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Psicoterapia de grupo en los Trastornos del Comportamiento Alimentario Dr. J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.

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1 Psicoterapia de grupo en los Trastornos del Comportamiento Alimentario Dr. J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid

2 Demetrio I Amigos son aquellos que en los momentos buenos necesitan ser llamados, pero en los momentos malos acuden sin necesidad de avisarlos

3 Norberto Bobbio La diferencia no es creer o no creer, sino pensar o no pensar

4 Proverbio Chino En un tema fácil cualquiera puede ser elocuente

5 Temas a desarrollar n Planteamiento clínico de partida n Bases psicodinámicas: teóricas y técnicas n Experiencia práctica

6 Secuencia lógico-formal del diseño terapéutico en TCA n Evaluación clínica: Vulnerabilidad/riesgo + síntomas/signos + criterio de caso (DSM, CIE-10, MIA-CIE10) n Prioridad categorial vs. Dimensional: Contenidos psicopatológicos vs. descriptivos n Establecer prioridades

7 Evaluación clínica: Vulnerabilidad/1 n Valor psico-orgánico: Factores constitucionales; perfil de conductas de apego n Impacto psicopatológico n Prioridad para el diseño terapéutico: Los factores que puedan ser más movilizables

8 Evaluación clínica: Riesgo/2 n Valor psico-social: Factores familiares, culturales y medioambientales; perfil del proceso de vinculación; proceso desarrollo n Impacto psicopatológico: perfil psicosomático, perfil comportamental, perfil afectivo n Prioridad para el diseño terapéutico: Los factores más movilizables

9 Evaluación clínica: Síntomas y signos/3 n Semiología y prioridad de los síntomas y signos n Valor de la exploración: priorizar historia clínica con perspectiva del desarrollo vs. sistematizar por criterios diagnósticos (escalas) n Prioridad para el diseño terapéutico: Iniciar por la clínica que más compromete la viablilidad del sujeto

10 Evaluación clínica: Criterio de caso/4 n Elección de una tabla diagnóstica: Nacional (DSM-IV) vs. Internacional (CIE- 10); utilización uniaxial (DSM-IV) vs. Multiaxial (MIA/CIE-10) n Utilización de las tablas diagnósticas: Diagnóstico vs. Referencia; co-morbilidad vs. multiaxialidad n Prioridad para el diseño terapéutico: Iniciar por los síntomas, pero... abordar los procesos

11 Criterios de exclusión generales n Cuando un Trs. Mental es debido a causa médica como responsable de alguno o todos los síntomas n Cuando un Trs. Mental generalizado incluye en síntomas definitorios o asociados los de un Trs. parcial n Disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en los límites diagnósticos que debe primar la experiencia y juicio clínico sobre el criterio descriptivo de categoría Manual DSM-IV, 1994, págs intr. 6

12 Multiaxialidad vs. Co-morbilidad n Multiaxialidad: –Múltiples posibilidades para ver una cosa u objeto(Mª.Moliner) –En un proceso existen diversas posibilidades y múltiples facetas en su constitución y contenido –Discrimina dimensiones en una categoría –Aporta perspectiva n Co-morbilidad: –Coopera o acompaña a una enfermedad (Mª.Moliner) –Asociación al azar de varios procesos –Escasa capacidad discriminación –Descripción, no causa- efecto –Concepción operativa de modelo

13 Inteligibilidad científica/1 Jorge Wagensberg (2000) n Cada nueva circunstancia, problema, o situación supone un chispazo entre teoría y experiencia, pueden ocurrir cuatro cosas: 1) La situación o problema encaja en una sola clase, la teoría vigente se confirma 2) La situación no encaja en ninguna clase (paradoja de incompletud), hay que ampliar la teoría vigente

14 Inteligibilidad científica/2 Jorge Wagensberg (2000) 3) Una circunstancia, problema, o situación encaja, con igual derecho, en dos clases diferentes (paradoja de contradicción), hay que corregir la teoría vigente 3) Una circunstancia, problema, o situación encaja, con igual derecho, en dos clases diferentes (paradoja de contradicción), hay que corregir la teoría vigente 4) Una clase permanece vacía (situaciones, circunstancias o problemas verosímiles aún no han sido encontrados), equivale a una predicción de la teoría vigente 4) Una clase permanece vacía (situaciones, circunstancias o problemas verosímiles aún no han sido encontrados), equivale a una predicción de la teoría vigente

15 Categorial vs. Dimensional (?)/1 n Categorial describe síntomas/criterios y lo dimensional describe relaciones y niveles de psicopatología y semiología n Categorial, sería válido si se contemplara habitualmente los criterios de exclusión n Peligro de discusiones estériles, de tipo profesional o de escuelas

16 Advertencia en el uso de evaluación categorial n Los criterios son directrices y su utilización requiere un entrenamiento especial n Es un consenso y no incluyen la totalidad de las situaciones clínicas posibles n Los criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina Manual DSM-IV, 1994, págs intr. XXII

17 Establecer prioridades en el diseño terapéutico/1 n Abordar la estabilidad y funcionamiento somático: ingreso, dietas, medicación n Adecuar la oferta terapéutica a los recursos existentes: Principio ético y continuidad n Tender a la integración/complementariedad de la acción terapéutica: Formación y experiencia de profesionales (psicoterapia)

18 Establecer prioridades en el diseño terapéutico/2 n Los tratamientos integrados son de elección (psicoterapia+psicofarmacología) n Técnicas psicoterapéuticas: –1) Individuales y grupales: dirigidas al propio sujeto y su contexto de pares –2) Familiares: Orientación y psicoeducativa n Perspectiva teórica: Marco referencia

19 Adolfo Domínguez (1999) Me gusta tener para compartir, no para acumular

20 Temas a desarrollar n Planteamiento clínico de partida n Bases psicodinámicas: teóricas y técnicas n Experiencia práctica

21 Fundamentos Psicoterapia en TCA/1 n Accesibilidad y continuidad del proceso terapéutico: toma a cargo n Objetivos: –1) Evitar encerramiento en conducta adictiva de TCA –2) Reinvestir función narcisista (inexistencia de modelo ideal de persona) –3) Trabajo con figuras parentales: Dependencia/autonomía en adolescencia

22 Fundamentos técnicos de la Psicoterapia en TCA/1 n Trabajo en equipo: –1) Previene manipulación prescripciones –2) Permite simultanear tratamientos n Grupos de profesionales: Grupos tipo Balint u operativos, para abordar la difícil relación médico-paciente-familia en estos procesos

23 Fundamentos técnicos de la Psicoterapia en TCA/2 n Encuadre terapéutico: –1) Cumplir un horario y un lugar de trabajo: Contención témporo-espacial –2) Continuidad terapeuta: Contención vincular n Señalización vs. interpretación: La interpretación clásica puede originar descompensaciones somáticas o recaídas

24 Fundamentos técnicos de la Psicoterapia en TCA/3 n Trasferencia/contratransferencia: –1) Dependiente del trabajo con adolescentes: Proceso de identificación-idealización –2) Dependiente del proceso: Alexitimia, trastorno psicosomático, proceso vs. Síndrome, conducta adictiva TCA, identidad TCA (Ser TCA vs. Estar con TCA)

25 José Hierro (2000) He pagado peajes y no me he sentido humillado. He sido libre

26 Contenidos clásicos en la Psicoterapia de TCA n Conflicto entre incorporación y rechazo, que se evidencia como mecanismos de defensa de introyección-proyección n Figura materna no reacciona coherente a estados de privación-saciedad del bebé, conduce a incorrecta discriminación sensaciones internas induciendo distorsión perceptiva (confusión hambre-dolor o autosatisfacción del hambre)

27 Contenidos actuales en la Psicoterapia de TCA/1 n Proceso vinculación alterado: Relación madre-bebé, conductas de apego y el valor intrínseco de la alimentación en establecimiento, definición, mantenimiento y ruptura de las conductas de apego n Pulsión agresiva: Auto-heteroagresividad, tolerancia a las frustraciones, control vs. actos impulsivos, identificación con el agresor

28 Contenidos actuales en la Psicoterapia de TCA/2 n Identidad personal: Imagen corporal (real, percibida y del contexto social), autoestima, mecanismos de defensa utilizados, relación con los pares (lealtad, identificaciones) n Identidad sexual: Sexualidad vs. Genitalidad, feminidad, excitación y percepción de la libido, aceptación-rechazo de caracteres sexuales (menstruación, mamas, redistribución de grasa), crecer/hacerse mayor

29 Contenidos actuales en la Psicoterapia de TCA/3 n Narcisismo: Superar la muerte, el sí mismo por encima de otros valores n Lacan: La anoréxica no es que no coma nada, es que come nada n Jugar con el límite del estar/sentirse al límite: Los alteraciones/distorsiones en el proceso de simbolización

30 Caso nº 1 n Mujer de 19 años n Estudiante de Relaciones Públicas n Diagnóstico fenomenológico: ANR (8 m. evolución) n Diagnóstico clínico según MIA/CIE-10: –Eje I: Episodio depresivo severo sin síntomas psicóticos (F32.2); SEPT (F43.1); AN asociada (F50.4); Trs. Inestable de la personalidad tipo impulsivo (F60.30) –Eje II: Sin trastorno específico del desarrollo (XX) –Eje III: Inteligencia normal (XX) –Eje IV: IVE (O05) –Eje V: Acontecimientos vitales que originan baja autoestima (6.3- Z61.3) –Eje VI: Ligera dificultad social (2)

31 Joan Josep Abó (2000) El problema del hombre será, cada vez, más, controlar sus deseos

32 Temas a desarrollar n Planteamiento clínico de partida n Bases psicodinámicas: teóricas y técnicas n Experiencia práctica

33 Psicoterapia de TCA durante la hospitalización/1 n Objetivo del trabajo grupal: Elaborar el ingreso en grupo (identificación, causas de ingreso, situación, vivencias) n Encuadre: Grupo abierto, dos sesiones semanales, 1h., dos co-terapeutas (horizontalidad grupal y latente grupal con lectura emergentes), confidencialidad

34 Psicoterapia de TCA durante la hospitalización/2 n Distribución trabajo grupal: –1) 45 min. trabajo de asociación libre sobre temas relativos al ingreso –2) Lectura emergentes por co-terapeuta –3) Asociación acerca de emergentes 15 min. n Co-terapeutas: Drs. E. Paolini & J.L. Pedreira

35 Psicoterapia de TCA durante la hospitalización/3 n Contenidos fundamentales trabajo grupal: –1) Conciencia enfermedad –2) Estado físico vs. psicológico –3) Ayuda y sus posibilidades –4) Autonomía-dependencia (impulsividad) –5) Crecer vs. no crecer –6) Sexualidad (identidad, rol)

36 Psicoterapia de TCA durante la hospitalización/4 n Emergentes: –1)No considero que estoy enferma; Miedo a no aceptarme más adelante –2) Una adicción el mirarme al espejo (Ver lo malo vs. mejoría) –3) No hago cosas interesantes; Lloro por dentro –4) Quiero quitarme esa idea; Mi máscara –5) CRECER: pocos privilegios; encerrada y es duro salir de la enfermedad; para los demás, no para mí –6) No soy nada fuerte; Los sueños sueños son –7) Se me ha olvidado la vida normal; lo más fácil es seguir y cuanto más mejor

37 Caso nº 2 n Mujer, 15 a. n Ha dejado los estudios n Diagnóstico fenomenólogico: ANR (3 a. Evolución) n Diagnóstico clínico MIA/CIE-10: –Eje I: TVI reactivo (F94.1); Síndrome disociativo (tipo S. Ganser F44.80); TCA en infancia (F98.2); AN (F50.0) –Eje II: Bajo rendimiento escolar (F81.3) –Eje III: Nivel intelectual normal (XX) –Eje IV: Secuelas de síndrome de malnutrición (E64) –Eje V: Comunicación familiar distorsionada (3- Z63.8); Madre con TDM (2.0- Z81.8) –Eje VI: Severa dificultad en relación social (4)

38 Psicoterapia de TCA en hospital de día/1 n Principio ético general: Consentimiento informado n Objetivos trabajo : –1) Abordar casos inestables detectados en la hospitalización (hospital o domicilio) –2) Evitar hospitalizaciones yatrogénicas –3) Sensibilizar para la continuación (psico)terapéutica –4) Contener familia y paciente n Equipo terapéutico : J.L. Pedreira (Paidopsiquiatra); E. Paolini (Psicoterapeuta); Mª.C. Domínguez & R. Valdazo (Psicólogas); R. Encinas (DUE)

39 Características: Edad y Sexo Género: 13 Chicas Edad Número No finaliza el programa: 1 caso

40 Psicoterapia de TCA en hospital de día/2 n Método de trabajo: –1) Orientación psicoterapéutica en las intervenciones –2) Favorecer las intervenciones grupales (familiares y de pares) –3) Sesiones de apoyo individual (paseo socrático o el cómo se olvidan los autores que lo describen: O. Pfister) –4) Duración precisa: 10 semanas

41 Psicoterapia de TCA en hospital de día/3 n Método de trabajo en grupo pacientes: –1) Técnica similar a la desarrollada en ingreso hospitalario –2) Confidencialidad: Los contenidos no influyen en privilegios conseguidos ni en otras normas –3) Simultanear la transversalidad y la longitudinalidad grupal

42 Psicoterapia de TCA en hospital de día/4 n Contenidos fundamentales: –1) Las normas y el funcionamiento del HD –2) Percepción imagen corporal –3) Hacerlo bien (deseo vs. culpa) y hacerlo mal (autoestima vs. imposición) –4) ¿Hay futuro? –5) ¿Tratamiento o castigo? –6) Conflicto familiar –7) Sexualidad (rol, masturbación, regla)

43 Psicoterapia de TCA en hospital de día/5 n Emergentes: –1) Que coman ellos... Yo soy mamá de muñecos –2) Duele el espejo –3) ¿Quién es/tiene más que quién? –4) Voy organizando mi tristeza,¿Dónde se puede hablar de lo que nos pasa? –5) Estar mal y fingir estar bien, Un corte en mi vida (La enfermedad y las autoagresiones en forma de cortes) –6) Seré algo, poniendo algo de mi parte –6) Seré algo, poniendo algo de mi parte –7) Miedo a enseñar lo verdadero

44 Psicoterapia de TCA en hospital de día/6 n Emergentes/2: –8) Mi padre dice que hago tonterías –9) Nadie valora lo que hago –10) Hay que tener ovarios –11) Elegir algo no es rechazar lo demás –12) Miedo al después, al salir de aquí/ya no somos igual/no somos las mismas –13) Es una tontería volver atrás, sería volver a empezar

45 Psicoterapia de TCA en hospital de día/7 n Método de trabajo en grupo padres: –1) Técnica psico-educativa, similar a la empleada por Faloon et al. y grupo operativo (Pichon Rivière & Bauleo) –2) Fases: n * Tormenta ideas para seleccionar temas n * Agrupamiento temas por áreas lógicas n * Exposición temas por padres y completar por terapeutas (máximo 20 min.) n * Discusión grupal

46 Psicoterapia de TCA en hospital de día/8 n Temas de la tormenta de ideas en grupo padres: –1) Manera de ser: n Ansiedad/inquietud n Humor/irritabilidad n Inseguridad/timidez –2) Manera de relación: n Hermanos (celos/envidia) n Padres (acuerdos, normas) n Amistades/ligues –3) Manera de estar: n Comunicación intrafamiliar n Valores sociales

47 Psicoterapia de TCA en hospital de día/9 n Contenidos fundamentales en grupo padres: –1) Preocupaciones: Dejarse influir; inseguridad general; falta de confianza mutua; elección de amistades; confiar ¿en quién? –2) ¿Se necesita más tiempo de HD?: Hay mejoría del carácter, pero no de las ideas; escucha mejor; están serviciales ¿qué persiguen? –3) Las diferencias entre casa y HD: Rivalidad con terapeutas, culpabilizados, autoestima dañada como padres

48 Luis Goytisolo (2000) El creador se distingue por su voluntad de no repetir lo ya hecho

49 HDP en adolescentes: Actividades complementarias/1 n Objetivos: –Favorecer la intertransferencia –Ruptura de repetición de programas pre-establecidos n Actividades complementarias de estímulo grupal: 1) Psicopedagogía y apoyo pedagógico 2) Terapia ocupacional 3) Grupo cognitivo-conductual 4) Sesiones de piscina 5) Visitas guiadas a tres pinacotecas 6) Sesiones especiales

50 HDP en adolescentes: Actividades complementarias/2 n Actividades complementarias de estímulo grupal: 1) Psicopedagogía y actividades escolares: Reciente dotación de personal docente adecuado por parte de Consejería Educación CAM 2) Terapia Ocupacional: Talller pintura, teatro, guiñol 3) Sesiones especiales: Sexualidad en la adolescencia

51 HDP en adolescentes: Actividades complementarias/3 n Actividades complementarias de estímulo grupal: 4) Sesiones cognitivo-conductuales : Una semanal a) Mitos en TCA: pensamientos en AN, mundo emocional en AN: dos sesiones b) El cuerpo: del esquema a la imagen corporal, espacio/tiempo/movimiento: dos sesiones c) Autoestima: críticas y su sentido, autocríticas, valoración del contexto: tres sesiones d) Habilidades sociales: control impulsos, relaciones sociales, liderazgo, normas: tres sesiones

52 HDP en adolescentes: Actividades complementarias/4 n Contenidos en sesiones de piscina: –Objetivos: n Sesión lúdico-deportiva n Exposición corporal –Sesión preparatoria en HD y cuatro en piscina –Resultados: n Actitud y comportamiento, adecuado n Descenso de niveles de ansiedad y mejoría en la gratificación al realizar la actividad n Pensamientos asociados de tipo negativo y autocrítico apenas se modificó con experiencia n Las sensaciones positivas fueron incrementándose en el transcurso de la experiencia

53 Psicoterapia de TCA en hospital de día/5 n Actividades complementarias de estímulo grupal: –1) Visitas guiadas a tres pinacotecas –2) Temas trabajados: n * Pintura a lo largo de la historia y de los estilos artísticos n * Bodegones n * Relaciones familiares n * Figura femenina y vestidos

54 Psicoterapia de TCA en hospital de día/6 n Contenidos en visitas pinacotecas: –1) Solo una pequeña parte había visitado un museo con anterioridad –2) Rechazo a los adornos y signos de las clases sociales altas –3) Sorpresa ante las tres versiones enseñadas de las tres gracias: La de verdad es la de las gordas (cronológicamente era la más moderna)

55 Psicoterapia de TCA en hospital de día/7 n Contenidos en visitas pinacotecas/2: –4) Rechazo a los bodegones: Ya está bien de comida, pero sorpresa ante los cinco sentidos del M. Del Prado –5) Desprecio ante la imagen histórica del físico ideal femenino en diferentes etapas históricas –6) Frialdad y distanciamiento en cuadros de escenas familiares

56 Psicoterapia de TCA en hospital de día/8 n Actividades complementarias de estímulo grupal: – Sesiones de trabajo de habilidades sociales: Actitudes educativas y relacionales; relajación; control de impulsos

57 Diagnóstico de entrada y salida Diagnóstico remisión Diagnóstico salida N=

58 Salida terapéutica y reingresos No finaliza el programa: 1 caso

59 Evaluación psicopatológica n IRE-IJ (González de Rivera y Pedreira): Persiste la reactividad al estrés en similares parámetros n TAS (Taylor & cols., versión i-j Pedreira & cols.): Persiste la fase operatoria, teniendo dificultades para operaciones abstractas, con lo que la alexitimia es muy persistente n Perfil Karolinska de Psicoterapia (versión i-j Pedreira & Groch): Escasa modificación del perfil tras 12 semanas

60 Caso nº 3 n Mujer 19 a. n Estudiante de COU n Diagnóstico fenomenológico: ANR (21/2a. evolución) n Diagnóstico clínico MIA/CIE-10: –Eje I: TDM severa sin síntomas psicóticos (F32.2); AN (F50.0); Tr. Identidad sexual (F64.8): TP pasivo- agresivo (F60.8) –Eje II: No presenta (XX) –Eje III: Normal (XX) –Eje IV: Tentativa suicida con tricíclicos (X61) –Eje V: Relaciones padres-hija disarmónicas (1.0-Z62.4) –Eje VI: Dificultades sociales moderadas (3)

61 Conclusiones/1 n Revisar los criterios diagnósticos rígidos, con vistas a contemplar la multiaxilidad de los trastornos mentales en la infancia y la adolescencia n Las tendencias actuales incluyen la perspectiva del desarrollo y rescatan la función del proceso de vinculación, con el fin de primar al sujeto (estar/padecer un TCA) en detrimento de la consideración del proceso (ser TCA)

62 Conclusiones/2 n Incluir la integración terapéutica es un objetivo primordial para abordar al trastorno de forma generalizada e integral, evitando la yatrogenia n Dicha integración incluye: Psicofarmacología y psicoterapia (individuales, familiares, grupales), pero también no excluir cualquier aportación desde dispositivos asistenciales (ingresos, HD) ni de programas terapéuticos que permitan reasegurar al sujeto (habilidades sociales, relajación, psico- educación parental)

63 Conclusiones/3 n Prevenir la yatrogenia: – Implica evitar cronificación del proceso – Postura ética en la investigación, el diagnóstico, la información (a pacientes, familiares y población) y el diseño terapéutico – Los TCA son, en su gran mayoría, la forma de expresión de un proceso mental más generalizado, implicando una correcta aplicación de las tablas de clasificación de trastornos mentales – Clarificar las informaciones alarmistas en medios de comunicación (p.e. tasas (pseudo)epidemiológicas, recursos asistenciales)

64 Conclusiones/4 n Ganarse la confianza/alianza terapéutica de pacientes y familia (transferencia positiva) representa un objetivo fundamental de esta orientación terapéutica n Es difícil abordar estos trastornos si no existe una adecuada formación en psicopatología del desarrollo (infancia y adolescencia) y una consistente formación psicoterapéutica (basta con cumplir los criterios de la FEAP)

65 A. Pérez Reverte Cruce (2000) Cruzaba la calle cuando comprendió que no le importaba llegar al otro lado Cruzaba la calle cuando comprendió que no le importaba llegar al otro lado


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