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HIPERTENSION ARTERIAL Y ARRITMIAS José Luis Serra Jefe Area de Arritmias y Marcapasos Sanatorio Allende Hospital Córdoba.

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1 HIPERTENSION ARTERIAL Y ARRITMIAS José Luis Serra Jefe Area de Arritmias y Marcapasos Sanatorio Allende Hospital Córdoba

2 Circulation 2011;123:

3 CARDIOPATIA HIPERTENSIVA Patología de HVI Hipertrofia del miocito Fibroblastos: hiperplasian, en miofibroblastos Expansion de colágeno intersticial y perivascular Hipertrofia de celulas musculares lisas de la pared vascular Cambios en densidad capilar intramiocárdica Engrosamiento arteriolar

4 CARDIOPATIA HIPERTENSIVA Mecanismos responsables de la HVI Sobrecarga Neurohormonas: SRAA-A, Catecolaminas Factores de crecimiento Citokinas GENETICA

5 CARDIOPATIA HIPERTENSIVA En HTA ocurre con mas frecuencia: Sin HVI: Ligero incremento de ESV y EVs Con HVI: Fibrilación Auricular: su incidencia aumenta 40 a 50 % Arritmia Ventricular: incremento hasta 9 veces FV / MS: mas frecuencia (31 vs 10 %)

6 MECANISMOS ARRITMOGENICOS EN LA HIPERTROFIA

7 HIPERTROFIA VENTRICULAR

8 J Am Coll Cardiol 2008;51: Schematic Illustrating How Fibrosis Disrupts Myocyte Coupling FIBROSIS

9 MECANISMOS ARRITMOGENICOS EN LA HIPERTROFIA Hipertrofia Fibrosis miocárdica Enfermedade coronaria Microangiopatía Disbalance oferta /demanda Disbalances neurovegetativos Picos hipertensivos Anormalidades metabólicas, hipokalemia Alteraciones en la: Conducción Despolarización Repolarización Automatismo aumentado Actividad gatillada

10 Ventricular Arrhythmias in Patients with Hypertensive Left Ventricular Hypertrophy N Engl J Med 1987; 317: CondiciónN.Holter. TV no S HTA con HVI (ECG)5014 (28%) * HTA sin HVI (ECG)504 ( 8%) * Controles, sin HTA501 ( 2%) * P < 0,05

11 Association Between Persistent Pressure Overload and Ventricular Arrhythmias in Essential Hypertension Hypertension. 1996;28: HTA esenciales. Holter MAPA Ecocardiograma EVs en 71% Lown 2 vs 0-1: + edad (54 vs 45 a) + tiempo de HTA (5.4 vs 2.8 a), + HVI + hipertensión nocturna

12 Total PVBs per 24 hours in 126 hypertensive subjects grouped by nocturnal BP reduction and echocardiographic LV hypertrophy (LVH). Hypertension 1996;28: Association Between Persistent Pressure Overload and Ventricular Arrhythmias in Essential Hypertension Hypertension. 1996;28:

13 HVI y prevalencia de Arritmia Ventricular en Hipertensos. Med Klin (Munich) Oct 15;103(10): patients con HTA, HVI, sin enf coronaria. Tipo: Concéntrica, excéntrica, asimétrica Severidad : leve, moderada, severa Prevalencia de AV por Holter y ergometría Correlación Si, con severidad No, con tipo de HVI

14 HTA HVI ARRITMIA VENTRICULAR

15 INDICADORES DE RIESGO DE ARRITMIA y MUERTE SUBITA Biohumorales: neurohormonas ECG: Despolarización: QRS Potenciales ventriculares tardios. Repolarización: QTc Dispersión del QT Microalternancia de la onda T Balance neurovegetativo Variabilidad de la FC Imágenes Ecocardiografía RMN

16 Increased Left Ventricular Mass and Hypertrophy Are Associated With Increased Risk for Sudden Death J Am Coll Cardiol 1998;32:1454 –9 Framingham Heart Study 3,661 sujetos >40 a de edad 14 a de seguimiento Prevalencia de HVI: 21.5%. HR para MS = 1.45 (IC 95% = 1.10 to 1.92, p = 0.008) por cada 50-g/m de incremento en la masa VI M.S.

17 Cumulative incidence of sudden cardiac death, adjusting for competing risk of death from other causes, in relation to quartiles of baseline QRS duration..Eur Heart J 2009;30: QRS duration predicts sudden cardiac death in hypertensive patients undergoing intensive medical therapy: the LIFE study QRS < 88 ms QRS > 110 ms

18 LBBB and CV morbidity and mortality in hypertensive patients with LVH: the LIFE study. J Hypertens Jun;26(6): HTA con HVI 564 pts con BCRI BCRI: independientemente asociado a: Muerte CV: HR= (95% IC , P < 0.05) MS: HR= (95% IC , P < 0.001)

19 QT Dispersion and Left Ventricular Hypertrophy in Elderly Hypertensive and Normotensive Patients ANGIOLOGY : HTA 48 controles Medición de dispersión de QTc, Arritmias V e HVI HTA + HVI (P =.006) + dispersión del QTc (P =.004) Los HVI + incidencia de Lown's score (P <.001), + dispersión del QTc (P <.001).

20 CLINICAL BIOMARKERS OF ARRHYTHMIC RISK The association between QT dispersion and left ventricular mass in hypertensive patients has been demonstrated [97], as well as the strong correlation with the prevalence of complex ventricular arrhythmias [98]. Several studies showed a significant prognostic value of QTc dispersion in hypertensive subjects [99,100], which has been nevertheless challenged by other studies [101].

21 RESONANCIA MAGNETICA CARDIACA Marcadora de: Hipertrofia Dilatación, disfunción sistólica Fibrosis

22 Noninvasive Detection of Fibrosis Applying Contrast-Enhanced Cardiac Magnetic Resonance in Different Forms of Left Ventricular Hypertrophy: Relation to Remodeling J Am Coll Cardiol. 2009;53(3):

23 HTA, con HVI + AV + MS

24 Es la arritmia per sé un mecanismo importante en la MS? La prevención, o la regresión de HVI en HTA: disminuye la incidencia de MS?

25 Regression of Electrocardiographic Left Ventricular Hypertrophy During Antihypertensive Therapy and Reduction in Sudden Cardiac Death. The LIFE Study Circulation 2007;116:700– pts 55 to 80 a, HTA esencial HVI por ECG Seguimiento medio = 4.8 a MS = 190 pts (2%)

26 Figure 1. Kaplan-Meier curves for occurrence of SCD in losartan- and atenolol-treated hypertensive patients with LV hypertrophy. Circulation 2007;116: Regression of Electrocardiographic Left Ventricular Hypertrophy During Antihypertensive Therapy and Reduction in Sudden Cardiac Death The LIFE Study Circulation 2007;116:700–705

27 Figure 2. Modified Kaplan-Meier curves showing the rate of SCD according to time-varying presence or absence of ECG LV hypertrophy according to gender-specific Cornell voltage-duration product partitioned at 2000, 2500, and 3000 mm · ms. Circulation 2007;116: Regression of Electrocardiographic Left Ventricular Hypertrophy During Antihypertensive Therapy and Reduction in Sudden Cardiac Death The LIFE Study Circulation 2007;116:700–705

28 HTA Y FIBRILACION AURICULAR

29 Miocardiopatías Valvulopatía Mitral Hipertensión Arterial Diabetes Hipertiroidismo Cirugía Cardíaca Cardiopatías Congénitas Pericarditis Enfermedad Pulmonar Solitaria – Neurogénicas – Inducidas por Taquicardia SITUACIONES CLINICAS ASOCIADAS A FIBRILACION AURICULAR

30 Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates 38 años de seguimiento en el Estudio Framingham : HTA: aumento de riesgo de FA – 1,5 en hombres, – 1,4 en mujeres Predictores ecocardiográficos para FA: – Agrandamiento de AI (39% de incremento de riesgo por cada 5-mm ) – Espesor de pared VI (28% por 4-mm incremento). – Fracción de Acortamiento de VI (34% por 5% decremento) American Journal of Cardiology, 1998;82: 2N

31 Incidence of Atrial Fibrillation According to Quartiles of Pulse Pressure Estimates of cumulative incidence of atrial fibrillation according to quartile of pulse pressure. Mitchell, G. F. et al. JAMA 2007;297: Presión de Pulso y riesgo de aparición de FA Framingham Heart Study: 5331 => 35 años y libres de FA inicialmente Incidencia acumulativa de FA a 20 años: 5.6% para una PP < 40 mm Hg 23.3% para una PP > 61 mm Hg

32 Tsang, T. S. M. et al. J Am Coll Cardiol 2002;40: Age-adjusted cumulative survival without nonvalvular atrial fibrillation (NVAF) by diastolic function profile Riesgo de FA a 5 años, ajustado a edad: 1% 12% 14% 21%. Olmsted County, Minnesota, población > 65 años SOBREVIDA LIBRE DE FIBRILACION AURICULAR SEGUN FUNCION DIASTOLICA

33 Vaziri, S. M. et al. Hypertension 1995;25: Bar graphs show age-adjusted prevalence of left atrial enlargement according to 8-year average systolic pressure in men and women Influencia de la Presión Arterial sobre el tamaño de la Auricula Izquierda The Framingham Heart Study HIPERTENSION ARTERIAL Y DILATACION AURICULAR

34 Vaziri, S. M. et al. Hypertension 1995;25: Bar graphs show age-adjusted prevalence of left atrial enlargement according to 8-year average pulse pressure in men and women Influencia de la Presión Arterial sobre el tamaño de la Auricula Izquierda The Framingham Heart Study

35 VOLUMEN DE AURICULA IZQUIERDA: VALOR PRONOSTICO

36 Tsang, T. S. M. et al. J Am Coll Cardiol 2002;40: Age-adjusted cumulative survival without nonvalvular atrial fibrillation (NVAF) by left atrial volume indexed to body surface area (LAVI) Olmsted County, Minnesota, población > 65 años SOBREVIDA LIBRE DE FIBRILACION AURICULAR SEGUN VOLUMEN DE AURICULA IZQUIERDA

37 Genética Edad Factores adquiridos: – Taquicardia – Anormalidades en Presión /Volúmen – Fibrosis – Inflamación – Isquemia Aurículas con Remodelamiento eléctrico- estructural Disparadores Moduladores SNA Hormonas Medio interno F.A. Paroxística Permanente - Crónica Persistente S.R-A-A

38 Bode, F. et al. Circulation 2000;101: Effect of atrial pressure on AF inducibility and AF duration in isolated rabbit heart during baseline Spontaneous AF after pressure increase from 12.5 to 15 cm H2O. Premature depolarizations and runs of nonsustained AF (*) evolved Canales activados por estiramiento Incrementan vulnerabilidad para FA

39 Effects of Acute Atrial Dilation on Heterogeneity in Conduction in the Isolated Rabbit Heart S C.M. EIJSBOUTS, M A. ALLESSIE Incremento agudo de la presión intra-atrial Activación de los canales activados por estiramiento Desacoplamiento de las uniones gap Deterioro de conducción, líneas de bloqueo J Cardiovasc Electrophysiol,2003;14:269

40 Burstein, B. et al. J Am Coll Cardiol 2008;51: Inter-relaciones entre estiramiento, cardiomiocitos y fibroblastos

41 S.R-A-A Presión Dilatación HipertrofiaFibrosis Inflamación Alteración en refractariedad conducción FIBRILACION AURICULAR HTA

42 BLOQUEO DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA Y FIBRILACION AURICULAR

43 J Am Coll Cardiol 2005;45: Kaplan-Meier curves illustrating new-onset electrocardiogram-verified atrial fibrillation during follow-up The Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE) 881 pts, HTA / HVI Nueva FA= 290 pts

44 Gerdts, E. et al. Hypertension 2007;49: Mean left atrial diameter at baseline and at annual echocardiograms in patients randomly assigned to atenolol- (--) or losartan- (---) based antihypertensive treatment (*P<0.01 vs baseline within group) The Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE) 881 pts HTA, HVI 881 pts, HTA / HVI

45 JAMA 2006;296: Figure. Rate of New-Onset Atrial Fibrillation Rate is according to time-varying presence or absence of electrocardiographic left ventricular hypertrophy according to sex-specific Cornell voltage-duration product criteria partitioned at 2440 mm × msec. The Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE) 831 pts, HTA. HVI Pts con regresión o no presencia = nueva FA en 14,9%o pt-año Pts con persistencia o desarrollo = nueva FA en 19,0%o pt-año

46 Schneider, M. P. et al. J Am Coll Cardiol 2010;55: Prevention of Atrial Fibrillation by Renin-Angiotensin System Inhibition. A Meta-Analysis J Am Coll Cardiol, 2010; 55:2299

47 Prevention of Atrial Fibrillation by Renin-Angiotensin System Inhibition. A Meta-Analysis Fogari 1= 222 pts con HTA leve, FA previa: Losartan/Amiod vs Amlodipina/Amiod Fogari 2= 369 pts con HTA leve, FA previa: Ramipril o Valsartan vs Amlodipina Fogari 3= 296 pts con HTA leve, FA previa y diabetes: Valsartan/Amlodipina vs Atenolol/Amlod J Am Coll Cardiol, 2010; 55:2299

48 CONCLUSIONES HTA: factor de riesgo para arritmias SVs y Vs. En HTA: factores de riesgo / marcadores de Arritmias: Disfunción diastólica Agrandamiento de AI HVI Ensanchaniento del QRS BCRI En HTA: La presencia de HVI y de Arritmia Ventricular = + riesgo de Mort CV y MS

49 MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCION


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