulatorios, 10 m. instituciona l izados ( Rollanson y Vogt ) - 5 m.( Monans y cols.) - Bjerrum y cols: -Menor (2-3 ); Moderada (4-5); Mayor (>5) CRÓNICA 3 meses ADECUADA. Muchos fármacos con indicación clínica CÓMO? ( Rollanson y Vogt) INADECUADA. Más de los clínicamente necesarios PSEUDOPLIMEDICACIÓN. Registro de más de los que toma

7 IMPORTANCIA DE LA POLIMEDICACIÓN Síndrome geriátrico muy prevalente Uno de los principales problemas de salud Implicaciones en la salud, clínicas, legales, éticas, económicas y sociales. 35% de ancianos presentará una RAM en el próximo año Causa 30% de ingresos 100% de los ancianos con más de 10 farmacos presentaran una RAM Cabueñes: 17,7% fármacos de prescripción inadecuada. el 69% de reacciones adversas se relacionaron con esta

8 IMPORTANCIA DE LA POLIMEDICACIÓN MAYOR RIESGO Prescripción inadecuada Errores de dosificación De baja adherencia terapéutica o incumplimiento Interacciones farmacológicas Reacciones adversas medicamentosas (RAM) FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE para la mortalidad en el anciano

9 La población anciana es la principal consumidora de fármacos LA UTILIZACIÓN ADECUADA es un componente fundamental de la CALIDAD ASISTENCIAL y SEGURIDAD DEL PACIENTE

10 EEUU, 57%, 44% mayores de 65 años > 5 fármacos. 12% de los mayores de 65 años > 10 (David W. Kaufman, ScD, Judith P. Kelly, MS, Lynn Rosenberg, ScD et al. Recent Patterns of Medication Use in the Ambulatory Adult Population of the United States. The Slone Survey. JAMA 2002;287 (3): ). Australia, 15% de la población > 4 fármacos Mayor de 75 años 41%. (National Prescribing Service. NPS News nº What is polypharmacy?) Reino Unido, 36% de los mayores de 75 años son polimedicados España, 34,2% de los ancianos (Baena Díez, JM; Gorroñogoitia Iturbe, A; Martín Lesende,I; y cols. Actividades preventivas en los mayores.Aten Primaria. 2007;39(Supl 3):109-22)

11 Asturias: La prescripción inadecuada de medicamentos se ha relacionado con el aumento de las tasas de hospitalización y la aparición de efectos adversos. R. Fernández-Regueiro a,,, E. Fonseca-Aizpuru a, G. López-Colina a, A. Álvarez-Uría a, E. Rodríguez-Ávila a, J. Morís-De-La-Tassa a,b. a Servicio de Medicina Interna, Hospital de Cabueñes, b Departamento de Medicina, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, España a a b Prospectivo.97 pacientes ingresados en Medicina Interna, edad media de 81 años. 153 (17,7%) fármacos de prescripción inadecuada. 26 RAM de las cuales (69%) se relacionaron con fármacos de prescripción inadecuada

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13 ¿QUÉ PODEMOS HACER? La REVISIÓN PERIÓDICA DE LA MEDICACIÓN mediante una HERRAMIENTA SENCILLA de utilizar parece la mejor manera de DISMINUIR LA PI Y LAS REACCIONES ADVERSAS ASOCIADAS

14 ¿QUÉ PODEMOS HACER? Se han desarrollado estrategias para identificar las prescripciones inadecuadas y para utilizar estos fármacos apropiadamente en pacientes de edad avanzada Minimizar morbi- mortalidad Evitar pérdida funcional Reducir coste sanitario

15 HERRAMIENTAS PARA DETECTAR PI CRITERIOS ACOVE EE. UU. 22 indicadores de calidad. Ambito hospitalario. Valoración integral del cuidado al anciano ( 29% de indicadores sobre el tratamiento). CRITERIOS CRIME ITALIA. Recomendaciones en pacientes ancianos complejos en función de las guías de práctica clínica. No están validados. Desarrollados para una población específica. Evidencia escasa CRITERIOS NORGEP. NORUEGA. Constan de 36 posibles criterios de fármacos, dosis de fármacos y combinaciones que deben ser evitados en pacientes ancianos. No están validados en trabajos posteriores. Desarrollados para una población específica. Evidencia escasa

16 HERRAMIENTAS PARA DETECTAR PI CRITERIOS PRISCUS ALEMANIA, Se describen para cada fármaco posibles alternativas terapéuticas y las precauciones que se deben seguir en caso de utilización. Desarrollados para una población específica CUESTIONARIO HAMDY EE. UU. 5 preguntas dicotómicas No está validado en trabajos posteriores Es una herramienta de prescripción CRITERIOS IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool) CANADÁ 14 errores de prescripción más frecuentes en pacientes ancianos Validados en ámbito hospitalario Valoran la adecuación de los fármacos en el contexto de enfermedades concretas No han sido muy utilizados fuera de Canadá

17 Criterios BEERS EE. UU. Lista de 30 fármacos que deberían ser evitados en pacientes geriátricos. Validados en numerosas poblaciones de distinto ámbito geográfico y de diferentes niveles asistenciales Han sido los más ampliamente utilizados. Requieren poco tiempo para su aplicación. Hasta el 50% de los fármacos que incluyen no están presentes en los formularios de la mayoría de los países europeos y fármacos ya retirados del mercado europeo,. Incluyen fármacos que no están completamente contraindicados, (oxibutinina, amitriptilina, amiodarona, nitrofurantoína, doxazosina o naproxeno). Existe un número creciente de casos de prescripción potencialmente inapropiada no mencionados en los criterios de Beers. Presentación desordenada de los fármacos en sus dos listados (independiente del diagnóstico y dependiente del diagnóstico). No están agrupados por sistemas No incluyen otros patrones de PI, como las interacciones entre fármacos, la duplicidad terapéutica o la PI por omisión de fármacos.

18 CUESTIONARIO DE HAMDY 1. ¿Permanece presente la indicación (problema de salud para la cual el medicamento fue originalmente prescrito? 2. ¿Hay duplicidades en la terapia (fármacos de la misma clase terapéutica?¿Es posible simplificar el régimen o la estrategia terapéutica? 3. ¿Incluye la estrategia terapéutica medicamentos prescritos para contrarrestar una reacción adversa? Si es el caso, ¿puede retirarse el fármaco que la originó? 4. ¿Es la dosis subterapéutica o tóxica considerando la edad del paciente, función renal? 5. ¿Se detecta alguna interacción significativa fármaco- fármaco o fármaco-enfermedad?

19 CUESTIONARIOMEDICATION APPROPRIATNESS INDEX (MAI) EE. UU. 10 criterios implícitos en la prescripción Validado en pacientes crónicos ancianos en el ámbito hospitalario y en pacientes ambulatorios. Evalúa el tratamiento en sí mismo tomando en consideración todas las características del paciente. Requiere mucho tiempo para su aplicación

20 CRITERIOS STOPP-START Respuesta europea (EUGMS) para medir la inadecuación potencial de la prescripción en los pacientes mayores

21 CRITERIOS STOPP-START Ensayo clínico reciente demostró que la DETECCIÓN DE LA INADECUACIÓN MEDIANTE LA APLICACIÓN SISTEMÁTICA DE LOS CRITERIOS STOPP/START seguida de una intervención sobre el médico (comparada con la atención farmacéutica convencional) REDUJO LOS MEDICAMENTOS INCORRECTAMENTE PRESCRITOS Y LAS INTERACCIONES, Y AUMENTÓ EL NÚMERO DE MEDICAMENTOS RECOMENDADOS

22 CRITERIOS STOPP-START 2008 la Sociedad Europea de Geriatría desarrolló una herramienta para mejorar la prescripción de medicamentos en pacientes mayores de 65 años: los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) / START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Barry PJ y cols. STRAT(Screenin to alert doctors tothe right treatmen. An evidence-based screening tool to detect prescribing omisssions in the elderly patients. Age Ageing ; 36: Gallager y cols.D. STOPP: application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers?criteria. Age Ageing.2008; 37: Dos estudios independientes validaron los criterios Validados mediante un ensayo en 6 paises Europeos.(Bélgica, Suiza, España, Italia, Rep. Checa, Irlanda) El resultado del estudio concluye el uso de los criterios START-STOPP pueda extenderse en esos países. Traducción en España por Delgado y Cols en Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: Los criterios STOPP/START. Revev esp Geriatria gerontología.2009;44:

23 DISEÑO DE LOS CRITERIOS Grupo de expertos en farmacología geriátrica redactó un borrador inicial con recopilación de numerosos ejemplos bien definidos de PI en mayores Se verificaron utilizando el vademécum británico (British National Formulary), textos de farmacoterapia geriátrica y una amplia revisión de la literatura médica El borrador de los criterios fue consensuado inicialmente dentro del grupo investigador irlandés. Posteriormente fue distribuido a un panel de 18 expertos en farmacoterapia geriátrica para su validación mediante la técnica de consenso de Delphi Todas las afirmaciones se estructuraron de forma similar para reducir sesgos. A los expertos se les pidió que puntuaran su grado de acuerdo con cada afirmación según una escala de Likert de 5 puntos (que correspondía a los valores 1= muy de acuerdo, 2 = de acuerdo, 3 = ambivalente, 4 = en desacuerdo, 5 = muy en desacuerdo, 0 = no puedo opinar) Se invitó a los expertos a que añadieran sugerencias respecto a la dosis, frecuencia y duración del tratamiento, aportando referencias de relevancia, y que propusieran PI no incluidas. Se alcanzó consenso con los 22 criterios START y con 65 de los 68 criterios STOPP tras la primera ronda del cuestionario

24 DISEÑO DE LOS CRITERIOS (cont.) Los criterios STOPP/START fueron aplicados de forma independiente por dos investigadores en un total de 100 pacientes mayores de 65 años ingresados en un hospital general. Para los criterios STOPP, el porcentaje de acuerdo positivo fue del 87%. Para los criterios START, el porcentaje de acuerdo positivo fue del 84%. El tiempo medio necesario para aplicar estos criterios fue bastante corto (90 ± 35 s).

25 CRITERIOS START 22 indicadores basados en la evidencia para la prescripción de medicamentos necesarios para un diagnóstico concreto, siempre que no exista una contraindicación.

26 CRITERIOS STOPP 65 indicadores de prescripción potencialmente inadecuada, incluyen Posibles interacciones entre fármacos Interacciones fármaco/enfermedad Duplicidad terapeútica Medicamentos que aumentan riesgo de deterioro cognitivo Medicamentos que aumentan riesgo de caída

27 VENTAJAS Actualizados. Se centran en la práctica médica en nuestro entorno. Aparecen fármacos de uso habitual en Europa Occidental. Detecta la prescripción inadecuada y también la falta de prescripción de medicamentos indicados. Se organizan por sistemas fisiológicos y van asociados al diagnóstico. Incluyen interacciones fármaco con fármaco y fármaco con enfermedad. Aplicables en diversos ámbitos clínicos, incluyendo cuidados domiciliarios. Fiables.Validado en España. Son de fácil y rápida aplicación (5 min),

28 INCONVENIENTES Estos criterios no pueden convertirse en una foto fija: la evidencia científica en este campo sigue avanzando en el futuro dispondremos de datos que permitirán optimizar el uso de nuevos fármacos y grupos de fármacos en las personas mayores Están basados en evidencias para enfermedades aisladas, que a veces son difíciles de trasladar a pacientes con múltiples comorbilidades

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48 Comentarios a la versión en español de los criterios STOPP/START Criterios STOPP SISTEMA CARDIOVASCULAR – STOPP-A2 en la versión francesa de los criterios, haciendo referencia a la utilización de diuréticos de asa, se añade la siguiente puntualización que consideramos pertinente: en ausencia de descompensación de cirrosis hepática o síndrome nefrótico. – STOPP-A9, A15 y A16: aunque la warfarina está disponible en España (Aldocumar®), el derivado cumarínico más utilizado en nuestro medio es el acenocumarol (Sintrom®). Otra opción sería referirse al término genérico de antagonistas de la vitamina K. – STOPP-A17: incluir también los nuevos anticoagulantes orales ya disponibles en el mercado: dabigatran (Pradaxa®), y rivaroxaban (Xarelto®). Añadir el nuevo antiagregante disponible: prasugrel (Effient®). Además, en un futuro próximo se dispondrá de algún antiagregante adicional como el ticagrelor.nuevo – STOPP-A13: añadir el clopidogrel donde se nombra solamente a la aspirina. Unax Lertxundi a,, Javier Peral b, Rafael Hernández c, doi: /j.regg

49 Comentarios a la versión en español de los criterios STOPP/START Criterios STOPP APARATO RESPIRATORIO – STOPP-D3: se indica ipratoprio inhalado en el glaucoma. La publicación original indica nebulizado, que es el término correcto. De hecho se ha descrito glaucoma agudo de ángulo cerrado con el ipratoprio nebulizado. Hay que tener especial cuidado de que la solución nebulizada no entre en contacto con los ojos del paciente.contacto ANALGÉSICOS – STOPP-I2: se vuelve a utilizar i.e donde se debería usar e.g, ya que la morfina y el fentanilono son los únicos opiáceos potentes disponibles en el mercado nacional (destaca la ausencia de la oxicodona)4.fentanilo4 Criterios START APARATO MÚSCULOESQUELETICO – START-A3: creemos que habría que añadir los bisfofonatos además de suplementos de calcio y vitamina D en consonancia a lo apuntado en la versión francesa55. Unax Lertxundi a,, Javier Peral b, Rafael Hernández c, doi: /j.regg

50 Comentarios a la versión en español de los criterios STOPP/START (cont) SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PSICOFÁRMACOS – STOPP-B13: en lugar de i.e. (abreviatura proveniente del latín id est, y que se podría traducir como esto es en español) debería figurar e.g. (exempli gratia, por ejemplo), ya que en España se dispone de más antihistamínicos de primera generación que los que se mencionan. Cabe destacar la ausencia de la hidroxizina (Atarax®), antihistamínico con gran efecto sedante.

51 Comentarios a la versión en español de los criterios STOPP/START (cont) SISTEMA GASTROINTESTINAL – STOPP-C1, C2: el difenoxilato no está disponible en España desde 1990 (Saleton infantil®) y 1998 (Saleton adultos®) respectivamente4. Por el contrario, no se menciona el racecadotrilo (Tiorfan®), antidiarreico que actúa inhibiendo la degradación endógena de encefalinas y que incluye prácticamente las mismas precauciones de uso en su ficha técnica, ni otros preparados antidiarreicos que contienen derivados opiáceos disponibles en nuestro país como la etilmorfina (Demusin®) o el extracto de opio (Tanagel®).4 – STOPP-C1, C2: aunque así especificado en el artículo original, consideramos innecesario nombrar la sal en la que se formula la codeína. En vez de fosfato de codeína bastaría indicar codeína. – STOPP-C3: se nombra la proclorperazina (también denominada clormeprazina), medicamento disponible en Irlanda7 (Buccastem®, Stemetil®) pero no en España.7

52 Utilidad de un programa de intervención geriátrica en la mejora del uso de fármacos en pacientes institucionalizados Gutiérrez Rodríguez J, López Gaona V. doi: /j.regg Vol. 45. Núm. 05. Septiembre Octubre doi: /j.regg Vol. 45. Núm. 05. Septiembre Octubre 2010 Prospectivo sobre una cohorte de 21 sujetos institucionalizados. 80,43±8,84 años Al ingreso : El número de fármacos era de 6,29±3,48 (20,23% genéricos), el 14,4% consumían 9 o más 71,4% 52,4% Tras la intervención : El número de fármacos era de 4,9±3,03 (61,78% genéricos) 14,3% 4,8%

53 Evaluación de la adecuación del tratamiento farmacológico en pacientes pluripatológicos Hospital Virgen del Rocío (Sevilla ) Prospectivo. 21 meses. 244 pacientes, con una edad media de 76 ± 8 (± DE) años siendo el 50% hombres. El número medio de diagnósticos por paciente fue de 8 ± 3 (± DE) y de fármacos de 12 ± 4 (± DE). Se detectaron un total de 840 inadecuaciones, siendo la mayoritaria la presencia de interacciones. Los criterios más frecuentemente incumplidos fueron -Clase de medicamento duplicada -Uso prolongado de benzodiacepinas de vida media larga o con metabolitos de acción larga - IECA en la insuficiencia cardiaca crónica - Estatinas y antiagregantes en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores de riesgo. Atención PrimariaAtención Primaria.Evaluación de la adecuación del tratamiento farmacológico en pacientes pluripatológicos Ana Isabel González-Méndez et al.¿Cómo revisar la medicación en los pacientes pluripatológicos? Ana Isabel González-Méndez¿Cómo revisar la medicación en los pacientes pluripatológicos? Atención Primaria, Volume 45, Issue 5, May 2013, Pages

54 Inappropiate polypharmacy in the elderly Irlanda: - Mayores de 65 años, - Ambulatorio - En tratamiento con al menos un fármaco diario 21,4% 22,7% - Criterios de Beers identificaron un 18,3% de pacientes con prescripción inadecuada Van et al.( Wyles H. Inappropiate polypharmacy in the elderly. European Journal of Internal Medicine. 2005;16:311 – 313)

55 Seis hospitales europeos Prospectivo 900 ancianos consecutivos Ingresados en seis hospitales universitarios Ginebra (Suiza), Madrid (España), Oostende (Bélgica), Perugia (Italia), Praga (República Checa) y Cork (Irlanda). 51,3% (34,7% en Praga a 77.3% en Ginebra) (30,4% criterios Beers). 59,4%, (51,3% en Cork hasta 72,7% en Perugia). Eur J Clin Pharmacol. Nov 2011; 67 (11): doi: /s Epub 2011 Mayo 17..Prevalencia de prescripción potencialmente inapropiadas en una población de pacientes de edad avanzada agudo enferma admitió seis hospitales europeos. Gallagher P, Lang PO, Cherubini A, Topinková E, Cruz-Jentoft A, Montero Errasquín B, Mádlová P, B Gasperini, H Baeyens, Baeyens JP, Michel JP, o ' Mahony D.Eur J Clin Pharmacol.Gallagher PLang POCherubini ATopinková ECruz-Jentoft AMontero Errasquín BMádlová PB GasperiniH BaeyensBaeyens JPMichel JPo ' Mahony D

56 Prescripción inapropiada de medicamentos en las personas mayores que asisten a centros de salud de atención primaria: detección mediante criterios STOPP-START Muestra transversal de pacientes mayores de 65 años. Con historia clínica activa en clínicas urbanas. Muestreo al azar sistemático 363 pacientes (56,7% mujeres) Número promedio de medicamentos recetados 4.9 (SD: 3.32) 36,1% (IC 95%: %) 20,1% (IC 95%: 16-24,2%), Prevalencia IP de 40%, (precisión: 5% de nivel de confianza: 95%). Hernández Perella JA Hernández Perella JA, X Mas Garriga, Riera Cervera D, Quintanilla Castillo R, Gardini Campomanes K, Torrabadella Fàbregas J. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1 De octubre de IPI: S X (13) doi: /j.regg [Epub ahead of print]PX Mas GarrigaRiera Cervera DQuintanilla Castillo RGardini Campomanes Korrabadella Fàbregas J Rev Esp Geriatr Gerontol.

57 La herramienta STOPP-STAR permite detectar y sistematizar la aplicación de criterios de PI en un porcentaje elevado de pacientes mayores atendidos por un EAP, pudiendo promover estrategias de mejora de la prescripción

58 Prescripción adecuada en los mayores. ¿Qué es? Presenta una evidencia clara que apoya su uso en una indicación determinada Bien tolerados en la mayoría de los pacientes Coste-efectivo. Debe tener en cuenta la esperanza de vida individual del paciente, evitando terapias preventivas en aquellos pacientes con pronóstico de corta supervivencia Promoviendo fármacos con relación beneficio/riesgo favorable

59 Prescripción adecuada en los mayores. Normas Razonada (diagnostico preciso y objetivo terapeutico claro) Considerar tratamientos no farmacológicos Revisión periodica de la medicación(todos) Interrumpir terapia innecesaria Considerar como posible RAM cualquier nuevo síntoma Sustituir por alternativas más seguras Dosis recomendadas en ancianos(FG) Monitorización de fármacos problemáticos Promover la adherencia al tratamiento

60 Prevención de RAM en ancianos con demencia. doi: /j.regg Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores con demencia.Javier Gómez-Pavón a, et al ENFERMEDAD POR TRATAR I. Imprescindible obtener la COLABORACIÓN DE UN FAMILIAR/CUIDADOR para asegurar el correcto cumplimiento terapéutico II. Realizar una VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL: el anciano frágil es especialmente susceptible de sufrir RAM, y una evaluación exhaustiva permite anticiparlos III. Intentar utilizar la FORMA FARMACÉUTICA de administración más sencilla. Prescribir únicamente los fármacos necesarios con el mínimo número posible de tomas. Evitar la automedicación y si lo hacen, que nos mantengan informados

61 Prevención de RAM en ancianos con demencia. doi: /j.regg Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores con demencia.Javier Gómez-Pavón a, et al ENFERMEDAD POR TRATAR IV. Cuando se inicie un tratamiento NO utilizar nunca la frase «este medicamento es para toda la vida» V. En cada visita (y como mínimo con periodicidad anual) RECONSIDERAR EL TRATAMIENTO COMPLETO del paciente, suspendiendo fármacos innecesarios y prescribiendo aquéllos de beneficio demostrado que el paciente necesite y que no esté tomando. Se debe proporcionar al paciente y/o cuidador un listado actualizado de su medicación, con dosis y horarios de administración. Este listado debe incluir los medicamentos de uso esporádico y los productos de herbolario en caso de que el paciente los tome VI. El tratamiento completo del paciente debe CONSTAR EN LA HISTORIA CLÍNICA (que preferentemente debiera estar informatizada) para garantizar la continuidad entre los diferentes niveles de asistencia sanitaria

62 Prevención de RAM en ancianos con demencia. doi: /j.regg Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores con demencia.Javier Gómez-Pavón a, et al COMORBILIDAD I. La comorbilidad poco sintomática o de menor importancia no necesita tratarse con fármacos II. Cuando se introduce un fármaco para el tratamiento de una patología crónica se debe documentar la respuesta a la terapia en el período de tiempo adecuado, que puede variar desde un día a varios meses. En cualquier caso, se considera como criterio de calidad realizar esta valoración en un período inferior a 6 meses III. Un síntoma nuevo puede ser debido a una RAM: en ocasiones el mejor tratamiento es suspender un fármaco y no pautar uno nuevo, evitando así la cascada farmacológica de la polifarmacia IV. Hay que tratar la comorbilidad susceptible de mejoría siempre que tenga repercusión clínica.

63 FUNCIÓN RENAL I. La fórmula MDRD es el método actualmente recomendado para evaluar el aclaramiento de creatinina, aunque pueda sobrestimarlo, especialmente en los mayores de 75 años TFG (ml/min/1.73 m 2 ) = 175 × (S cr ) -1,154 × (edad) -0,203 x (0,742 si es mujer) x (1,212 si es afroamericano) (unidades convencionales) –. Determinar la concentración plasmática del fármaco. Si no está disponible, evitar la nefrotoxicidad: a. disminuyendo dosis y manteniendo los intervalos en el caso de fármacos que requieran una concentración mínima constante; b. manteniendo dosis, pero alargando los intervalos en el caso de fármacos que requieran de una concentración pico, c. y combinando ambos métodos P REVENCIÓN DE RAM EN ANCIANOS CON DEMENCIA. DOI : / J. REGG R ECOMENDACIONES EN LA PREVENCIÓN DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS EN PERSONAS MAYORES CON DEMENCIA.J AVIER G ÓMEZ -P AVÓN A, ET AL

64 OBJETIVO TERAPEUTICO La consideración del tratamiento debe ser global y coherente con las expectativas del paciente y con su esperanza de vida P REVENCIÓN DE RAM EN ANCIANOS CON DEMENCIA. DOI : / J. REGG R ECOMENDACIONES EN LA PREVENCIÓN DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS EN PERSONAS MAYORES CON DEMENCIA.J AVIER G ÓMEZ -P AVÓN A, ET AL

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