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Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Prof. Dr. Hugo N. Catalano Hospital Alemán - 2012 Cómo hacer una Recomendación.

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1 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Prof. Dr. Hugo N. Catalano Hospital Alemán Cómo hacer una Recomendación de Tratamiento.

2 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Recomendaciones ¿Siempre? Acciones de la buena práctica (motherhood statements) Hacer una buena historia y examen físico en los pacientes con Insuficiencia cardíaca. En todos los pacientes con HTA tomar la presión en ambos brazos. En todos los pacientes con Neumonía hacer un examen físico cuidadoso para descartar otros focos infecciosos. NO La pregunta a hacernos es si la alternativa no es bizarra ó ilógica

3 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Recomendaciones ¿Siempre decir si es FUERTE ó DEBIL? Recomendaciones útiles pero sin clasificarlas Establecer la Clase funcional de la insuficiencia cardíaca A todas las mujeres embarazadas hay que informarles de cuáles son los cuidados que tiene que tener y los controles que debe realizar. SÍ Pero no hace falta clasificarlas

4 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Recomendaciones útiles En pacientes con HTA auscultar las carótidas y las femorales. En pacientes DBT tipo 2 solicitar A1C dos veces por año. SÍ Recomendaciones ¿Siempre?

5 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Un experimentado médico de nuestro servicio sostenía, hace muchos años, que retirar la sal de la dieta a los pacientes, aún a los cardiópatas, era desaconsejable. Los más jóvenes lo miraban con escepticismo casi con desprecio. Pasó el tiempo….

6 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana

7 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Búsqueda de la bibliografía Análisis Crítico de los Estudios Construir una Pregunta Recetas ¿Cómo decidir cuál es la de mejor?

8 Riesgo de Sesgo - Diseño Consistencia Precisión Evidencia Directa ó Indirecta Sesgo de Publicación El mejor diseño para generar Resultados que signifiquen Evidencia de Alta Calidad

9 CalidadDefinición AltaMucha confianza en el Resultado encontrado ModeradaConfiamos, pero el Resultado puede ser diferente BajaLimitada confianza en el Resultado Muy BajaMuy poca confianza, el Resultado puede ser diferente ¿Qué queremos decir con Evidencia de Alta Calidad? Pruebas sin SESGOS Recomendaciones

10 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Análisis Crítico de los Estudios

11 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Menor Sesgo - Verdad ExperienciaObservaciones Estudios Controlados Calidad de Evidencia

12 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Observaciones Alta Baja Menor Sesgo - Verdad Estudios Controlados

13 Riesgo de Sesgo - Diseño Consistencia Precisión Evidencia Directa ó Indirecta Sesgo de Publicación Evidencia de Alta Calidad

14 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Población de interés? ¿Intervención de interés? ¿Desenlaces de interés? LA PREGUNTA

15 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Población de interés? SÍ ¿Intervención de interés? ¿Desenlaces de interés?

16 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Población de interés? SÍ ¿Intervención de interés? ¿Desenlaces de interés?

17 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Población de interés? SÍ ¿Intervención de interés? ¿Desenlaces de interés?

18 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Población de interés? SÍ ¿Intervención de interés? ¿Desenlaces de interés?

19 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Población de interés? SÍ ¿Intervención de interés? SÍ ¿Desenlaces de interés? SÍ

20 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Calidad de las pruebas – Evidencia Directa o Indirecta Alta -0 Alta

21 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo - Diseño Consistencia Precisión Evidencia Directa ó Indirecta Sesgo de Publicación Calidad de las pruebas que soportan los resultados

22 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Randomización Experimental Control Finalización del estudio. Análisis de eventos ¿Población de interés? ¿Para qué tanta complicación?

23 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Algunas intervenciones pueden parecer beneficiosas aunque en determinadas situaciones no lo son... Ejemplo: terapia de reemplazo hormonal (TRH) en mujeres postmenopáusicas. Un meta- análisis de estudios observacionales mostró que las mujeres que recibían estrógenos tenían menos riesgo de eventos coronarios. Randomización

24 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Cómo harían ustedes para determinar si la TRH es verdaderamente beneficiosa o no? Un estudio en el cual una parte de las mujeres toma la hormona y otra parte toma placebo. RANDOMIZANDO, o sea distribuyendo al azar en un grupo u otro. ¿Cómo elegirían quién toma uno u otro tratamiento? Randomización

25 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo - Randomización El grupo control y tratamiento deben tener el mismo pronóstico al inicio del estudio. Ej: los pacientes en ambas ramas deben tener grado similar de comorbilidades, etc. La randomización balancea factores pronósticos conocidos y desconocidos. ¿Por qué un observacional no es lo ideal? Sólo puede evaluar los factores conocidos Difícilmente las dos ramas de estos estudios sean homogéneas

26 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Randomización ¿Qué es? Pacientes que Pacientes quecumplen criterios de inclusiónRandomización Resultado Resultado Experimental Control ¿Cómo se hace una randomización?

27 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Cómo se hace la randomización? Ejemplos: Tabla con números randomizados Randomización generada por computadora Tirar la moneda Tirar los dados Sacar las opciones de un sombrero/caja

28 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo - Randomización

29 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo - Diseño ¿Randomización adecuada? SÍ

30 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Un estudio comparaba apendicectomía laparoscópica vs laparotomía De día: todo bien! Riesgo de Sesgo - Enmascaramiento

31 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana De noche: –Los residentes podían hacer solos la laparotomía. –Debían llamar al médico de planta para la laparoscopía. –Algunos médicos de planta no eran muy amistosos, había turnos para operar, la laparoscopía duraba más –La asignación de la randomización era a través de sobres casi transparentes. –Si decía laparoscopía, lo ponían detrás y tomaban el siguiente...Hasta que dijera laparotomía... Y operaban.

32 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Los médicos de planta eran mejores: Los residentes eran mejores: Los pacientes que consultan a la noche están más graves: A votar!! Opciones: Ningún sesgo. Sesgo a favor de la laparoscopía. Sesgo a favor de laparotomía. Sesgo a favor de laparoscopía Sesgo a favor de laparotomía Sesgo a favor de laparoscopía

33 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo - Enmascaramiento La persona que decide que el paciente entra al estudio no debe conocer a que rama pertenecerá. Si conoce a que grupo va, puede sistemáticamente ingresar pacientes más o menos enfermos al grupo tratamiento o control. Los estudios que no tienen la randomización enmascarada tienen un efecto del tratamiento mayor al real. ¿Cómo lograr el enmascaramiento? A través de sobres opacos, medicación numerada en farmacia, randomización central.

34 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo - Randomización

35 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo - Diseño ¿Randomización adecuada? SÍ ¿Enmascaramiento adecuado? SÍ?

36 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo - Ciegos ¿Quién de los siguientes grupos debe estar ciego en un estudio randomizado? – 1. Pacientes. – 2. Clínicos y aquellos encargados del cuidado directo del paciente. – 3. Los que registran los eventos que busca el estudio. – 4. Los que determinan si el evento es tal o no. – 5. Los que hacen el análisis estadístico

37 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo - Ciegos Pacientes: – Pueden reportar eventos si saben que están recibiendo un determinado tratamiento. Y aquellos que no lo están pueden subestimar su presencia Clínicos: – Pueden realizar cointervenciones para evitar la aparición de un nuevo evento isquémico : Registradores de eventos: – Pueden o no registrarlos de acuerdo a qué rama pertenece el paciente. Adjudicadores del evento. – Pueden sesgar la adjudicación : Estadistas: – Pueden sesgar los resultados.

38 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo - Ciegos

39 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo - Ciegos ¿Randomización adecuada? SÍ ¿Enmascaramiento adecuado? SÍ? ¿Estaban ciegos los que podían estarlo? Sí

40 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo – Pérdida de Seguimiento Nº pacientes randomizados Nº pac perdidos (%) Nº muertes RRR no contando los pacientes perdidos RRR peor escenario Estudio A Estudio B TRATAMIENTO CONTROL

41 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo – Pérdida de Seguimiento La pérdida de seguimiento (loss to follow-up) es muy importante. Es útil, pero no vale la regla del 20% (la que dice que se tolera hasta un 20% de pérdida). Tiene importancia según el número de eventos. Mirar qué pasó (cómo les fue) a los que no continuaron el estudio. Si el estudio no dice que les pasó, contar las pérdidas y asumir el peor escenario. Si los resultados no varían, entonces la pérdida no afecta la validez.

42 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo – Pérdida de Seguimiento

43 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo – Pérdida de Seguimiento

44 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo – Pérdida de Seguimiento

45 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo ¿Randomización adecuada? SÍ ¿Enmascaramiento adecuado? SÍ? ¿Estaban ciegos los que podían estarlo? SÍ ¿Seguimiento completo? SÍ

46 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero AmericanaR Vitamina E Placebo No-adherentes desenlace Adherentes 8 80 desenlaces desenlaces Por protocolo Incidencia eventos Grupo Vit. E 8/80 = 10 % Grupo control 20/100 = 20 % RR = 10 / 20 = 0.5 Intención de tratar Incidencia eventos Grupo Vit. E 20/100 = 20 % Grupo control 20/100 = 20 % RR = 20 / 20 = 1

47 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Coronary Drug Research Project, NEJM 1980; 303: Estudio randomizado – Clofibrato: 1103 pacientes – Placebo: 2789 pacientes Adherencia a la medicación por conteo de pastillas Mortalidad – 20.9% en placebo, 20% clofibrato, P = 0.55

48 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Adherencia al clofibrato < 80% 357 pts 24.6% mortalidad > 80% 708 pts 15.0% mortalidad RRR 39% P = Coronary Drug Research Project, NEJM 1980; 303:

49 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Adherencia al placebo: < 80% 882 pts 28.2% > 80% 1907 pts 15.1% 46% RRR P = Coronary Drug Research Project, NEJM 1980; 303:

50 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo – Intención de tratar Todo paciente debe ser analizado en el grupo al cual fue randomizado Si los excluyo, destruyo la randomización Los pacientes que no toman su medicación podrían tener un pronóstico diferente y/o padecer efectos adversos Aún si los investigadores citan si aplicaron o no este principio, hay que mirar los resultados y contar los pacientes No es posible aplicarlo cuando hay datos perdidos, o sea cuando perdieron pacientes y no se sabe qué fue de ellos En un estudio publicado en el BMJ describen que sólo la mitad de los estudios aplican este principio.

51 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo – Intención de tratar

52 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana HiposódicaSal normal %5% 8 %

53 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo - Diseño ¿Randomización adecuada? SÍ ¿Enmascaramiento adecuado? SÍ? ¿Estaban ciegos los que podían estarlo? SÍ ¿SeguImiento completo? SÍ ¿Intención de Tratar? SÍ

54 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo – Detención Temprana Supongamos que el comité que controla el trabajo decide que el estudio muestra YA un efecto muy favorable del medicamento que está investigando. Decide DETENERLO porque no puede dejar de beneficiar a los pacientes! El Sponsor de la Industria farmacéutica forma parte de este comité.

55 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Lo detenemos por beneficio? ¿Qué harían ustedes?

56 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Lo detenemos por beneficio? ¿Qué harían ustedes?

57 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Línea de detención por beneficio VERDADERO EFECTO Línea de detención por perjuicio Detener un estudio tempranamente por supuesto beneficio puede darnos una prueba falsa.

58 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo – Detención Temprana

59 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo - Diseño ¿Randomización adecuada? SÍ ¿Enmascaramiento adecuado? SÍ? ¿Estaban ciegos los que podían estarlo? Sí ¿Seguimiento completo? Sí ¿Se aplicó análisis por intención de tratar? SÍ ¿Hubo detención temprana por beneficio? SÍ

60 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Calidad de las pruebas – Riesgo de sesgo - diseño Alta -2 (Enmascaramiento y Detención temprana) Baja

61 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana CalidadDefinición AltaMucha confianza en el Resultado encontrado ModeradaConfiamos, pero el Resultado puede ser diferente BajaLimitada confianza en el Resultado Muy BajaMuy poca confianza, el Resultado puede ser diferente ¿Qué queremos decir con Calidad de Evidencia? Análisis Crítico de los Estudios

62 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Análisis Crítico de los Estudios CalidadDefinición AltaMucha confianza en el Resultado encontrado ModeradaConfiamos, pero el Resultado puede ser diferente BajaLimitada confianza en el Resultado Muy BajaMuy poca confianza, el Resultado puede ser diferente ¿Qué queremos decir con Calidad de Evidencia?

63 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Les dieron los chocolates?

64 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Prof. Dr. Hugo N. Catalano Hospital Alemán Cómo hacer una Recomendación de Tratamiento II

65 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo - Diseño Consistencia Precisión Evidencia Directa ó Indirecta Sesgo de Publicación Calidad de las pruebas que soportan los resultados Baja Calidad

66 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Cuáles Son Los Resultados? ¿ Cuál es el efecto? ¿Cuán precisa es la estimación de este efecto?

67 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Reducción de riesgo absoluto (RRA) Riesgo relativo (RR) % pacientes con el evento (grupo intervención) % pacientes con el evento (grupo control) = Cuando el resultado es 0 no existe diferencia de riesgo (punto o línea de no efecto). Voy a mirar los IC95% y espero que los mismos no contengan al 0. % pacientes con el evento (grupo intervención) % pacientes con el evento (grupo control) = Cuando el resultado es 1 no existe diferencia de riesgo (punto o línea de no efecto). Voy a mirar los IC95% y espero que los mismos no contengan al 1. EFECTO

68 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Interpretemos lo siguiente: Un RR de 4 Un IC 95% de 2 a 8 Un IC 95% de 0.8 a 8 PRECISIÓN

69 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Menos que 1 1 Más que 1 Un RR de 4 Un IC 95% de 2 a 8 Un IC 95% de 0.8 a 8 PRECISIÓN

70 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Reducción de riesgo absoluto (RRA) Riesgo relativo (RR) % pacientes Readmitidos Bajo Sodio = Cuando el resultado es 0 no existe diferencia de riesgo (punto o línea de no efecto). Voy a mirar los IC95% y espero que los mismos no contengan al 0. = Cuando el resultado es 1 no existe diferencia de riesgo (punto o línea de no efecto). Voy a mirar los IC95% y espero que los mismos no contengan al 1. % pacientes Readmitidos Sodio Normal % pacientes Readmitidos Bajo Sodio % pacientes Readmitidos Sodio Normal EFECTO

71 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Cuáles Son Los Resultados?

72 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana SODIO NORMAL y READMISIÓN NNT 100/ RRA RRR x-y/x RR x/y RRA y-x BAJO SODIO x Evento READMISIÓN (EFECTO Y PRECISIÓN) 26 %8% 18 % %

73 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana No efecto Salina Ondasetron RRA (IC 95%) 18 % ( 9 – 28) NÚMERO NECESARIO PARA TRATAR = 6 READMISIÓN (EFECTO Y PRECISIÓN)

74 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Cuáles Son Los Resultados?

75 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana EFECTOS ADVERSOS (EFECTO Y PRECISIÓN) NÚMERO NECESARIO PARA TRATAR NÚMERO NECESARIO PARA DAÑAR

76 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana EVALUACIONCOMENTARIO ANALISIS CRÍTICOEnmascaramiento - Detención Temprana RESULTADOS IMPORTANTESREADMISIÓN EFECTONNT 6 CALIDAD DE EVIDENCIABAJA VALORES Y PREFERENCIASA DEFINIR RECURSOSPOSIBLES RECOMENDACIÓN???? ¿Cómo decidir?

77 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ¿Una ayuda? Nuevos Tratamientos Los Diez Mandamientos

78 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Has de tratar en base al Riesgo para el paciente NO en base al valor que tiene el factor de riesgo. Has de evitar agregar otra droga a la polifarmacia ya existente Has de usar drogas que modifiquen resultados relevantes para el paciente No has de guiar tus decisiones por resultados sustitutos No has de buscar en tu paciente las metas de Tratamiento de los consensos.

79 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Has de echarle sal a las Reducciones de Riesgo Relativo publicadas Honrarás al Número Necesario para Tratar ó Dañar No creerás a ciegas en lo que te publiciten ni codiciarás ir a un simposio en un hotel de lujo Has de compartir las decisiones diagnósticas y de tratamiento con tu paciente Honrarás al paciente anciano porque es el que tiene mayores riesgos en su salud y en las recomendaciones que le hagamos

80 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Prof. Dr. Hugo N. Catalano Hospital Alemán ¿Qué Recomendamos?

81 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana MAGNITUD DEL EFECTO? IMPORTANCIA DEL EFECTO DEL TRATAMIENTO? CALIDAD METODOLOGICA DE LO LEIDO? MÍNIMO O MÁXIMO EFECTO? RIESGOS DEL TRATAMIENTO? MOLESTIAS PARA EL PACIENTE? COSTOS? RIESGOS INHERENTES A LA ENFERMEDAD? VALORES DE GRUPOS O INDIVIDUOS?

82 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Riesgo de Sesgo - Diseño Consistencia Precisión Evidencia Directa ó Indirecta Sesgo de Publicación Calidad de las pruebas que soportan los resultados Baja Calidad

83 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Prof. Dr. Hugo N. Catalano Hospital Alemán ¿ Alguien habrá hecho una revisión de todo lo publicado?

84 Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana


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