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Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica Equipo UPC Pediátrico Hospital Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar Rama intensivo sochipe 3 de junio 2010.

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1 Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica Equipo UPC Pediátrico Hospital Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar Rama intensivo sochipe 3 de junio 2010

2 Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica Introducción Epidemiología Etiología Diagnóstico Tratamiento Prevención Conclusiones

3 DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

4 Infección intrahospitalaria. Ventilación invasiva >24 horas. No presente al momento de intubación y conexión al ventilador. Wright M, Semin Pediatr Infect Dis 2006; 17: 58. Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM):

5 Generalidades Mayor estadía hospitalaria. Elevación costos atención médica. Mayor consumo de antimicrobianos. Aumento en morbimortalidad. Raymond J, Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 260.

6 Generalidades Infección nosocomial trazadora. Sistema vigilancia activa hospitales nacionales. Indicador: número episodios NAVM por días VM. Referente evaluación calidad atención.

7 Tasas de Neumonías por 1000 días de VM Fuente: MINSAL

8 NAVM UCIP Hospital Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar periodo 2002-primer trimestre 2010 Fuente: IIH HGF

9 NAVM UCIP Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar periodo Mayo 2010 INTERVENCIÓN

10 Programa de Intervención NAVM UPC Pediátrica HGF Diagnóstico de la situación. Objetivo: –Disminuir tasa NAVM en 50% periodo Abril-Diciembre Estrategias: –Vigilancia Epidemiológica. –Revisión y actualización de protocolos. –Capacitación. –Implementación. –Supervisión. –Evaluación.

11 Etiología AGENTE% P. Aeruginosa21.2 S. Aureus18.2 A. Baumannii12.2 S. Coagulasa (-)9.1 K. pneumoniae9.1 E. faecalis6.1 E. coli6.1 K. oxytoca3.0 HAS3.0 E.agglomerans3.0 Candida spp.3.0 Candida albicans3.0 Otros3.0 Fuente MINSAL 2006

12 Etiología AGENTE% P. Aeruginosa21.2 S. Aureus18.2 A. Baumannii12.2 S. Coagulasa (-)9.1 K. pneumoniae9.1 E. faecalis6.1 E. coli6.1 K. oxytoca3.0 HAS3.0 E.agglomerans3.0 Candida spp.3.0 Candida albicans3.0 Otros3.0 Fuente MINSAL 2006

13 Mortalidad por NAVM Servicio ClínicoAdultosPediátricosNeonatológicos Nº pacientes con Neumonía Nº pacientes con Neumonía fallecidos IIH causa de muerte1310 IIH contribuyó a la muerte sin ser causa directa 7115 No hubo relación IIH y muerte4612 Rol desconocido de IIH en la muerte 2200 Letalidad atribuible (%) Letalidad asociada (%) Fuente MINSAL

14 Factores de Riesgo Duración VM. Estadía prolongada. Dispositivos venosos centrales. Antimicrobianos. Bloqueadores H2. Re-intubaciones. Intubación naso-traqueal. Aspiración repetitiva traqueostomía. Traslados paciente intubado fuera de unidad.

15 Factores de Riesgo Inmunodeficiencia Inmunosupresión Bloqueo neuromuscular Grandes quemados

16 Diagnóstico

17 Criterios Diagnósticos de NAVM en Pediatría EdadCriterio < 1 añoVariación intercambio O2 + 3 de los siguientes: 1.Inestabilidad térmica sin causa reconocible. 2.Leucopenia o leucocitosis y baciliformes >10%. 3.Aparición esputo purulento, cambio características o aumento secreciones. 4.Apnea, taquipnea, aleteo nasal con retracciones. 5.Aparición sibilancias o roncus. 6.Tos. 7.Bradicardia o taquicardia. + Criterio Radiológico: Al menos 2 Rx seriadas con nuevo o progresivo infiltrado pulmonar, consolidación, cavitación o neumatocele.* *Niños sin patología cardiaca o pulmonar previa, basta 1.

18 EdadCriterio > 1añoUno de los siguientes criterios clínicos: 1.Fiebre sin otra causa reconocible. 2.Leucopenia ( 12000) + 2 de los siguientes: 1.Aparición esputo purulento o cambio en características o aumento secreciones. 2.Tos, disnea, apnea o taquipnea. 3.Estertores o roncus. 4.Variación intercambio gaseoso (desaturación, aumento requerimiento de O2) + Criterio Radiológico: Al menos 2 Rx seriadas con nuevo o progresivo infiltrado pulmonar, consolidación, cavitación o neumatocele.* Criterios Diagnósticos de NAVM en Pediatría *Niños sin patología cardiaca o pulmonar previa, basta 1.

19 Algunas estrategias diagnósticas utilizadas en NAVM Tipo de técnica EjemplosComentarios InvasorasFBC CP FBC LBA Bp y cultivo pulmonar Instrumental sofisticado, personal capacitado. Costosa. Riesgo complicaciones. CI formales. Similares Cirugía y posop. Riesgo complicaciones. No invasoras AET. Cultivo simple AET. Cultivo cuantitativo CP a ciegas LBA a ciegas Sensible y fácil. Falsos +. Sobretratamiento. Mayor especificidad. Similares ventajas, pero mayor costo. Similares ventajas, complicaciones. OtrasHemocultivo Recto. microorganismos Intracelulares Estudio Legionella Cultivo o IFI virales Fundamental. Baja sensibilidad y especificidad. Validado para LBA con FBC. Baja S y E. Niveles de corte variables. Ag en orina o serología pareada. Brotes nosocomiales.

20 Traqueobronquitis asociada a VM Antimicrobial treatment for VAT: a randomized, multicenter, controlled multicenter trial. Nseir S, et al. Crit Care 2008; 12(3) R62 Aspecto Definición: Fiebre > 38 o C sin otra causa Secreción purulenta Ausencia signos Rx de neumonía >48 h en VM Recuento 10 6 ufc/mL en CCAET Importancia: Evento frecuente presente en 5 a 15% pacientes en VM Representa transición entre colonización y NAVM Evidencia: Experiencia preliminar en estudio randomizado con bajo número de pacientes indica que tratamiento por 8 días permite: Disminuir incidencia de NAVM Aumentar los días sin VM Disminuir la mortalidad Recomendación:Discriminar NAVM de traqueobronquitis asociada a VM para optimizar reconocimiento de casos verdaderos de NAVM y potencialmente seleccionar pacientes para tratamiento. B1

21 Tratamiento NAVM

22 Aspectos generales: Guías de prácticas clínicas. Medidas de Aislamiento. Duración. Criterios para cambio a terapia oral. Criterios de falla de tratamiento: –Error diagnóstico. –Condición que aumenta probabilidad de muerte. –Terapia AB no actúa sobre microorganismos. –Resistencia o desarrollo de resistencia. –Complicación. –Dosis inadecuada. –Infección en otro sitio.

23 Tratamiento Antiinfeccioso Específico Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina: –Vancomicina (IIA) –Teicoplanina im (IB) –Linezolid (IB)

24 Enterobacterias: –Escherichia coli –Klebsiella pneumoniae –Enterobacter cloacae Combinaciones: –Beta-lactámicos + IBL, Quinolonas o Aminoglicósidos o Carbapenems. Cepas productoras de BLEE: –Aminoglicósidos, Fluoroquinolonas, Imipenem-cilastatina o meropenem. Tratamiento Antiinfeccioso Específico

25 Pseudomona aeruginosa: –Terapia asociada (IIB): Cefalosporinas. Piperacilina/tazobactam Imipenem-cilastatina Meropenem + Aminoglicósido Ciprofloxacino. Tratamiento Antiinfeccioso Específico

26 Acinetobacter baumannii: (III-B) –Sulbactam –Carbapenems Tratamiento Antiinfeccioso Específico

27 Sensibilidad a AB A. baumanniiGentamicinaAmikacinaCiprofloxacinoSulbactam/Ampicilina Cepas estudiadas Cepas sensibles % sensibilidad Fuente MINSAL Acinetobacter baumannii 159 cepas aisladas. Año 2007

28 Sensibilidad a AB A. baumanniiGentamicinaAmikacinaCiprofloxacinoSulbactam/Ampicilina Cepas estudiadas Cepas sensibles % sensibilidad Fuente MINSAL Acinetobacter baumannii 159 cepas aisladas. Año 2007

29 Sensibilidad a AB K. pneumoniaeCefotaximaGentamicinaAmikacinaCiprofloxacino Cepas estudiadas Cepas sensibles % sensibilidad Fuente MINSAL Klebsiella pneumoniae. 135 cepas aisladas. Año 2007

30 Sensibilidad a AB P. aeruginosaCeftazidimaGentamicinaAmikacinaCiprofloxacino Cepas estudiadas Cepas sensibles % sensibilidad Pseudomona aeruginosa. 173 cepas aisladas. Año 2007 Fuente MINSAL

31 S. aureusTrimetoprim/ Sulfa OxacilinaLincomicinaEritromicinaTetraciclina Cepas estudiadas Cepas sensibles % sensibilidad Sensibilidad a AB Fuente MINSAL Staphylococcus aureus 301 cepas estudiadas. Año 2007

32 Sensibilidad a AB HGF Acinetobacter baumannii 96 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009 A. baumannii% sensibilidad Gentamicina91 Ciprofloxacino2 Ceftazidima8 Cefepime8 Ampicilina-Sulbactam78 Piperacilina-Tazobactam8 Imipenem47 Meropenem47 Fuente: Laboratorio microbiología HGF

33 Sensibilidad a AB HGF A. baumannii% sensibilidad Gentamicina91 Ciprofloxacino2 Ceftazidima8 Cefepime8 Ampicilina-Sulbactam78 Piperacilina-Tazobactam8 Imipenem47 Meropenem47 Acinetobacter baumannii 96 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009 Fuente: Laboratorio microbiología HGF

34 K. pneumoniae% sensibilidad Cotrimoxazol61 Gentamicina56 Amikacina72 Ciprofloxacino50 Cefalotina10 Cefotaxima14 Ceftazidima18 Cefepime18 Ampicilina-Sulbactam8 Piperacilina-Tazobactam30 Ertapenem83 Imipenem100 Meropenem100 Sensibilidad a AB HGF Klebsiella pneumoniae 61 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009 Fuente: Laboratorio microbiología HGF

35 K. pneumoniae% sensibilidad Cotrimoxazol61 Gentamicina56 Amikacina72 Ciprofloxacino50 Cefalotina10 Cefotaxima14 Ceftazidima18 Cefepime18 Ampicilina-Sulbactam8 Piperacilina-Tazobactam30 Ertapenem83 Imipenem100 Meropenem100 Sensibilidad a AB HGF Klebsiella pneumoniae 61 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009 Fuente: Laboratorio microbiología HGF

36 P. aeruginosa% sensibilidad Gentamicina81 Amikacina91 Ciprofloxacino44 Ceftazidima55 Cefepime61 Piperacilina-Tazobactam53 Imipenem42 Meropenem44 Sensibilidad a AB HGF Pseudomona aeruginosa 129 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009 Fuente: Laboratorio microbiología HGF

37 S. aureus% sensibilidad Oxacilina15 Cotrimoxazol95 Clindamicina15 Rifampicina95 Ciprofloxacino15 Eritromicina15 Tetraciclina95 Vancomicina100 Sensibilidad a AB HGF Staphylococcus aureus 106 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009 Fuente: Laboratorio microbiología HGF

38 Sospecha Clínica de NAVM Cultivo Cuantitativo Secreción Traqueal o Bronquial Riesgo de microorganismo multi-resistente AB previo, Hospitalización previa últimos 90 días Hospitalización >4 días. Ventilación >6 días. Inmunosupresión Alta Resistencia AB en UCI No Sí AB específicoAB combinada amplio espectro Readecuar AB según Cultivos Mejoría clínica 3-4 días No Sí Continuar AB Considerar S AB tras 3-5 días Si PCT RLeuc y Cultivos neg. Recultivar Descartar otros focos infecc o causas no infecc Considerar S AB Morrow, S Afr Med J 2009;99:253

39 Prevención Objetivos: Evitar contaminación del paciente. Evitar emergencia de patógenos resistentes.

40 Prevención Estrategias generales –Prevención difusión iatrogénica: Higiene de manos supervisada. Guantes. –Reducción emergencia microorganismos resistentes: Evitar uso indiscriminado dispositivos invasores. Uso racional antimicrobianos.

41 Prevención Estrategias puntuales prevención NAVM: –Posición semisentada –Drenaje de secreciones subglóticas –Profilaxis úlceras de stress –Higiene cavidad oral con clorhexidina –Descontaminación selectiva –Manejo circuitos VM: Cambio semanal o cuando está visiblemente sucio. Vaciar condensado al menos cada 4 horas Higiene de manos antes y después de manipulación Aspirar secreciones con guantes estériles y dos operadores

42 Conclusiones Seleccionar mejor evidencia a fin de confeccionar guías, difundirlas y supervisarlas en forma permanente. El tratamiento debiera basarse en la epidemiología microbiológica local para su inicio empírico.

43 Conclusiones Fomentar búsqueda etiológica, modificando terapia según hallazgos. Incorporar el concepto de cambio a terapia oral en pacientes con buena respuesta clínica y tracto intestinal indemne.

44 Conclusiones Muchos tópicos en diagnóstico y prevención aún nos deben evidencia en el paciente pediátrico y neonatológico, motivación para mantenerse alerta.

45 La NAVM es un buen ejemplo de cómo los equipos pueden funcionar en sintonía y asumir sus errores y aciertos. Constituye un desafío para mejorar en los aspectos técnicos y humanos, al incentivar la integración de los protagonistas en la atención del niño. Conclusiones


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