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Rubén Darío Gómez-Arias Rubén Darío Gómez-Arias Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pública.

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Presentación del tema: "Rubén Darío Gómez-Arias Rubén Darío Gómez-Arias Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pública."— Transcripción de la presentación:

1 Rubén Darío Gómez-Arias Rubén Darío Gómez-Arias Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pública Red Colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud POLÍTICAS PÚBLICAS Y PROMOCIÓN DE LA SALUD Seminario Permanente en Educación y Promoción de la Salud Facultad Nacional de Salud P ú blica Viernes 14 de agosto de 2009

2 Rubén Darío Gómez-Arias Propósito: Facilitar la discusión sobre la dimensión ideológica que inspira las políticas de promoción de la salud (PS) La dimensión política se discutió en el pasado Congreso de salud pública en relación con la APS. Varios de estos análisis son aplicables a la Promoción de la Salud. Nota

3 Rubén Darío Gómez-Arias Contenido: 1.Conceptos básicos (Recordando ideas centrales de la ponencia anterior) 2.Paradigmas ideológicos han inspirado las políticas de Promoción de la Salud Contención de costos Gestión del riesgo Consumidor racional informado Capital social 3. Reflexiones finales

4 Rubén Darío Gómez-Arias Recordando el Congreso de Salud Pública… ¿Cómo se fijan y administran las políticas de salud?

5 Rubén Darío Gómez-Arias Política Directriz que un sistema político impone al colectivo sobre la manera de proceder frente a un asunto de interés público. Las políticas son construcciones sociales muy heterogéneas, que ocurren en contextos históricos complejos y cambiantes Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de salud. Lineamientos de Política nacional para la Gestión del conocimiento en salud pública. Informe técnico elaborado para Colciencias. Bogotá. Diciembre 17 de Las políticas públicas son construcciones del capitalismo industrial: Las políticas públicas son expresiones de la modernidad

6 Rubén Darío Gómez-Arias Modernidad Proyecto ideológico construido en Europa por la sociedad industrial que propone imponer la razón como norma trascendental a la sociedad. 1.Se fortalece en Europa con la industrialización y la urbanización (revolución industrial) 2.Soporta y consolida los Estados modernos creados por el capitalismo en el poder 3.Implica superar los valores, prácticas y conceptos, las sociedades preindustriales, rurales y tradicionales Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de salud. Lineamientos de Política nacional para la Gestión del conocimiento en salud pública. Informe técnico elaborado para Colciencias. Bogotá. Diciembre 17 de Su herencia a la civilización 1.El derecho y las libertadas del sujeto 2.La razón y la ciencia como bases de la decisión 3.Las instituciones (Estado, familia, escuela, fábrica) 4.El orden ciudadano

7 Rubén Darío Gómez-Arias La libertad individual tiene límites El Estado debe intervenir sobre la economía para evitar y controlar las crisis Proyectos: 1.Europa: Estados de Bienestar 2.Latinoamérica: Modelos desarrollistas Estado y políticas en las sociedades capitalistas: Dos posiciones diferentes Capitalismo keynesiano Europa y las Américas Neoliberales Las libertades del individuo no pueden ser coartadas El Estado es un mal necesario y debe intervenir lo menos posible Proyectos: Consenso de Washington 1.Libre mercado 2.Estado mínimo no intervencionista Desde USA al resto del mundo 1979 (… a octubre de 2008?) Williamson J. What Washington Means by Policy Reform. In: Williamson J. Latin American Adjustment: How Much Has Happened? Chapter 2. Peterson Institute for International Economics. April November Chapter 2 from Edited by John Williamson. Published Estado regulador fuerteEstado mínimo Las políticas públicas son normas jurídicas y planes normativos fijados por el Estado Las políticas públicas son responsabilidades contractuales y patrones culturales

8 Rubén Darío Gómez-Arias Contenido nuclear de las políticas públicas en el proyecto neoliberal 1.Mejorar la ganancia de los procesos 2.Consolidar los derechos individuales de propiedad 3.Reducir los costos de transacción 4.Optimizar la captura de rentas Los agentes sociales son libres para elegir, participar y consumir y son plenamente conscientes de sus actos 1.Se abandonan los principios institucionalistas (Racionalidad, objetividad y taxatividad) 2.Los contratos reemplazan los decretos 3.Las políticas públicas son administradas y controladas por el sector privado 4.Los derechos de 1ª, 2ª y 3ª generación son sustituidos por derechos programáticos Política social = Focalización del gasto en los pobres (proyectos selectivos)

9 Rubén Darío Gómez-Arias Recopilando: Dos paradigmas en políticas publicas Sociedades industriales S XVIII - S XX Modernidad Confianza en La razón El ordenamiento Las instituciones El Estado Las reglas Sociedades post industriales S XX Descrédito de la modernidad Relativismo y eclecticismo Desregulación Desinterés por lo ético y lo público Dilución del individuo en la masa La realidad es fugaz y creada por los medios Post - Modernidad Jean-François Lyotard. La condición postmoderna: Informe sobre el saber (La Condition postmoderne: Rapport sur le savoir. 1979). ISBN ISBN

10 Rubén Darío Gómez-Arias La Promoción de la Salud es una ideología y puede analizarse como tal. La Promoción de la salud es una construcción conceptual fundada al interior de la salud pública desde mediados del Siglo XX

11 Rubén Darío Gómez-Arias ¿ Qué es y cómo se analiza una ideología? Las ideologías son construcciones sociales elaboradas por los grupos humanos a lo largo de la historia para comprender y transformar su realidad cotidiana Las condiciones de vida La gente piensa de acuerdo a como vive y trabaja Origen de las ideologías: r Cohesionar Reproducir Dinamizar Regular Reflejar Papel de las ideologías: Comprender una ideología implica dar cuenta de su origen y de su papel en la sociedad

12 Rubén Darío Gómez-Arias ¿Promover la salud? Evolución de un concepto MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61: ; doi: /jech Concepción hipocrática naturista. La salud es un proceso natural. Es el orden natural de las cosas La higiene hipocrática es un asunto individual: La moderación, el ejercicio, la buena alimentación nos ayudan a tener buena salud. Grecia antigua

13 Rubén Darío Gómez-Arias Catechism of Health for the Use of Schools, and for Domestic Instruction Bernard Faust Dublin 1746 ¿Promover la salud? Evolución de un concepto La Promoción de la Salud es una actividad de la Salud Pública formulada con fines positivos y no sólo reparativos. La Promoción de la Salud no es un asunto individual sino un asunto de interés público. Milton Terris NY South Burlington Es necesario preservar la salud propia y ajena 1946 Bernard Christop Faust ( ) Faust, B.C. M.D., Catechism of Health for the Use of Schools, and for Domestic Instruction, Dublin, Gómez RD, González ER. Evaluación de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud: factores que deben considerarse. Rev Fac Nac Salud Pública (1): Terris M. Concepts of health promotion: dualities in public health theory. J Public Health Policy 1992; 13(3):

14 Rubén Darío Gómez-Arias El contexto Guerra fría Keynesianismo vs. neoliberalismo Crisis de los Estados intervencionistas Expansión de la globalización y la postmodernidad MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61: ; doi: /jech Socio político 1.Aumentan los costos de la atención médica 2.Todas las naciones desarrolladas de habla inglesa enfrentan déficits en este campo 3.Los gobiernos centrales se proponen: Contener los costos Derivar las presiones 1.Hacia los gobiernos locales 2.Hacia los individuos Sectorial ¿Quién le vende la idea de contener costos a los ciudadanos de los países ricos?

15 Rubén Darío Gómez-Arias Canadá: el partido liberal llega al poder Pierre Trudeau Primer Ministro Por una democracia participativa y una sociedad justa ¿Cómo enfrentar los costos crecientes de la atención médica? Marc Lalonde MD Secretario principal y luego Ministro de Salud y Bienestar ( ) Maurice LeClair Decano de medicina Sherbrooke Secretario de Estado Unidad de Planeación Coordinada por Laframboise Una nueva perspectiva de la salud de los Canadienses Un país dividido Unas provincias recelosas Lalonde M. A New Perspective on the Healtho of Canadians. Ottawa: Department of Supply and Services, See also (accessed 19 March 2007).http://www.hc-sc.gc.ca/chcs-sss/com/lalonde/index_c.html MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61: ; doi: /jech

16 Rubén Darío Gómez-Arias Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses El concepto de campo de la salud se elaboró con el fin de proporcionar un marco universal para examinar los problemas de salud y para sugerir las líneas de conducta necesarias para su solución Canadá está prestando demasiada atención a los servicios médicos y está descuidando las otras tres dimensiones de la salud Ambiente Estilo de vida Biología humana Lalonde logra convencer a la OMS y a las provincias de que una acción más integral sobre el campo de la salud reducirá los costos : Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians. Ottawa: Department of Supply and Services, See also (accessed 19 March 2007).http://www.hc-sc.gc.ca/chcs-sss/com/lalonde/index_c.html Hancock T. Lalonde and beyond: looking back at "A New Perspective on the Health of Canadians. " Health Promotion (Oxford) 1986; 1: 93–100 MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61: ; doi: /jech

17 Rubén Darío Gómez-Arias 1.Focalizar las acciones en los peligros que limiten la salud mental y física de los canadienses de mayor riesgo 2.Asegurar el acceso a buenos servicios médicos para los más vulnerables (disadvantage) incluyendo los pobres, los aborígenes y los pobladores rurales Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses Focalizar recursos OBJETIVOS: Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians: a Working Document (1974) Ottawa: Government of Canada. MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61: ; doi: /jech Promoción de la salud 2.Regulación 3.Investigación 4.Eficiencia en la atención médica 5.Fijación de metas ESTRATEGIAS: 1.Nutrición 2.Ajuste físico 3.Accidentes de tránsito 4.ETS 5.Abuso de drogas, alcohol y tabaco

18 Rubén Darío Gómez-Arias Primera conferencia internacional de la Promoción de la salud Ottawa MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61: ; doi: /jech En la Conferencia Más allá del cuidado médico se pacta la realización de una Conferencia en Promoción de la Salud con sede en Ottawa Primera Conferencia internacional para la Promoción de la salud: Iniciativa en pro de una nueva acción de salud pública para SPT 2000 Toronto 1984 Ottawa 1986 Logrando la salud para todos: Un marco para la promoción de la salud (Jake Epp) Fomentando la participación pública Consolidando servicios comunitarios Coordinando políticas públicas Carta de Ottawa ¿Quién dijo que había que escribir una carta?

19 Rubén Darío Gómez-Arias Primera conferencia internacional de la Promoción de la salud Carta de Ottawa MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61: ; doi: /jech Ron DraperIlona KickbuschTrevor Hancock …que la población ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente, y para que opte por todo lo que propicie la salud Importancia de actuar políticamente sobre la economía y el ambiente No se trata sólo de contener costos! Se trata de ciudadanía, de poder ciudadano, de decisiones sustentadas

20 Rubén Darío Gómez-Arias MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61: ; doi: /jech Impacto de la política canadiense -1 Sus objetivos son poco específicos y no ayudan a focalizar el gasto Sorpresivamente escaso en Canadá 1.Crisis del petróleo (Aumento en los precios) 2.Predominaros preocupaciones gremiales y provinciales Críticas al modelo: Tuvo un mayor impacto fuera de Canadá

21 Rubén Darío Gómez-Arias MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61: ; doi: /jech Impacto de la política canadiense -2 1.La importancia de la atención médica es limitada 2.La promoción permite reorganizar los servicios mejorando el acceso en áreas rurales 3.La promoción puede reducir los costos Los Británicos la aprovechan a su manera 1.Crisis del petróleo (Aumento en los precios) 2.Bajas coberturas fuera de las ciudades 1976: Prevención y salud: Un negocio de todos 1.Acentúa la responsabilidad personal en relación con la nutrición, uso del tiempo libre, fumar, drogas, alcohol y comportamiento sexual. 2.Eficacia de la investigación. 3.Consecuencias éticas de pruebas genéticas. 4.Costos de la atención en adultos mayores.

22 Rubén Darío Gómez-Arias Berridge V, Blume S, eds. Poor health: social inequality before and after the Black Report. London: Frank Cass Publishers, 2003:1–12, 107–74 UK Department of Health. Prevention and health: everybodys business – a reassessment of public and personal health. London: HMSO, 1976 Ashton J, Seymour H. The new public health: the Liverpool experience. Milton Keynes: Open University Press, 1988:15–32, 57–88, 152–68 MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61: ; doi: /jech Impacto de la política canadiense -2 Gran Bretaña: No sabíamos que estábamos tan mal! El Black Report: reconoce las desigualdades y propone trabajar en Promoción de la Salud. Los conservadores retienen el informe Ashton y otros activistas recogen la Promoción de la Salud y proponen las ciudades saludables Informe Whitehead: La salud dividida. Ratifica la inequidad descrita por el Informe Black. El Gobierno Laborista se ve obligado a publicar The Health of the Nation evaluando las metas de SPT El Gobierno Laborista publica su informe Saving Lives más dedicado a problemas financieros del sistema que a la Promoción de la Salud Pues habrá que apoyarlos… ¿no?

23 Rubén Darío Gómez-Arias MacDougall H Reinventing public health: A New Perspective on the Health of Canadians and its international impact Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61: ; doi: /jech Impacto de la política canadiense -3 Influencia en USA Nixon: la guerra de Vietnam no deja ver la pobreza Los republicanos defienden el Medicare 1970 Carter: Los costos de salud son inmanejables Los demócratas proponen un seguro universal 1976 El Ministro demócrata J Califano y el Cirujano general publican el informe Healthy People: Informe del Cirujano-general en Promoción de Salud y Prevención de la Enfermedad 1979 Reagan y los republicanos recortan el presupuesto en Promoción de la Salud 1980 Clinton centra sus esfuerzos en crear un sistema único de salud e insiste en la Promoción de la Salud como responsabilidad individual 1993 Bush centra sus esfuerzos en bioterrorismo, seguridad y preparación de pandemias 2001 Paradigma del consumidor informado Gestión de los riesgos

24 Rubén Darío Gómez-Arias Del ciudadano… al consumidor informado Un nuevo paradigma

25 Rubén Darío Gómez-Arias El sujeto en el neoliberalismo Smart, Barry Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press Paradigma del consumidor racional informado y auto-interesado Consumidor Racional Informado Auto-interesado Libre para elegir Barry Smart University of Portsmouth UK La sociedad contemporánea considera que todas las personas se comportan como hombres anglosajones

26 Rubén Darío Gómez-Arias El cambio de paradigma Smart, Barry Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press Hombre Libre Racional Capaz de contratar Sujeto de derechos El ciudadano de las sociedades modernas Hombre Libre Racional Capaz de contratar Consumidor El consumidor de las sociedades postmodernas

27 Rubén Darío Gómez-Arias El paradigma en la salud Smart, Barry Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press El hombre racional evita los peligros de su salud porque intenta, de forma natural, maximizar su propia longevidad y bienestar, evitando el riesgo. Toda persona actúa de forma voluntaria y racional Considera lógico evitar el riesgo Considera ilógico ponerse en riesgo Escoge lo mejor para sí Conoce bien las consecuencias buenas y malas de sus acciones Debido a que las personas son responsables de su riesgo deben pagar por su tratamiento

28 Rubén Darío Gómez-Arias Consecuencias del paradigma en la salud Lupton, Deborah Risk. London: Routledge. Smart, Barry Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press Libertad Las personas son responsables por exponerse a los riesgos Capacidad de consumo Las personas deben pagar por las consecuencias de sus riesgos Bien informado Lo único que constriñe la libertad es la ignorancia (desconoce los determinantes de la decisión) El riesgo se controla con educación Auto- interesados Las personas evitan los riesgos Los no evitadores deben convertirse en evitadores El enfermo es culpable y debe pagar!

29 Rubén Darío Gómez-Arias Es un mecanismo de control social Giddens A. Un mundo desbocado: los efectos de la globalización en nuestras vidas (Runaway World, 1999) Beck, Ulrich (2006). La sociedad del riesgo global. Siglo XXI de España Editores. Beck, Ulrich (1992) Risk Society: Towards a New Modernity. London: Sage Lupton, Deborah Risk. London: Routledge. Smart, Barry Economy, Culture and Society. Buckingham, UK: Open University Press El paradigma del consumidor informado En los estados neo-liberales, la regulación y los mecanismos de control social están dirigidos al individuo autónomo, auto-regulado D Lupton Anthony Giddens London 1938 London School of Economics and Political Science Ulrich Beck Alemania 1944 London School of Economics and Political Science

30 Rubén Darío Gómez-Arias La sociedad del riesgo… La solución es la gestión de los riesgos

31 Rubén Darío Gómez-Arias Beck, Ulrich (2006). La sociedad del riesgo global. Siglo XXI de España Editores. Beck, Ulrich (1992) Risk Society: Towards a New Modernity. London: Sage Lupton, Deborah Risk. London: Routledge. G iddens A. Un mundo desbocado: los efectos de la globalización en nuestras vidas (Runaway World, 1999) Desde los 80 vivimos en la sociedad del riesgo Inducida por las sociedades postindustriales 1.Enfrentamos nuevos riesgos sistemáticos y potencialmente irreversibles. 2.Los riesgos se distribuyen de forma inequitativa. 3.Riesgos para unos, oportunidades para otros. Ulrich Beck Alemania 1944 London School of Economics and Political Science Una sociedad a la defensiva propone la gestión de los riesgos El costo de estos riesgos recaerá sobre los consumidores, quienes son responsables de su protección y deberán pagar por ella

32 Rubén Darío Gómez-Arias 1.Desconoce las utopías y valores de la modernidad (razón, ética, religión, ideologías). 2.Privilegia lo funcional sobre lo verdadero y lo justo. 3.La economía del consumo sustituye a la economía de producción. 4.Infinidad de pequeños ídolos mediáticos sustituyen a las grandes figuras carismáticas. 5.La compulsión al consumo revalúa la naturaleza y la defensa del medio ambiente. 6.Los medios de masas y el marketing se convierten en centros de poder. 7.Los medios de masas y el marketing se convierten en centros de verdad (lo que no aparezca en los medios no existe y sólo existe o es cierto mientras aparece). 8.La forma del mensaje y su capacidad de convencer prima sobre el contenido. 9.La imagen de los líderes cuenta más que su ideología. 10.El valor de la información depende de su capacidad para recrear y no de generar conciencia. 11.La vida privada de los demás se convierte en un show (se pierde el derecho a la intimidad). 12.Desacralización de la política. 13.Desmitificación de los líderes. Nada vale y todo se vale! Dimensión sociológica La postmodernidad:

33 Rubén Darío Gómez-Arias Dimensión psicológica Los hijos de la postmodernidad: 1.No tienen fe en las instituciones y valores sociales. 2.Guían sus decisiones por el relativismo, la subjetividad y la pluralidad de opciones y no por normas externas. 3.Dan más valor a la identificación simbólica con el grupo, que a la personalidad individual. 4.Optan por resultados fáciles (pérdida de la ambición personal de autosuperación y el esfuerzo). 5.Viven el presente inmediato; el futuro y pasado pierden importancia. 6.Sustituyen el contacto interpersonal directo por relaciones virtuales. 7.Valoran el cuerpo y la liberación personal. 8.Desconfían en los raciocinios e interpretan los hechos desde contenidos místicos y simbólicos. 9.Valoran la tecnología pero desconfían de la razón y la ciencia. 10.No se preocupan por idealismos ni utopías (indolencia ante la injusticia y la corrupción). Lo individual predomina sobre lo público

34 Rubén Darío Gómez-Arias La postmodernidad Críticas Una sociedad a la defensiva propone la gestión de los riesgos 1.Las modernidad realmente es una anti-modernidad contra los logros de racionalidad, ciudadanía y democracia. 2.Propone una nueva subjetividad sin responsabilidades laborales ni sociales 3.Se requiere una nueva ilustración de la sociedad Jurgen Habermas 1.La sociedad actual postmoderna por el realismo del dinero, que se acomoda a todas las tendencias y necesidades, siempre y cuando tengan poder de compra. Criticó los metadiscursos: idealistas, iluministas, el cristiano, el marxista y el liberal, incapaces de conducir a la liberación. Jean-François Lyotard

35 Rubén Darío Gómez-Arias ¿Empoderamiento…? ¿Éso con qué se come? El poder se define como la capacidad para realizar la voluntad Poder Sobre si mismo Sobre los demás Sobre la naturaleza El poder como sistema cerrado Punto de conflicto Puntos de Alianza o empoderamiento El poder como sistema abierto La clave está en la competencia La clave está en la cooperación

36 Rubén Darío Gómez-Arias Enfoques alternativos El desarrollo depende de las capacidades y del capital social Grado de sociabilidad definida desde dos dimensiones: Colaboración social que ocurre entre los individuos y grupos de un colectivo humano Uso individual de las oportunidades del grupo La confianza mutua Las normas efectivas Redes sociales Amartya Sen Shantiniketan 1933 Nobel de economía 1998 Capacidad real de ser o hacer algo Se opone al concepto tradicional de Libertad negativa (no interferir) Sen, AK (1995). Nueva economía del bienestar. Universidad de Valencia. Servicio de publicaciones Sen, AK (2003). Sobre ética y economía. Alianza Editorial, S.A.. Habilidad real para lograr funcionamientos valiosos como parte de la vida Las capacidades son libertades positivas Capacidad: Capital social: Fuentes: Libertad positiva El capitalismo valorará el capital social mientras no amenace la propiedad privada

37 Rubén Darío Gómez-Arias Reflexiones finales Promoción de la salud no es un concepto unívoco sino un contenido ideológico que cada sociedad ha ajustado a sus intereses y condiciones. Varios principios de la Promoción de la Salud reflejan los valores de la modernidad y de los estados intervencionistas y entran en choque con los regímenes neoliberales. Los regímenes políticos actuales aceptarán la promoción de la salud en la medida en que se ajuste a sus intereses y contenidos ideológicos: La contención de costos La gestión de los riesgos El capital social La responsabilidad del consumidor informado En un mundo que nos despoja de nuestra condición de ciudadanos para convertirnos en consumidores, varios de los contenidos de la Carta de Ottawa siguen reflejando los valores más profundos de la salud pública y de las sociedades de derecho

38 Rubén Darío Gómez-Arias Manual de tolerancia Si toleramos todo, no podemos ser consistentes en nada, y no habrá forma de conservar una personalidad o una sociedad sin tener convicciones firmes sobre algunas cosas. Pero una cosa es la firmeza ideológica y otra el fanatismo, así como una cosa es tolerancia y otra amorfismo ideológico, desintegrador de individuos y sociedades. Héctor Abad Gómez Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pública Red Colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud


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