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Coléstasis Gravídica Marzo-Abril 2004 XXIII Curso de Actualización de Patología Digestiva Marin-Buck A., Mendoza C., Santandreu M., Mederos J.I., Padron.

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1 Coléstasis Gravídica Marzo-Abril 2004 XXIII Curso de Actualización de Patología Digestiva Marin-Buck A., Mendoza C., Santandreu M., Mederos J.I., Padron E., Padilla A.I. Marin-Buck A., Mendoza C., Santandreu M., Mederos J.I., Padron E., Padilla A.I. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS

2 Gestante de 32 años remitida desde el H.G. Lanzarote Sospecha de Fracaso Renal Agudo Sospecha de Fracaso Renal Agudo Insuficiencia Hepática Insuficiencia Hepática

3 Ingreso 14 Diciembre Dolor abdominal y vómitos 2 semanas de evolución. Dolor abdominal y vómitos 2 semanas de evolución.

4 Antecedentes Médico-Quirúrgicos: Sin interés Sin interés No Cirugía previa No Cirugía previa No alergias conocidas No alergias conocidas Grupo sanguíneo A Rh Θ Grupo sanguíneo A Rh Θ Hepatitis en la infancia (VHB Θ y VHC Θ ) Hepatitis en la infancia (VHB Θ y VHC Θ )

5 Antecedentes Gineco-Obstétricos: Primigesta de 31 6 semanas Primigesta de 31 6 semanas Gestación actual de curso fisiológico Gestación actual de curso fisiológico FPP: 21/Febrero/2004 FPP: 21/Febrero/2004 ACHO: no consta ACHO: no consta

6 Datos complementarios Bilirrubina Total 3.8 mg/dl Bilirrubina Total 3.8 mg/dl Anemización de 13.6 a 10 g/dl Anemización de 13.6 a 10 g/dl LDH dln LDH dln Función renal normal Función renal normal TA normal TA normal

7 Reingreso Reagudización cuadro clínico.

8 TA 104/51 mmHg FC 104 x´ Tª 36.8ºC TA 104/51 mmHg FC 104 x´ Tª 36.8ºC FR 22 x´ SatO 2 95% FR 22 x´ SatO 2 95% Consciente/Orientada/Normocoloreada Consciente/Orientada/Normocoloreada No signos de ingurgitación vascular No signos de ingurgitación vascular Auscultación cardiopulmonar normal Auscultación cardiopulmonar normal No edemas, pulsos pedios No edemas, pulsos pedios No signos de focalidad neurológica No signos de focalidad neurológica Abdomen gravídico, peristaltismo Abdomen gravídico, peristaltismo Exploración clínica

9 Pruebas complementarias: Pruebas complementarias: 21 Diciembre 24 Diciembre TA96/56 Hto39,327,8 Hb13,29,5 Plaquetas BT4,24 3,53 3,53 Urea/BUN Creat3,1 5,7 5,7 AST ALT

10 Pruebas complementarias: Gasometría venosa: d.l.n. Gasometría venosa: d.l.n. Frotis hemático: No esquistocitos. Frotis hemático: No esquistocitos. Orina:- Proteinas 75 Orina:- Proteinas 75 - Hematíes Densidad 1025 ( ) - Na + 75 (10-30) - K + 12,9 - K + 12,9 - Creatinina 97,3 - Creatinina orina/plas 17 (20-40)

11 Diagnóstico diferencial I: IRA N.T.A. Osmolaridad orina < 350 mOsm/Kg Osmolaridad orina < 350 mOsm/Kg Densidad orina < 1015 Densidad orina < 1015 Na + orina > 30 mEq/L Na + orina > 30 mEq/L Creat. orina/plasmática < 20 mg/dL Creat. orina/plasmática < 20 mg/dL Prerrenal Osmolaridad orina > 500 mOsm/Kg Osmolaridad orina > 500 mOsm/Kg Densidad orina > 1018 Densidad orina > 1018 Na + orina < 10 mEq/L Na + orina < 10 mEq/L Creat. orina/plasmática > 40 mg/dL Creat. orina/plasmática > 40 mg/dL

12 Tratamiento: Sueroterapia, alcalinización orina por urato en orina. Sueroterapia, alcalinización orina por urato en orina. Dopamina (a dosis dopaminérgicas). Dopamina (a dosis dopaminérgicas). Inicio de diuresis (>100 ml/h) 1ª dosis de maduración pulmonar. 1ª dosis de maduración pulmonar. persistencia fracaso renal, insuficiencia hepática y gestación pretérmino TRASLADO AL H.U.C.

13 Ingreso H.U.C. el 24 Diciembre Exploración física Buen estado general Buen estado general Taquicardia Taquicardia Abdomen doloroso a nivel suprapúbico Abdomen doloroso a nivel suprapúbico Telangiectasias nivel supratorácico. Telangiectasias nivel supratorácico.

14 Exploración Obstétrica ECO obstétrica: Gest única, activa, cefálica, DBP 75, DA 73, LF 65, LA Normal, Placenta fúndica grado IV. ECO obstétrica: Gest única, activa, cefálica, DBP 75, DA 73, LF 65, LA Normal, Placenta fúndica grado IV. RV reactivo AEG RV reactivo AEG 2ª dosis maduración pulmonar 2ª dosis maduración pulmonar Ingreso en UVI

15 Analítica Hto 27,3% Hto 27,3% Hb 9,4 gr/dl Hb 9,4 gr/dl BUN 37 mg/dL BUN 37 mg/dL Creat 5,8 mg/dL Creat 5,8 mg/dL GOT 63 U/L GOT 63 U/L GPT 199 U/L GPT 199 U/L LDH 626 U/L LDH 626 U/L Lipasa 360 U/L Lipasa 360 U/L Frotis sanguíneo: d.l.n. BT 3,2 mg/dL (BD 2,8) BT 3,2 mg/dL (BD 2,8) Ácido Úrico 16 mg/dL Ácido Úrico 16 mg/dL TP 94% TP 94% APTT 30 seg APTT 30 seg Dimero-D ++ ng/mL Dimero-D ++ ng/mL C3 117 mg/dL C3 117 mg/dL C4 33 mg/dL C4 33 mg/dL Prot. Fijadora Retinol 2,55 Prot. Fijadora Retinol 2,55

16 Orina: Orina: Creatinina 96 mg/dL Creatinina 96 mg/dL Na + 71 mEq/L (>30) Na + 71 mEq/L (>30) K + 20 mEq/L K + 20 mEq/L Osmolaridad 287 mOsm/L (<350) Osmolaridad 287 mOsm/L (<350) Ácido Úrico 22 mg/dL Ácido Úrico 22 mg/dL Creat. orina/plasmática 16,5 mg/dL (<20) Creat. orina/plasmática 16,5 mg/dL (<20)

17 Serología VHB Θ, VHC Θ, VHA Θ VHB Θ, VHC Θ, VHA Θ HIV Θ HIV Θ Rubeola IgG Rubeola IgG Toxoplasmosis IgG Θ Toxoplasmosis IgG Θ V.D.R.L. Θ V.D.R.L. Θ

18 Serología Enfermedades Sistémicas ANA Θ ANA Θ Ac Anticardiolipinas IgG Θ Ac Anticardiolipinas IgG Θ IgM Θ IgM Θ

19 ECO abdomen Serv. Radiología: Hígado tamaño y forma normal Hígado tamaño y forma normal Vesícula Biliar normal Vesícula Biliar normal Bazo normal Bazo normal Riñones d.l.n.(leve dilat. Pielocalicial RD) Riñones d.l.n.(leve dilat. Pielocalicial RD) Páncreas normal Páncreas normal Asas intestinales normales Asas intestinales normales No líquido libre No líquido libre

20 Evolución: Hidratación Diuresis > 0,5 ml/Kg/h Hidratación Diuresis > 0,5 ml/Kg/h

21 Unidad de Obstetricia HUC Serv. Digestivo, Hematología y Nefrología Disnea y ortopnea Disnea y ortopnea Rx Torax: Infiltrados alveolo-intersticiales bibasales y redistribución hiliofugal Rx Torax: Infiltrados alveolo-intersticiales bibasales y redistribución hiliofugal Sat O 2 98% Sat O 2 98%Tratamiento: - Fluidoterapia - Furosemida (exceso de líquidos)

22 ITUTratamiento: Amoxicilina + clavulánico 875/125 mg/8 horas

23 Controles de Bienestar Fetal RB periódicos/24h: dln RB periódicos/24h: dln Biometría ecográfica: AEG Biometría ecográfica: AEG ECO Doppler: Fisiológico ECO Doppler: Fisiológico

24 Un mes después del 1 er ingreso: Empeoramiento clínico

25 Vómitos aislados Vómitos aislados Prurito en MMSS y abdomen Prurito en MMSS y abdomen Ictericia cutáneo-mucosa Ictericia cutáneo-mucosa

26 Analítica Hto 27,3 % GOT 142 U/L Hto 27,3 % GOT 142 U/L Hb 9,4 g/dL GPT 219 U/L Hb 9,4 g/dL GPT 219 U/L Creatinina 0,9 mg/dLLDH 381 U/L BUN 14 mg/dLBT 4,1 mg/dL BUN 14 mg/dLBT 4,1 mg/dL BD 3,1 mg/dL BD 3,1 mg/dL Actividad Protrombina 80,5 % INR 1,16 Diuresis 24h 800 mL Albumina (24h) 51,04 mg/24h

27 Servicio Digestivo: Sospecha de Esteatosis aguda del embarazo Sospecha de Esteatosis aguda del embarazo Sugiere Biopsia Hepática Transyugular (Nunca se realizó) Tratamiento: Resincolestiramina+Anti-H 1

28 Diagnóstico Diferencial II: Hígado Patología del 3 er Trimestre Esteatosis aguda Náuseas, vómitos, dolor abdominal e ictericia. Náuseas, vómitos, dolor abdominal e ictericia. 30% Preeclampsia 30% Preeclampsia BT y Transaminasas BT y Transaminasas Hiperuricemia, lactato 1/3 coma y muerte 1/3 coma y muerte Sospecha Dx ECO-TAC Sospecha Dx ECO-TAC Dx definitivo: BIOPSIA Dx definitivo: BIOPSIA TTO: Soporte+Inducc parto TTO: Soporte+Inducc parto Coléstasis recurrente benigna Leve: prurito Leve: prurito Intensa(20%): ictericia, coluria, acolia y prurito Intensa(20%): ictericia, coluria, acolia y prurito ECO: descartar etiología extrahepática ECO: descartar etiología extrahepática TTO: Colestiramina TTO: Colestiramina Ác. Ursodesoxicólico Ác. Ursodesoxicólico Vit K profilact ( protrombina) Vit K profilact ( protrombina)

29 Preeclampsia y Sd. Hellp Aumento TA después de la 20 s gestación Aumento TA después de la 20 s gestación Proteinuria >300 mg/24h Proteinuria >300 mg/24h Plaquetopenia (< /mm 3 ) Plaquetopenia (< /mm 3 ) LDH (hemólisis microangiopática) LDH (hemólisis microangiopática) Transaminasas Transaminasas Sintomatología prodrómica de Eclampsia (Cefalea, fotopsias, dolor epigástrico…) Sintomatología prodrómica de Eclampsia (Cefalea, fotopsias, dolor epigástrico…)

30 EG 346sem 1 19 Enero Inducción directa del parto. Cesárea ( ( ( ( RPBF ) Incisión media infraumbilical Serv.Cirugía no realiza biopsia hepática por problemas técnicos.

31 Evolución de la paciente Clínica Buen estado general Buen estado general Control puerperal dln Control puerperal dln Constantes normales Constantes normales

32 Evolución de la paciente Analítica Anemia Hto 20%, Hb 7 g/dL Anemia Hto 20%, Hb 7 g/dL (Transfundimos 2 Concentrados Hematíes) Hto 33%, Hb 11,3 gr/dL, Leucos /mm 3 (N=81,7%) Hto 33%, Hb 11,3 gr/dL, Leucos /mm 3 (N=81,7%) Diuresis > 500 cc/2h colúrica Diuresis > 500 cc/2h colúrica GOT 26 U/L GPT 92 U/L LDH 445 U/L GOT 26 U/L GPT 92 U/L LDH 445 U/L Bilirrubina Total 2,7 mg/dL (BD 1,7 mg/dL) Bilirrubina Total 2,7 mg/dL (BD 1,7 mg/dL)

33 CONCLUSIÓN: IRA de origen prerrenal que desencadena una NTA. IRA de origen prerrenal que desencadena una NTA. Colestasis recurrente benigna. Colestasis recurrente benigna. Esteatosis aguda? (biopsia).


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