Capítulo 26 Estados vegetativos. Definición de la muerte.

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1 Capítulo 26 Estados vegetativos. Definición de la muerte

2 Transhumanismo Ideal de mejorar radicalmente la condición humana usando la tecnología para eliminar el envejecimiento y aumentar las capacidades intelectuales, físicas y psicológicas Manipulación genética, nanotecnología, cibernética, potenciamiento farmacológico, neurotecnología y simulación computarizada La máxima ambición es “mind uploading” La especie humana no es el final de nuestro desarrollo sino el principio (POSTHUMANISMO)

3 Orígenes del transhumanismo Progresismo moderno con revisión posmoderna –LA METTRIE: los hombres son sólo máquinas –CONDORCET: no hay límites al perfeccionamiento de nuestras facultades. La perfectibilidad del ser humano es infinita –NIETZCHE: el hombre debe ser superado –KOSKO: la biología no es el destino. Sólo ha sido un primer ensayo, sucio y frágil, de computar con carne. Los chips son el destino –WARWICK: nací humano; pero sólo fue un accidente del destino. Es algo que tenemos el poder de cambiar

4 Postulados del transhumanismo La naturaleza humana no es una constante ni una entidad sacrosanta Los patrones de información son lo importante. La encarnación en un sustrato biológico es un accidente La conciencia es un epifenómeno. No hay un alma inmaterial El cuerpo es una prótesis. Reemplazarla o mejorarla con otras prótesis es una extensión lógica El ser humano puede articularse con máquinas inteligentes No hay diferencias esenciales entre la existencia corporal y la simulación computarizada; entre los mecanismos cibernéticos y los organismos biológicos

5 Coma y estados vegetativos COMA : (del griego koma = sueño profundo) Pérdida de conciencia que no puede recuperarse por medios ordinarios ESTADO VEGETATIVO Situación clínica de completa inconsciencia, acompañada de ciclos de sueño-vigilia, con preservación completa o parcial de las funciones autonómicas del tronco encefálico y del hipotálamo (nutrición, respiración, latido cardiaco, reflejos cefálicos, y ciertos movimientos espontáneos involuntarios) EV PERSISTENTE: Es un diagnóstico al que se llega tras pocas semanas o un mes EV PERMANENTE: (también llamado "muerte cerebral parcial“) Es un pronóstico de irreversibilidad en el que se certifica con mucha probabilidad la destrucción irreversible de la corteza Se hace a los 3 meses en los anóxicos y a los 12 meses en los traumáticos (aunque en éstos a los 6 meses la recuperación es ya muy rara)

6 MUERTE CEREBRAL (TOTAL) : Daño irreversible de todo el cerebro, incluidas las estructuras centroencefálicas. Conduce a la parada cardiorrespiratoria a corto plazo, a no ser que se apliquen técnicas intensivas de soporte vital SÍNDROME DE CAUTIVERIO: (locked-in syndrome) Lesión de las vías nerviosas motoras a nivel protuberancial que produce una parálisis corporal total El único movimiento voluntario conservado es el vertical de ojos Pero se mantiene la sensibilidad y la conciencia REFLEJOS TRONCOENCEFÁLICOS: Son los que sólo requieren un tallo cerebral intacto Fotomotor (constricción pupilar a la luz), corneal (parpadeo), oculocefálicos y oculovestibulares, nauseoso y tusígeno REFLEJOS ESPINALES: Son los que sólo requieren un médula espinal intacta Reflejos motores osteotendinosos, plantares, etc.

7 Estado de mínima conciencia Signos intermitentes de conciencia tras un largo período en EV Pequeños movimientos voluntarios, comprensión verbal parcial, comunicación limitada, palabras aisladas… Surgen por evolución espontánea Regeneración neural y axonal Provocables o mejorables Estimulación intracerebral profunda, zolpidem (stilnox), estimulación magnética transcraneal… Su cerebro reacciona al dolor y a las emociones Voces familiares, llantos…

8 Ética de los estados vegetativos PROBLEMAS DE INCERTIDUMBRE EN EL PRONÓSTICO  Cuanto más tiempo transcurra menos probable es la recuperación  Convencionalmente, se diagnostica como permanente a los 3 meses, si la causa ha sido anóxica, y a los 12 si ha sido traumática VALOR DE LA MÍNIMA CONCIENCIA Y FE EN EL PROGRESO DEBATE SOBRE EL DIAGNÓSTICO DE LA MUERTE Hasta ahora ninguna legislación considera muertos a estos pacientes que, por lo tanto, no pueden ser donantes de órganos INCIDENCIA EN AUMENTO Y COSTES ELEVADOS Pueden durar muchos años, con cuidados de enfermería adecuados Generan grandes gastos económicos y consumo de recursos; así como frustración y sufrimiento de los allegados  EN LA TOMA DE DECISIONES es necesario consensuar la decisión con los familiares y respetar los deseos e instrucciones previas del paciente

9 Niveles de esfuerzo terapéutico 1.º Máximo esfuerzo : (ingreso en UVI, respiradores…) Necesario hasta diagnosticar un estado vegetativo como persistente 2.ºSólo medicación : (antibióticos, transfusiones…) Necesario hasta declarar el estado vegetativo como permanente 3.ºHidratación y nutrición artificiales 4.º Cuidados mínimos de enfermería : aseo, cambio postural… Sólo puede plantearse descender a niveles 3 o 4 en estados vegetativos permanentes La cuestión más debatida es si se debe suministrar ilimitadamente hidratación y nutrición artificiales Aunque cada vez hay más casos de renuncia previa autorización judicial

10 Indicaciones de nutrición artificial 1COMO PRÓTESIS DIGESTIVA Inconsciencia prolongada, insuficiencia o disfunción del aparato digestivo o alguna de sus partes 2COMO MEDIO DE SOPORTE VITAL Situaciones de agresión metabólica o de fracaso orgánico con hipercatabolismo (autocanibalismo)

11 Estas técnicas se han perfeccionado mucho Las indicaciones de hidratación y nutrición artificial habían llegado a ser universales Pero recientemente han comenzado a discutirse su utilización universal e indiscriminada y sus indicaciones El primer artículo que abordó cuestiones problemáticas apareció en 1981

12 Las polémicas surgidas 1. LOS CASOS LEGALES FAMOSOS 1983: Clarence Herbert 1984: Mary Hier 1985: Claire Conroy 1986: Paul Brophy 1986: Helen Corbett 1986: Elizabeth Bouvia 1990: Nancy Cruzan Las sentencias jurídicas tienden a una mayor permisividad y a considerar la nutrición artificial como tratamiento médico que, según los casos, puede ser utilizado o no

13 Las polémicas surgidas 2.NORMAS GUBERNAMENTALES 1President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine (1983) Deciding to Forego Life-Sustaining Treatment 2Caso Baby Doe de 1982 que provocó las Baby Doe Regulations desde el nivel federal. Vigentes durante sólo dos años 3La U.S. Congress Office of Technology Assessment, (1987) Life-Sustaining Technologies and the Elderly

14 Consideraciones éticas generales 1.¿BENEFICIAN AL ENFERMO? Podrían ser tratamientos desproporcionados, extraordinarios, o inútiles 2.¿ TIENEN UN VALOR SIMBÓLICO? 3.¿ CÓMO SUPERAR LA DIFICULTAD PSICOLÓGICA DE RETIRARLAS? 4.¿ RENUNCIAR A ELLAS ES INICIAR UNA PENDIENTE RESBALADIZA? 5.¿ SON TRATAMIENTOS MÉDICOS O CUIDADOS BÁSICOS?

15 ¿Tratamientos o cuidados? A.SI SON TRATAMIENTOS MÉDICOS PUEDEN INDICARSE O CONTRAINDICARSE COMO CUALQUIER OTRO Pueden no instaurarse o retirarse sin son extraordinarios, desproporcionados o fútiles B.SI SON CUIDADOS BÁSICOS DEBEN DARSE SIEMPRE Su descuido atentaría contra la humanidad y la dignidad que merece todo ser humano Podrían suministrar bienestar al enfermo con independencia de su valor terapéutico

16 Dificultades psicológicas ante su retirada 1.Su retirada puede dejar en el autor la impresión de haber producido directamente una muerte 2.Es más difícil retirar tratamientos ya iniciados que denegarlos al principio Aunque las razones para lo uno deben bastar también para lo otro

17 Valor simbólico de la nutrición e hidratación A.Alimentar es manifestar interés, atención, compasión y afecto B.Dar de comer y beber son obras de misericordia básicas y universales  Denegarlas podría socavar vínculos o deteriorar las relaciones humanas  La norma de suministrarlas siempre podría mantener barreras morales o costumbres ancestrales muy convenientes

18 El argumento de la pendiente resbaladiza Posibilidad de que la tolerancia de ciertas prácticas en el límite de lo aceptable, conduzca a otras claramente inaceptables 1.Las razones admitidas para los casos dudosos podrían usarse para legitimar otros no permisibles 2.Las vías que se abren en la práctica podrían servir también para realizar actos inaceptables 3.La habituación podría modificar actitudes, valores o controles básicos  La permisividad podría conducir al abuso y al abandono de enfermos  Pero la validez de este argumento es una incógnita empírica, aún no comprobada

19 Situaciones de denegación 1FUTILIDAD O IMPOSIBILIDAD DE ADMINISTRACIÓN Necrosis intestinal, ICC severa, grandes quemados, hipocoagulación 2AUSENCIA DE BENEFICIOS Demencia profunda, anencefalia, coma irreversible... 3CARGAS DESPROPORCIONADAS Fase agónica de enfermedad terminal, deterioro grave del estado de conciencia con agitación y molestias asociadas a la NA 4CALIDAD DE VIDA MÍNIMA Y NO RECUPERABLE Estado vegetativo permanente, conciencia mínima, enclaustramiento 5SUFRIMIENTO INTRATABLE Y TERMINAL Renuncia voluntaria a la hidratación y nutrición como alternativa a la eutanasia o suicidio asistido 6RECHAZO VOLUNTARIO DEL PACIENTE Retirada del consentimiento, huelga de hambre…

20 Nutrición artificial en la demencia avanzada Es desaconsejable porque, cuando una demencia progresa hasta el punto de ser incompatible con la alimentación oral : 1. La NA no es efectiva: No prolonga la supervivencia, no mejora la malnutrición, no previene la neumonía aspirativa 2. Es una medida desproporcionada por sus efectos indeseables: infecciones, diarreas... 3. Obliga frecuentemente a maniatar y sedar 4. Según las encuestas, la mayoría de los pacientes potenciales no la desearían para sí

21 Recomendaciones sobre NA 1En situaciones de hipercatabolismo está sujeta a las mismas normas de cualquier tratamiento de soporte vital 2Como prótesis digestiva se puede tener en cuenta el valor simbólico de la nutrición 3Cuando no haya contraindicación médica o futilidad fisiológica, hay que respetar la voluntad de los enfermos, sus directivas anticipadas, y la decisión de sus allegados  Es recomendable mantener una presunción inicial en favor de su aplicación. De modo que la carga de la prueba resida en quien propugne la abstención

22 Conclusiones sobre NA No ha podido establecerse en todos los casos un consenso médico, normativa legal clara o directrices éticas universalmente aceptadas Es indispensable promover la discusión pública y multidisciplinaria para desarrollar directivas aceptables Puede afirmarse que : 1Están sujetas consentimiento informado 2Existen situaciones que autorizan la retirada de la nutrición o la hidratación artificiales 3Existen casos y situaciones que aconsejan retirarlas (p. ej., la fase agónica)

23 El alma y la muerte Tradicionalmente se ha pensado que el cuerpo es una materia inerte que necesita, para vivir, un alma que le infunda movimiento y sensibilidad La muerte sería la separación o la pérdida del alma El alma se concibió inicialmente como un tipo de materia a)Como una materia sutil extendida por todo el cuerpo b)Materia residente en la sangre c)Principio vitalizador que proviene del aire Estas concepciones explican las fomas tradicionales de entender la muerte: 1.La muerte es separación del alma 2.Muerte es cese del flujo sanguíneo y respiratorio

24 Desmaterialización progresiva del alma 1Primero se desmaterializó su parte superior racional Los cultos mistéricos de la Antigua Grecia, el platonismo, el aristotelismo, el neoplatonismo y el cristianismo la concibieron como una realidad eterna y ajena al mundo material 2En la Edad Moderna la sustancia del alma acentuó sus diferencias con la sustancia de la materia; y se hizo cada vez más difícil la interacción alma-cuerpo Descartes diferenció las sustancias pensante y extensa 3En el siglo XVIII se hizo necesario postular la existencia de una fuerza vital capaz de asumir las funciones animadoras que anteriormente había desempeñado el alma

25 El vitalismo introdujo una nueva concepción tripartita Teoría que afirma la existencia de una “fuerza vital” en la materia orgánica que no podría reducirse a otras fuerzas naturales y que no sigue las leyes de la materia inerte Esa fuerza vital, propia de los seres vivos, explicaría los fenómenos biológicos El ser humano estaría compuesto de: cuerpo, alma y fuerza vital La medicina del s. XVIII y parte del XIX fue vitalista La enfermedad era una alteración de la fuerza vital La muerte un apagamiento de la fuerza vital

26 Mitos modernos El vitalismo moderno concibió la vida del cuerpo como resultado de una fuerza vital El apagamiento de la fuerza vital sería un proceso ondulante y reversible Esta idea introdujo la posibilidad de una “muerte disociada” en la que no coinciden la extinción de la fuerza vital y la separación del alma espiritual LA IDEA DE MUERTE DISOCIADA HA ORIGINADO MITOS 1Vampiros 2Muertos vivientes (o zombis) 3Monstruo de Frankenstein Y SU PERSISTENCIA REFUERZA TERRORES Y PREJUICIOS 1Terror a ser enterrado vivo 2Considerar vivos a los estados de muerte cerebral 3Reparos a la donación de órganos

27 Definición actual de muerte APARICIÓN DEL CONCEPTO DE MUERTE CEREBRAL El momento de la muerte había sido identificado tradicionalmente con la pérdida de la respiración espontánea y el latido cardiaco Las técnicas de soporte vital permitieron mantener comas indefinidamente Los posibilidad de utilizar órganos para trasplantes hizo necesario saber a quién podía considerarse muerto, para extraerle los órganos Se llegó a un consenso médico sobre una nueva definición de muerte, basada en la pérdida irreversible de toda la función cerebral

28 Criterios de muerte cerebral del comité de Harvard (1968) 1Condiciones previas: que no haya hipotermia ni depresores del SNC 2Criterios : Falta de receptividad y respuesta Ausencia de movimientos espontáneos (durante 1 h) Ausencia de respiración tras desconectar 3 min el respirador Ausencia de reflejos troncoencefálicos y midriasis fija 3Confirmación: EEG isoeléctrico (plano) 4Periodo de observación de 24 horas

29 Directrices de la “President's Commission” En 1981, recomendó considerar muerto al individuo en dos situaciones 1)Cese irreversible de las funciones circulatorias y respiratorias 2)Cese irreversible de todas las funciones del cerebro completo

30 Criterios de muerte cerebral Pueden ser exclusivamente clínicos: Ausencia de respuestas motoras al dolor, ausencia de reflejos mediados por el tronco cerebral, test de apnea tras desconexión del respirador, detectar la causa de la muerte cerebral y excluir situaciones enmascaradoras (hipotermia, fármacos depresores…) Es aconsejable repetir el examen unas horas después (entre 2 y 24 h) dependiendo de la edad y causa del coma Las pruebas de confirmación (EEG, angiografía cerebral, radioisótopos…) no suelen ser necesarias, excepto en niños o situaciones especiales Estos criterios son absolutamente fiables, no es posible volver a la vida después de ellos

31 Legislación española: Real Decreto 2070, de 1999 Coma de etiología conocida y carácter irreversible cuya exploración 1Coma arreactivo sin respuesta al dolor 2Ausencia de reflejos troncoencefálicos y respuesta a la atropina 3Apnea demostrada mediante test de apnea Confirmación (opcional) EEG. Potenciales evocados. Y pruebas de flujo cerebral: arteriografía; angiografía; gammagrafía; Doppler… Periodo de observación (varía algo en menores de 2 años) 6 horas en casos de lesión destructiva conocida 24 horas en caso de encefalopatía anóxica Variable si existe intoxicación por drogas depresoras del SNC

32 Reanimación cardiopulmonar y órdenes de no reanimación La nueva técnica del masaje cardiaco externo, al principio se aplicó a todos los pacientes que habían tenido una parada cardiorrespiratoria reciente. Hasta que se comprobaron resultados indeseables Estados vegetativos, deterioros graves, agonías prolongadas… Desde los años 70 existen recomendaciones para limitar la reanimación: Cada Institución debe confeccionar sus propios PROTOCOLOS DE NO REANIMACIÓN Y el médico responsable de un enfermo puede dictar ÓRDENES DE NO REANIMACIÓN

33 Criterios de no reanimación 1RECHAZO DEL PACIENTE O SUSTITUTO LEGAL 2INUTILIDAD Shock, fracaso multiorgánico, sepsis, accidente cerebrovascular con déficit importante, cáncer metastásico… 3PACIENTES TERMINALES CUYA MUERTE ES ESPERABLE 4IR CONTRA EL MEJOR INTERÉS DEL ENFERMO Por su calidad de vida previa o posterior a la reanimación