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Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Apoyo de la relación médico-paciente.

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Presentación del tema: "Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Apoyo de la relación médico-paciente."— Transcripción de la presentación:

1 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Apoyo de la relación médico-paciente

2 2 Índice Introducción La importancia de la relación médico-paciente Consideraciones especiales para mujeres con VIH Maximizar los beneficios de la relación médico-paciente Estudio de casos

3 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Introducción

4 4 Asociación médico-paciente exitosa En general, las mujeres tienen buenas experiencias con sus médicos y no tienen preferencia de sexo 1 La mayoría de los médicos considera que muestra empatía hacia sus pacientes El apoyo de una relación médico-paciente exitosa y terapéutica es importante 1.Sullivan et al. 2000

5 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott La importancia de la relación médico-paciente

6 6 ¿Por qué apoyar la relación médico-paciente? Relación positiva entre paciente y médico Empoderar a las mujeres para que sean participantes activas del cuidado de su propia salud Ayudar a las mujeres a afrontar los desafíos relacionados con el VIH Apoyo Confianza \ Respeto Compasión Comunicación abierta, recíproca y efectiva

7 7 Capacitar a las mujeres para que sean participantes activas en su propio cuidado El modelo preferido de atención médica ha evolucionado hacia un enfoque de asociación o alianza Se anima a las mujeres a que: 1–4 Pregunten y pidan información a los médicos Formulen cuestiones psicosociales y médicas Participen en la toma de decisiones Se responsabilicen por su bienestar

8 8 Beneficios de una asociación efectiva entre médico y paciente Proactividad en las decisiones de cuidado de la salud 3 Adherencia al tratamiento 2,4, Mejor auto-cuidado de la paciente 6 Creer en la utilidad del tratamiento 2 Resultados en la salud 3 Eficacia personal 2 Satisfacción 1,2 Una alianza centrada en la usuaria entre médico y usuaria se asocia con una usuaria mejorada :... y ayuda a que las pacientes continúen en atención 7

9 9 Beneficios en la salud de sentirse "conocida como persona" por los médicos Beach MC et al. J Gen Intern Med 2006 Porcentaje de pacientes Las pacientes a las que su médico conocía como persona tenían más probabilidades de recibir ART, adherir a su ART y tener una carga viral indetectable. También informaron una mejor calidad de vida, menos citas perdidas, más creencias positivas sobre la terapia, menos estrés social y menos abuso de drogas o alcohol (n=1743)

10 10 Falta de continuidad en la atención Diferencias institucionales, culturales o de idioma Nuevas tecnologías médicas Cuestiones referidas a reglamentos gubernamentales, reembolsos y costos 2 Elegibilidad para tratamiento Problemas legales Normas sociales cambiantes 2 Dificultades para entender la información sobre el VIH y su tratamiento Miedo de iniciar el tratamiento Falta de adherencia al tratamiento Sentimientos negativos sobre sí misma o el tratamiento Falta de confianza para hacer preguntas, no quiere contradecir a otros Fracaso para desarrollar una relación o una comunicación adecuada debido, por ej., a diferencias culturales, de personalidad, de edad o de otra índole Vivir en condiciones de violencia Obstáculos potenciales para una asociación médico-paciente exitosa Problemas de la persona 1 Otros problemas 1

11 11 Los siete elementos principales para el éxito de la relación médico-paciente 7 Comunicación Experiencia ambulatoria Experiencia de pacientes hospitalizadas Educación a las pacientes Integración/ continuidad Toma de decisiones Resultados Disease Management Outcomes Summit 2003

12 12 Alcanzar la excelencia en la comunicación y la educación Programa de auto-cuidado Diferencias de conocimiento médico-paciente Educación adaptada para las pacientes Responsabilidad de la paciente de manejar su condición Las pacientes conocen sus síntomas Debate proactivo y opinión de la paciente Información no médica para la paciente Efectos del sexo, la edad, la raza y la religión sobre la atención Un enfoque flexible hacia la comunicación ComunicaciónEducación

13 13 Alcanzar la excelencia: Experiencia en la clínica, el consultorio y con pacientes hospitalizadas Atención personalizada Funciones del médico claramente definidas Comunicación efectiva Establecer las expectativas de la paciente Comunicación con la familia y los proveedores de cuidado Planificación del alta Ayudar a asegurar que el departamento de emergencias se utilice para emergencias reales Acceso oportuno y flexible a las citas Paciente y médico preparados para las visitas Proceso en el consultorio e información sobre políticas por escrito Personal amable y profesional Acceso flexible, por ej. citas después de hora Clínica ambulatoriaHospitalización

14 14 Alcanzar la excelencia: Integración, toma de decisiones y resultados Considerar los factores personales, religiosos, económicos y psicosociales Participación de la paciente en la decisión Conciencia de la paciente sobre todas las opciones terapéuticas Divulgación de la adherencia al tratamiento Progreso de la paciente facilitado a través del sistema de atención de salud Resultados clínicos compartidos con los miembros adecuados del equipo de atención de salud Darles a las pacientes los resultados de todas sus pruebas Integración Toma de decisiones Debate previo sobre los resultados de la práctica clínica Entender a los resultados en las pacientes como objetivos válidos Resultados

15 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Consideraciones especiales para mujeres que viven con VIH

16 16 Impacto de las creencias religiosas y culturales en las mujeres Puede venir de comunidades de difícil acceso El manejo simultáneo de medicamentos, trabajos, familias y otros problemas médicos y ginecológicos es un desafío Las migrantes, en particular, a menudo se encuentran aisladas y no cuentan con apoyo social Acceso reducido a la atención de salud, educación y los recursos económicos Los obstáculos de idioma o culturales pueden agregarse a la falta de apoyo Alcance más limitado para negociar la frecuencia y la naturaleza de las interacciones sexuales La violencia puede aumentar la vulnerabilidad de la mujer al VIH Capacidad o control más limitado para tener comportamientos sexuales de bajo riesgo Las diferencias sociales y culturales afectan la forma en que las mujeres manejan el VIH En América Latina, las pacientes inmigrantes no recibirán atención médica hasta que tengan un estado legal en ese país

17 17 Aumentar el suministro de información a mujeres VIH positivas Los médicos pueden subestimar la necesidad de información de las pacientes Los médicos pueden sobrestimar el valor y la accesibilidad de la información brindada 1 La información se deberá adaptar a los problemas de la mujer y ser culturalmente sensible

18 18 Valoración de los problemas psicosociales además de los problemas médicos Los médicos que consideraron que los aspectos psicosociales de la vida de una persona eran importantes expresaron consuelo, empatía o preocupación y utilizaron preguntas más abiertas en mayor medida que aquellos que se concentraron sólo en los aspectos médicos Médicos/as Las pacientes de estos médicos tenían más probabilidades de debatir sus sentimientos, de expresar emociones positivas y de asumir un papel en la asociación y menos probabilidades de mostrar enojo o ansiedad Pacientes Preguntar y pedir información Formular cuestiones psicosociales y médicas Participar en la toma de decisiones Levinson & Roter. J Gen Intern Med.1995

19 19 Individualización del cuidado El cuidado del VIH debería variar dependiendo de las necesidades particulares y las circunstancias personales de cada mujer... Cultura o religión Inmigración Potencial reproductivo Problemas de comorbilidad (ej. alcoholismo, uso de drogas, depresión) Cuestiones familiares Historia clínica Violencia o abuso sexual Cuestiones sexuales Apoyo Etapa del VIH Aceptación del diagnóstico Idioma y comprensión Embarazo Clase socioeconómica Edad Nivel educativo Desempleo

20 20 Individualización del cuidado... y considerar a las mujeres en su contexto social por ej. como mujer, madre, pareja, compañera, hija, cuidadora

21 21 Mejora la adherencia/inicio del tratamiento Educar y alentar Buscar formas de estabilizar la vida si es caótica Típicamente más educada Más fácil de lograr la aceptación Tratar según el protocolo Considerar como WCBA – ver abajo Mejorar adherencia ARV Menos preocupaciones con respecto a embarazos no planificados Posibilidades de compartir la cultura con el médico Menos obstáculos para el cuidado La adherencia generalmente es un problema difícil Apoyo/continúa positivo Dificultad para educar/ entender La adherencia generalmente es buena Se demostró que escoger la ART es seguro y efectivo en el embarazo para limitar los riesgos Enfoque en la anticoncepción Uso de IP si hay poca confianza en la anticoncepción Estigma cultural del VIH Se distrae si no se confirma el estado de la inmigrante Compatibilizar el cuidado con las necesidades de la paciente: ejemplos Inmigrante No inmigrante vs Aceptación previa del diagnóstico Aceptación posterior del diagnóstico Clase socio- económica más baja Clase socio- económica más alta Embarazada No embarazada Posibilidad de embarazo Seguridad de anticoncepción o de no ser WCBP vs WCBP = sigla en inglés para mujer en edad de procrear; IP = inhibidor de la proteasa

22 22 Negación Divulgación Depresión (puede continuar) - + viaje óptimo trastornos emocionales y depresión Si la rechaza el compañero Si la rechazan los seres queridos Embarazo, pérdida del empleo, eventos negativos en la vida (en cualquier etapa) Efectos secundarios Inicio del tratamiento Diagnóstico Aceptación / seguir adelante The Planning Shop International Women Research, julio 2008 Cómo viven las mujeres el VIH: El viaje de la paciente Mejoría en el bienestar emocional El viaje se caracteriza por muchas fluctuaciones emocionales y varía de una mujer a otra. Se adhiere al modelo de duelo clásico

23 23 Aceptación El desafío del... diagnóstico Tristeza Miedo Rabia Duelo Negación

24 24 El desafío del... embarazo La posibilidad de embarazo es una consideración importante para todas las mujeres VIH positivas en edad fértil Se deberá hablar del VIH como parte del cuidado prenatal Y se deberá hablar del embarazo en el cuidado estándar para VIH

25 25 Consideraciones en torno al embarazo ? ¿El embarazo empeorará mi VIH? ¿Cuál es el riesgo de que se infecte mi bebé? ¿Deben hacerme una cesárea? ¿Mi estatus frente al VIH puede hacer que mi bebé sea anormal? ¿Sobreviviré para ver crecer a mis hijos? ¿El tratamiento será perjudicial para mí o para mi bebé? ¿Cómo puedo quedar embarazada sin infectar a mi compañero? ¿Me tratarán diferente los que me suministren atención de salud? ¿Debería amamantar o darle mamadera a mi bebé? ¿Qué sucede si mi bebé es VIH+? ¿Cuándo me enteraré? ¿Qué riesgo tengo de infectar a mi compañero?

26 26 El desafío de la... divulgación Obstáculos... Culpa, decepcionar a la familia Rechazo, acusaciones de infidelidad Abandono Pérdida del apoyo económico Violencia (hasta 60%) 1 Estigma Discriminación Motivadores... Sentido de responsabilidad ética Preocupación por la salud del compañero Síntomas y gravedad de la enfermedad Necesidad de apoyo social Necesidad de aliviar el estrés de la no divulgación Para facilitar el tratamiento, sexo seguro y comportamiento de prevención del VIH WHO. Gender inequalities and HIV 2008 WHO. HIV status disclosure to sexual partners: rates, barriers and outcome for women

27 27 Facilitar la divulgación Analizar la necesidad de informar a otros durante el asesoramiento previo y posterior a la prueba Hablar de la divulgación obligatoria y el papel del médico Enfatizar los aspectos positivos de la divulgación

28 28 recuento de CD4 y carga viral las dosis perdidas pueden hacer que el virus se replique más rápidamente y que dañe al sistema inmune El desafío de la... iniciación del tratamiento La adherencia al tratamiento es fundamental para: 1 Evitar la resistencia a la ART las dosis perdidas pueden alentar el desarrollo de nuevas cepas de VIH resistentes a los fármacos 2

29 29 El desafío del inicio del tratamiento Obstáculos para superar antes de iniciar el tratamiento 1,2 Preferencia por tratamientos alternativos Problemas de comunicación Baja autoestima Problemas con el estilo de vida Falta de confianza en el médico Falta de aceptación del diagnóstico Miedo de los efectos secundarios

30 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Maximizar los beneficios de la relación médico-paciente

31 31 Facilitar la adherencia al tratamiento No sé cuándo se supone que debo tomar cada pastilla Los fármacos me hicieron sentir mal así que dejé de tomarlos Hay demasiadas pastillas Me siento bien, no necesito renovar mi receta Me olvidé de tomar mis pastillas en vacaciones No tengo tiempo de visitar al médico No quiero tomar ningún medicamento Tengo miedo de que los tratamientos cambien la forma de mi cuerpo

32 32 Factores para el éxito en la adherencia al tratamiento La adherencia al tratamiento es compleja, los factores que pueden reforzar la adherencia incluyen: 1 Edad más avanzada Debatir los problemas psicosociales y médicos Pacientes que participan en la toma de decisiones Las pacientes se responsabilizan por su bienestar Pacientes que les hacen preguntas a sus médicos Ser no migrante Sherr L et al. AIDS Care 2008 Schneider J et al. J Gen Intern Med 2004

33 33 Facilitar la adherencia al tratamiento Medidas para maximizar la adherencia Asegurar que las pacientes sepan sobre el tratamiento Reforzar el valor del tratamiento Hacer participar a la paciente en las decisiones del manejo Seleccionar un régimen al que sea más probable adherir Suministrar apoyo social y psicológico Estar alerta y tratar la depresión y otros trastornos mentales Ofrecer apoyo adicional durante los primeros meses Seguimiento frecuente en el largo plazo para monitorear o reforzar la adherencia

34 34 Promover un cambio de comportamiento Médico: Informa y le pregunta a la paciente cómo podría cambiar Usa la escucha reflexiva para explorar soluciones Resultado: Incluye a las pacientes para identificar y responsabilizarse para el cambio Médico: Informa y presenta una única solución Resultado: Paciente típicamente se resiste El médico puede ver a la paciente como desmotivada o negadora DirigirGuiar Rollnick S et al. BMJ 2005

35 35 Comprender los aspectos y modelos de la relación médico-paciente Calidez y empatía en el enfoque a la relación médico-paciente Los aspectos técnicos de la atención tales como las pruebas y exámenes, la receta de tratamientos InstrumentalExpresiva El médico recomienda y el paciente coopera El médico sabe más", brinda apoyo y no es autoritario, pero es responsable de elegir el tratamiento apropiado Se espera que el paciente, como tiene menos poder, siga las recomendaciones del médico Poder diferencial en la relación El médico trata activamente al paciente, el paciente es pasivo El paciente busca información y asistencia técnica El médico formula decisiones que el paciente debe aceptar Generalmente no es óptimo para el éxito y la satisfacción a largo plazo Activa-Pasiva Orientación- Cooperación Médico y paciente comparten la responsabilidad de tomar decisiones y planificar el curso del tratamiento El paciente y el médico respetan las expectativas y los valores del otro Participación mutua

36 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Estudio de casos

37 37 Estudio de caso: Resultado discordante en la prueba de HIV Mujer de 33 años y compañero varón que se someten a prueba de detección de VIH antes de dejar de usar preservativos y planificar una familia La mujer tiene un resultado VIH+ mientras su compañero resulta VIH- La mujer se niega a informar a su pareja sobre su resultado VIH+ por miedo al abandono 37 Además de manejar su diagnóstico y su posible embarazo, ¿qué otras cuestiones se deberían considerar?

38 38 Problemas a considerar Divulgación y confidencialidad médico-paciente ~Muchas pautas nacionales preservan la confidencialidad de pacientes excepto en circunstancias especiales ~El asesoramiento previo y posterior a la prueba debería analizar abiertamente el resultado VIH+ y proponer formas de prepararse para las malas noticias ~Casos de criminalización de pacientes VIH+ que infectaron a otros, así como de médicos con responsabilidad penal por la no divulgación ~La divulgación sin el consentimiento de la mujer puede ser obligatoria pero puede tener consecuencias negativas graves en la confianza dentro de la relación médico- paciente y para la continuidad del cuidado 38

39 39 Estudio de caso: Migrante guatemalteca que vive en México Estable en ART Vive en un cuarto compartido proporcionado por el estado Se preocupa por la imagen corporal y la divulgación Tiene planes de amamantar Cree que Dios cuidará del bebé 39 Además de manejar su tratamiento, ¿qué alternativas se deberían considerar?

40 40 Problemas a considerar Apoyo social, deber de cuidado a la madre y al bebé ~La separación de la madre y el bebé debería ser el último recurso ~Tratar la situación de vivienda de la paciente ~Analizar sus miedos sobre la imagen corporal y la divulgación ~Puede ser psicológicamente vulnerable y considerar que si evita los efectos secundarios del tratamiento se está haciendo responsable por la nueva vida ~Considerar un cambio en el régimen de tratamiento ~Respetar las creencias espirituales y buscar apoyo en la comunidad, por ej. líderes religiosos de la comunidad ~Esto puede cambiar su opinión sobre tratar y amamantar a su bebé en vez de darle el biberón 40

41 41 Respeto por las creencias Siempre que sea posible es más efectivo trabajar con las creencias, no en su contra El uso de líderes religiosos y de cuentos puede mejorar el compromiso en la relación médico- paciente Crane et al. 2000

42 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Gracias por su atención ¿Preguntas?


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