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Prevención y Manejo de Infección de Sitio Quirúrgico (ISQ) Dr. Washington Alemán E. Clínico Infectólogo.

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1 Prevención y Manejo de Infección de Sitio Quirúrgico (ISQ) Dr. Washington Alemán E. Clínico Infectólogo

2 INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD ( IACS ) 1.La seguridad del paciente ha sido declarado un problema de salud pública. 2.Se estima que en países desarrollados, 1/10 han sufrido algún daño mientras recibían atención en el hospital. 3.El riesgo de infección nosocomial se incrementa 20 veces en países subdesarrollados. 4.La infecciones asociadas al Cuidado de la salud (IACS) es un problema principal para la seguridad del paciente y su prevención debe ser prioridad. 5.En países desarrollados las IACS varían entre 5 al 15%. En UTI entre el 9 y 37%.

3 6.1,4 millones de personas en el mundo sufren de infecciones adquiridas en los Hospitales. 7.La higiene de las manos es la medida más eficaz y efectiva 8.Al menos el 50% del equipamiento médico en países subdesarrollados es inutilizable o es parcialmente usado. 9.En algunos países la reutilización de jeringuillas sin esterilizar puede llegar al 70%. Cada año se calcula 1,3 millones de muertes por enfermedades asociadas (VIH, VHB, VHC) 10.La mitad de eventos adversos evitables que producen muerte o discapacidad en países subdesarrollados se deben a eventos quirúrgicos. INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD ( IACS )

4 Infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) Infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son la segunda causa más común de infecciones nosocomiales después de infecciones del tracto urinario. 2% - 5% de pacientes con cirugía limpia extraabdominal y hasta 20% de pacientes con cirugías intraabdominales desarrollan una ISQ pacientes en los Estados Unidos anualmente se infectan con ISQ Infection Control NEJM 2003, 348;651

5 Costo Hospital /paciente (£) HAIsNon-HAIs Alto Costo de infecciones adquiridas en Hospital (HAIs) Adaptado de Plowman RM, et al. J Hosp Infection. 2001;47: Costos Incrementados de tratamiento Incrementada duración de estancia hospitalaria *Estudio de pacientes reclutados entre Abril 1994 y Mayo n = 3671* n = 309* n = 3671*n = 309* Duración de estancia hospitalaria (dias) HAIsNon-HAIs

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7 WHO Guidelines for Safe Surgery 2009 Safe Surgery Saves Lives

8 A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population Alex B. Haynes, M.D., M.P.H., Thomas G. Weiser, M.D., M.P.H., William R. Berry, M.D., M.P.H., Stuart R. Lipsitz, Sc.D., Abdel-Hadi S. Breizat, M.D., Ph.D., E. Patchen Dellinger, M.D., Teodoro Herbosa, M.D., Sudhir Joseph, M.S., Pascience L. Kibatala, M.D., Marie Carmela M. Lapitan, M.D., Alan F. Merry, M.B., Ch.B., F.A.N.Z.C.A., F.R.C.A., Krishna Moorthy, M.D., F.R.C.S., Richard K. Reznick, M.D., M.Ed., Bryce Taylor, M.D., and Atul A. Gawande, M.D., M.P.H., for the Safe Surgery Saves Lives Study Group* Background Surgery has become an integral part of global health care, with an estimated 234 million operations performed yearly. Surgical complications are common and often preventable. We hypothesized that a program to implement a 19-item surgical safety checklist designed to improve team communication and consistency of care would reduce complications and deaths associated with surgery. Conclusions Implementation of the checklist was associated with concomitant reductions in the rates of death and complications among patients at least 16 years of age who were undergoing noncardiac surgery in a diverse group of hospitals. n engl j med 360;5 nejm.org january 29, 2009

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10 Prevención de infecciones del sitio quirúrgico Quirófano Seguro Medidas de Control (Pre, Trans y Post quirúrgico)

11 Factores de riesgo para desarrollar una ISQ Varía de acuerdo al procedimiento operatorio y las características clínicas especificas del paciente National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) : 1. Riesgo ASA (American Society of Anesthesiologist), que refleja el estado de salud de los pacientes antes de la cirugía. 2.Tipo de herida, que refleja el grado de contaminación. 3.Duración de la intervención, que refleja los aspectos técnicos de la cirugía Dres. Kirby JP, Mazuski JE Surg Clin North Am 2009; 89(2): Surg Clin North Am 2009; 89(2):

12 CLASIFICACION RIESGO QUIRURGICO: RIESGO ASA ASAESTADO FISICO 1Salud óptima 2Enfermedad leve 3Enfermedad grave no incapacitante 4Enfermedad grave incapacitante 5Paciente moribundo

13 CLASIFICACION DE LA CIRUGIA LIMPIANo inflamación. No entrada al tracto respiratorio, digestivo o genitourinario. LIMPIA-CONTAMINADAEntrada en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario. CONTAMINADAInflamación aguda (sin pus). Contaminación de la herida. Traumatismos abiertos < 4 horas. SUCIAPresencia de pus. Perforación víscera hueca. Traumatismos abiertos > 4 horas.

14 INDICE DE RIESGO (IR) La duración de la cirugía y la presencia de comorbilidades tienen un gran impacto en la IHQ IRDuración (> percentil 75) Comorbilidad (ASA >2 ) 0Ningún factor de riesgo 1Uno de los dos factores de riesgo 2Los dos factores de riesgo

15 Factores de riesgo para desarrollar una ISQ Los análisis multivariados han identificado un gran número de factores de riesgo específicos que colocan al paciente en un riesgo más alto de desarrollar una ISQ: 1) Características del paciente, tales como edad aumentada o presencia de una infección remota al momento de la operación. 2) Aspectos del manejo pre, intra y postoperatorio, tales como la demora en la administración de la profilaxis antibiótica o la esterilización instantánea de instrumentos quirúrgicos. Si bien estos factores de riesgo no son necesariamente independientes unos de otros, brindan objetivos potenciales para el desarrollo de medidas de prevención. Dres. Kirby JP, Mazuski JE Surg Clin North Am 2009; 89(2): Surg Clin North Am 2009; 89(2):

16 PROBABILIDAD DE INFECCION Tipo intervencionIndice de riesgo (IR) 012 Limpia1.0%2.3%5.4% Limpia-contaminada2.1%4.0%9.5% Contaminada3.4%6.8%13.2%

17 Infección del Sitio Quirúrgico y Profilaxis Antimicrobiana Preoperatoria

18 Cuidados Pre-Quirúrgicos Hospitalización preoperatoria breve Baño antes de operarse con jabón antiséptico Retirar joyas del paciente ej. Piercing Tratamiento preoperatorio de la obesidad Dejar de fumar 30 días antes de la cirugía Tratamiento de focos infecciosos distales previo a la intervención Evitar el rasurado quirúrgico Adecuada profilaxis antibiótica Preparación preoperatoria de la piel

19 Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals Deverick J. Anderson, MD, MPH; Keith S. Kaye, MD; David Classen, MD, MS; Kathleen M. Arias, MS, CIC; Kelly Podgorny, RN, MS, CPHQ; Helen Burstin, MD; David P. Calfee, MD, MS; Susan E. Coffin, MD, MPH; Erik R. Dubberke, MD; Victoria Fraser, MD; Dale N. Gerding, MD; Frances A. Griffin, RRT, MPA; Peter Gross, MD; Michael Klompas, MD; Evelyn Lo, MD; Jonas Marschall, MD; Leonard A. Mermel, DO, ScM; Lindsay Nicolle, MD; David A. Pegues, MD; Trish M. Perl, MD; Sanjay Saint, MD; Cassandra D. Salgado, MD, MS; Robert A. Weinstein, MD; Robert Wise, MD; Deborah S. Yokoe, MD, MPH october 2008, vol. 29, supplement 1 Se ha demostrado que puede reducir la colonización bacteriana de la piel. Varios estudios han examinado la utilidad de las duchas preoperatorias, pero ninguno ha demostrado definitivamente que disminuya el riesgo de ISQ. Recientemente Cochrane revisó la evidencia para el baño o lavado preoperatorio con antisépticos para la prevención de SSI : Seis ensayos controlados aleatorios que evalúan el uso de gluconato de clorhexidina al 4% se incluyeron en el análisis, sin ninguna evidencia clara de beneficio observado. Baño preqx con clorhexidina…..controversias

20 Prevention of Bloodstream Infections by Use of Daily Chlorhexidine Baths for Patients at a LongTerm Acute Care Hospital L. Silvia MunozPrice, MD; Bala Hota, MD, MPH; Alexander Stemer, MD; Robert A. Weinstein, MD From the Medical Specialists, Munster, Indiana (L.S.M.P., A.S.), and the Department of Medicine, John H. Stroger Jr. Hospital, and Rush University Medical Center, Chicago, Illinois (B.H., R.A.W.). (Present affiliations: Division of Infectious Diseases, University of Miami, and Department of Infection Control, Jackson Memorial Hospital, Miami, Florida Objetivo: Evaluar la tasa de infección de sepsis por catéter vascular en un hospital de cuidados agudos (LTACH) y el efecto del baño con Clorexidina al 2% Conclusión: El baño con Clorexidina al 2 % reduce la tasa de infecciones por catéter vascular Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:1031–1035

21 El baño preoperatorio con agentes como la Clorhexidina se ha demostrado que reduce la colonización bacteriana de la piel, pero no ha sido definitivamente demostrado disminuir el riesgo de ISQ. (Categoría IB CDC) Baño pre quirúrgico con clorexidina Prevention of surgical site infections. In: Prevention and control of healthcare-associated infections in Massachusetts. Interventions and Practices Considered Preoperative management Patient preparation including identifying and treating infections remote to the surgical site before surgery, controlling blood glucose levels, encouraging smoking cessation, preoperative showering with chlorhexidine soap, using appropriate antiseptic agents for skin preparation Hand and forearm antisepsis for surgical team members including standardized hand scrub and hand rub Management of infected or colonized surgical personnel Antimicrobial prophylaxis when indicated

22 Preventing Surgical-Site Infections in Nasal Carriers of Staphylococcus aureus Portadores nasales de Staphylococcus aureus se encuentran en mayor riesgo de infecciones nosocomiales por este microorganismo. Descolonización de sitios nasal y extranasal de ingreso en el hospital puede reducir este riesgo. Estudio aleatorio, doble ciego, multicéntrico y controlado con placebo, se evaluó si la rápida identificación de portadores de S. aureus nasal por medio de una polimerasa en tiempo real-reacción en cadena (PCR), seguida de tratamiento con mupirocina pomada nasal y jabón de clorhexidina, reduce el riesgo de infección por S. aureus en hospitales asociados S. Lonneke G.M. N Engl J Med 2010; 362:9-17January 7, 2010January 7, 2010

23 Preventing Surgical-Site Infections in Nasal Carriers of Staphylococcus aureus De octubre /2005 a junio /2007. Un total de pacientes. N: 1270 muestras nasales de pacientes fueron positivos para S. aureus. Se incluyó a 917 de estos pacientes en la intención de tratar el análisis. 808 (88,1%) fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico. Todas las cepas de S. aureus identificadas en el ensayo de PCR fueron susceptibles a la Meticilina y Mupirocina. La tasa de infección por S. aureus fue del 3,4% (17 de 504 pacientes) en el grupo de mupirocina-clorhexidina, en comparación con el 7,7% (32 de 413 pacientes) en el grupo placebo (riesgo relativo de infección, 0,42, 95% intervalo de confianza [IC], 0,23 a 0,75). El efecto del tratamiento con mupirocina-clorhexidina fue más pronunciado para infecciones profundas de la herida quirúrgica (riesgo relativo, 0,21; 95% CI, 0,07 a 0,62). No hubo diferencias significativas en todas las causas de mortalidad hospitalaria entre los dos grupos. El tiempo para el inicio de la infección nosocomial fue menor en el grupo placebo que en el grupo mupirocina-clorhexidina (P = 0,005). Lonneke G.M. N Engl J Med 2010; 362:9-17January 7, 2010January 7, 2010

24 Preventing Surgical-Site Infections in Nasal Carriers of Staphylococcus aureus Desde octubre de 2005 hasta junio de 2007, un total de pacientes fueron evaluados al ingreso. Un total de 1270 muestras nasales de pacientes fueron positivos para S. aureus. Se incluyó a 917 de estos pacientes en la intención de tratar el análisis, de los cuales 808 (88,1%) fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico. Todas las cepas de S. aureus identificadas en el ensayo de PCR fueron susceptibles a la meticilina y mupirocina. La tasa de infección por S. aureus fue del 3,4% (17 de 504 pacientes) en el grupo de mupirocina-clorhexidina, en comparación con el 7,7% (32 de 413 pacientes) en el grupo placebo (riesgo relativo de infección, 0,42, 95% intervalo de confianza [IC], 0,23 a 0,75). El efecto del tratamiento con mupirocina-clorhexidina fue más pronunciado para infecciones profundas de la herida quirúrgica (riesgo relativo, 0,21; 95% CI, 0,07 a 0,62). No hubo diferencias significativas en todas las causas de mortalidad hospitalaria entre los dos grupos. El tiempo para el inicio de la infección nosocomial fue menor en el grupo placebo que en el grupo mupirocina-clorhexidina (P = 0,005). Lonneke G.M. N Engl J Med 2010; 362:9-17January 7, 2010January 7, 2010 Conclusión mupirocina-clorhexidinaplacebo 3,4%(17) 7,7% (32)

25 Pacientes que se les quitó el pelo con rasuradora la tasa de infección del sitio quirúrgico fue del 5.6% comparado con un 0.6% en aquellos que el pelo no fue removido o se realizó corte del pelo al ras. Se presentan lesiones microscópicas en la piel, atribuídas al corte con la rasuradora la cual produce un foco de multiplicación microbiana. El rasurado 24 horas antes de la operación comparado con inmediatamente antes de la misma se asoció con un incremento en las tasas de infección del sitio quirúrgico (7.1% VS 3.1%). Si el rasurado se realiza más de 24 horas antes de la cirugía las tasas de infección aumentan más de un 20%. RASURADO vs CORTE DEL VELLO/PELO Kelly M Pyrek. Operation Room Topics. Pre-op prep should safeguard skin integrity. Infetion Control Today - may 2002

26 Clipping versus Shaving: Who Wins in the End? Infection Risk and Hair Removal Guidelines JBI Pre-operative hair removal to reduce surgical site infection Best Practice 11(4) 2007 | 1

27 Alcohol-based hand-rub versus traditional surgical scrub and the risk of surgical site infection: a randomized controlled equivalent trial CONCLUSION Preoperative alcohol hand-rub preparations are as good as the traditional surgical scrub in reducing SSI and in regard to surgeons skin tolerance. The alcohol hand-rub, however, was easier to use and therefore preferred by surgeons. More RCT are needed to study the efficacy, efficiency, and effectiveness of alcohol rub preparations. October 2009

28 Recomiendan que los agentes usados para el lavado de manos quirúrgico deben reducir significativamente los microorganismos sobre piel intacta, contener preparaciones antimicrobianas no irritantes, tener amplio espectro de actividad, rápida acción y/o efecto persistente. 1. Lavar las manos y antebrazos con jabón común 2. No usar cepillos y no es necesario usar esponjas 3. Secar las manos con compresas limpias o toallas de papel de buena calidad 4. Aplicar suficiente cantidad de alcohol para cubrir las manos, entre los dedos, los dedos, las uñas y el antebrazo. 5. Friccionar por 10 a 20 segundos o hasta que se absorba 6. NO SECAR CON TOALLA TECNICA DE LAVADO DE MANOS SIN AGUA EN CIRUGIA Lcda Stella Maimone

29 El lavado de manos quirúrgico es remover mecánicamente la suciedad, los microorganismos transitorios, y reducir la flora residente durante el tiempo del procedimiento quirúrgico. El objetivo del lavado de manos quirúrgico es prevenir la contaminación del sitio quirúrgico por microorganismos presentes en las manos del equipo quirúrgico. La técnica de lavado de manos quirúrgico requirió de fricción de las manos del personal, con cepillos. Esta práctica puede dañar la piel del personal e incrementar la dispersión de las bacterias a partir de las manos. Varios estudios sugieren que ni los cepillos ni las esponjas son necesarios para reducir el conteo microbiano de la piel sobre las manos del personal quirúrgico a niveles aceptables, especialmente cuando se utilizan productos basados en alcohol. LAVADO DE MANOS QUIRURGICO CDC Centers for Disease Control And Prevention. Boyce J, Didier Pittet, The HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand and Hygiene Task Force; and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for Hand Washing in Healthcare setting. – Mayo 2002 – Hobson D. y col. Development and evaluation of a new alcohol based surgical hand scrub formulation with persistent antimicrobial characteristics and brushes application. American Journal Infection Control 1998;26:

30 1. Remover anillos, relojes y pulseras 2. Limpiar las manos y antebrazos hasta el codo. 3. Limpiar las uñas con un limpia uñas. Si las uñas están cortas al ras de la yema de los dedos, la fricción es suficiente. 4. Enjuagar vigorosamente 5. Aplicar 3 a 5 ml de un agente antimicrobiano. 6. Friccionar vigorosamente toda la superficie de las manos, dedos, uñas y antebrazos por dos minutos. 7. Enjuagar las manos manteniéndolas levantadas sobre los codos. 8. Mantener las manos hacia arriba y alejadas del cuerpo. No tocar superficies o elementos. 9. Secar las manos y antebrazos con toallas estériles. Técnica de Lavado de Manos Quirúrgico

31 Si de todos modos se desean utilizar cepillos o esponjas, éstos deben ser individuales para cada uso. Si los cepillos son reusables, se deben lavar y esterilizar después de cada uso. Las esponjas no se pueden lavar y reprocesar entre usos. Deben ser descartables. La inmersión del cepillo en cualquier agente antimicrobiano es una práctica que debe ser prohibida. En caso de no contar con cepillos o esponjas, recordar que hay suficiente evidencia científica, para no usar éste recurso y realizar un correcto lavado de manos prequirúrgico sin riesgo para el paciente. Sobre los Cepillos…….

32 Profilaxis Pre Quirúrgica ( PPQ) La PPQ se recomienda en cirugías con riesgo de infección mayor o igual al 5%, o en aquellas en que el riesgo es menor pero la infección puede ocasionar una elevada morbimortalidad. En otros procedimientos su beneficio no está científicamente demostrado.

33 Profilaxis Pre Quirúrgica (PPQ) La contaminación bacteriana de una herida es inevitable. El desarrollo de infección del sitio quirúrgico (ISQ) depende de condiciones propicias y del tamaño del inóculo bacteriano presente en ese momento. Una de las medidas más importantes para su prevención es la PPQ El uso apropiado de la PPQ disminuye en forma significativa el porcentaje de infección del sitio quirúrgico. siendo en algunos procedimientos, mayor al 50% Cuando es utilizada en forma inapropiada, puede perder su eficacia, favoreciendo la aparición de infecciones, aumentando los costos en ATB y favoreciendo la selección de gérmenes resistentes.

34 PPQ. Resusltados del mal uso Pérdida de la eficacia de la intervención favoreciendo la aparición de infecciones del sitio quirúrgico, sobre todo cuando no se respetan los tiempos de administración o el tipo de antibiótico. Aumento en los costos, al administrar ATB para cirugías que no requieran profilaxis, al prolongar innecesariamente la duración de la misma o al elegir incorrectamente ATB de mayor espectro. Selección de gérmenes resistentes. La resistencia antibiótica es un problema de salud pública creciente que se asocia con un aumento en la morbimortalidad de los pacientes y los costos de salud. El uso inapropiado de ATB es la principal causa del desarrollo de resistencia antimicrobiana.

35 Cuáles son los criterios utilizados para seleccionar los ATB utilizados en PPQ? El espectro de microorganismos está dirigido a la flora habitual del paciente. Debe alcanzar niveles por encima de la Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) y mantenerlos durante todo el tiempo quirúrgico. Se prefieren agentes de vida media prolongada. Los más recomendados son las Cefalosporinas de 1ra generación

36 En qué momento debe utilizarse la PPQ? El momento óptimo de administración del antimicrobiano es de 30 a 60 minutos antes de la incisión (Preinducción anestésica ) excepto en operación cesárea donde la PPQ se administra luego de clampear el cordón. El objetivo de esta indicación es lograr niveles inhibitorios del antimicrobiano elegido en ese período crítico en el que ocurre la contaminación microbiana de la herida. Dosis adicionales cuando: - Duración mayor de tres horas. - Pérdida de más de 1500 cc de sangre.

37 Cuánto debe durar la profilaxis antibiótica en cirugía? Dosis unica preoperatoria. NO DEBE PROLONGARSE MÁS ALLA DE LAS 24 HS No existe evidencia científica que avale la prolongación por 24 – 48 horas en neurocirugía, cirugía ortopédica con colocación de osteosíntesis y cirugía cardiaca La presencia de drenajes y/o catéteres no justifica la prolongación de la PPQ. En las cirugías sucias, donde hay una infección establecida, la PPQ se transforma en tratamiento..

38 Alta incidencia de SAMR En instituciones con alta prevalencia¨ de SAMR se sugiere uso de vancomicina Sin embargo no hay evidencia que el uso rutinario de vancomicina para profilaxis disminuya la ISQ. Mayor riesgo relacionado a la infusion

39 Stone HH et al. Ann Surg. 1976;184: Timing of Antibiotic Prophylaxis GI Operations

40 Classen, et al. N Engl J Med. 1992;328:281. Perioperative Antibiotics Timing of Administration Hours From Incision 14/369 5/699 5/1009 2/180 1/81 1/41 1/47 15/441

41 Draft Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery The original Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery was published in The American Society of Health-System Pharmacists, Infectious Diseases Society of America, Surgical Infection Society, and Society of Healthcare Epidemiology of America have collaborated to revise this current draft of the therapeutic guideline to reflect the current knowledge on antimicrobial prophylaxis in surgery since 1999

42 Clin Infect Dis. 2004;38:

43 Profilaxis Quirúrgica Systemic antibiotic prophylaxis at the time of surgery was associated with a significant reduction of the infection rate (0·42% vs 0·87%) in a large study of patients undergoing breast augmentation The Lancet Infectious Diseases 2005; 5: DOI: /S (05)

44 Antimicrobial Prophylaxis for Wounds and Procedures in the Emergency Department Patients receiving antibiotics before surgery had lower rates of postoperative peritonitis. Antibiotics with activity against both aerobic and anaerobic organisms are associated with greater reduction of postoperative infection when compared with regimens without anaerobic activity. A single-agent regimen using a beta-lactam antibiotic with aerobic gram-negative and anaerobic activity is as effective as combined regimens including an aminoglycoside. Twenty-four hours of therapy appears to be adequate Gregory J. Moran, MD et al Infectious Disease Clinics of North America Volume 22, Issue 1 (March 2008) Penetrating abdominal wounds

45 Profilaxis antibiótica NO recomendada en los siguientes procedimientos Profilaxis antibiótica RECOMENDADA en los siguientes procedimientos Cirugía electiva a cielo abierto sin colocación de prótesis articulares o de material de osteosíntesis Cirugía artroscópica sin colocación de prótesis articulares o material de osteosíntesis Colocación de prótesis articulares y material de osteosíntesis Fractura expuesta Amputación Cirugía de columna Fijación de fractura cerrada (Todas las anteriores a cielo abierto o por vía endoscópica)

46 ProcedimientoEsquema de ElecciónDuración Total Alternativas Colocación de prótesis articulares y material de osteosíntesis Cefazolina 1 o 2 g preinducción, luego 1 g cada 8 hs por 24 hs (algunos estudios sugieren que una única dosis de 1 o 2 g preinducción sería igualmente efectiva) 24 hs (opción monodosis) Cefalotina 1 o 2 g preinducción, luego 1 g cada 6 hs x 24 hs. Alergia a B-lactámicos: Vancomicina 1 g preinducción, y luego 1 g cada 12 hs x 24 hs. Fracturas expuestas I, II, III a (ver clasificación) Cefazolina 1 o 2 gr preinducción, luego 1 g cada 8 hs x 24 hs 24 hs. Cefalotina 1 o 2 g. preinducción, luego 1 g cada 6 hs x 24 hs Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 mg preinducción, luego 600 mg cada 8 hs x 24 hs. En Fx. expuesta III a agregar: Gentamicina1.5mg/Kg preinducción

47 Fractura expuesta III, b-c (tratamiento precoz) Cefazolina 1 o 2 g + Gentamicina 1,5mg/kg preinducción. Luego Cefazolina 1 g cada 8 hs + Gentamicina 3mg /kg cada 24 horas x 72 horas. 72 hs Cefalotina 1 o 2 g + Gentamicina 1.5mg/kg preinducción. Luego Cefalotina 1 g cada 6 hs + Gentamicina 3mg/kg cada 24 hs x 72 hs Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1.5 mg/Kg en preinducción y continuar con Clindamicina 600 mg cada 8 hs + Gentamicina 3mg/kg cada 24 hs x 72 hs. Amputación por traumatismo Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1.5mg/kg mg preinducción, luego Clindamicina 600 mg cada 8 horas durante 24 horas + gentamicina 3 mg/Kg en una dosis. 24 hs 1. Cefazolina 1 g + Metronidazol 500 mg preinducción, luego Cefazolina 1 g cada 8 hs + Metronidazol 500 mg cada 8 hs por 24 hs 2. Ampicilina/Sulbactam: 1,5gr cada 6 hs por 24 hs Otros procedimientos Cefazolina 1 o 2 g preinducción Monodosis Cefalotina 1 g preinducción, como única dosis. Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 mg, preinducción, como única dosis.

48 La PPQ es un COMPLEMENTO de otras medidas en la prevención de infecciones del sitio quirúrgico. Deben utilizarse ATB de ESPECTRO REDUCIDO. La DOSIS QUIRÚRGICA no debe omitirse bajo ningún concepto. Una sola dosis es suficiente para la mayor parte de los casos. La PPQ no debe extenderse en ningún caso por más de 24 horas. RESUMEN de PPQ

49 Cuidados Peri-Quirúrgicos 1.Garantizar los procedimientos de asepsia 2.Técnica quirúrgica adecuada 3.Mínimo contaminación del aire 4.Reducción del numero de personas. 5.Cierre de puertas 6.Utilización adecuada de gorro y mascarillas 7.Aire de flujo laminar ( controvertido)

50 Control de factores fisiológicos que contribuyen a la Infección de Sitio Quirúrgico Prevention of Surgical-Site Infections: Best Practices, Better Outcomes E. Patchen Dellinger, MD; Steven Gordon, MD; Richard P. Wenzel, MD, MSc

51 Está bien establecido que el riesgo de SSI está estrechamente vinculada a la cantidad de oxígeno disponible para los tejidos de la herida. Pcte con altos niveles de tensión tisular de oxígeno tienen menores tasas de infección de lo esperado. Oxígeno Tisular e ISQ

52 FIO2 e ISQ Una alta FiO2 perioperatoria puede reducir el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico. Dos estudios clínicos han demostrado que una alta FiO2 perioperatorio ( FiO 2 = 0,80) redujo significativamente el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico después de la cirugía colorrectal electiva. No se ha establecido si una FiO2 alta aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares, tales como atelectasia, neumonía e insuficiencia respiratoria. El objetivo de nuestro estudio es evaluar los posibles beneficios y daños de una fracción de oxígeno perioperatoria alta en los pacientes sometidos a cirugía abdominal.

53 Temperatura y ISQ La temperatura corporal del paciente influye en el flujo sanguíneo local y por lo tanto el suministro de oxígeno a la herida. Mantener la temperatura durante la fase intraoperatoria reduce el riesgo ded ISQ. Costing statement: Surgical site infection: prevention and treatment of surgical site infection Prevention of Surgical-Site Infections: Best Practices, Better Outcomes E. Patchen Dellinger, MD; Steven Gordon, MD; Richard P. Wenzel, MD, MSc

54 Glucosa e ISQ La hiperglucemia aumenta el riesgo de ISQ. La hipoglucemia incrementa el riesgo de morbi-mortalidad. Evitar hiperglucemia perioperatoria 48 hs pre y post-operatorio. Prevention of Surgical-Site Infections: Best Practices, Better Outcomes E. Patchen Dellinger, MD; Steven Gordon, MD; Richard P. Wenzel, MD, MSc Medwave. Año VIII, No. 2, Marzo Prevención de Infecciones del Sitio Quirúrgico

55 Chlorhexidine–Alcohol versus Povidone – Iodine for Surgical-Site Antisepsis Rabih O. Darouiche, M.D., Matthew J. Wall, Jr., M.D., Kamal M.F. Itani, M.D., Mary F. Otterson, M.D., Alexandra L. Webb, M.D., Matthew M. Carrick, M.D., Harold J. Miller, M.D., Samir S. Awad, M.D., Cynthia T. Crosby, B.S., Michael C. Mosier, Ph.D., Atef AlSharif, M.D., and David H. Berger, M.D. ABSTRACT BACKGROUND Since the patients skin is a major source of pathogens that cause surgical-site infection, optimization of preoperative skin antisepsis may decrease postoperative infections. We hypothesized that preoperative skin cleansing with chlorhexidine–alcohol is more protective against infection than is povidone–iodine. METHODS We randomly assigned adults undergoing clean-contaminated surgery in six hospitals to preoperative skin preparation with either chlorhexidine–alcohol scrub or povidone–iodine scrub and paint. The primary outcome was any surgical-site infection within 30 days after surgery. Secondary outcomes included individual types of surgical-site infections. N Engl J Med 2010;362:18-26.

56 CONCLUSIONS Preoperative cleansing of the patients skin with chlorhexidine–alcohol is superior to cleansing with povidone–iodine for preventing surgical-site infection after cleancontaminated surgery RESULTS A total of 849 subjects (409 in the chlorhexidine–alcohol group and 440 in the povidone–iodine group) qualified for the intention-to-treat analysis. The overall rate of surgical-site infection was significantly lower in the chlorhexidine–alcohol group than in the povidone–iodine group (9.5% vs. 16.1%; P = 0.004; relative risk, 0.59; 95% confidence interval, 0.41 to 0.85). Chlorhexidine–alcohol was significantly more protective than povidone–iodine against both superficial incisional infections (4.2% vs. 8.6%, P = 0.008) and deep incisional infections (1% vs. 3%, P = 0.05) but not against organ-space infections (4.4% vs. 4.5%). Similar results were observed in the per-protocol analysis of the 813 patients who remained in the study during the 30-day follow-up period. Adverse events were similar in the two study groups. N Engl J Med 2010;362:18-26.

57 Cuidados Post Quirúrgicos 1.Apósito estéril por 24 a 48 hs 2.Utilizar medidas de bioseguridad. 3.Curar sólo cuando sea necesario 4.Lavado de manos con soluciones antisépticas ( jabón antiséptico o alcohol gel) 5.Utilizar guantes estériles 6.Usar solución salina. 7.Si la herida está cerrada (limpia y seca) y sin drenajes, evaluar después de las 24 horas, no colocarle nada 8.Educar al paciente y familia

58 Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente La atención con higiene es una atención más segura".. Manos limpias Métodos limpios Productos limpios Entornos limpios Equipos limpios

59 Lavado de Manos Expertos en la seguridad del paciente están solicitando a los países de América Latina y el Caribe que se unan al esfuerzo mundial por la mejora de la higiene de manos y prácticas paralelas en hospitales y centros de atención de salud para contribuir a la reducción del creciente número de muertes y enfermedades resultantes de infecciones asociadas a la atención de salud.

60 WHO Guidelines on First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care Hand Hygiene in Health Care: a

61 Lavado con Alcohol Gel Requiere menos tiempo Es más efectivo que el lavado estándar con agua y jabón Es más accesible que los lavaderos Reduce los conteos bacterianos de las manos Mejora las condiciones de la piel ¿ QUE BENEFICIOS OFRECE ? Guideline for Hand Hygiene in Health – care Settings. MMWR 2002; vol. 51, Nº RR - 16

62 ACCIONES FRECUENTES DURANTE LAS CURACIONES DE LAS HERIDAS Falta higiene de manos. Retiro de curación sin usar guantes. Curación con mismos guantes que retiraron. Uso de Iodopovidona, Peróxido de hidrógeno, solución de Dakin. Curar sin ayuda. Contacto con el medio con los guantes colocados. Recomendación NUNCA usar en herida abierta. USAR solución salina estéril Usar alcohol gel. Guantes esteriles Whittington K: Debunking wound cane myths, RN pp 32-33, Aug / Chapter N Dressing and Drains in Infection./ Kaysinger K et alToxic effects of wound irrigation solutions on cultured tibiae and osteoblasts. Journal of Orthopaedic Trauma. 1995, 9, 4, ICAC Work shop./ Leitch, I. Inhibition of wound contraction by topical antimicrobials. Surgical research 1992; / Lineaweaver, W. Topical Antimicrobial toxicity, Arch. Surg. 1985, 120: / Kaul A. Agents and techniques for desinfection of the skin. Surgery, Gynecology&Obstetrics 1981, 152:

63 Medidas No Efectivas en el control de Infecciones del Sitio Quirúrgico 1.Cultivo rutinario de portadores o de superficies. 2.No realizar como rutina muestras de aire ambiental realizar solo después de tareas de construcción o como estudio frente a brotes 3.No cultivar al personal ni superficies en forma rutinaria: solo frente a brotes. 4.Uso de alfombras con desinfectantes en la entrada del quirófano. 5.Procedimientos de limpieza y desinfección especiales. 6.Extensión de antibiótico en el postoperatorio.

64 GUIDELINE FOR PREVENTION OF SURGICAL SITE INFECTION, 1999 Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS; William R. Jarvis, MD; The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Hospital Infections Program National Center for Infectious Diseases Centers for Disease Control and Prevention Public Health Service US Department of Health and Human Services Hospital

65 Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals Deverick J. Anderson, MD, MPH; Keith S. Kaye, MD; David Classen, MD, MS; Kathleen M. Arias, MS, CIC; Kelly Podgorny, RN, MS, CPHQ; Helen Burstin, MD; David P. Calfee, MD, MS; Susan E. Coffin, MD, MPH; Erik R. Dubberke, MD; Victoria Fraser, MD; Dale N. Gerding, MD; Frances A. Griffin, RRT, MPA; Peter Gross, MD; Michael Klompas, MD; Evelyn Lo, MD; Jonas Marschall, MD; Leonard A. Mermel, DO, ScM; Lindsay Nicolle, MD; David A. Pegues, MD; Trish M. Perl, MD; Sanjay Saint, MD; Cassandra D. Salgado, MD, MS; Robert A. Weinstein, MD; Robert Wise, MD; Deborah S. Yokoe, MD, MPH october 2008, vol. 29, supplement 1 -Compendium-HAI-ssi.pdf Previously published guidelines are available that provide comprehensive recommendations for detecting and preventing healthcare-associated infections

66 Manejo clínico de ISQ ISQ

67 Clasificación de ISQ

68 La recuperación microbiológica está relacionada a la calidad de la muestra

69 Muestras para Microbiología ADECUADAS Sitio estéril Previo uso de antisépticos. Transporte adecuado Varias muestras ( 4 a 6 ) En sitios contaminados solicitar cultivos cuantitativos x gramo de tejido. Realizar orden adecuada INADECUADAS Hisopos. Muestras de fístulas Puntas de drenajes Materiales de osteosíntesis (clavos, tornillos) etc. Medios de transporte inadecuados. Demora en llevar al laboratorio. Posterior al uso de antisépticos.

70 Definiciones 1.Contaminación: Presencia de microorganismos que no se replican en la herida. 2.Colonización: Presencia de replicación de microorganismos adherente a la herida sin injuria al huesped. 3.Infección: Presencia de replicación con injuria al huesped.

71 Solicitud de la muestra Tinción de Gram. Tinción de Wright Cultivo gérmenes comunes Antibiograma BAAR y Cultivo de B de K Micológico. Otros: Ej. Búsqueda de PCP

72 Preventing Bacterial Resistance in Surgical Patients Los microorganismos resistentes son un problema creciente. Tienen alta morbimortalidad. Implementar programas para evitar la propagación implementando control de infecciones y uso adecuado de ATB La restricción de los antibióticos y la notificación selectiva de susceptibilidad bacteriana han tenido un éxito limitado por la ausencia de aceptación clínica generalizada. Potencialmente más prometedoras son herramientas integradas de apoyo a la decisión, que puede apoyar la selección antibiótica óptima, preservando el sentido de la autonomía clínica. El uso de los programas de ciclo de antibióticos para los pacientes críticos puede ser otro enfoque a la preservación de la eficacia de los antimicrobianos en la actualidad contra la continua presión de la creciente resistencia bacteriana. Surgical Clinics of North America Volume 89, Issue 2 (April 2009)

73 Resistencia a los antimicrobianos: Estrategias clave para la prevención Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud Patógeno Infección Uso de antimicrobianos Resistencia a los antimicrobianos Patógeno Resistente Prevención de la infección Diagnóstico y tratamiento eficaces Uso acertado Prevención de la transmisión Agente patógeno sensible

74 Impacto de Resistencia Antibiótica Adaptado de Livermore D. Clin Infect Dis. 2003;36:S11-S23. Paciente Hospital Sociedad/Otros Pacientes Lenta respuesta a terapia/riesgo de tratamiento fallido Investigaciones extras Incremento morbilidad/mortalidad Mayor estancia hospitalaria Más ausencia laboral Uso de más costosas terápias. Control de infección más dificil. Uso de antimicrobianos de amplio espectro incrementa costo y potencia reacciones adversas Riesgo de propagación de infección en hospital y comunidad Exposición a mayores reacciones adversas

75 Microorganismos Multirresistentes ( MDR) Staphylococcus aureus Meticilino Resistente. (MRSA). Bacilos Gram Negativos Fermentadores productores de BLEE. Pseudomona aeruginosa multirresistente Bacilos Gram Negativos NO Fermentadores multiresistente

76 Healthcare-Associated Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (HA-MRSA) Community-associate Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA).

77 Healthcare-Associated Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (HA- MRSA) Community-associate Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA).

78 Persons with frequent contact with hospitals and healthcare facilities (i.e.: dialysis center, nursing homes) with weakened immune systems Presence of invasive medical devices (e.g.: catheter, implanted medical device) Athletic Teams Military recruits/military living quarters, Children Pacific Islanders, Alaskan Natives, Native Americans Men who have sex with men Persons in correctional facilities Urban regions Individuals with poor hygiene Individuals in crowded and close contact living conditions Persons who are immunocompromised due to disease, illness and/or drug use RISK FACTORS TO CONSIDER

79 Skin and Soft-Tissue Infections Caused by Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Robert S. Daum, M.D., C.M. With the increasing prevalence of community-associated MRSA infection, the management of skin and soft-tissue infections requires knowledge of local rates of MRSA infection. Many experts suggest an arbitrary threshold of more than 10% methicillin resistance among S. aureus isolates causing skin and soft-tissue infections acquired in the community and recommend inclusion of antimicrobial therapy against community- associated MRSA when managing a putative S. aureus infection. Volume 357: July 26, 2007 Number 4July 26, 2007 Volume 357:1357 September 27, 2007 Number 13September 27, 2007

80

81 Healthcare-Associated Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (HA-MRSA)

82 Emergence of Vancomycin Resistance in Staphylococcus aureus The emergence of S. aureus with intermediate resistance to glycopeptides emphasizes the importance of the prudent use of antibiotics, the laboratory capacity to identify resistant strains, and the use of infection-control precautions to prevent transmission. Theresa L. Smith, M.D., Michele L. Pearson, M.D., Kenneth R. Wilcox, M.D., Dr.P.H., Cosme Cruz, M.D., Michael V. Lancaster, Ph.D., Barbara Robinson-Dunn, Ph.D., Fred C. Tenover, Ph.D., Marcus J. Zervos, M.D., Jeffrey D. Band, M.D., Elizabeth White, M.S., William R. Jarvis, M.D., for The Glycopeptide-Intermediate Staphylococcus aureus Working Group Volume 340: February 18, 1999 Number 7February 18, 1999

83 Vancomicina Monitorizar y ajustar dosis para alcanzar concentraciones terapéuticas ( 15 a 20 mg/l) y evitar toxicidad. Mantener niveles > 10 mg/l para evitar resistencia. Dosis de carga 20 a 30 mg/kg Dosis de 15 a 20 mg/kg cada 8 a 12 h Control de función renal. Realizar antibiogramas por dilución o E test

84 Vancomycin Therapeutic Guidelines: A Summary of Consensus Recommendations from the Infectious Diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists Michael J. Rybak,1,2,3 Ben M. Lomaestro,4 John C. Rotschafer,5 Robert C. Moellering, Jr.,6,7,8 Willam A. Craig,9 Marianne Billeter,10 Joseph R. Dalovisio,11 and Donald P. Levine3 I D S A G U I D E L I N E S Clinical Infectious Diseases 2009; 49:325–7

85 Adaptado de Jones RN, et al. ICAAC Poster C Linezolid: Espectro de actividad in vitro * Organismo MIC 90 ( g/mL) Rango MIC / Valor ( g/mL) Susceptibilidad (% aislados) Estafilococus aureus Estafilococo coagulasa-negativo Enterococo Estreptococo pneumoniae > 99.9 Estreptococo -Hemolitico Estreptococo grupo viridans *La actividad In vitro no necesariamente implica una correlación con efectividad clínica. MIC, concentración inhibitoria mínima.

86 Adaptado de Norrby R. Exp Opin Pharmacother. 2001;2: Linezolid: 100% de Biodisponibilidad Oral VS IV Concentración en plasma de Linezolid (mg/L), Tiempo después de la dosis (h) Oral 375 mg (Ayuno) IV 375 mg IV 375 mg Farmacocinética en voluntarios sanos y en actividad in vitro no necesariamente implica una correlación con efectividad clínica.

87 Efectos colaterales Mielosupresión (incluyendo anemia, leucopenia, pancitopenia, and trombocitopenia) reportada en pacientes recibiendo Linezolid. Cuando Linezolid fue interrumpido, el parámetro hematológico afectado se elevó hacia niveles pretratamiento Con mielosupresión significativa durante el tratamiento con Linezolid, es necesario suspenderlo.

88 Manejo de SAMR Severidad Leves ambulatorio TMS F 1-2 CAD 12 h +/- Rifampicina 600 mg/dia Toxicidad medular, agregar acido folinico Clindamicina 300 mg c 6 a 8 h +/- Rifampicina 600 mg /d Diarrea, intolerandia GI Linezolid 600 mg c/ 12 h +/- rifampicina 600 mg /dia Trombocitopenia Moderado o Grave Vancomicina * 1g c/12 h + rifampicina 600 mg/ dia Toxicidad renal Linezolid 600 mg c/12h + rifampicina 600 mg/dia Trombocitopenia, neuritis * Indicar dosis de carga de 20 a 30 mg/kg

89 Microorganismos Multirresistentes ( MDR) Staphylococcus aureus Meticilino Resistente. (MRSA). Bacilos Gram Negativos Fermentadores productores de BLEE. Pseudomona aeruginosa multirresistente Bacilos Gram Negativos NO Fermentadores multiresistente

90 Beta Lactamasas de espectro extendido ( BLEE) Son enzimas capaces de hidrolizar penicilinas, cefalosporinas de amplio espectro y monobactámicos que derivan de enzimas tipo TEM y SHV principalmente (descritas también de CTX, PER, OXA). Se localizan en plasmidios y son transferibles de cepa a cepa entre especies bacterianas. La prevalencia en muchos hospitales está en aumento principalmente en Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae.

91 Bacilos Gram Negativos Fermentadores productores de BLEE. Klebsiella pneumonia Serratia Enterobacter cloacae Escherichia coli

92 Infecciones por EB-BLEE+ : Factores de Riesgo Tiempo de estadía hospitalaria (global y en UCI) 1,2 Hospitalización previa 2 Severidad de la enfermedad 1,2 Intubación y ventilación mecánica prolongada 1,2,3 Cateterización urinaria o arterial prolongada 1,2,3 Exposición previa a antibióticos 1,2, Bradford PA. Clin Microbiol Rev. 2001;14: Graffunder EM, et al. J Antimicrob Chemother. 2005;56: Peña C, et al. J Hosp Infect. 1997;35:9-16.

93 Current Therapies for Pseudomonas aeruginosa– Helen Giamarellou, MD, PhD, Kyriaki Kanellakopoulou, MD, PhD Critical Care Clinics Volume 24, Issue 2 (April 2008) Colistin and Polymyxin B in Critical Care Argyris Michalopoulos, MD, FCCP, FCCM Matthew E. Falagas, MD, MSc, DSc Critical Care Clinics – Volume 24, Issue 2 (April 2008) Tratamiento de Bacilos Negativos NO fermentadores Hospital-Acquired Infections Due to Gram-Negative Bacteria Anton Y. Peleg, M.B., B.S., M.P.H., and David C. Hooper, M.D. May 13, 2010 Volume 362: Number 19 May 13, 2010

94 Manejo antimicrobiano Elección 1.Carbapenem Meropenen Imipenen Ertapenen Alternativas Tygaciclina Cefepime Quinolonas Colistin Indicación en infecciones moderas y severas

95 Carbapenémicos ImipenenMeropenenErtapenen Amplio espectro No es activo frente a Enterococcus spp., SARM, A. baumannii ni P. aeruginosa Bajos niveles en SNCBuena penetración al SNCEfectos gastrointestinales menos riesgo de convulsión Riesgo convulsionesNo convulsionesActividad frente a enterobacterias productoras de BLEE Selecciona MMR : pseudomona, acinetobacter Baja tasa de resistencia cruzada

96 TIGECICLINA Alternativa en infecciones mixtas. No tiene accion contraP. Aeruginosa y familia Proteae (Proteus, Morganella y Providencia spp). Es bacteriostática frente a la mayoría de los gérmenes Acción frente a SAMR, enterobacterias productoras de BLEE, anaerobios Metabolismo hepático

97 Slide 97 Administración antibiótica en una era de resistencia a múltiples medicamentos Retos de la administración de antibióticos en una era de organismos gramnegativos con resistencia múltiple: – Asegurar la cobertura adecuada de BLEE – Considerar el importante aumento de resistencia a las quinolonas – Evitar el abuso de carbapenems para reducir la presión de selección sobre Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp Adaptado de Weber DJ. Int J Infect Dis. 2006;10(S2):S17–S24; Livermore DM. Lancet Infect Dis. 2005;5:450–459; Hammond ML. J Antimicrob Chemother. 2004;53(suppl S2):ii7–ii9; Jacoby GA, Munoz-Price LS. N Engl J Med. 2005;352(4):380–391; Livermore DM. Clin Microbiol Infect. 2004;10(suppl 4):1–9.

98 Daño Colateral. Definición Corresponde a los efectos adversos ecológicos derivados de la terapia con antibióticos En el propio paciente, modificaciones de la flora comensal (órgano de nuestra economía cuyo buen funcionamiento es esencial), selección de microogranismos multiresistentes, ej diarrea asociada a Clostridium difficile. En el ecosistema del Hospital o de la comunidad, presión selectiva para el incremento de gérmenes multiresistentes (superbugs). Workshop 2: Antibiotic policies in European hospitals Workshop 2: Antibiotic policies in European hospitals Paterson DL. Clin Infect Dis. 2004;38(suppl 4):S341-S345. Paterson DL. Clin Infect Dis. 2004;38(suppl 4):S341-S345. Burke JP. JAMA. 1998;280: Burke JP. JAMA. 1998;280: Peterson LR. Clin Microbiol Infect. 2005;5(Oct;11 Suppl):4-16.Peterson LR. Clin Microbiol Infect. 2005;5(Oct;11 Suppl):4-16.

99 Estafilococos MET-R Enterococo VAN-R Enterobacterias BLEE+ AcinetobacterP.aeruginosa LINEZOLIDAERTAPENEM TIGECICLINA IMIPENEM y MEROPENEN PATOGENOS PROBLEMA

100 El amor entra por los ojos y las infecciones por las manos Muchas gracias


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