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Publicada porEduardo Cárdenas Zúñiga Modificado hace 8 años
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Criterios y pautas de insulinización A.Nubiola. Unitat d´Endocrinologia i Nutrició Fundació Hospital Universitari de L´Esperit Sant. Sta Coloma de Gramenet. Barcelona
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insulinización en diferentes situaciones clínicas Diabetes Mellitus de tipo 1 Diabetes Mellitus de tipo LADA Diabetes Mellitus de tipo 2 (Normopeso) Síndrome Metabólico Diabetes Gestacional Diabetes Geriátrica Otras : MODY, MIDD, tipo J………..
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Diabetes Mellitus de tipo 1 Incidencia (España): 10/100.000 hab/año Afecta 1/200 adolescentes Tipo Idiopática Autoinmune HLA DR3-DR4 ICA, IAA, GADA, IA-2, IA-2b Asocia: Tiroiditis autoinmune, A. Perniciosa, E. de Addison, Vitíligo, Celiaquía, Crohn, Colitis ulcerosa...…
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DM tipo 1: Patogenia Susceptibilitat Genètica Cèl.lula Beta Autoinmunitat Destrucció de Cèl.lula Beta Factors Ambientals
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islote normal: abundancia de células Islote de un DM1 fallecido por cetoacidosis Gran reducción de las Células
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Diabetes Mellitus de tipo 1: Insulinización Debut Ingreso Hospitalario (?) Educación Diabetológica Insulinoterapia Intensiva Autocontrol Objectivos de Control
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Diabetes Mellitus de tipo 1:Educación Diabetológica Conocimientos Generales: Concepto de “Luna de miel” Aceptación del Proceso Complicaciones Agudas Hiperglucemia (cetosis, CAD) Hipoglucemia Sintomas, tratamiento Glucagón
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Diabetes Mellitus de tipo 1:Educación Diabetológica Técnica de Inyección de la insulina Tipos de insulina Autocontrol (glucemia capilar) Dieta Cualitativa Concepto de raciones de glúcidos Ejercicio
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Análogos de acción rápida Glulisina (Apidra) Aspart (Novorapid) Lispro (Humalog) Rápida: Regular (Actrapid, humulina) Análogos de acción lenta, basal Glargina (Lantus, Abasaglar,Tougeo) Degludec (Tresiba) Detemir (Levemir) NPH/NPL Humalog basal KwiK pen Insulatard NPH Mezclas Novomix 30,50,70 HumalogMix 25,50
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Degludec (Tresiba): Vida media de >40h steady state en 3 días, con menor oscilación glucémica: Flexibilidad horaria, menor incremento ponderal, menos hipoglucémias T1D trial, n=66; T2D trial, n=49 T1D trial, 0.4, 0.6 or 0.8 U/kg; T2D trial, 0.4, 0.6 or 0.8 U/kg Estimated ratios and 95% CI Heise et al. Diabetes 2012;61(Suppl. 1):A259
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steady state con degludec Units added each day Units remaining from prior injections (t 1/2 ~24 h) Units absorbed into circulation 5 U Day 1 10 U ~9 U 7.5 U 5 U 7.5 U ~9 U 10 U 15 U 17.5 U 19 U 20 U 10 U Day 5 Day 4 Day 3 Day 2 Insulin in s.c. depot 10 U 50 50% 50 50% 50 50% 50 50% 50 50% Insulin in circulationInjected insulin Maximum units present in 24h interval 10 U Figure adapted from Heise and Meneghini Endocr Pract 2014;20:75–83
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Diabetes Mellitus de tipo 1:Insulinoterapia intensiva Inconvenientes Multiple dosis Hipoglucemias Mayor grado de autocontrol Ventajas Mayor control Menos complicaciones Libertad Horarios Dieta Contraindicaciones
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Diabetes Mellitus de tipo 1:Insulinoterapia intensiva Insulina Basal (0,3-0,5u/Kg) “bed time” (70%) Monodosis Control de glucemia basal Dosis “fija” AIAR (Asp/lispro/Glu) - pre/post ingestas - control de glucèmia post-prandial (2h) - dosis variables, por raciones de glúcidos
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Diabetes Mellitus de tipo 1: Autocontrol Glucemia basal / Dosis de I.Basal Objetivo 80-120mg/dl Glucemia post-prandial (2h) / Dosis de AIAR (Asp/lispro/Glu) Objetivo 100-150mg/dl Dosis variable según tipos y raciones de glúcidos Variación por Ejercicio Comprobación regular = Experiencia
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Diabetes Mellitus de tipo 1:Objectivos de Control HbA1 glicosilada < 7% (trimestral) Menor hipoglucemias posibles IMC correcto (19-26) Calidad de vida adecuada (autosuficiencia) Detección precoz de otros procesos autoinmunes Control de factores de riesgo cardiovascular Anualmente (5º any del debut) Microalbuminuria Fondo de ojo
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Diabetes Mellitus de tipo LADA (Late autoinmune diabetes adult) Etiopatogenia autoinmune Asociada a otros procesos autoinmunes Ac Anti GAD + Periodo de “luna de miel” prolongado Tratamiento en relación al grado de insulinopenia. Glinidas, Gliptinas, Sulfonilureas Insulina basal, basal-plus, basal-bolus
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Diabetes Mellitus de tipo 2:Criterios de Insulinización Clínicos Catabolismo+ (Reducción ponderal) Fracaso Secundario Metabólicos HbA1 > 7% (??) C-peptido bajo (basal o estimulado)
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Perfil fisiologico de secreción de insulina
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DM2/normopeso: insulinización Paciente en tratamiento con gliptina / glinidas / sulfonilureas Mal control, con criterios clínico-metabólicos de insulinopenia Insulina basal al acostarse, 0,2u./Kg, manteniendo gliptina (pp) autocontrol matinal (ayunas), 3/semana. Si los 3 controles son >150mg/dl, incremento de insulina (+2u) Si los 3 controles son <100mg/dl, reducir insulina (-2u) Tras alcanzar objetivo basal, autocontrol pp. (de-co-ce). Si > 150, retirar gliptina e iniciar AR. ( 0,1u/kg. en cada ingesta)
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Autocontroles ? Cómo puedo valorar los requerimientos de insulina basal ? Verificar pp. de la cena, con objetivo 100-150mg/dl. Si objetivo, control matinal, al día siguiente debe oscilar entre 80-120mg/dl Una vez verificado, no requerirá autocontrol matinal durante 2-3 semanas. Cómo puedo valorar los requerimientos de AR? Autocontrol pp. aleatorio, con objetivo de 100-150mg/dl Comida y cena serán muy variables (frecuencia = experiencia) Modificación de dosis de AR según carbohidratos de cada ingesta y comprobación frecuente
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Hipoglucémias: interpretación Hipoglucémia antes de 2-3h tras una ingesta, se atribuirá a AR Hipoglucémia entre horas, posterior a 3h de la última ingesta, se atribuirá a insulina basal Evitar en lo posible AR en pacientes frágiles o con hipoglucémias paucisintomáticas
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DM 2 /Insulinoterapia intensiva Insulina Basal (0,2-0,3u/Kg) “bed time” ? Monodosis Control de glucemia basal: (objectivo variable) Dosis “fija” AIAR (Asp/lispro/Glulisina) 4-8u por ingesta - antes o después de las ingestas - control de glucemia post-prandial (2h) - dosis variables, en relación a glúcidos/ejercicio
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DM2/ Objectivos de Control HbA1 glicosilada < 7,0% (trimestral) Menor número de hipoglucemias posibles IMC correcto (19-26) Calidad de vida adecuada (autosuficiencia) Detección precoz de otras enfermedades autoinmunes (LADA) Control de factores de riesgo cardiovascular Anualmente, desde el diagnostico Microalbuminuria Fondo de ojo Control del pie
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DM2 y Geriatría Evitar hipoglucemias No utilizar Sulfonilureas Evitar síndrome hiperglucémico (poliúria) Insulinizar si HbA1 >9,5% Si normopeso, insulinizar si HbA1 >8,% Insulinizar para evitar síndrome catabólico
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DM2 Geriatrica/ Insulinización Basal 0,2u./Kg (bed time) + IDPP4/Glinida (control pp.) Ajuste por glucemia capilar matinal (2/semana) Si >150 incrementar I. basal en 2u, de forma progresiva. Si<100 reducir I. basal en 2u. de forma progresiva Si no alcanzamos objectivos ……. Mix 25 (igual dosis anterior, repartida en De y Ce) Ajuste por glucemia capilar matinal (2/semana) >150, incrementar 1u. en cada dosis <100, reducir1u. en cada dosis
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DM2 y glucocorticoides Intentar monodosis matinal de glucocorticoides Añadir NPH a su tto. habitual, monodosis matinal (0,2u/Kg) Ajuste de dosis según control pre-cena Si 3 controles >150, +1u Si 3 controles <100, -1u Habitualmente se puede suspender si prednisona <5mg
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Diabetes Gestacional Dieta hipoglucídica+ Ejercicio Iniciar tratamiento si: Basal >95 Post-prandial >130 Tratamiento Insulinización: Pauta basal……basal-plus…….basal-bolus Metformina: Si incremento ponderal >1,5Kg/mes
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DM 2 y OBESIDAD: otras opciones a la insulina? Dieta hipoglucidica + Ejercicio +…… Metformina + isGLT2 Metformina + GLP-1 + isGLT2 Cirugía BariatricaSíííí, please, hablemos … aunque sea otro día……
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MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA PARTICIPACION anubiola@hes.scs.es
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