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20041 Monitorización de la profundidad anestésica Drª Eva Mateo Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO.

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1 20041 Monitorización de la profundidad anestésica Drª Eva Mateo Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA Drª Eva Mateo Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

2 20042 Profundidad Anestésica n No se dispone de una definición satisfactoria n Integra el estado final resultante de: u Hipnosis u Analgesia u Bloqueo muscular u Bloqueo de respuesta autónoma frente a la respuesta originada por la agresión quirúrgica

3 20043 Despertar intra operatorio Definición: recuerdos intra operatorios u Explícita (memoria consciente): recuerdo consciente de experiencias. Precisa de conciencia para percibir, formar y evocar voluntariamente la información u Implícita (memoria no consciente): cambios en la conducta o comportamiento producidos por experiencias previas pero sin ser consciente de haber vivido dichas experiencias. Sólo se manifiestan por terapias de sugestión o test específicos u Los sueños intra operatorios no parecen estar relacionados con episodios de conciencia.

4 20044 Despertar intra operatorio : INCIDENCIA n Estudio Escandinávico pacientes: 0.18% si RM/ 0.10% si NO RM ( Awareness during anaesthesia: a prospective case study Sandin Lancet 2000) n Estudio Británico 1000 pacientes: 0.2% ( Incidence of awareness with recall during general anaesthesia Liu Anaesthesia 1991) n Estudio Australiano 8372 pacientes: 0.38% (Awareness during general anesthesiaBergman Anaesthesia 2002)

5 20045 Despertar intra operatorio. FDA: n 1. B-AwareTrial: Prospectivo, randomizado, doble ciego pacientes con alto riesgo despertar intraop en dos grupos: BIS y No BIS. Dos casos de DIO en grupo BIS y 11 en No BIS: Reducción DIO 82%. n 2. SAFE 2 Trial: Prospectivo BIS frente a 7811 No BIS. Incidencia DIO 0.04%- 0.2% respectivamente. n 3. AIM Trial: pacientes de 7 centros USA. DIO: %

6 20046 Despertar intra operatorio. INCIDENCIA n Si se excluye obstetricia y C. Cardiaca: 0.2% n Obstetricia: 0.4% n En C. Cardiaca: % n PLT: % n N2O al 70% (agente único mantenimiento): 2% n Sólo el 0.01% describen dolor durante el despertar intra operatorio

7 20047 Despertar intra operatorio.Causas: n 1. Anestesia superficial: u Cesárea u hipovolemia u baja reserva cardiaca n 2. Requerimientos anestésicos superiores : u Jóvenes u Fumadores u Drogas: alcohol, opioides, anfetaminas.. n 3. Suministro inadecuado de agentes anestésicos : u Malfunción vaporizador u Malfunción bomba perfusión

8 20048 Despertar intra operatorio. Consecuencias (1): n Dolor (el más estresante pero el menos frecuente) n Percepción auditiva n Sensación de parálisis y de debilidad n Sentimiento de indefensión n Ansiedad, pánico n Muerte inminente

9 20049 Despertar intra operatorio. Consecuencias (2): n Trastornos del sueño n Pesadillas n Ansiedad n Miedo a futuras anestesias n Sde. Stress postraumático: u pesadillas repetitivas, u ansiedad, u irritabilidad, u preocupación por la propia muerte

10 200410

11 Despertar intra operatorio. Consecuencias: n Supone el 2% de las reclamaciones legales n Incidencia similar a la neumonía por aspiración e IMA (en cuanto a reclamaciones) n Más frecuentes en: F Mujeres F Técnica: N2O- opioide-relajante

12 Despertar intra operatorio Medidas para reducir la incidencia 1. Comprobar el respirador antes de cada uso, asegurar: el vaporizador montado correctamente. 2.Monitorizar la end-tidal del agente utilizado (la alarma inferior debe procurar una concentración suficiente de agente volátil para prevenir despertar) 3.Considerar la premedicación BZD (amnesia) F Bergman Anaesthesia 2002, 57: F Ghoneim Anesthesiology 2002;92:

13 Despertar intra operatorio Medidas para reducir la incidencia (2) 4. Utilizar las dosis adecuadas de agente hipnótico Si se repiten los intentos de intubación repetir hipnótico 5. Suplementar N2O + opioides con al menos MAC 0.6 de agente volátil. Administrar mínimo MAC si se utiliza un agente hipnótico sólo. 6. Especial atención con pacientes hipovolémicos: aumentar o reintroducir los agentes hipnóticos cuanto antes. Bergman et al. Anaesthesia 2002, 57: Ghoneim Anesthesiology 2002;92:

14 Despertar intra operatorio Medidas para reducir la incidencia (3) 7. Utilización rutinaria estimulador nervio periférico permite asegurarse de la recuperación del bloqueo neuromuscular. 8. Si TIVA: revisar la idoneidad de la vía venosa y del dispositivo utilizado para infusión continua de fármacos. 9. Etiquetar de forma clara las jeringas 10. Considerar en cada caso el uso de monitor de profundidad anestésica n Bergman Anaesthesia 2002, 57: n Ghoneim Anesthesiology 2002;92:

15 Despertar intra operatorio: Manejo n Entrevista con el paciente: u Verificar la importancia de los hechos u Comprender al paciente u Tratar de explicar lo ocurrido u Asegurar al paciente que no volverá a ocurrir en un futuro u Disculparse u Ofrecer soporte psicológico n La entrevista debe recogerse en la historia clínica n Informar al cirujano, enfermería y abogado del hospital n Visitar diariamente al paciente durante su ingreso n No retrasar la interconsulta con psicólogo o psiquiatra Ghoneim Anesthesiology 2002;92: n Ghoneim Anesthesiology 2002;92:

16 Awareness during Anesthesia M. M. Ghoneim ANESTHESIOLOGY 2000

17 Monitorización neurológica n Detectar isquemia / anoxia n Controlar el FSC y el consumo de oxígeno n Determinar la función neuronal n Conocer el grado de profundidad anestésica (medir el componente hipnótico)

18 Monitorización de la profundidad anestésica 1.VARIABILIDAD DE FRECUENCIA CARDÍACA: n Se basa en que cada latido está bajo el control del sistema nervioso autónomo (SNS y SNPS) n El intervalo RR es el balance entre estos dos n La medida precisa de este intervalo revela fluctuaciones de milisegundos detectables con complejos microprocesadores n RR varía: edad,frecuencia respiratoria, fármaco

19 n FATHOM (Amtec Medical Systems): mide la arrítmia respiratoria n ANEMON IR: analiza la variabilidad de la FC. Proporciona índice numérico (anestesia adecuada 50-70, más analgesia cuanto más bajo el valor) Tiempo real Monitorización de la profundidad anestésica VARIABILIDAD DE FRECUENCIA CARDÍACA:

20 n EEG estado consciente: predominio frecuencias rápidas y bajo voltaje (dominio alfa y beta) n EEG anestesia: predominio de ondas de gran amplitud y baja frecuencia. n El EEG identifica los estados de gran profundidad anestésica pero no define bien las fases intermedias ni el momento de pérdida de conciencia. Monitorización de profundidad anestésica. 2. EEG:

21 Ondas Alfa: 9-13 Hz Ojos cerrados, consciencia, Anestesia General Ondas Beta:>13Hz Alerta,ojos abiertos,ligera anestesia. Ondas Theta: 5-9 Hz Adormecimiento, común durante Anestesia general. Ondas Delta: 1-4 Hz Sueño profundo, profunda Anestesia, función neuronal comprometida.

22 EEG: Análisis cuantitativo: 1.Análisis dominio-tiempo: estudia los cambios de amplitud 2. Análisis frecuencia-dominante: se analiza la frecuencia y amplitud del espectro 3. Análisis biespectral: valora la frecuencia, la amplitud y el ángulo de fase del espectro. Se comparan varios espectros entre si y el ángulo de fase determina si estos son o no armónicos. El biespectro mide el acoplamiento de fase de varios espectros (biocoherencia) Monitorización de la profundidad anestésica

23 n 3. BIS: n Es un índice artificial y empírico que se basa en variables del EEG procesado u Indice Beta:alta frecuencia, asociado a estado de vigilia y sedación ligera. u SynchFastSlow: valor de biespectro asociado a estado sedación moderado-profundo (40-70) u Cuasi supresion : EEG casi suprimido (BIS<40) u Tasa de supresión: EEG suprimido n Datos de cerca pacientes de Quirófano- UCI Monitorización de la profundidad anestésica Anesthesiology 1998;89(4)

24 Del EEG al Indice Biespectral EEG EEG procesado A. temporal A. espectral A. bispectral Tasa de: supresión quazi supr SynchFastSlow Indice Beta relativo Otros subparámetros espectrales y biespectrales Indices Biespectral Subparámetros: Métodos de análisis Correlación clínica Sedación Hipnosis Consciencia Memoria

25 BIS: Análisis biespectral Despierto, memoria intacta Sedación Anestesia general Hipnosis profunda Aumento de las salvas de supresión Silencio cortical

26 n Bis: 90 sedación ligera n Bis 80 cierra los ojos n Bis < 70 no formación memoria explícita n Bis < 65 no formación memoria implícita n Anestesia general 40-60

27 Falso aumento BIS: u Actividad muscular: temblor u Interferencia radiofrecuencia (marcapasos, Maze, ablación tumores, calentadores..) u Ketamina, N2O, Enfluorane, Xenon u Aumento contractilidad cardiaca (adrenalina) u Efecto estimulante central similar al de las anfetaminas (adrenalina, noradrenalina, fenilefrina) u Patrón de sueño REM Monitorización de la profundidad anestésica Anaesthesia 2000;55(8)

28 Falsa disminución de BIS: Patrón Delta paradójico: enlentecimiento EEG durante 2-3 min post retirada fármacos (fentanilo y remifentanilo). Sensor sobre la arteria temporal Movimientos de la cabeza Monitorización de la profundidad anestésica Anesth Analg 2003;96

29 Tasa de Supresión (burst supression) n Porcentaje de tiempo en los últimos 63 seg en que el EEG está suprimido (<5mV) n Aparece con BIS alrededor n Aparece con: u Anestesia profunda u Isquemia u Hipoxia grave u Embolia aerea u Hipotermia (1.12BIS=1ºC) u Lesión neurológica (coma, TCE, HSA..)

30 BIS en UCI n Valoración objetiva de la sedación (limitación escalas de sedación en IOT) n Sedación durante procedimientos invasivos n Coma inducido por fármacos n Cuidados al final de la vida Crit Care Med 1999;27(8) Anesthesiology 1999;91(3A)

31 Escala de RAMSAY Ramsay MAE. Br Med J 1974;2:656-9

32 Escala de sedación de Ramsay n Es la escala más utilizada en la práctica clínica. n Muy sencilla. Personal no entrenado n Gran correlación con los potenciales evocados n Limitaciones: u No validada u No valora adecuadamente la agitación, sólo la sedación u Sus seis niveles no son excluyentes entre si u No muy útil en los pacientes con ventilación mecánica u Para realizarla hay que molestar y estimular al enfermo Hansen-Flaschen J. Crit Care Med 1994;22: Schulte- Tamburen AM. Intensive Care Med 1999;25: De Jonghe B. Intensive Care Med 2000;26: Soliman HM. Br J Anaesth;87:

33 Escala de Sedación – Agitación RIKER Riker RR. Crit Care Med 1994;22:

34 Escala de Sedación – Agitación RIKER n Escala sencilla para valorar la sedación en los pacientes críticos n Mantiene la simplicidad del Ramsay n Validada frente al Ramsay, a la escala analógica visula y frente a la monitorización con BIS. n No hace falta experiencia n Al valorar la agitación se está imponiendo al Ramsay Riker RR. Crit Care Med 1999;27: De Jonghe B. Intensive Care Med 2000;26: RiKer RR. Intensive Care Med 2001; 27: Brandl KM. Pharmacotherapy 2001;21:

35 Muerte cerebral: BIS=0 a. Donante de órganos b. Hemorragia cerebral: Caída brusca BIS, muerte cerebral c. Hemorragia cerebral: CGS 3 pasa a UCI neurol. Intensive Care Med (2002) 28 Monitorización de la profundidad anestésica BIS y muerte cerebral cortical

36 Muerte cerebral por hemorragia de ganglios basales

37 Disminución brusca BIS al tercer día UCI, junto con: de SjvO2 y respuesta tras manitol Intensive Care Med (2002) 28 Monitorización de la profundidad anestésica TCE:

38 BIS=0=muerte cerebral. EMG= BIS Donante órganos: BIS que cede tras RM TCE, muerte cerebral. BIS que no cede tras RM Cambio adrenalina por Noradrenalina para contractilidad Intensive Care Med (2002) 28

39 n Limitaciones: u El BIS refleja la perfusión de la región frontal de un solo hemisferio u BIS puede disminuir a 0 antes de la muerte cerebral ante HIC severa. u EMG (administrar RM) o hipercontractilidad cardiaca elevan falsamente el BIS n USO: u Evaluación continua. Primera señal de deterioro neurológico. Primer indicio de muerte cerebral (siempre confirmar) u Asegurar EEG plano: parada circulatoria, dosificación de thiopental (coma barbitúrico TS=60 o BIS entre 20-30)

40 Thiopental Registro de crisis comiciales

41 ENTROPÍA: n La complejidad del EEG es mayor durante la conciencia (más caótico). n La regularidad del EEG se incrementa a medida que aumenta la profundidad de la anestesia (la entropía decrece) n Aplicando el algoritmo de la entropía aproximada al EEG se obtiene un parámetro que valoraría el componente hipnótico de la anestesia

42 Caos y EEG Gran número de frecuencias Señal irregular y caótica Una sola frecuencia Señal regular y predecible

43 High Frequency EEG Cortical 50 Hz 40 Hz 30 Hz 20 Hz 10 Hz 0 Hz Hz Hz Entropía de Estado ES Entropía de Respuesta RE EMG Facial Entropía de Estado y Entropía de Respuesta

44 Inducción:

45 Educción:

46 n Estímulos sensoriales inducen una respuesta eléctrica en el SNC (o respuesta evocada) n Por su baja amplitud se obtiene del promedio de potenciales evocados a partir de un estímulo repetido 5. POTENCIALES EVOCADOS :

47 Monitorización de la profundidad anestésica n Periodo de latencia: tiempo entre la aplicación del estímulo y el punto de máxima amplitud n Amplitud: diferencia de voltaje entre dos picos de polaridad opuesta

48 Monitorización de la profundidad anestésica PEALM: n Respuesta de latencia media o cortical temprana n De 10 a 100 ms. Ondas positivas: Pa- P1-P2 / Ondas negativas: Na-Nb- N2

49 Monitorización de la profundidad anestésica n Aumento de latencia de Pa y Nb y disminución de la amplitud n para propofol, tiopental, etomidato, enfluorano, halotano, isofluorano, sevofluorano y desfluorano. n Este efecto se revierte tras estímulo

50 despierto Ramsay 6 P50- N100P-N

51 PEALM: n Reflejan un balance entre el efecto depresor hipnótico y el efecto activador cerebral de los estímulos quirúrgicos n Apenas generan cambios: opioides, BZD, ketamina y N2O n Al igual que el BIS no predice bien el movimiento ni la respuesta HMDC n La prueba de impedancia del BIS interfiere con los PEALM Rev Esp Anestesiol Reanim 2000(47)

52 200452

53 200453


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