Bienestar emocional de las mujeres que viven con VIH

Presentación del tema: "Bienestar emocional de las mujeres que viven con VIH"— Transcripción de la presentación:

1 Bienestar emocional de las mujeres que viven con VIH
Esta presentación se ha producido como parte de la iniciativa de mujeres para la acción positiva (Women for Positive Action), patrocinada por Abbott. Women for Positive Action tiene el objetivo de capacitar, educar y apoyar a las mujeres con VIH y a sus proveedores de atención médica Esta presentación fue producida originalmente por el grupo asesor europeo y canadiense de la iniciativa Mujeres Para la Acción Positiva. Luego, el grupo asesor latinoamericano para la iniciativa adaptó la presentación para utilizarla en esta región Las diapositivas revisan la importancia de los problemas relacionados con el bienestar emocional y la salud mental de las mujeres que viven con VIH Los módulos de diapositivas educativas de Women for Positive Action están destinados para ser utilizados por profesionales de la salud, representantes de la comunidad y pacientes que deseen crear o participar en oportunidades de aprendizaje relacionadas con la mejoría en la atención de las mujeres con VIH Si tiene alguna pregunta sobre WFPA y el patrocinio, envíe un correo electrónico al secretariado de WFPA: Este kit contiene una presentación en PowerPoint y una guía de aprendizaje en formato Word para usar en cualquier entorno no comercial. Estos archivos son suministrados por la iniciativa Women for Positive Action, patrocinada por Abbott. Al solicitar estos materiales, está accediendo a usarlos tal como se los suministra. Sin embargo, si opta por adaptar o editar estas diapositivas de forma significativa, cambiar el significado o el contexto de la información, o utilizarlas para un propósito diferente al mencionado anteriormente, acepta la responsabilidad por el contenido de su presentación y accede a usar una plantilla diferente para sus diapositivas Exactitud de la Información y Exención de Responsabilidad Hacemos nuestro mayor esfuerzo para asegurar que toda la información y el material de las diapositivas sea exacto hasta el 2 de octubre de 2009, y si encuentra cualquier inexactitud, avísenos y la corregiremos tan pronto como sea posible Suministramos el uso de estos recursos sin cargo y lo hacemos sobre la base de no tener responsabilidad por su uso Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott 1

2 Índice Introducción y evidencias que la apoyan
Desafíos y desencadenantes emocionales Depresión Suicidio, trauma, trastorno por estrés postraumático Estigma Bienestar psicosexual Maternidad, embarazo y menopausia Tratamiento Estudio de casos 2 2 October 2009 2 2

3 Introducción y evidencias
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4 Diagnóstico y adaptación Adaptarse al tratamiento y a vivir con VIH
Introducción La terapia HAART ha transformado al VIH en una enfermedad crónica con algunos episodios agudos El VIH se asocia a desafíos significativos para la ‘salud emocional’ Diagnóstico y adaptación Adaptarse al tratamiento y a vivir con VIH Cuidado y relaciones Con la incorporación de la terapia HAART, el VIH se ha convertido en una enfermedad crónica, con algunos eventos agudos El impacto de la HAART en la evolución del VIH es sumamente significativo y el acceso garantizado a la HAART debería ser de alta prioridad Todas las personas con VIH se enfrentan a desafíos para su salud emocional. Estos incluyen: Diagnóstico Adaptarse y vivir con la enfermedad Ajustarse al tratamiento Cuidado Relaciones La etiqueta ‘salud mental’ lleva un gran estigma, por lo que se prefiere el término ‘salud emocional’ 4 2 October 2009 4

5 Salud emocional positiva
La salud emocional positiva y el bienestar en las mujeres que viven con VIH promueve: adaptación al diagnóstico/estado de VIH manejo adecuado del estigma/enfermedad incorporación activa del tratamiento para el VIH al estilo de vida Los estudios han demostrado que el asesoramiento y las intervenciones conductuales cognocitivas (tanto en grupo como individuales) contribuyen a una reducción de la angustia y a un aumento en la calidad de vida en general1 También se ha demostrado que el asesoramiento es muy efectivo para promover la salud emocional positiva y el bienestar y también para reducir las conductas de riesgo para VIH2 La salud emocional positiva y el bienestar en las mujeres que viven con VIH promueve: adaptación al diagnóstico/estado frente al VIH resistencia al estigma/enfermedad la incorporación del tratamiento al estilo de vida; es importante para las mujeres que viven con VIH entender que esos ajustes en la vida (llevar un horario de medicaciones, citas médicas, etc.) son mínimos en comparación con los beneficios de salud que recibirán participar activamente en la elección del tratamiento y en cómo se incorpora a su rutina diaria Los estudios han demostrado que el asesoramiento y las intervenciones conductuales cognitivas (tanto en grupo como individuales) contribuyen a una reducción de la angustia y a un aumento en la calidad de vida en general1 También se ha demostrado que el asesoramiento es muy efectivo para promover la salud emocional positiva y el bienestar y también para reducir las conductas de riesgo de VIH2 Referencias Lechner SC, Antoni MH, Lydston D, LaPerriere A, Ishii M, Devieux J, Stanley H, Ironson G, Schneiderman N, Brondolo E, Tobin JN, Weiss J (2003) Cognitive-behavioral interventions improve quality of life in women with AIDS. Journal of Psychosomatic Research 54: Klein J, Elifson KW, and Sterk CE (2008) Depression and HIV risk behavior practices among at risk women. Women Health 48(2): 5 2 October 2009 5

6 Salud emocional en mujeres con VIH
A nivel global, las mujeres representan alrededor del 50% de las personas que viven con VIH Falta de datos sobre el impacto del VIH en mujeres Particularmente problemas de salud emocionales o psicosociales Históricamente, la investigación se ha concentrado en: Hombres, especialmente hombres que tienen sexo con hombres Usuarios de sustancias intravenosas Estudios y encuestas limitados han revelado algunas diferencias interesantes de género1 Globalmente, las mujeres representan alrededor del 50% de la población VIH positiva En la población general, las mujeres tienen una mayor carga de trastornos emocionales y del humor y tienen más probabilidades de sufrir esa carga en su papel como madre y cuidadoras de carácter informal Las mujeres con VIH están en desventaja debido a que hay menos estudios que exploran los efectos de la enfermedad en las mujeres en general y en la salud emocional en particular Hasta la fecha, los estudios sobre el bienestar emocional y los problemas psicosociales a menudo se han centrado más en poblaciones de: Hombres homosexuales Adultos usuarios de sustancias intravenosas Estudios limitados sobre el impacto psicosocial y emocional del VIH en hombres y mujeres han revelado algunas diferencias interesantes de género Se llevó a cabo una encuesta recientemente entre pacientes de sexo femenino (n=35) en el Reino Unido, Francia y Argentina para investigar los problemas a los que se enfrentan las mujeres con VIH. Las pacientes incluidas eran inmigrantes y no inmigrantes. También participaron un total de 20 hombres y mujeres médicos en el estudio. Los hallazgos clave de la encuesta informaron que las mujeres y los médicos destacan el impacto psicológico y los efectos de la maternidad como diferencias clave en la trayectoria del paciente experimentado por hombres y mujeres. Además, comparadas con los hombres, las mujeres tienden a sentir más vergüenza y culpa por tener VIH Referencia 1.The Planning Shop International Women Research, julio Data on file Abbott International. Fecha de preparación: septiembre 2008, AXKAL 6 2 October 2009 6

7 Estudios publicados sobre el impacto del VIH en la salud emocional de las mujeres
Autor Población en estudio Hallazgos Chandra et al 2009 109 adultos con VIH Las mujeres tuvieron facetas de calidad de vida más bajas en cuanto a sentimientos positivos, actividad sexual, recursos financieros Wisniewski et al 2005 61 adultos con y sin VIH Las mujeres tuvieron más síntomas depresivos y una calidad de vida más baja que los hombres Joseph et al 2004 30 mujeres VIH positivo La mayoría eran cuidadores primarios. Sufren problemas con cuestiones financieras, el cuidado y mantenimiento de los niños, la búsqueda de ayuda, las interacciones sexuales y experimentan cuidados inadecuados y discriminatorios relacionados con el género Summers et al 2004 93 adultos VIH positivo Las mujeres afligidas presentaron respuestas intensificadas de angustia, mayor trastorno de ansiedad generalizada, aumento en ideación suicida Te Vaarwerk et al 2001 78 mujeres europeas VIH positivo Altos niveles de angustia y una menor calidad de vida relacionada con la salud, especialmente si son usuarias de drogas Chandra y col. examinaron la calidad de vida de adultos VIH positivo en el sur de la India. Descubrieron que las mujeres presentaron puntuaciones más bajas en las áreas de los sentimientos positivos, actividad sexual y recursos financieros, en comparación con los hombres1 En una comparación de 31 hombres y 30 mujeres con o sin VIH, se descubrió que las mujeres presentaron más síntomas depresivos y una menor calidad de vida que los hombres, especialmente las mujeres VIH positivo2 Una encuesta de 30 esposas VIH positivo de hombres seropositivo en la India descubrió que las mujeres tenían una serie de problemas psicosociales. Estas mujeres sufrían problemas financieros, sexuales y del cuidado de los niños, era menos probable que buscaran ayuda y recibían cuidados insuficientes y discriminatorios por razón de su género3 En una comparación de 31 mujeres afligidas VIH positivo con 62 hombres VIH positivo agrupados por caso, se descubrió que las mujeres tenían una mayor respuesta a la aflicción complicada con morbilidad psiquiátrica y pensamientos suicidas4 También se documentaron elevados niveles de angustia psicológica y una baja calidad de vida relacionada con la salud en un estudio de 78 mujeres europeas infectadas por VIH5 Referencias 1. Chandra PS et al. Do men and women with HIV differ in their quality of life: A study from South India. AIDS Behav 2009; 13(1): 2. Wisniewski A et al. Depressive symptoms, quality of life, and neuropsychological performance in HIV/AIDS: the impact of gender and injection drug use. J Neurovirol 2005; 11(2): 3. Joseph EB et al. Psychosocial problems and coping patterns of HIV seropositive wives of men with HIV-AIDS. Soc Work Health Care 2004; 39(1-2): 29-47 4. Summers J et al. Gender, AIDS and bereavement: a comparison of women and men living with HIV. Death Stud 2004; 28(3): 5. Te Vaarwerk MJ et al. Psychological distress and quality of life in drug-using and non-drug-using HIV-infected women. Eur J Public Health 2001; 11(1): 7 2 October 2009 7

8 Desafíos y desencadenantes emocionales
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9 El VIH a menudo tiene consecuencias mentales y emocionales
Relaciones de co-dependencia, violencia Maternidad, embarazo e hijos Calidad de vida Estrés traumático relacionado con el diagnóstico Adaptación, ajuste, respuesta al tratamiento Desafíos para mujeres VIH positivo Estreses relacionados con la divulgación Estrés relacionado con el estigma, miedo al secreto Desde el punto de vista del diagnóstico, durante su trayecto con la enfermedad, las mujeres infectadas por VIH se enfrentan a cargas e incertidumbres relacionadas con el estrés emocional. Estos factores también pueden provocar un impacto en la familia y personas a su cargo que forman parte de la red de apoyo de la mujer. Los desafíos experimentados pueden incluir: El trauma relacionado con el diagnóstico de VIH en conexión con el momento del diagnóstico, el tipo de prueba de VIH a la que se expuso al paciente, cuestiones de ajuste psicosexual y decisiones a tomar con respecto a factores relacionados por ej. la maternidad, el embarazo, la divulgación a la familia A menudo las relaciones se ven afectadas, por ejemplo una mujer puede tener miedo de perder a su pareja o de no encontrar una nueva, lo que puede tener repercusiones económicas y psicosociales, especialmente cuando hay problemas de migración o de parejas de diferentes nacionalidades. Para muchas mujeres, la violencia doméstica puede ser un factor Los estreses relacionados con el estigma, como el miedo y el secreto, incluyen: El miedo a la divulgación y la reacción de los otros a su enfermedad Miedo al abuso Miedo a la transmisión Ansiedad y estrés emocional que se pueden manifestar como depresión y pensamientos o actos suicidas El duelo, la pérdida y la culpa, especialmente con respecto a la transmisión a los descendientes Participación en conductas de riesgo y sufrir disfunciones sexuales y problemas con la imagen corporal El envejecimiento en mujeres VIH positivo, particularmente en relación con la menopausia Adaptación y ajuste al desarrollo de la enfermedad. Los desafíos enfrentados aquí incluyen: Búsqueda de apoyo Responder a la aglomeración de la infección en miembros de la familia Resistencia Respuesta al tratamiento, es decir, lidiar con los efectos secundarios y los cambios en el estilo de vida Adherencia a la terapia Adaptarse a la enfermedad Muchos de estos desafíos tienen un fuerte componente psicosocial y aumentan el riesgo de otros trastornos emocionales, del ánimo y conductuales. Estos problemas también pueden tener un impacto negativo sobre las conductas de búsqueda de tratamiento, calidad de vida, adherencia y resultados clínicos Referencia Keegan A et al. Sex and relationships for HIV-positive women since HAART: A qualitative study. AIDS Patient Care STDs 2005;19: Envejecimiento y la menopausia Depresión, pensamientos o actos suicidas, estrés emocional Dolor, pérdida y culpa Conductas de riesgo, problemas de imagen corporal 9 2 October 2009 9 9

10 Cómo viven las mujeres el VIH: Trayectoria de las mujeres VIH positiva
Aceptación / seguir adelante + Divulgación (evitada con frecuencia) Inicio del tratamiento Embarazo, pérdida del empleo, acontecimientos negativos en la vida (en cualquier etapa) bienestar emocional Mejoría en el Efectos secundarios Si la rechazan los seres queridos Si la rechaza el compañero Negación Depresión (puede continuar) Diagnóstico - viaje óptimo trastornos emocionales y depresión El viaje se caracteriza por muchas fluctuaciones emocionales y varía de una mujer a otra. Se adhiere al modelo de duelo clásico The Planning Shop International Women Research, julio 2008 10 2 October 2009 10

11 Desencadenantes emocionales en el VIH
Desencadenante emocional Causa de estrés emocional Depresión y ansiedad El impacto de la infección en la vida de una mujer, adaptación a la enfermedad Miedo a la muerte, futuro desconocido, desafíos con las relaciones personales Efectos secundarios de los medicamentos VIH y enfermedades asociadas Respuesta a los síntomas del VIH Dificultad cognocitiva y/o demencia por VIH (en el VIH más avanzado) Respuesta a otras enfermedades Alcohol y uso de sustancias Puede contribuir a las conductas de riesgo, se requiere prevención positiva Ambos están asociados con el VIH y con estreses psicosociales de forma independiente Respuesta a la terapia antiretrovirales (ART) y efectos secundarios Carga del tratamiento Los efectos secundarios tales como distribución de la grasa, peso, apariencia y síntomas del SNC pueden provocar un impacto en el humor y el bienestar psiquiátrico, en particular la planificación de la concepción, autoestima e imagen corporal Es necesario analizar con el paciente los síntomas del SNC tales como la euforia y las pesadillas antes de iniciar regímenes específicos de ART2 Referencias Kalichman SC et al. Emotional adjustment in survivors of sexual assault living with HIV-AIDS. J Trauma Stress 2002; 15: Gazzard BJ on behalf of the BHIVA Treatment Guidelines Writing Group. British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-infected adults with antiretroviral therapy HIV Medicine 2008:9; 2 October 2009 11 11

12 Desencadenantes específicos de trastornos emocionales en el VIH
Desencadenante emocional Causa de estrés emocional Dificultades sociales Estigma y discriminación Aspectos sociales, por ej. vivienda, pobreza, creencias religiosas, idioma y cultura Impacto del VIH en las relaciones Desempleo/desafíos económicos, miedo a la divulgación en el lugar de trabajo Diagnóstico Diagnóstico demorado Coincidente con el diagnóstico del niño, el embarazo, la enfermedad o muerte de la pareja Poblaciones vulnerables Particularmente importante para mujeres migrantes: Eventos traumáticos pasados Adaptación a una nueva cultura Aislamiento Debido a la falta de redes de apoyo Relacionado con la violencia doméstica Debido al estigma del VIH Ciclos de trastorno Miedo al estigma - no divulgación - pérdida de apoyo - depresión Los disparadores específicos de trastornos emocionales en las mujeres con VIH incluyen: Diagnóstico, especialmente el diagnóstico demorado Los problemas para poblaciones vulnerables y mujeres migrantes incluyen los eventos traumáticos del pasado, violación, tortura, guerra y adaptación a una nueva cultura Kalichman y col estudió a 357 personas infectadas con VIH en EE.UU. e informó que el 45% de los participantes (68% mujeres, 35% hombres) informó de un ataque sexual antes de los 15 años1 Aislamiento y falta de redes de apoyo personal Referencia Kalichman SC et al. Emotional adjustment in survivors of sexual assault living with HIV-AIDS. J Trauma Stress 2002; 15: 12 12 2 October 2009 12 12

13 Rango de problemas de salud emocional asociados con el VIH
Depresión Ansiedad Adaptarse a los problemas sociales Pensamientos y acciones suicidas Trauma Trastorno de estrés postraumático (PTSD, en inglés) Estigma Problemas psicosexuales Problemas de pareja Embarazo Menopausia Imagen corporal Confianza 13 2 October 2009 13

14 Depresión Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

15 Vulnerabilidad a los síntomas depresivos en mujeres que viven con VIH
30–60% de las mujeres con VIH de la comunidad y de muestras clínicas informan de padecer depresión1 Probabilidad de presentar trastornos de estrés agudo un 17% mayor en mujeres que en hombres2 34% de mujeres diagnosticadas con depresión en comparación con 29% de hombres3 Las mujeres VIH positivo son especialmente vulnerables a sufrir síntomas depresivos y la depresión tiene mayor prevalencia en mujeres infectadas en comparación con los hombres1 Un estudio realizado por Israelski y col., en el que se evaluó a 210 pacientes en busca de síntomas psiquiátricos en la clínica de atención primaria para VIH, informó que las mujeres tenían mayores probabilidades de cumplir con criterios para los síntomas de trastorno de estrés agudo que los hombres (55% vs. 38% respectivamente)2 Turner y col., informaron que el índice de diagnóstico de depresión fue significativamente más elevado en mujeres que en hombres (34% vs. 29%, respectivamente; P=0,001) entre usuarios de drogas de sexo femenino (n=1827) y masculino (n=3246) que recibían una combinación de ART3 Se informó de niveles clínicos de depresión en 30-60% de las mujeres en las muestras de la comunidad y de la clínica1 En un estudio de 765 mujeres VIH seropositivo, de 16–55 años, los síntomas depresivos crónicos se asociaron a una disminución de los recuentos de células CD4 significativamente mayor, cuando se controlaron otras variables, es decir, clínica, uso de sustancias y características sociodemográficas1 Referencias Ickovics JR et al. Mortality, CD4 cell count decline, and depressive symptoms among HIV-seropositive women. JAMA 2001; 285: Israelski DM et al. Psychiatric co-morbidity in vulnerable populations receiving primary care for HIV/AIDS. AIDS Care 2007; 19: 220–225 Turner BJ et al. Relationship of gender, depression and health care delivery with antiretroviral adherence in HIV-infected drug users. J Gen Intern Med 2003; 18: Las mujeres con síntomas depresivos tienen el doble de probabilidades de morir, en comparación con las mujeres con pocos síntomas depresivos o sin síntomas1 15 15 2 October 2009 15 15

16 Adherencia reducida: mujeres comparadas con hombres
% de adherencia a la terapia Mujeres VIH+ Hombres VIH+ 18 25 5 10 15 20 30 P=0,001 En un estudio realizado por Turner y col., se estudió a 1827 mujeres y 3246 hombres usuarios de drogas en tratamiento ART combinado durante ≥2 meses para investigar la relación de género, depresión, atención médica y salud emocional con respecto a la adherencia al fármaco1 Se aplicó una medida de adherencia basada en la farmacéutica Los resultados mostraron que las mujeres presentaron una adherencia significativamente menor a su terapia farmacológica cuando se las comparó con los hombres (18% vs. 25% respectivamente; P=0,001) Este estudio también informó de que las mujeres que recibían atención psiquiátrica en combinación con tratamiento antidepresivo tenían aproximadamente el doble de probabilidad ajustada de adherencia en comparación con las mujeres deprimidas sin ninguno de los dos tipos de cuidados Referencia Turner BJ et al. Relationship of gender, depression and health care delivery with antiretroviral adherence in HIV-infected drug users. J Gen Intern Med 2003; 18: Las mujeres con VIH tienen una adherencia a la terapia significativamente menor en comparación con los hombres VIH positivo Turner BJ et al (2003) J Gen Intern Med 2 October 2009 16

17 Mejor supervivencia asociada con la adherencia al tratamiento
Adherencia ≥ 95% y CES-D < 16 Adherencia ≥ 95% y CES-D ≥ 16 Adherencia < 95% y CES-D < 16 Adherencia < 95% y CES-D ≥ 16 Probabilidad de supervivencia Lima y col. investigaron el impacto de los síntomas depresivos sobre la mortalidad en pacientes con VIH/SIDA que inician la HAART por primera vez (n=563 [91% hombres])1 Se evaluaron los síntomas depresivos usando la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D, por sus siglas en inglés) El criterio primario de valoración fue el tiempo para la mortalidad por cualquier causa Un total de 51% de los participantes tuvieron síntomas depresivos al inicio y el 23% presentó una adherencia a su terapia inferior al 95% en el primer año de seguimiento Tanto los síntomas depresivos como la adherencia se asociaron a una supervivencia más breve Cuando se investigó sólo a los pacientes con adherencia al tratamiento, el índice de mortalidad fue similar entre aquellos con y sin síntomas depresivos. Sin embargo, cuando sólo se consideró para el análisis a los pacientes que no presentaron adherencia a su terapia, la mortalidad aumentó significativamente en los pacientes con síntomas depresivos (P<0,0001) Referencia Lima VD et al. The effect of adherence on the association between depressive symptoms and mortality among HIV-infected individuals first initiating HAART. AIDS 2007; 21: Niveles de adherencia y depresión Adherencia ≥ 95% y CES-D < 16 Adherencia ≥ 95% y CES-D ≥ 16 Adherencia < 95% y CES-D < 16 Adherencia < 95% y CES-D ≥ 16 Prueba de log rank: valor P < 0,0001 Meses Lima VD et al (2007) AIDS 17 2 October 2009 17

18 Conducta de riesgo reducida después de la intervención
% de reducción en nuevas ETS diagnosticadas –30 –25 –20 –15 –10 –5 6 meses 12 meses –20%* –30%* Este estudio realizado por Kamb y col. incluyó a 5758 pacientes heterosexuales VIH negativo de ≥14 años.1 El propósito del estudio era determinar la eficacia del asesoramiento para prevenir las conductas de riesgo y la infección con VIH y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS) Los participantes del estudio fueron asignados de 1 a 3 entrevistas individuales: el asesoramiento mejorado incluyó 4 sesiones a partir de la teoría interactiva el asesoramiento breve incluyó 2 sesiones interactivas sobre reducción de riesgos 2 mensajes breves típicos de la asistencia actual Los 3 grupos de intervención recibieron un seguimiento con pruebas de ETS a los 6 y los 12 meses De manera consistente, la incidencia de ETS fue menor en los grupos de intervención con asesoramiento que en el grupo de intervención con mensajes didácticos y la reducción de las ETS fue similar para hombres y mujeres en este estudio En un seguimiento a los 6 meses, 30% menos de los participantes presentaron ETS nuevas tanto en el grupo de asesoramiento mejorado (7,2%; P=0,002) como en el de asesoramiento breve (7,3%; P=0,005) en comparación con los participantes del grupo de mensajes didácticos (10,4%) Al final del seguimiento a los 12 meses, 20% menos de los participantes en cada grupo de intervención con asesoramiento presentó una nueva ETS comparados con los participantes del grupo de mensajes didácticos (P=0,008) Un estudio de seguimiento (RESPECT-2) informó de que un refuerzo del asesoramiento 6 meses después de la prueba de VIH y el asesoramiento redujeron las conductas de riesgo sexual que se reportan2 Referencias Kamb ML et al. Efficacy of risk-reduction counselling to prevent human immunodeficiency virus and sexually transmitted diseases. JAMA 1998; 280: Metcalf CA et al. Efficacy of a booster counseling session 6 months after HIV testing and counseling: a randomized, controlled trial (RESPECT-2) Sex Transm Dis 2005; 32: La intervención con asesoramiento puede reducir las conductas de riesgo *P<0,05 para asesoramiento vs. mensajes didácticos Kamb ML et al (1998) JAMA 18 2 October 2009 18

19 La depresión empeora los resultados de VIH en las mujeres
Estudio WIHS1 La mortalidad relacionada con el SIDA es significativamente más elevada en las mujeres con depresión Las mujeres con síntomas crónicos de depresión: tienen 2,3 veces más probabilidades de morir que aquellas sin síntomas Asociada con Una disminución significativamente más rápida en los recuentos de células T CD4+ 150% de aumento en la mortalidad en relación con las mujeres sin depresión Estudio de Medicaid NY2 Referencias 1. Cook JA et al. Depressive symptoms and AIDS-related mortality among a multisite cohort of HIV-positive women. Am J Pub Health 2004; 94: 2. Turner BJ et al. Relationship of gender, depression, and healthcare delivery with antiretroviral adherence in HIV-infected drug users. J Gen Intern Med 2003; 18: 1. Cook JA et al (2004) Am J Pub Health 2. Turner BJ et al (2003) J Gen Intern Med 19 2 October 2009 19

20 Cognición y mujeres que viven con VIH
Sin diferencias de género en las complicaciones neurocognitivas1-2 Riesgo relativo similar de demencia asociada al VIH en mujeres VIH+ cuando se las compara con los hombres3 Los datos son diversos sobre el desempeño neuropsicológico en mujeres VIH+ cuando se las compara con las VIH- Déficit de memoria verbal episódica evidentes en mujeres VIH+ que puede estar asociado con disfunción del hipocampo4 Las mujeres están en mayor riesgo de sufrir deterioro cognitivo debido a la prevalencia de problemas de salud mental y psicosociales, pobre educación e inteligencia premórbida5-6 Los datos son mixtos sobre el desempeño neuropsicológico en mujeres VIH+ cuando se las compara con las VIH Factores de riesgo – VIH/SIDA, uso de drogas, depresión, edad, origen afroamericano, infección concomitante de VIH/VHC, sin HAART7-11 Comparadas con los hombres, las mujeres intensifican el uso de drogas, pasan a la adicción más rápidamente, sufren un síndrome de abstinencia más grave y tienen una mayor tendencia a la recaída que los hombres12 WIHS muestra una prevalencia del uso peligroso de alcohol en 1 de 5 mujeres VIH+13 pero sin impacto en la memoria episódica o la velocidad mental4 Referencias Robertson K et al. JAIDS 2004; 36(3) Wojna V et al. J Neurovirology 2006; 12(5) Bouwman F et al. Neurology 1998; 50(6) Maki PM et al. Neurology 2009; 72(19) Basso M et al. J Clin and Exp Neuropsy 2000; 22(2) Farinpour R et al. J Clin and Exp Neuropsy 2003; 25(5) Durvasula R et al. Clin and Exp Neuropsy 2001; 23(2) Richardson J. J Intern Neuropsy Soc 2002; 8(6) Richardson J et al. AIDS 2005; 19 Maki P. Neurology 2008 in press Failde-Garrido F. Psy and Clin Neurosc 2008; 62(5) Becker J. Frontiers in Neuropsy 2008; 29(1) Cook R et al. Am J Epi 2009; 169(8) Robertson K et al (2004) JAIDS 2. Wojna V et al (2006) Neurovirology 3. Basso M et al (2000) J Clin and Exp Neuropsy 4. Maki PM et al (2009) Neurology 20 2 October 2009 20

21 Suicidio, trauma y trastorno de estrés postraumático (PTSD, en inglés)
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22 Elevado nivel de ideación suicida en mujeres VIH positivo
Los factores de predicción de ideas e intentos suicidas incluyen: Diagnóstico de VIH Otros síntomas psiquiátricos Abuso físico/sexual Antecedentes de drogas/alcohol Aislamiento Las personas que intentan o consideran el suicidio a menudo no ‘buscan la muerte’ sino que simplemente no pueden ‘enfrentar la vida’ Las mujeres que intentan suicidarse no necesariamente buscan la muerte. Es posible que simplemente no puedan enfrentar la vida. En tal sentido, se requiere intervención para ayudarlas a lidiar con su vida y hacer planes para el futuro Hay varios factores de predicción de ideas e intentos suicidas Referencias Cooperman NA et al. Suicidal ideation and attempted suicide among women living with HIV/AIDS. J Behav Med 2005; 28: Sherr L et al. Suicidal ideation in UK HIV clinic attenders. AIDS 2008; 22: 22 2 October 2009 22

23 Estrategias de prevención de suicidios: es necesario implementarlas inmediatamente después del diagnóstico Reaccionar a las ideas y a los comentarios suicidas Asegurar el acceso al apoyo y a los servicios tales como los centros de crisis Alentar a la mujer para que haga planes para el futuro Tratar la depresión y los trastornos de uso de alcohol o sustancias Restringir el acceso a los métodos comunes de suicidio y a las situaciones con un alto riesgo de suicidio Enseñar estrategias de adaptación cognitiva Alentar una conexión espiritual Referencias Cooperman NA et al. Suicidal ideation and attempted suicide among women living with HIV/AIDS. J Behav Med 2005; 28: Sherr L et al. Suicidal ideation in UK HIV clinic attenders. AIDS 2008; 22: WHO. Suicide prevention. Disponible en: Acceso enero 2009 23 2 October 2009 23

24 PTSD en mujeres VIH positivo
16–54% de los pacientes de VIH sufren de PTSD1 El PTSD está directamente asociado con el género femenino2 Las mujeres en riesgo de PTSD tienen más probabilidades de haber experimentado eventos traumáticos3 por ej.: Abuso sexual infantil1,3 A menudo se presentan de forma concomitante depresión y PTSD4 El PTSD está asociado con1: Peor adherencia al medicamento Conducta de riesgo para VIH Las personas con VIH tienen una elevada prevalencia de PTSD (16–54%), que supera a la de la población general1 Género femenino, abuso sexual en la infancia y abuso físico grave directamente asociados con PTSD2,3 El haber experimentado abuso sexual o físico y otros tipos de traumas puede tener efectos sobre la salud y la conducta de las mujeres que duren toda la vida El abuso sexual y físico están asociados con niveles más elevados de enfermedad mental, que incluyen: Ansiedad y PTSD Depresión Síntomas de trastornos de personalidad borderline Todos estos problemas de salud emocional contribuyen a una peor calidad de vida en personas infectadas con VIH Referencias Whetten K et al. Trauma, mental health, distrust and stigma among HIV-positive persons: Implications for effective care. Psychosom Med 2008; 70: Olley BO et al. Post-traumatic stress disorder among recently diagnosed patients with HIV/AIDS in South Africa. AIDS Care 2005; 15: Martinez A et al. Posttraumatic stress disorder in women attending human immunodeficiency virus outpatient clinics. AIDS Patient Care STDs 2002; 16: Boarts JM et al. The differential impacts of PTSD and depression on HIV disease markers and adherence to HAART among people living with HIV. AIDS Behav 2006; 10: 24 2 October 2009 24

25 Estigma Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

26 Estigma relacionado con el VIH
Se define estigma como: “atributo de una persona que resulta indeseable o desacreditante a los ojos de la sociedad, rebajando de este modo el estatus de esa persona” Percibido Vivido directamente Relacionado con la depresión, el PTSD, conducta de riesgo aumentada El estigma evita la divulgación y crea un obstáculo para el apoyo social. El apoyo social es un predictor de adaptación El estigma se puede vivir directamente o percibirlo debido al miedo de discriminación potencial si se divulga el estado frente a la enfermedad El estigma relacionado con el VIH puede reducir la probabilidad de que una mujer desee divulgar su enfermedad a familiares y amigos El estigma está relacionado con depresión, trastorno de estrés postraumático (PTSD, por sus siglas en inglés), mala adherencia al medicamento y aumento de la conducta de riesgo Referencias Whetten K et al. Trauma, mental health, distrust and stigma among HIV-positive persons: Implications for effective care. Psychosom Med 2008; 70: Mahajan AP et al. Stigma in the HIV/AIDS epidemic: a review of the literature and recommendations for the way forward. AIDS 2008, 22 (suppl 2): 6-9 Asociado con pobre adherencia a medicamentos 26 2 October 2009 26

27 Estigma relacionado con el VIH en mujeres
En algunas culturas, las mujeres VIH positivo reciben un tratamiento distinto al de los hombres Los efectos del estigma relacionado con el VIH incluyen: Pérdida de los ingresos y de opciones profesionales Pérdida del matrimonio, la pareja y las opciones de procreación Cuidado deficiente en el sector de la salud Rechazo social Pérdida de la esperanza y sentimientos de inutilidad Pérdida de una buena reputación social Exclusión de comunidades religiosas o culturales En algunas sociedades con más desventajas económicas, culturales y sociales, las mujeres que viven con VIH pueden recibir un tratamiento distinto al de los hombres Este estigma puede tener un profundo impacto, cuyos efectos incluyen: Pérdida de los ingresos y las opciones profesionales Pérdida del matrimonio y las opciones de procreación Cuidado deficiente en el sector de la salud Rechazo social Pérdida de la esperanza y sentimientos de inutilidad Pérdida de la reputación Exclusión de comunidades religiosas o culturales Algunas de las consecuencias que pueden sufrir las mujeres que viven con VIH pueden estar relacionadas con un estigma interno en el que creen que los miembros de la sociedad las perciben de forma negativa Referencia 1. International centre for Research on Women (ICRW). HIV-related stigma across contexts: common at its core. 2005 27 2 October 2009 27

28 Bienestar psicosexual
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29 Impacto del VIH en el bienestar psicosexual
Sexo Sexo más seguro Relaciones El deseo sexual disminuido, la satisfacción sexual deficiente y la inactividad sexual son comunes entre las personas infectadas por VIH. Esto ocurre debido a una serie de razones que incluyen la ansiedad por la transmisión, la pérdida de libertad durante el sexo, miedos por angustia emocional y una sensación reducida del atractivo sexual.1 Sin embargo, el deseo de quedar embarazada puede brindar motivación para el sexo para algunas mujeres Keegan y col. llevaron a cabo un estudio cualitativo transversal para investigar las conductas sexuales y las relaciones en 21 mujeres VIH positivo, de 22–54 años2 Las mujeres fueron reclutadas de clínicas de VIH y el estudio se realizó mediante un cuestionario del hospital distribuido semanalmente El cuestionario trataba temas de interés particular sobre las cuestiones y dilemas sobre el sexo y las relaciones a los que se enfrentan las mujeres VIH positivo Los problemas de funcionamiento sexual y disfrute de las mujeres con VIH se pueden agrupar bajo tres grandes categorías: sexo, sexo más seguro y relaciones. Se identificó una serie de temas dominantes, que incluyen: Dificultades con el funcionamiento sexual (libido disminuida e intimidad reducida) Sexo más seguro (desagrado personal por los preservativos, falta de control, falta de alternativas aptas y tensión entre el deseo de adherirse a las prácticas de sexo más seguro y preocupaciones sobre el rechazo por una pareja potencial) Obstáculos para formar nuevas relaciones (miedos sobre la divulgación del VIH y miedo de infectar a las parejas) Las estrategias de adaptación que incluyen evitar las relaciones y tener parejas casuales para evitar la divulgación Referencias Siegel K et al. Diminished sexual activity, interest, and feelings of attractiveness among HIV-infected women in two eras of the AIDS epidemic. Arch Sex Behav 2006; 35(4): Keegan A et al. Sex and relationships for HIV-positive women since HAART: A qualitative study. AIDS Patient Care STDs 2005;19: Interés en el sexo Disfrute sexual Cambio en la conducta sexual Práctica de sexo más seguro Compromiso para sexo más seguro y uso de preservativos Control Divulgación, rechazo y aceptación Concordancia Estrategias de relación 29 2 October 2009 29

30 % de mujeres infectadas
Problemas psicosexuales comunes informados por las mujeres VIH positivo % de mujeres infectadas Un diagnóstico de VIH provoca un impacto profundo en el bienestar psicosexual de las mujeres. Datos de 70 mujeres VIH positivo y 59 mujeres VIH negativo revelaron que alrededor del 50% de las pacientes experimentaron sentimientos de culpa, vergüenza y ansiedad y un tercio se abstuvo completamente de las actividades sexuales. Aunque el bienestar sexual mejoró con el tiempo en este grupo, continuó afectado Aunque ambos grupos demostraron un grado comparable de insatisfacción general con su sexualidad (grupo de estudio 37%, grupo control 39%), las mujeres VIH positivo informaron de más problemas con el deseo sexual, la excitación y la lubricación Alrededor de un tercio de las mujeres en cada grupo no estaban satisfechas con su cuerpo y alrededor de un cuarto se sentía menos atractiva En el grupo control, las parejas mostraron una tendencia a verse más afectadas por la disfunción sexual que en el grupo de estudio El 24% del grupo de estudio informó de un impacto negativo en los efectos secundarios del tratamiento sobre el bienestar sexual Los síntomas psicológicos y físicos sufridos tenían un amplio rango y afectaron a una elevada proporción de mujeres infectadas por VIH Referencia Sonnenberg-Schwan U, Kästner R, Müller M, Gingelmaier A, Friese K. Sexual dysfunctions in HIV-positive women. Abstract and Poster, PE 10.2 / 2, 10th European AIDS Conference, November 17-20, 2005, Dublin, Ireland 30 2 October 2009 30

31 Factores que contribuyen a la disfunción sexual en mujeres infectadas por VIH
Factores psicogénicos Factores orgánicos Ansiedad Problemas de fertilidad Problemas de relación Relacionados con el tratamiento Económicos Enfermedad cardiovascular Pérdida del compañero Lipodistrofia Depresión Culpa/ vergüenza Deficiencias neurológicas La disfunción sexual de mujeres infectadas por VIH puede deberse a una serie de factores Factores psicogénicos: Ansiedad y depresión Culpa o vergüenza Abuso de drogas Reacciones al duelo Problemas socioculturales y económicos Abuso físico y sexual Problemas de relación y estigma relacionados con el miedo de infectar a otros Cuestiones sexuales Problemas de fertilidad Imagen corporal Preocupaciones relacionadas con el embarazo Lipodistrofia (cambio en la forma del cuerpo) Factores orgánicos: Neurológicos, por ej. cortical, espinal, relacionados con nervios sensoriales y autónomos Problemas endócrinos, por ej. relacionados con estrógeno, testosterona, tiroides Enfermedad cardiovascular por ej. aterosclerosis, hipertensión, dislipidemia Relacionados con el tratamiento por ej. HAART, antidepresivos, otros medicamentos Causas infecciosas por ej. enfermedad avanzada por VIH, herpes genital, candidiasis Referencia Bell C et al. HIV-associated female sexual dysfunction–clinical experience and literature review. Int J STD AIDS 2006; 17: Reacciones al duelo Imagen corporal Abuso de drogas Problemas de comunicación Embarazo Miedo de infectar a otros Sociocultural Otros problemas por ej. cirugía, radioterapia Abuso físico/sexual Causas infecciosas Falta de deseo sexual 31 2 October 2009 31

32 Maternidad, embarazo y menopausia
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33 Influencia del VIH sobre el papel de la mujer como madre
Problemas de maternidad para mujeres VIH positivo Divulgación a los niños Confidencialidad Culpa/vergüenza Miedo de transmitir la infección a los hijos Adherencia a regímenes completos de tratamiento Dificultad para asistir a consultas médicas Manejo del cuidado de niños durante períodos de mala salud Referencia 1. Murphy DA. HIV-positive mothers’ disclosure of their serostatus to their young children: a review. Clin Child Psychol Psychiatry, 2008; 13(1): 33 2 October 2009 33

34 Divulgación a los niños
La decisión de divulgar el estado serológico frente al VIH a los hijos propios es muy complejo Los índices de divulgación van del 30% al 66% Las posibles preocupaciones de la divulgación incluyen no querer atemorizar a los hijos y desearles una infancia libre de preocupaciones Los beneficios de la divulgación pueden incluir: oportunidades para analizar abiertamente el diagnóstico y cualquier preocupación que el niño pueda tener y aclarar los errores de concepto brindarle al niño tiempo para elaborar el duelo La divulgación a los propios hijos es un tema complejo, con índices de divulgación que van del 30% al 66% de las madres que viven con VIH1 Los motivos para la divulgación incluyen:1 querer que el hijo sepa el diagnóstico a través de la madre el niño tiene el derecho de saber deseo de tranquilizar al niño Los motivos para la no divulgación incluyen:1 querer que el niño tenga una infancia sin preocupaciones no desear que el niño se preocupe no desear asustar ni confundir al niño Referencia Delaney RO, Serovich JM, Lim J-Y. Reasons for and against maternal HIV disclosure to children and perceived child reaction. AIDS Care 2008; 20(7): Delaney RO et al (2008) AIDS Care 34 2 October 2009 34

35 Preocupaciones de las embarazadas VIH positivo
Desarrollo de depresión mayor/ enfermedad somática Necesidad de rápida toma de decisiones Equilibrar la alegría del embarazo con las novedades del diagnóstico Experiencia que rodea al diagnóstico Expectativas y preparación Diagnóstico de VIH durante el embarazo Diagnóstico de VIH antes del embarazo Tratamiento de fertilidad Pareja discordante Estado del bebé frente al VIH Efectos del tratamiento Tipo de nacimiento Alimentar al bebé Las mujeres VIH positivo diagnosticadas durante el embarazo tienen una mayor incidencia de problemas de salud emocional (que incluyen la depresión posparto) en comparación con aquellas diagnosticadas antes del embarazo. Los problemas de salud emocional incluyen la enfermedad por depresión mayor y los trastornos somáticos. Puede haber una discordancia entre la alegría del embarazo y el choque por el diagnóstico de VIH. La forma en que el diagnóstico se comunicó puede tener un efecto Las mujeres que conocen su estado frente al VIH antes de quedar embarazadas presentan ansiedad respecto a las cuestiones que rodean a la concepción, dar a luz y el estado de sus bebés frente al VIH 35 2 October 2009 35

36 Tratar la depresión en el embarazo
Se deberían actualizar las pautas para recomendar Asesoramiento previo a la concepción Pautas sobre las opciones de reproducción Identificar factores modificables asociados con la depresión prenatal Integrar evaluaciones de rutina al cuidado prenatal del VIH Mejorar la educación para disminuir los índices de depresión Reduce el estrés percibido y el aislamiento social Alienta el apoyo positivo de la pareja Alivia el miedo a los efectos del tratamiento y las preocupaciones por la adherencia Tratar la depresión y el bienestar emocional en el embarazo es una parte fundamental para el manejo de mujeres con VIH. Durante el embarazo, los problemas de salud emocional se pueden tratar mejor en el entorno de atención primaria Es importante que los profesionales del cuidado de la salud posean las herramientas para una identificación exacta de los problemas del bienestar emocional en mujeres VIH positivo Las pautas tienen que incluir la provisión de servicios, el asesoramiento previo a la concepción, el asesoramiento sobre las opciones de reproducción de mujeres VIH positivo y la provisión de asesoramiento sobre el impacto emocional en el embarazo y el nacimiento Es necesario identificar con exactitud cualquier factor potencialmente modificable que se asocie a la depresión preparto. El estrés percibido, el aislamiento social y una adaptación inconexa se asocian con una mayor incidencia de depresión, mientras que el apoyo positivo de la pareja se asocia con menores índices de depresión La evaluación de rutina para identificar a aquellas mujeres que estén actualmente deprimidas o en riesgo de sufrir depresión deberán integrarse a los entornos de atención prenatal del VIH para tratar los problemas que necesitan mayor intervención Referencia Blaney NT et al. Psychosocial and behavioural correlates of depression among HIV-infected pregnant women. AIDS Patient Care STDs 2004; 18: 36 2 October 2009 36

37 HIV en mujeres menopáusicas
Debido a las terapias mejoradas, muchas mujeres VIH positivo hoy sobreviven para experimentar la menopausia1 24–65% de incremento en la probabilidad de experimentar síntomas en la menopausia con VIH2,3 Los síntomas comúnmente reportados incluyen: Depresión Interés sexual reducido2,3 El menor recuento de células CD4 está significativamente asociado a los calentamientos súbitos y la sudoración nocturna4 Debido a mejoras en el cuidado de la salud y la provisión de HAART, las mujeres con VIH a menudo sobreviven hoy en día para experimentar la menopausia y sus particulares cuestiones relacionadas con la salud1 Un estudio transversal llevado a cabo por Miller y col. evaluó la prevalencia de síntomas menopáusicos en 289 mujeres (VIH positivo) y 247 mujeres (VIH negativo) de mediana edad que no usan terapia de reemplazo hormonal (TRH) Los síntomas informados incluyeron irritabilidad, reducción del interés sexual, labilidad emocional y reducción de la concentración Las pacientes con VIH presentaron una probabilidad incrementada en un 24% de sufrir síntomas menopáusicos2 Ferreira y col. estudiaron a 96 mujeres VIH positivo y 155 mujeres VIH negativo de mediana edad que no usaban TRH en un estudio transversal llevado a cabo en Brasil El VIH se asoció de manera independiente a los síntomas menopáusicos y aumentó su probabilidad en un 65% Los síntomas más comúnmente reportados fueron psicológicos, con una prevalencia del 98%3 Clark y col. informaron de una asociación significativa entre el recuento de células CD4 y los calores (P<0,03) Un total de 23% y 4% de mujeres VIH positivo informaron de calores con recuentos de CD4 <200 células/mm3 y >500 células/mm3, respectivamente4 Referencias Conde DM et al. HIV, reproductive aging, and health implications in women: a literature review. Menopause 2008; DOI: /gme.0b013e c Miller SA et al. Menopause symptoms in HIV-infected and drug-using women. Menopause 2005; 12: Ferreira CE et al. Menopause symptoms in women infected with HIV: prevalence and associated factors. Gynecol Endocrinol 2007: 23: Clark RA et al. Perimenopausal symptomatology among HIV-infected women at least 40 years of age. J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 23: 37 2 October 2009 37

38 Terapia de reemplazo hormonal (TRH), VIH y ART
Los estudios que investigan la relación entre el VIH, la ART y los síntomas menopáusicos son limitados La edad en la menopausia no aparenta verse afectada por la ART Hay evidencia limitada sobre el uso seguro de TRH en pacientes con VIH Los estudios sobre la seguridad y la eficacia de la TRH en mujeres VIH positivo debería considerar las potenciales interacciones medicamentosas con la ART Hay evidencia limitada en la literatura con respecto al impacto de la ART sobre los síntomas menopáusicos en mujeres con VIH Se ha informado de que la ART no afecta la edad de inicio de la menopausia en mujeres con VIH Además, no hay evidencia disponible para apoyar el uso seguro de la TRH en pacientes con VIH y las recomendaciones para investigaciones futuras resaltan que los estudios que investigan el impacto de la TRH en mujeres VIH positivo deberían considerar las interacciones farmacocinéticas potenciales con la ART Referencia Conde DM et al. HIV, reproductive aging, and health implications in women: a literature review. Menopause 2008; DOI: /gme.0b013e 38 2 October 2009 38

39 Tratamiento Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

40 Tratar los problemas emocionales para mejorar los resultados en la salud
Educación de los pacientes Mejora la adherencia al medicamento Reduce la conducta de riesgo Reduce el estigma Reduce la desconfianza Educación especializada Disminuyen los costos de tratamiento Mejoran la calidad de vida Mejoran el acceso a los servicios psicológicos Servicios de salud emocional Se ha reportado una mejora en los resultados de salud y una disminución en los costes de tratamiento en los casos de personas infectadas por VIH a las que se les suministran servicios de salud emocional Los recursos psicológicos pueden proteger contra la mortalidad relacionada con el VIH y el deterioro del sistema inmune Recientemente, se ha pedido la eliminación del estigma a nivel nacional e internacional, sin embargo, además de la provisión de educación sobre el VIH, no hay mucho consenso sobre cómo afrontar este tema Es necesario implementar abordajes para tratar este estigma y esta desconfianza entre mujeres infectadas con VIH tanto en la comunidad médica como en el gobierno a fin de brindar mejore servicios y asistencia para el VIH Es fundamental mejorar la calidad de vida y la comprensión de los factores psicosociales que influyen en la adherencia a los medicamentos y las conductas de riesgo en mujeres para reducir la morbilidad y la transmisión del VIH y para mejorar la calidad de vida de las pacientes Referencias Whetten K et al. Trauma, mental health, distrust and stigma among HIV-positive persons: Implications for effective care. Psychosom Med 2008; 70: Ickovics J et al. Psychological resources protect health. 5-year survival and immune function among HIV-infected women from four US cities. AIDS 2006, 20(14): 40 2 October 2009 40

41 Estudio de casos Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

42 Estudio de caso No. 1: Madre VIH positivo adaptándose al diagnóstico
Madre VIH positivo, diagnosticada durante el embarazo que no compartió su estado con ningún integrante de su familia El padre del niño se fue poco después del parto La madre muestra signos de depresión y trastornos del ánimo Dice que no tiene pensamientos suicidas pero menciona que desea ‘desaparecer’ y que siente que su vida ‘no tiene sentido’ Además de manejar su diagnóstico y el seguimiento de la salud del bebé, ¿qué otras cuestiones se deberían considerar? 42 42 2 October 2009 42 42

43 Problemas a considerar
Salud mental y bienestar emocional Las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de presentar problemas de salud mental y problemas emocionales El embarazo aumenta el riesgo de problemas emocionales o familiares en mujeres VIH positivo Los diagnósticos de VIH realizados durante el embarazo se asocian a una mayor incidencia de problemas de salud mental, por ej. depresión posparto, que los diagnósticos que no se realizan en el embarazo1 No todas las clínicas de VIH tienen un buen acceso a los servicios psiquiátricos en la etapa perinatal En general, las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de presentar y que se las diagnostique con problemas de salud mental y problemas emocionales, especialmente depresión y trastornos de ansiedad. La incidencia de problemas mentales y emocionales se intensifica en mujeres VIH+ durante el embarazo y en mujeres con problemas de uso de sustancias Las mujeres diagnosticadas durante el embarazo tienen una mayor incidencia de problemas de salud mental que incluyen la depresión posparto en comparación con aquellas diagnosticadas antes del embarazo Algunas, pero no todas, las clínicas de VIH tienen un buen acceso a los servicios psiquiátricos perinatales Referencia Levine AB, Aaron EZ, Criniti SM. Screening for depression in pregnant women with HIV infection. J Reprod Med May;53(5):352-6 43 43 2 October 2009 43 43

44 Problemas a considerar
Divulgación Se anima a la mujer a divulgar su estado a su pareja El embarazo es el intérvalo clave para la divulgación Es más probable que una mujer lo divulgue durante el embarazo, pero si no lo hace, entonces es probable que lo haga después del parto Se debe animar a las mujer a divulgar su estado a su pareja en todos los casos pero se puede ver como un proceso que llevará algún tiempo. El embarazo es un intervalo clave para la divulgación Las investigaciones muestran que es más probable que una mujer lo divulgue durante el embarazo, pero si no lo hace, entonces es probable que lo haga después del parto Asegurar la confidencialidad es sumamente importante, especialmente con respecto a familiares y amigos que pueden no conocer el diagnóstico pero estar muy involucrados con el embarazo 44 44 2 October 2009 44 44

45 ¿Qué apoyo, otras preguntas e información se le puede dar?
Estudio de caso No. 2: Madre migrante VIH+ que reacciona ante el diagnóstico del hijo Madre migrante VIH+ en tratamiento estable Un hijo VIH+ más grande y una hija VIH- más pequeña que nació en su nuevo país de residencia Ambos padres están devastados, algo del enojo del padre con respecto al estado del hijo se ha dirigido a la madre La madre se siente ‘entumecida’, se hiere a si misma y tiene pesadillas violentas Explica ‘Quiero ver si puedo sentir algo. Si puedo sentir dolor, sabré que soy real’ ¿Qué apoyo, otras preguntas e información se le puede dar? 45 45 2 October 2009 45 45

46 Problemas a considerar
Trastorno de estrés postraumático Las mujeres VIH positivo pueden sufrir PTSD El PTSD y la depresión a menudo pueden darse juntos Este trastorno está asociado a una peor adherencia a los medicamentos y a conductas de riesgo para VIH Trauma Los antecedentes de trauma son elevados en mujeres VIH positivo El trauma está relacionado con una mala adherencia a los medicamentos, conductas de riesgo para VIH y niveles más elevados de enfermedad emocional 46 46 2 October 2009 46 46

47 Conclusiones El estigma de la enfermedad mental combinado con un diagnóstico de VIH puede llevar a la acumulación de estrés La carga del trastorno emocional en mujeres VIH positivo generalmente se reconoce poco y se trata poco Hay un acceso limitado al apoyo psiquiátrico para muchas mujeres VIH positivo La adherencia a los medicamentos se ve afectada por la enfermedad mental y el bienestar emocional Es fundamental la introducción de pautas que apoyan los estándares mínimos de atención 47 2 October 2009 47

48 Conclusiones El apoyo de la comunidad puede ser sumamente efectivo
Es importante supervisar la evolución de la carga de dolor, pérdida y cambio que surge a medida que se desarrolla la infección por VIH en una familia El uso de una terminología menos estigmatizada, tal como ‘bienestar emocional’ puede alentar el debate abierto con aquellos afectados por cuestiones relacionadas con: VIH Trastornos emocionales Trastornos del ánimo 48 2 October 2009 48

49 Diapositivas complementarias
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50 Tendencias en la mortalidad y las causas de muerte en mujeres con VIH en los EE.UU. (WHIS, por sus siglas en inglés): un estudio de 10 años 1995–2004: fallecieron 710 de 2792 mujeres infectadas VIH+ Las muertes por causas no relacionadas con el SIDA aumentaron y representaron la mayoría de las muertes en Las causas más comunes de muerte no relacionadas con el SIDA fueron traumatismo o sobredosis, enfermedad hepática, enfermedad cardiovascular y tumores Casi el 45% de las mujeres murió de SIDA Una CES-D (escala de depresión) > 16 fue un predictor importante de muertes de origen cardiovascular y de tumores no relacionados con el SIDA Los predictores independientes de la mortalidad además de las variables asociadas al VIH fueron los síntomas depresivos y VHC o VHB activo El índice de mortalidad estandarizado cayó desde un valor de 24,7 en 1996 hasta un promedio estabilizado de 10,3 desde 2001 hasta 2004 Las muertes por causas no relacionadas con el SIDA aumentaron y representaron la mayoría de las muertes en Las causas más comunes de muerte no relacionada con el SIDA fueron traumatismo (accidental, auto-inducido o violento) o sobredosis, enfermedad hepática, enfermedad cardiovascular y tumores Casi el 45% de las mujeres murió de SIDA El CES-D > 16 fue un predictor importante de muertes de origen cardiovascular y tumores no relacionados con el SIDA Los predictores independientes de mortalidad además de las variables asociadas al VIH fueron los síntomas depresivos y VHC o VHB activo De las 165 mujeres con visitas dentro de los 14 meses antes del fallecimiento, 61 (37%) recibían HAART y de éstas sólo 4 presentaron cargas víricas no detectables. De hecho, estas 61 mujeres no presentaron supresión en 217 de las 239 visitas del estudio WIHS (90%) mientras estaban en tratamiento con HAART Referencia 1. French AL et al. Trends in mortality and causes of death among women with HIV in the United States: a 10-year study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009; 51: 50 2 October 2009 50

51 Índices estandarizados de mortalidad para mujeres infectadas por VIH, 1995–2004 (WIHS)
Todas las muertes Muertes por SIDA Muertes no relacio-nadas con el SIDA Referencia French AL et al. Trends in mortality and causes of death among women with HIV in the United States: a 10-year study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009; 51: 51 2 October 2009 51

52 Predictores de muerte no relacionada con el SIDA en mujeres con VIH (WIHS)
Índice de riesgo (IR) hígado (IC 95%) IR cardiovascular (IC 95%) IR tumores no relacionados con el SIDA (IC 95%) IR sobredosis/ trauma (IC 95%) Edad (por/año de incremento) 1.04 ( ) 1.10 ( ) 1.08 ( ) 1.01 ( ) CD4 < 200 2.09 ( ) 1.75 (0.59 – 5.20) 2.08 ( ) 0.96 ( ) Log10 ARN VIH por aumento log. 1.25 ( ) 1.00 ( ) 1.45 ( ) 1.52 ( ) ARN VHC+ 9.51 ( ) 0.83 ( ) 1.52 ( ) 1.78 ( ) HBs Ag+ 5.47 ( ) 2.25 ( ) 2.07 ( ) 0.77 ( ) CES-D ≥ 16 1.68 ( ) 4.61 ( ) 3.01 ( ) 1.92 ( ) IMC <18.5 6.31 ( ) 3.66 ( ) 5.96 ( ) 0.60 ( ) Referencia French AL et al. Trends in mortality and causes of death among women with HIV in the United States: a 10-year study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009; 51: Los valores en amarillo son estadísticamente significativos p<0,05 52 2 October 2009 52

53 Género y coinfección por hepatitis C en una cohorte de personas hispanas que viven con VIH SIDA
Estudio – un estudio transversal para explorar las diferencias de género en una cohorte de hispanos adultos que viven con VIH/SIDA con y sin infección concomitante por el virus de la hepatitis C (VHC) Sujetos –154 personas que viven con VIH/SIDA y eran usuarios de drogas inyectables asistieron al Centro de Investigación de Retrovirus en Bayamón, Puerto Rico (febrero de 2006 a mayo de 2007; 84,4% hombres, 80,6% con infección concomitante por VHB, edad promedio 41,9±8,2 años Resultados – Comorbilidades: Síndrome consuntivo: 4,5%, candidiasis esofágica: 4,5%, recuento de células T CD4 inferior a 200: 22,1%, depresión grave 62,4%, daño renal 45,4% Las mujeres presentaron un índice más elevado que los hombres para depresión grave (75% vs.60%) Las diferencias de género fueron más prevalentes en personas que viven con VIH/SIDA e infección concomitante por VHC cuando se las comparó con aquellas personas sin infección concomitante Conclusiones – Se observó una diferencia significativa en la morbilidad por género, más prominentemente en pacientes con VIH y coinfección por VHC Mayor A, et al. AIDS XVII International AIDS Conference: Abstract no TUPE0702 53 2 de octubre de 2009 1

54 Diferencias de género en la calidad de vida en pacientes infectados con VIH antes de iniciar tratamiento antirretroviral en Brasil Estudio – Un estudio transversal para valorar las diferencias por género en la calidad de vida percibida (QoL, por sus siglas en inglés) en 386 personas que viven con VIH/SIDA e inician tratamiento antirretroviral en Brasil Sujetos – 219 hombres (56,7%) y 167 mujeres (43,3%) completaron una escala multidimensional y genérica para la valoración de QoL antes de iniciar el tratamiento Resultados – Participantes mujeres: Presentaron un menor puntaje que los hombres en todas las áreas de QoL: diferencias significativas en las áreas psicológica y de medio ambiente Presentaron una prevalencia más elevada de síntomas de ansiedad y depresión moderada/grave Conclusiones – Los profesionales de la salud y los investigadores deberían considerar las distintas formas en que hombres y mujeres experimentan el VIH/SIDA Una evaluación temprana de síntomas psiquiátricos antes del inicio del tratamiento antirretroviral puede mejorar la QoL en esta población Campos LN and Guimarães MDC. AIDS XVII International AIDS Conference: Abstract no THPE0809. 54 2 de octubre de 2009 2

55 Repercusiones psicosociales más severas del síndrome de lipodistrofia en mujeres infectadas con VIH
Estudio – Un estudio transversal, controlado, para evaluar las diferencias de género sobre los efectos psicosociales de la lipodistrofia (LD) en personas infectadas con VIH Sujetos – 136 sujetos (104 hombres, 32 mujeres) con LD completaron un cuestionario de 35 ítems diseñado para valorar los cambios en la imagen corporal, la ansiedad, los síntomas depresivos, la angustia social, el apoyo social y la calidad de vida Resultados – La acumulación de grasa era mayor en las mujeres, aunque el grado de lipoatrofia era similar en ambos sexos Las mujeres presentaron mayores cambios en la imagen corporal, la ansiedad y una disminución en la calidad de vida y más aislamiento social independiente de la gravedad de la LD Conclusiones – Se descubrió que las repercusiones psicosociales de la LD eran más graves en mujeres que en hombres, especialmente los cambios en la imagen corporal y la angustia social 55 Iglesias V et al. 2 de octubre de 2009 3

56 VIH, cognición y mujeres
Antecedentes – Hasta la fecha, las mujeres han tenido una representación insuficiente en los estudios neuropsicológicos del VIH Revisión de los estudios – Sólo una pequeña cantidad de estudios Prevalencia significativamente mayor de deterioro neurocognitivo en mujeres VIH positivo en comparación con los controles VIH negativo, independientemente del estado de los síntomas y si tienen o no un diagnóstico de SIDA El deterioro es más evidente en las tareas psicomotoras Riesgo de deterioro aumentado: En mujeres VIH+ que no reciben tratamiento antirretroviral Edad más avanzada Síntomas depresivos Conclusiones – Es necesario realizar nuevos estudios en mujeres VIH positivo para valorar los efectos de las hormonas esteroides ováricas, las enfermedades psiquiátricas concomitantes y el compromiso del hipocampo y la memoria verbal sobre el deterioro cognitivo Referencia Maki PM, Martin-Thormeyer E. HIV, cognition and women. Neuropsychol Rev. 2009; 19: 56 Maki PM et al. Neuropsychol Rev 2009;19(2):204–14. 2 de octubre de 2009 4