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CASO CLÍNICO: SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA III REUNIÓN DE RESIDENTES 12/04/2011 Leticia Varillas Berlandi MIR 3º Hospital Rafael Mendez.

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1 CASO CLÍNICO: SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA III REUNIÓN DE RESIDENTES 12/04/2011 Leticia Varillas Berlandi MIR 3º Hospital Rafael Mendez

2 INTRODUCCIÓN Clínica variable : Clínica variable : Asintomáticas: aumento del ovario; Asintomáticas: aumento del ovario; hasta formas graves: con masiva extravasación hasta formas graves: con masiva extravasación de líquido al tercer espacio (ascitis y efusión pleural o pericárdica, y hemoconcentración) Proceso autolimitado (10-14días o hasta la menstruación) aunque puede persistir hasta 60 días en los casos de gestación. Proceso autolimitado (10-14días o hasta la menstruación) aunque puede persistir hasta 60 días en los casos de gestación. INCIDENCIA : % ciclos FIV INCIDENCIA : % ciclos FIV S.H.O.: respuesta excedida del ovario a los agentes estimuladores de la ovulación Forma GRAVE: 0.5-2%

3 patogenia * Se han descrito casos de S.H.O. espontánea en gestantes debido a una mutación en el receptor de la FSH permitiendo la estimulación por hCG endógena. Aumento de la permeabilidad capilar por una excesiva liberación de sustancias vasoactivas (VEGF) durante la luteinización y maduración de múltiples folículos provocado por la hCG. Extravasación de líquido al 3er espacio (ascitis…) y depleción del líquido intravascular: hipovolemia, hipotensión, taquicardia, hemoconcentración, perfusión renal y oliguria

4 -S.O.P. - HÁBITO ASTÉNICO - JOVEN < 30 años - SIGNO DEL COLLAR. -E2 elevado (> pg/ml) -PRL medios o altos Factores predisponentes que orientan a la aparición del síndrome: -Administración de HCG - Extracción de múltiples ovocitos - Gestación (mayor riesgo si es múltiple) Antes o durante la estimulación: Realizada la estimulación:

5 CLASIFICACIÓN (SEGO) S.H.O. LEVE: Molestias abdominales Malestar general Ovarios 5-7cm (<8cm) S.H.O. MODERADA: Ovarios 8-12cm Extravasación de líquidos en abdomen comprobado por US Distensión abdominal y/o náuseas y vómitos y/o diarrea S.H.O. GRAVE: Ovarios >12cm Caracerísticas de la MODERADA +: - Ascitis clínica y/o hidrotórax - Hemoconcentración: Hto >45% o incremento >30% sobre el nivel previo - Leucocitosis > Transtornos de la coagulación - transtornos de las enzimas hepáticas - Oliguria con elevación de la creatinina - anasarca S.H.O. CRÍTICA: Ovarios > 12cm Ascitis muy importante con tensión abdominal Fallo renal. Oliguria con creatinina muy elevada (>1.6mg/dl) Accidente tromboembólico anasarca

6 TRATAMIENTO Formas leves: Formas leves: Reposo moderado, hidratación con bebidas isotónicas control ambulatorio con observación clínica, ecográfica y analítica cada 24-48h Formas moderadas-graves: Formas moderadas-graves: Hospitalización (crítica) Hidratación (Enoxaparina 1mg/kg/d sc) Tromboprofilaxis (Enoxaparina 1mg/kg/d sc) electrolitos (soluciones cristaloides) y restauradores de la P oncótica y/o volumen plasmático (albúmina sérica, expansores del plasma o plasma fresco) Corrección de líquidos: electrolitos (soluciones cristaloides) y restauradores de la P oncótica y/o volumen plasmático (albúmina sérica, expansores del plasma o plasma fresco) espironolactona (furosemida: SEGURIL) Tto Mº con diuréticos de asa: espironolactona (furosemida: SEGURIL) indicada cuando el líquido ascítico o pleural producen síntomas compresivos que dificultan la respiración. Paracentesis: indicada cuando el líquido ascítico o pleural producen síntomas compresivos que dificultan la respiración. excepcional. Torsión ovárica o ectópico. Cirugía: excepcional. Torsión ovárica o ectópico.

7 PREVENCIÓN 1. Identificar pacientes de riesgo: estimulación más suaves y controladas: E2 y eco seriadas protocolos con antagonistas de GnRH uso de Ag GnRH para desencadenar la ovulación en lugar de la HCG. 2. Cancelación del ciclo 2. Cancelación del ciclo cuando haya un nº de folículos excesivo o valores de E2 muy altos y no exista alternativa a la HCG. 3. Detención de administración de gonadotropinas coasting: 3. Detención de administración de gonadotropinas coasting: >30folículos o E2>4000: suspender la administración de gonadotropinas manteniendo los Agonistas de la GnRH con monitorización hasta que los niveles de E y entonces se administra HCG. 4. Criopreservación de embriones con transferencia diferida. 4. Criopreservación de embriones con transferencia diferida. No evita la aparición del sdrme (nivel de evidencia Ia) pero evita embarazo por lo que disminuye la duración. Incoveniente: pérdida diaria de folículos maduros y de calidad ovocitaria: disminución en las tasas de gestación (nivel evidencia Ia)

8 PREVENCIÓN (ii) 4. Administración preventiva de albúmina 4. Administración preventiva de albúmina en el momento de recuperación de ovocitos en mujeres alto riesgo. (nivel de evidencia Ia) Cuándo? Efectos nocivos implantación? 5. Aspiración folicular: 5. Aspiración folicular: no demostrado 6. Soporte de la fase lútea: 6. Soporte de la fase lútea: si existe riesgo de SHO se contraindica HCG siendo la Progesterona micronizada el soporte lúteo de elección.

9 CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO Paciente de 34 años nuligesta. Sin antecedentes médicos de interés. Estimulación ovárica para FIV. Punción: 25/11/2008 Transferencia embrionaria: 28/11/2008 Consulta el 10º día tras transferencia embrionaria por: - dolor abdominal - sensación de plenitud con incremento del perímetro abdominal, - aumento de 4kg de peso, - dificultad respiratoria, oliguria, febrícula y nauseas Precisando paracentesis 3 días antes con mejoría sintomática temporal. En tratamiento con HBPM, progesterona y ácido fólico.

10 Exploración física: Exploración física: leve deshidratación cutáneo-mucosa leve deshidratación cutáneo-mucosa afebril, taquicárdica (100 lpm), eupnéica con O2 ambiente. afebril, taquicárdica (100 lpm), eupnéica con O2 ambiente. Abdomen aumentado pero blando y depresible Abdomen aumentado pero blando y depresible Exploración ginecológica: no sangrado Exploración ginecológica: no sangrado Ecografía transvaginal: Ecografía transvaginal: útero con reacción decidual sin observarse saco, con mioma en canto izquierdo de 30mm útero con reacción decidual sin observarse saco, con mioma en canto izquierdo de 30mm ambos ovarios aumentados de tamaño (7-8cm) ambos ovarios aumentados de tamaño (7-8cm) líquido libre en todo el abdomen. líquido libre en todo el abdomen.

11 ANALÍTICA: ANALÍTICA: Hemoconcentración: Hb 15.2 g/dl, hto 43.8% Hemoconcentración: Hb 15.2 g/dl, hto 43.8% Leucocitosis con desviación izquierda N 91.4% Leucocitosis con desviación izquierda N 91.4% Trombocitosis (plaquetas ) Trombocitosis (plaquetas ) PCR: mg/L PCR: mg/L Hiponatremia: 129mEq/L Hiponatremia: 129mEq/L Incremento de transaminasas (GOT 69U/L, GPT 101U/L) Incremento de transaminasas (GOT 69U/L, GPT 101U/L) Cr 0.8mg/dl Urea 30mg/dl Cr 0.8mg/dl Urea 30mg/dl Coagulación normal Coagulación normal BHCG: 159mUI/ml BHCG: 159mUI/ml

12 ANORMAL Y SEDIMENTO DE ORINA: Nitritos positivos; proteinuria 100mg/dl; cilindros granulosos ANORMAL Y SEDIMENTO DE ORINA: Nitritos positivos; proteinuria 100mg/dl; cilindros granulosos Rx tórax: ausencia de derrame pleural Rx tórax: ausencia de derrame pleural Ecografía hepática normal. Ascitis moderada. Ecografía hepática normal. Ascitis moderada.

13 Juicio diagnóstico S.H.O. LEVE: Molestias abdominales Malestar general Ovarios 5-7cm (<8cm) S.H.O. MODERADA: Ovarios 8-12cm Extravasación de líquidos en abdomen comprobado por US Distensión abdominal y/o náuseas y vómitos y/o diarrea S.H.O. GRAVE: Ovarios >12cm Caracerísticas de la MODERADA +: - Ascitis clínica y/o hidrtórax - Hemoconcentración: Hto >45% o incremento >30% sobre el niel previo - Leucocitosis > Transtornos de la coagulación - transtornos de las enzimas hepáticas - Oliguria con elevación de la creatinina - anasarca S.H.O. CRÍTICA: Ovarios > 12cm Ascitis muy importante con tensión abdominal Fallo renal. Oliguria con creatinina muy elevada (>1.6mg/dl) Accidente tromboembólico anasarca

14 Juicio diagnóstico S.H.O. LEVE: Molestias abdominales Malestar general Ovarios 5-7cm (<8cm) S.H.O. MODERADA: Ovarios 8-12cm Extravasación de líquidos en abdomen comprobado por US Distensión abdominal y/o náuseas y vómitos y/o diarrea S.H.O. GRAVE: Ovarios >12cm Caracerísticas de la MODERADA +: - Ascitis clínica y/o hidrtórax - Hemoconcentración: Hto >45% o incremento >30% sobre el niel previo - Leucocitosis > Transtornos de la coagulación - transtornos de las enzimas hepáticas - Oliguria con elevación de la creatinina - anasarca S.H.O. CRÍTICA: Ovarios > 12cm Ascitis muy importante con tensión abdominal Fallo renal. Oliguria con creatinina muy elevada (>1.6mg/dl) Accidente tromboembólico anasarca

15 Juicio diagnóstico S.H.O. LEVE: Molestias abdominales Malestar general Ovarios 5-7cm (<8cm) S.H.O. MODERADA: Ovarios 8-12cm Extravasación de líquidos en abdomen comprobado por US Distensión abdominal y/o náuseas y vómitos y/o diarrea S.H.O. GRAVE: Ovarios >12cm Caracerísticas de la MODERADA +: - Ascitis clínica y/o hidrtórax - Hemoconcentración: Hto >45% o incremento >30% sobre el niel previo - Leucocitosis > Transtornos de la coagulación - transtornos de las enzimas hepáticas - Oliguria con elevación de la creatinina - anasarca S.H.O. CRÍTICA: Ovarios > 12cm Ascitis muy importante con tensión abdominal Fallo renal. Oliguria con creatinina muy elevada (>1.6mg/dl) Accidente tromboembólico anasarca S.H.O. GRAVE S.H.O. GRAVE

16 Manejo y Evolución Ingreso hospitalario Control de peso diario Balance hídrico y diurético horario. Se mantiene HBPM sc, se añade antibioterapia y CLK Manejo con fluidoterapia (alternando S.F. y glucosado al 5%) Albúmina iv y diurético (furosemida: seguril) adecuándolo al balance hídrico y diurético horario. Analíticas seriadas Interconsulta con nefrólogo

17 5ºDÍA DE INGRESO Tras aumento de 2kg de peso en 24h y empeoramiento sintomático secundario a la ascitis: Tras aumento de 2kg de peso en 24h y empeoramiento sintomático secundario a la ascitis: - Abdomen distendido con matidez a la percusión. - AR: hipoventilación en ambas bases pulmonares - RX TÓRAX normal PARACENTESIS EVACUADORA Extraen: 4.750cc de líquido ascítico Extraen: 4.750cc de líquido ascítico Mejoría Mejoría clínica (disminuye peso 5,9kg) clínica (disminuye peso 5,9kg) respuesta diurética (6.500cc) respuesta diurética (6.500cc) Analítica: Analítica: Hb 10 g/dl hto 28.8% Hb 10 g/dl hto 28.8% Leucocitosis N 84% Leucocitosis N 84% Plaquetas (disminuido) Plaquetas (disminuido)

18 48h tras la paracentesis : aumento 3kg de peso y ascitis que sigue aumentando posteriormente 48h tras la paracentesis : aumento 3kg de peso y ascitis que sigue aumentando posteriormente Evolución Analítica: Evolución Analítica: Hb 10 g/dl hto 28.8% Leucocitosis N 85% Trombocitosis (plaquetas ) Elevación de transaminasas U/LU/L GOT 138U/L GOT 307 U/L U/LU/L GPT 209 U/L GPT 394 U/L U/LU/L FA 101 U/L FA 538 U/L COAGULACIÓN NORMAL mUI/ml BHCG 1263mUI/ml PROTEINURIA: 1032 mg/g creatinina MICROALBUMINURIA 53.7 mg/g creatinina ECO TV: saco gestacional intraútero con embrión puntiforme ECO TV: saco gestacional intraútero con embrión puntiforme

19 DÍA 16 INGRESO 2ª PARACENTESIS EVACUADORA (2100cc) 5ª SEMANA DE INGRESO 5ª SEMANA DE INGRESO Mejoría analítica y sintomática a pesar de continuar con ascitis Empieza a disminuir progresivamente la administración de albúmina y diuréticos. Eco tv: saco gestacional con embrión corresponde a 8+3 semanas de gestación FCF+

20 6ª SEMANA DE INGRESO Mejoría sintomática Disminución de la ascitis Disminución de la ascitis Normalización de la diuresis Normalización de la diuresis Analítica al alta tras 40 días de ingreso Analítica al alta tras 40 días de ingreso Hb 10 hto 28.8% Hb 10 g/dl hto 28.8% Leucocitos N 68% Leucocitos N 68% Plaquetas Plaquetas Transaminasas GOT 15 U/L; GPT26 U/L Transaminasas GOT 15 U/L; GPT26 U/L COAGULACIÓN NORMAL COAGULACIÓN NORMAL PROTEINURIA normal: 177 PROTEINURIA normal: 177 ALTA: seguril ½-½-0 x 2d; ½-0-0 x 2d ALTA: seguril ½-½-0 x 2d; ½-0-0 x 2d

21 CONCLUSIONES Es la complicación más seria en la estimulación ovárica. El diagnóstico se sospecha por la clínica y se confirma con la ecografía y la analítica. No existe un tratamiento etiológico. La prevención es la única medida efectiva. En el tratamiento de las formas moderadas/graves: es crucial la monitorización de la paciente graves es fundamental la evacuación del líquido ascítico para evitar la evolución a crítico. El manejo deberá ser llevado a cabo de manera multidisciplinar.

22 Bibliografía Protocolo SEGO Síndrome de hiperestimulación ovárica 2005 Protocolo SEGO Síndrome de hiperestimulación ovárica 2005 Guía de protocolos en reproducción humana.2009 Momento médico Iberoamericana, S.L. Guía de protocolos en reproducción humana.2009 Momento médico Iberoamericana, S.L. Prevention of ovarian hyperestimulation syndrome. Up to date. Prevention of ovarian hyperestimulation syndrome. Up to date. Pathogenesis of ovarian hyperestimulation syndrome. Up to date. Pathogenesis of ovarian hyperestimulation syndrome. Up to date. Classification and treatment of ovarian hyperestimulation. Up to date. Classification and treatment of ovarian hyperestimulation. Up to date.

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