Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Cómo tomamos decisiones clínicas? Medicina basada en la Experiencia e Intuición.

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1 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Cómo tomamos decisiones clínicas? Medicina basada en la Experiencia e Intuición ó Medicina basada en las Evidencias (Pruebas) Prof. Dr. Hugo N. Catalano 2012 ¿Saber cómo ó saber? Frank Davidoff El arte es la mentira que nos dice la verdad Picasso

2 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana La vida es breve; el arte, largo; la ocasión, fugaz; la experiencia, engañosa; el juicio, difícil. Hipócrates (s. V AC-s. IV AC) Médico griego. INTERROGANTES

3 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Practicar y perfeccionar el Arte de la Medicina exige RECONOCER que la Incertidumbre impregna todas las Decisiones Clínicas. INTERROGANTES

4 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Multiplicidad de posibles diagnósticos. Limitaciones en la capacidad de diagnosticar. Enfermedades subclínicas identificadas por estudios complementarios y no por manifestaciones clínicas. INTERROGANTES ¡TENEMOS QUE ENTRENARNOS!

5 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Sin actualizarse es ESTANCAMIENTO. Sin reflexión ni conceptualización PEDANTERÍA. ENTRENARSE

6 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Mujer de 20 años con antecedentes de hidrocefalia congénita por lo que requirió colocación de drenaje ventrículo peritoneal que conserva hasta la actualidad sin complicaciones y en seguimiento por Neurocirugía. Comenzó hace 4 años con cefalea y aumento progresivo de peso. INTERROGANTES

7 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Se realizó Resonancia Magnética de encéfalo que evidenció un microadenoma hipofisario de 0,5 cm. Durante estos últimos cuatro años evolucionó progresivamente con aumento de peso aparición de estrías violáceas en abdomen, trastornos menstruales e hirsutismo.

8 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Fue evaluada por varios endocrinólogos (cuatro por lo menos) que la estudiaron para descartar Síndrome de Cushing; pero los resultados no fueron contundentes. Tiene algunas determinaciones de cortisol plasmático y urinario elevados pero no triplicado el valor normal, dos determinaciones de ACTH elevadas (una de ellas con el doble del valor normal) y otras normales.

9 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Los test de supresión con dexametasona dan resultados negativos para Cushing. Por esta razón los Endocrinólogos niegan el diagnóstico de Síndrome de Cushing y contraindican la cirugía del microadenoma.

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14 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿DIAGNÓSTICO? ¿INTUITIVO/EXPERIENCIA EVIDENCIAS?

15 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana El clínico más astuto debe buscar ayuda en: Razonamiento Clínico Epidemiología Clínica RESPUESTAS

16 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Razonamiento Clínico ¿Cómo piensan los médicos/clínicos? RESPUESTAS

17 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Epidemiología Clínica ¿Cómo deciden procedimientos diagnósticos y terapéuticas? RESPUESTAS

18 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Razonamiento Clínico A veces hacemos diagnóstico… Instantáneo Intuitivo

19 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Razonamiento Clínico Otras veces hacemos diagnóstico… Proceso analítico (varios pasos)

20 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Evidencia, Experiencia e Intuición en la toma de decisiones clínicas?

21 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Razonamiento Clínico Sistema 1 : Intuitivo Intuición : presentimiento sin conocer el por qué (inconsciente) Depende de la EXPERIENCIA del Médico. Falla cuando la presentación no es la de los libros

22 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Intuitivo/Experiencia Sesgos Sesgo de disponibilidad en la memoria (lo primero que me acuerdo…) Sesgo de negligencia hacia lo excepcional (me acuerdo de lo raro...) Sesgo de representatividad (tengo el diagnóstico en mi cabeza...) Sesgo de confirmación (no puede ser otra cosa que...)

23 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Razonamiento Clínico Sistema 2 : Analítico Viene en auxilio (si se conoce!) cuando el diagnóstico no es claro. Consciente y lógico. Datos relevantes, hipótesis, entrenamiento en hacerlo.

24 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Intuición/ExperienciaEvidencias ConcienciaBajaAlta PrototiposSíNo AccionarAprendidoBasado en reglas AutomaticidadAltaBaja INTUICIÓN/EXPERIENCIA VS EVIDENCIAS

25 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Intuición/ExperienciaEvidencias VelocidadAltaLenta EsfuerzoMínimoConsiderable BasadaCausalidadEstadística CostoBajoAlto INTUICIÓN/EXPERIENCIA VS EVIDENCIAS

26 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Intuición/ExperienciaEvidencias Posibilidad de Sesgos AltaBaja ErroresComunesPocos ConfiabilidadVariableConsistente Componente Afectivo FrecuenteRaramente INTUICIÓN/EXPERIENCIA VS EVIDENCIAS

27 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Intuición/ExperienciaEvidencias Valor predictivo BajoAlto Rigor Científico BajoAlto ContextoAltoBajo INTUICIÓN/EXPERIENCIA VS EVIDENCIAS

28 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Saber cómo ó saber? Frank Davidoff

29 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿COMPLEMENTARIOS? Presentación Enfermedad No se Reconoce Reconocimiento Inmediato Mecanismo Evidencias Intuición/ Experiencia AprendizajeDIAGNÓSTICO DEPURACIOÓNDEPURACIOÓN

30 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¡Cushing! ConcienciaBaja PrototiposSí AccionarAprendido AutomaticidadAlta VelocidadAlta EsfuerzoMínimo BasadaCausalidad CostoBajo Posibilidad de Sesgos Alta ErroresComunes ConfiabilidadVariable Componente Afectivo Frecuente Valor predictivo Bajo Rigor Científico Bajo ContextoAlto Intuición/ Experiencia

31 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ConcienciaBaja PrototiposSí AccionarAprendido AutomaticidadAlta VelocidadAlta EsfuerzoMínimo BasadaCausalidad CostoBajo Posibilidad de Sesgos Alta ErroresComunes ConfiabilidadVariable Componente Afectivo Frecuente Valor predictivo Bajo Rigor Científico Bajo ContextoAlto ¿No será una Obesa? Intuición/ Experiencia

32 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Normales Enfermos N ú m e r od e I nd i v i duo s

33 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Normales Enfermos N ú m e r od e I nd i v i duo s Falsos Negativos Falsos Positivos

34 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Obesidad generalizada 5/100!! Obesidad central 3/100!! Evidencias CUSHING ConcienciaAlta PrototiposNo AccionarBasado en reglas AutomaticidadBaja VelocidadLenta EsfuerzoConsiderable BasadaEstadística CostoAlto Posibilidad de Sesgos Baja ErroresPocos ConfiabilidadConsistente Componente Afectivo Raramente Valor predictivoAlto Rigor CientíficoAlto ContextoBajo

35 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Evidencias CUSHING Prueba DiagnósticaChance Enfermo/Sano Confianza en la Prueba Diagnóstica Cortisol Libre Urinario (A)9537 - 240 Cortisol sérico nocturno (B)12215 - 1000 Cortisol salival nocturno (C)16527 - 1000 Supresión Dexametasona (D)14667 - 317 A + D1491.3 - 16811 A + B3315173 - 63513 A + B + D7965154 - 412492

36 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿DECISIONES CLÍNICAS? ¿INTUITIVO/EXPERIENCIA EVIDENCIAS?

37 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¡COMPLEMENTARIOS! Presentación Enfermedad No se Reconoce Reconocimiento Inmediato Mecanismo Evidencias Intuición/ Experiencia AprendizajeDIAGNÓSTICO DEPURACIÓNDEPURACIÓN

38 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Verdad Propaganda Experiencia personal o de colegas Estudios científicos ¡COMPLEMENTARIOS!

39 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿DECISIONES CLÍNICAS? ¿INTUITIVO/EXPERIENCIA EVIDENCIAS?

40 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana La buena medicina no consiste, en la aplicación indiscriminada de estudios a los pacientes, sino en la clara comprensión de su situación clínica, el diagnóstico probable y el conocimiento de qué estudios se espera ofrezcan información de valor para tomar decisiones terapéuticas. G.W. Peabody, The physician and the laboratory. Boston Med Surg J 1922; 187:324–327

41 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Se pueden tomar Decisiones Clínicas solamente por Intuición/Experiencia?

42 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Se puede Pero….. ¿se debe?

43 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Qué Recomendamos? ¿Operarse?

44 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Qué querés decir con Recomendación? Acción de recomendar para lograr el resultado buscado,recomendar especialmente con elogios. ¿Cuáles son los elogios en una Recomendación Médica?

45 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana FUERTES: aquellas en que los beneficios son mayores que los perjuicios o viceversa DÉBILES (Optativas):aquellas en que los beneficios están balanceados con los perjuicios ¿Qué querés decir con Recomendación?

46 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Qué querés decir con Resultados? Resultados críticos Resultados importantes pero no críticos Resultados de limitada importancia

47 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Qué Recomendamos? ¿Operarse? Resultados críticos Resultados importantes pero no críticos Resultados de limitada importancia

48 Riesgo de Sesgo - Diseño Consistencia Precisión Evidencia Directa ó Indirecta Sesgo de Publicación Debemos RECOMENDAR en base a Evidencia de Alta Calidad

49 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana CalidadDefinición AltaMucha confianza en el Resultado encontrado ModeradaConfiamos, pero el Resultado puede ser diferente BajaLimitada confianza en el Resultado Muy BajaMuy poca confianza, el Resultado puede ser diferente ¿Evidencia de Alta Calidad?

50 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Saber cómo ó saber? Frank Davidoff