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Que hacer, cómo y cuándo en fijación externa Dr. Luciano A. Della Rosa.

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1 Que hacer, cómo y cuándo en fijación externa Dr. Luciano A. Della Rosa

2 La fijación externa es un método más de osteosíntesis, teniendo múltiples pero precisas indicaciones. No se trata de un método moderno. Reviendo la historia de la medicina, ya en las obras de Hipócrates se encuentran descripciones del empleo de tutores externos en el manejo de las fracturas.

3 G. Ilizarov, a mediados del siglo XX, con su sistema de fijación circular, comenzó a desarrollar trabajos sobre elongación ósea que permitieron corregir déficit de longitud fuesen estos postraumáticos o congénitos. Planteo el concepto de dinamización, en el tratamiento de las fracturas. Prof. G. Ilizarov

4 La Universidad de Verona a través del Prof. G. De Bastiani y colaboradores en 1979, desarrollaron un nuevo sistema de fijación externa monolateral, al que denominaron Fijador Axial Dinámico, cuya filosofía consiste en respetar y favorecer el proceso fisiológico natural de consolidación de las fracturas. Prof. G. De Bastiani

5 Proceso de consolidación lento, no favorece la formación ósea primaria, la unión puede llevar más de un año. Respeta el proceso fisiológico del metabolismo óseo, acelerando los plazos de consolidación. ¿Cual es la diferencias entre fijación rígida y dinámica? Rígida Dinámica

6 Diferencias en la formación del callo entre fijación rígida y dinámica: R: fijación rígida D: dinamización + carga controlada RD En nuestra experiencia hemos observado

7 Qué significa y en que consiste la dinamización del foco de fractura

8 Dinamización en el sitio de la fractura Consiste en dos principios: Movilización cíclica temprana Carga progresiva Prof. G. De Bastiani

9 Micromovimiento cíclico El foco de fractura se impacta y distrae secuencialmente, favoreciendo el desarrollo del callo óseo. Carga de peso progresivo Permite la formación y maduración gradual del callo de fractura Prof. G. De Bastiani

10 En que consiste el proceso de consolidación de una fractura: La extravasación sanguínea posterior a la lesión ósea configura un HEMATOMA, se produce HIPERHEMIA PERIFOCAL + CATABOLITOS de tejidos necrosados, llevan al inicio de organización del COAGULO con malla de fibrina que sirve de sostén para la penetración del TEJIDO DE GRANULACION y formación de SUSTANCIA OSTEOIDE, lo que da lugar al CALLO BLANDO que se va transformando, remodelando y orientando las trabéculas en el sentido funcional hasta formar el CALLO DEFINITIVO Todo este proceso requiere que le aportemos la mayor rigidez, principalmente en el primer período. Los movimientos más nocivos para la formación del callo óseo son los de rotación y los de cizallamiento, concepto que es tenido en cuenta por la fijación axial dinámica.

11 1) Reparación por tejido de granulación 2) Formación del callo primario 3) Formación del callo definitivo La fijación axial dinámica respeta y favorece el proceso fisiológico de la consolidación de las fracturas, el que requiere rigidez en las etapas iniciales y movimiento axial controlado gradual y progresivo en el foco de la fractura en etapas más avanzadas de este proceso. FASES de REPARACION OSEA

12 Fase 1: RIGIDEZ Con el cuerpo del fijador bloqueado, la carga se transmite a través de los tornillos al fijador y de este al otro grupo de tornillos puenteando la fractura. La estabilidad depende de la distancia fijador - hueso y del número de tornillos colocados por cada cabezal.

13 Prof. G. De Bastiani (JBJS, 1984) Aflojar el tornillo del cuerpo hembra del fijador axial, sin retirar el compresor-distractor en fracturas estables entre la 2da. y 4ta. semana en fracturas inestables entre la 6ta. y 8va. semana Fase 2: DINAMIZACION CONTROLADA El movimento axial del fijador, permite al hueso tomar la carga axial solamente. La rotación y flexión están controladas por el fijador.

14 Fase 3: DINAMIZACION LIBRE Ante la aparición de los primeros signos Rx de callo óseo se libera totalmente el sistema axial para permitir el efecto punta sobre los fragmentos fracturarios y lograr así la formación del callo duro o definitivo

15 Une dos partes y necesita un poco de movimiento A. G. Apley Cirujano Maestro Dijo alguna vez: El callo óseo es como el sexo

16 ¿Que ocurre cuando comenzamos demasiado tarde la dinamización? Se prolongan los tiempos de consolidación Se aflojan los tornillos Puede llegarse a la pseudoartrosis

17 Un fijador demasiado rígido Puede llevar a: que no se observe ningún callo externo la formación de un callo asimétrico

18 Si la fijación es dinamizada en exceso El resultado puede ser una pseudoartrosis hipertrófica

19 Comprobación clínica: 80 casos de fracturas expuestas de tibia todos tratados con fijadores externos: 41: con sistema rígido 18,1 semanas 39: micromovimiento cíclico temprano 13,4 semanas Kenwright et al JBJS, 1991, 73-B:

20 En nuestra experiencia hemos observado: Sobre 156 fracturas diafisarias del miembro inferior hemos tomado 40 que presentaban rangos de: edad, estabilidad, tipo y sitio de la fractura comparables 8 en fémur (cuatro con dinamización temprana) 32 en tibia (12 con dinamización temprana) Los resultados comparativos nos dieron: En fémur se acortaron los tiempos de consolidación en un 30% del tiempo (5 a 7 meses contra 7 a 11 meses) En tibia se obtuvo consolidación entre 3 y 5 meses condinamización y entre 5 y 8 meses con sistema rígido

21 EFECTO de la DINAMIZACION en la UNION TORNILLO-HUESO Inicialmente la unión de los tornillos-hueso soporta toda la carga Luego de la dinamización la carga axial pasa por el hueso. Los tornillos solo estabilizan el sistema evitando la rotación y la flexión Por consiguiente luego de la dinamización la unión tornillo-hueso soporta menor carga.

22 La integridad de la interfase tornillo-hueso es vital para el éxito de la fijación externa

23 Tornillos de diámetro uniforme: Durante su inserción cada giro de la rosca ocupa los surcos abiertos por la espira anterior, si no se realiza cuidadosamente sin desviarse del eje se produce erosión repetida que lleva al aflojamiento.

24 Tornillos autorroscante de diámetro uniforme: Al llegar a la segunda cortical se debe aplicar mayor fuerza que puede hacer que el tornillo penetre en cuña pudiendo así llevar a la ruptura de la cortical. Al tener un diámetro uniforme puede producir una carga despareja que lleva al aflojamiento.

25 Tornillos troncocónico: Mayor resistencia a la torsión, ya que en la primera cortical la carga es del 60 al 70% y al tener un diámetro mayor en este punto garantiza mayor resistencia al doblamiento. Durante su inserción cada vuelta de rosca abre un nuevo surco ligeramente más grande en el hueso, lo que permite una distribución uniforme de la carga

26 Tornillos para fijadores externos Efecto de las capas de revestimiento de la superficie roscada en la interfase hueso-tornillo

27 Tornillo de acero 316 Tornillo recubierto en titanio Tornillo recubierto en hidroxiapatita

28 Diferencias entre la fuerza de inserción y extracción Tipo de tornillo Inserción Extracción Acero Titanio Hidroxiapatita Moroni et al, 1998

29 ¿ Existe alguna relación entre el diámetro del hueso, la cantidad de tornillos que se colocan y el largo de los mismos? ¿Cuántos tornillos se colocan en cada cabezal y de qué depende? ¿ La rosca de los tornillos debe tomar las dos corticales? ¿ Resisten los tornillos sin doblarse, con la carga del paciente? ¿La carga precoz puede ser causa de aflojamiento de los tornillos? Preguntas sobre tornillos más frecuentes:

30 ¿Qué hacer cuando se aflojan los tornillos? ¿El paciente puede rechazar los tornillos? ¿ Existe la alergia al acero inoxidable? ¿Los tornillos del fijador representan una vía de entrada potencial para gérmenes? ¿Cómo trata las infecciones superficiales periorificiales? ¿Cuando utiliza tornillos de hidroxiapatita?

31 Aplicaciones de los tornillos de HA Toda aplicación de fijador externo que de antemano sepamos que va a ser prolongada: Traumas de alta energía Transporte por perdida ósea Reconstrucción de miembros Alargamientos Osteoporosis

32 La porosidad de la cubierta de hidroxiapatita ayuda a la estabilidad inicial.No se observan desprendimientos de fragmentos de hidroxiapatita del tornillo a aumentos de magnificación. Si se han observado pequeños fragmentos óseos adheridos a la cubierta del tornillo que no se ven en tornillos de acero o titanio.

33 Torsión Carga desigual Exesiva tensión Infección del tornillo LISIS Ensanchamiento del orificio del tornillo Aflojamiento del tornillo Causas de aflojamiento

34 Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. Fracturas multifragmentarias. Perdida de sustancias óseas y alargamientos. Pseudoartrosis. Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. Fracturas articulares. Lesiones de pelvis. Resecciones óseas por tumores Reimplante de miembros INDICACIONES en las que HEMOS USADO F.A.D.

35 En fracturas multifragmentarias podemos realizar la reducción de la fractura y el puenteo de la misma o unir el/los fragmentos intermedios con tornillos para 3 er fragmento o con un fijador de reconstrucción y varios cabezales

36 Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. Fracturas multifragmentarias. Perdida de sustancias óseas y alargamientos. Pseudoartrosis. Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. Fracturas articulares. Lesiones de pelvis. Resecciones óseas por tumores Reimplante de miembros INDICACIONES

37 ¿Qué hacemos para corregir perdidas de sustancia óseas o discrepancias de longitud?

38 Es una técnica de distracción gradual del tejido conectivo presente en el foco de reparación de la fractura u osteotomía, que permite corregir defectos por perdida de sustancia ósea o por discrepancia de longitud de miembros. La osteogénisis en distracción implica un proceso de osificación intramembranosa. La osteotomía realizada subperiósticamente estimula la capacidad del tejido óseo y crea condiciones de osificación periostal, que es de mejor calidad. CALLOTASIS

39 Son aconsejables cuatro condiciones: a) no dañar el periostio b) dejar una cortical intacta c) estabilidad interfragmentaria d) velocidad de distracción gradual HEMICALLOTASIS

40 Ante una perdida importante de sustancia ósea realizamos transporte óseo, que consiste en llevar progresivamente un fragmento óseo a cubrir el déficit aprovechando el principio de la callotasis. El fragmento transportado se desliza dentro del envoltorio de partes blandas como se desplaza un ascensor en su hueco. En casos de grandes defectos óseos puede realizarse una doble corticotomía, proximal y distal, y transportar ambos fragmentos intermedios hasta tomar contacto y corregir el defecto. TRANSPORTE OSEO

41 ¿Ante la perdida importante de un segmento óseo, en que se basa para decidir entre transporte óseo o compresión-elongación? Para las perdidas de sustancia óseas en fémur de hasta 5cm. y de 3cm. en tibia (salvo que el peroné se encuentre indemne o consolidado) es conveniente realizar una acortamiento primario, dando compresión fuerte y sostenida al foco y realizar la callotasis como si estuviésemos corrigiendo solo un defecto de longitud.

42 Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. Fracturas multifragmentarias. Perdida de sustancias óseas y alargamientos. Pseudoartrosis. Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. Fracturas articulares. Lesiones de pelvis. Resecciones óseas por tumores Reimplante de miembros INDICACIONES

43 El fracaso definitivo de la osteogénesis a nivel del foco de fractura, artrodesis u osteotomía, que crea movilidad anormal y permanente a ese nivel PSEUDOARTROSIS Prof. Petracchi

44 Atrófica Hipertrófica Infectada PSEUDOARTROSIS CLASIFICACION

45 Atrófica: Limpieza del foco + injerto esponjoso + compresión. Hipertrófica:Solo compresión del foco. Eventual osteotomía de peroné. Infectada:Remoción de los tejidos infectados o desvitalizados aplicando compresión fuerte y sostenida. PROCEDIMIENTOS QUIRUGICOS

46 Aumentar la vascularización Resección de tejido desvitalizado Compresión fuerte y sostenida CONCEPTOS DE ILIZAROV Cuando un foco está infectado y es inestable, no puede controlarse la infección

47 Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. Fracturas multifragmentarias. Perdida de sustancias óseas y alargamientos. Pseudoartrosis. Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. Fracturas articulares. Lesiones de pelvis. Resecciones óseas por tumores Reimplante de miembros INDICACIONES

48 FIJACION EXTERNA en CORRECCIONES ANGULARES Existen diversos cabezales y modalidades de colocación del fijador monolateral para poder dar corrección a distintas desviaciones angulares, ya sean congenitas o adquirídas (debidas a la mala alineación de la consolidación de una fractura e inclusive por deseje posterior a una elongación con fijador externo)

49 Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. Fracturas multifragmentarias. Perdida de sustancias óseas y alargamientos. Pseudoartrosis. Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. Fracturas articulares. Lesiones de pelvis. Resecciones óseas por tumores Reimplante de miembros INDICACIONES

50 El principio fundamental es el de poder ejercitar una tracción bipolar y por lo tanto una distracción en el foco de la fractura para restituir la longitud fisiológica y la posición de los fragmentos de la epífisis, sin el riesgo de fibrosis secundaria periarticular. Fijación externa en fracturas articulares

51 Es una técnica que permite: Distraer las superficies articulares mientras se mantiene la movilidad. Crea un espacio entre las carillas articulares. Apunta a restablecer la circulación sinovial y encara la reparación fibrosa, evitando la formación de adherencias. (G. Tivella, M. Saleh) ARTRODIATASIS

52 El principio de esta técnica es lograr que mediante la tracción ejercida por la cápsula y los ligamentos se reduzcan los fragmentos articulares. Esta tracción al mantener separados los componentes articulares permite que consoliden sin carga de peso. (J. Vidal) LIGAMENTOTASIS

53 Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. Fracturas multifragmentarias. Perdida de sustancias óseas y alargamientos. Pseudoartrosis. Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. Fracturas articulares. Lesiones de pelvis. Resecciones óseas por tumores Reimplante de miembros INDICACIONES

54 Lesiones de pelvis Dos planos de inestabilidad un plano horizontal y un plano vertical

55 Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. Fracturas multifragmentarias. Perdida de sustancias óseas y alargamientos. Pseudoartrosis. Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. Fracturas articulares. Lesiones de pelvis. Resecciones óseas por tumores Reimplante de miembros INDICACIONES

56 Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. Fracturas multifragmentarias. Perdida de sustancias óseas y alargamientos. Pseudoartrosis. Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. Fracturas articulares. Lesiones de pelvis. Resecciones óseas por tumores Reimplante de miembros INDICACIONES

57 Fracturas estables: – 30% a las 24 hs. – 100% a las 6 semanas Fracturas inestables: – 15% a las 72 hs. – 75% a las 6 semanas – 100% a las 12 semanas ¿Cuando se permite la carga y el apoyo?

58 ¿Puede colapsarse la fractura? Si las levas de los cabezales están debidamente apretadas, no puede producirse colapso, rotación o flexión de los fragmentos. Toda la carga se transmite axialmente.

59 ¿ Reduce las fracturas anatómicamente, o se permite algún defecto por rotación, varo-valgo, ante o recurvatum?

60 ¿Cuantos grados de angulación permite corregir un fijador monolateral ?

61 ¿ El fijador externo permite tratar fracturas articulares sin abrir el foco?

62 ¿Cuanto tiempo debe mantenerse un fijador externo cuando se utiliza como tratamiento definitivo?

63 ¿ Existe un límite de edad para utilizar fijadores externos?

64 ¿ Qué sistema utilizaría para tratar una rodilla o un codo flotantes?

65 ¿ Pueden realizarse correcciones postoperatorias alejadas en un sistema montado que se haya desplazado?

66 ¿Beneficia la electroestimulación o la magnetoterapia a la consolidación de la fractura?

67 Ventajas del Fijador Axial Dinámico Monolateral oPerturbación mínima del área de la fractura, técnica minimamente invasiva (sin material de síntesis en el foco). oEstimulación de la formación del callo óseo (Respeta la fisiología ósea). oMenores complicaciones (menor aflojamiento de los tornillos e infecciones). oPermite realizar corrección de defectos óseos, sin alterar el largo del hueso. (callotasis y transporte óseo) oPodemos tratar fracturas multifragmen., diafisarias, metafisarias y/o articulares. oAcceso libre para reparar partes blandas oCarga y movilización precoz del paciente

68 POSIBLES COMPLICACIONES Aflojamiento de los tornillos (cuando no se colocan correctamente o no se dinamiza el sistema) Infección superficial (si los tornillos se aflojan o el paciente no realiza la higiene diaria) Pérdida de la reducción de la fractura (si no se ajustan las levas) Retardo en la consolidación (si se difiere la dinamización más allá de los tiempos convenientes) Rigidez articular (si el paciente no comienza la movilización precozmente) Falla en la elección del tamaño y tipo de fijador

69 LIMITES Relativo a la incomodidad del fijador externo Restricciones a la higiene personal Requiere curaciones y controles frecuentes Los riesgos generales de cualquier cirugía

70 Severa osteoporosis Diabetes no controlada Alteraciones psíquicas Lesiones neurológicas previas HIV + Hepatitis Alergia al acero inoxidable CONTRAINDICACIONES

71 182 Fracturas diafisarias 65 Pseudoartrosis 32Fracturas articulares 18 Correcciones angulares 10Lesiones de pelvis 7 Discrepancias de longitud 2 Reimplantes de miembro inferior 1 Resección de osteocondroma Total de casos tratados: 317

72 Por respetar los conceptos fisiológicos de la consolidación de las fracturas, con contención de la reducción y sólida inmovilización inicial, siendo una técnica minimamente invasiva, permitirnos el mejor control de eventuales infecciones y mayor facilidad en el tratamiento de las lesiones de partes blandas y corrección de defectos óseos, dejando libres las articulaciones vecinas para evitar rigideces indeseables, consideramos al fijador axial dinámico como un excelente método para el tratamiento de las fracturas complejas de los miembros. CONCLUSIONES


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