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HISTORIA CLINICA. ES UN DOCUMENTO DE CARÁCTER LEGAL CON CRITERIO MEDICO CERTIFICADO. SE INCLUYE TODO EL PROCESO DE SALUD Y ENFERMEDAD DEL PACIENTE. ES.

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1 HISTORIA CLINICA

2 ES UN DOCUMENTO DE CARÁCTER LEGAL CON CRITERIO MEDICO CERTIFICADO. SE INCLUYE TODO EL PROCESO DE SALUD Y ENFERMEDAD DEL PACIENTE. ES UNA HERRAMIENTA CLAVE PARA EL MEDICO.

3 CONTENIDO Datos generales Síntoma principal ( motivo de consulta) HEA FOG IOAS (ROAS) Antecedentes personales patológicos. Antecedentes hospitalarios, quirurgicos,traumatic os. Antecedentes inmunoalergicos Antecedentes no patológicos Antecedentes familiares Examen físico.

4 Datos Generales Nombre Sexo Edad Lugar y fecha de nacimiento Lugar de residencia Raza Religión Estado civil Escolaridad Ocupación Informante Credibilidad Fecha y hora de elaboración Historiador Numero de expediente

5 Síntoma Principal Cronología Sitio Cualidad Cantidad (intensidad, frecuencia, numero, volumen, extensión o tamaño, duración, grado de deterioro de la función) Condición que lo produce Condiciones que lo agravan. Condición atenuante Relacionado con otros síntomas. Actitud del paciente Médicos consultados y resultado del tratamiento.

6 Funciones Orgánicas Generales Apetito Sed Micción Defecación sueño o Peso o Talla o Perímetros corporales

7 INTERROGATORIO POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

8 S N C Paresia Parestesia Parálisis temblor Mareo Vértigo Lipotimia convulsiones

9 Cabeza Cefalea Alopecia Traumas Masas ectoparásitos

10 Ojos Escotomas Fosfenos Fotofobia Uso de lentes Diplopía Dolor Lagrimeo (epifora)

11 Oídos Zumbidos( tinitus) Otalgia Otorrea Hipoacusia Vértigo Traumas otorragia

12 Nariz Traumas Epistaxis Rinorrea Prurito Alteraciones olfatorias Obstrucción nasal

13 Boca y Garganta Disfonía Disfagia Odinofagia prótesis Gingivorragia Halitosis Queilitis queilosis

14 Cuello Tumoración Masas Dolor Bocio Rigidez de nuca

15 Respiratorio Tos Expectoración Disnea Dolor pleurítico Disfonía hemoptisis

16 Cardiovascular Palpitaciones Disnea Palidez ortopnea Dolor precordial Edema lipotimia

17 Digestivo Anorexia Disfagia Nauseas Vómitos Estreñimiento Tenesmo pirosis Disfagia Distensión abdominal Hematemesis Melena Diarrea Ictericia acolia

18 Genitourinario Poliuria Dolor lumbar ETS Polaquiuria Disuria Piuria Hematuria Masa inguinal Nicturia Oliguria Anuria Incontinencia Traumas Secreciones Cálculos prurito

19 Osteomuscular Calambres Artralgias Mialgias Lumbalgias Fracturas Deformidad articular rigidez

20 Hematológico Anemia Palidez Equimosis Petequias Epistaxis gingivorragia

21 Piel y faneras Cicatrices Alopecia Ictericia Petequias Equimosis Prurito Alteración en las uñas ulceras

22 endocrino Nerviosismo Temblor Poliuria Intolerancia al calor Intolerancia al frio Polifagia polidipsia

23 Antecedentes HQT Se coloca información sobre las intervenciones quirúrgicas, el numero de hospitalizaciones y la cantidad de veces que ha sufrido algún tipo de trauma

24 Antecedentes Inmunológicos Información sobre el esquema de vacunación, alergias de algún tipo, hipersensibilidad a medicamentos o alimentos

25 APNP Nacimiento Complicaciones Grado de escolaridad Ajuste temperamental Ajuste social Ajuste marital Ajuste sexual Ajuste laboral Vivienda Deposición de excretas Agua potable Animales en el hogar Hábitos dieta

26 Antecedentes Familiares ETVETH HTA Asma Obesidad Diabetes Artritis gotosa Cáncer Epilepsia Enfermedad cardiaca TBC ETS Hepatitis Neumonía Paludismo Enfermedad mental Muerte en núcleo familiar

27 EXAMEN FISICO

28 Apariencia General Edad y sexo Aspecto físico Orientación Estado nutricional Biotipo Colocación Vestimenta Higiene cooperación

29 Signos Vitales Presión arterial Pulso Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura

30 cabeza Normocefalo Color de cabello Implantación Alopecia Masas Hundimientos Ectoparásitos Dolor a la palpación

31 Ojos Simetría de las cejas Ptosis Edema palpebral Simetría de los ojos Conjuntivas palpebrales Tinte ictérico Isocoria, anisocoria Reflejos Movimientos oculares Campimetría Fondo de ojo

32 Oídos Simetría de las orejas Pabellones auriculares Implantación Adenopatías Cerumen Descripción de la membrana timpánica

33 Nariz Simetría Rectitud Tabique nasal Secreciones Cornetes Dolor a la palpación de los senos paranasales Frontales y maxilares

34 Boca Simetría Hidratación Comisuras labiales Queilitis Queilosis Gingivorrea Dentadura estomatitis Desviación de la lengua Movimientos Paladar duro y blando Úvula Reflejo nauseoso Hiperemia en la mucosa

35 Cuello Simetría Movilidad pasiva y activa Regurgitación yugular Adenopatías Tráquea bocio

36 respiratorio Simetría del tórax Manchas y cicatrices Signo de extravasación sanguínea Movimientos respiratorio regular Músculos accesorios Expansibilidad torácica Percusión Murmullo vesicular Ruidos patológicos o adventicios

37 Corazón Choque de punta R1 Y R2 R3 Y R4 Soplos Arritmias

38 Abdomen Simetría Plano o globoso Masas Circulación colateral Cicatrices Ruidos intestinales Masas o adenopatías en región inguinal Onda ascítica Órganos, hígado, riñones y bazo

39 Extremidades Simetría Cicatrices Masas Ulceras Petequias Edema equimosis

40 Examen Neurológico

41 Conciencia( Glasgow) Funciones corticales superiores Pares craneales Motor fuerza Tono Sensibilidad Pruebas vestíbulo- cerebelosas Reflejos Signos meníngeos


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