Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Este proyecto fue auspiciado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) a través del acuerdo de cooperación U17/CCU , titulado en inglés “Linkages of Acute Care and EMS to State and Local Injury Prevention Programs for Terrorism Preparedness and Response" (Relaciones entre la atención aguda y el sistema de servicios médicos de urgencias (SMU) y los programas locales de prevención de lesiones para la preparación y respuesta en situaciones terroristas).

American Medical Association (AMA) American Trauma Society (ATS)
Se estableció un currículo para el seminario Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica a través del programa Relaciones entre la atención aguda y los servicios médicos de urgencias (SMU) y los programas locales y estatales para la prevención de las lesiones, auspiciado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). El Colegio Americano de Médicos de Urgencias (American College of Emergency Physicians, ACEP) fue el adjudicatario principal en este proyecto conjuntamente con las seis organizaciones siguientes: American Medical Association (AMA) American Trauma Society (ATS) National Association of EMS Physicians (NAEMSP) National Association of State EMS Officials (NASEMSO) National Native American EMS Association (NNAEMSA) Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Se estableció un grupo de trabajo con expertos representativos del área de la medicina de urgencias, que incluye médicos, cirujanos, personal de enfermería y de SMU. En base a un enfoque de consenso, se determinaron las competencias medulares y los conocimientos que deben alcanzarse. Un grupo redactor definió los objetivos de enseñanza y el contenido del curso en base a las competencias medulares. El currículo del seminario Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica abarca el contenido mínimo que debe incluir todo programa de capacitación sobre las actividades de respuesta a todo tipo de catástrofes con agentes peligrosos. El objetivo de este contenido es equipar al estudiante con la información clínica más reciente relacionada con la lesiones por onda expansiva causadas por actos terroristas. Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Personal de asignación de subvenciones del Colegio Americano de Médicos de Urgencias (American College of Emergency Physicians, ACEP) Kathryn H. Brinsfield, MD, MPH, FACEP, Chair, Curriculum on Traumatic Injuries from Terrorism Task Force (CO-TIFT) Rick Murray, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness Director, Principle Investigator Marshall Gardner, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness Manager Diana S. Jester, EMS and Disaster Response Coordinator Cynthia Singh, MS, Grants Development Manager Kathryn Mensah, MS, Grants Administrator Mary Whiteside, PhD, Curriculum Development Consultant Personal de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) Richard C. Hunt, MD, FACEP, Director, Division of Injury Response, National Center for Injury Prevention and Control Scott M. Sasser, MD, FACEP, Consultant, Division of Injury Response, National Center for Injury Prevention and Control Ernest E. Sullivent, III, MD, Medical Officer, Division of Injury Response, National Center for Injury Prevention and Control Paula Burgess, MD, MPH, Team Leader, Division of Injury Response, National Center for Injury Prevention and Control Jane Mitchko, MEd, CHES, Health Communications Specialist, Division of Injury Response, National Center for Injury Prevention and Control 12/06 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Temas de discusión Antecedentes Atentados con explosivos
Lesiones por onda expansiva Primarias, secundarias, terciarias, cuaternarias Lesiones por aplastamiento y síndrome compartimental Experiencia militar Consideraciones especiales Consideraciones sicológicas Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Antecedentes Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Antecedentes El terrorismo puede definirse en base a cuatro elementos clave que lo componen: Premeditación Objetivo político Población civil como blanco Dirigido por grupos sub-nacionales Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Antecedentes Mayor uso de explosivos en los atentados terroristas
Aumento de incidentes con número masivo de víctimas Ejemplos recientes Mumbai (2006) Tel Aviv (2006) Metro en Londres (2005) Metro en Madrid (2004) Tel Aviv (2001) Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Antecedentes: perspectiva histórica
7,000 atentados terroristas internacionales 187 atentados con explosivos en Irlanda del Norte 324 atentados con explosivos en EE.UU. 500 atentados terroristas internacionales con explosivos 2005 399 atentados terroristas internacionales con explosivos Fuentes: Frykberg ER, Tepas JJ; US Departments of State, Justice; Terrorism Research Centre Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Antecedentes: artefactos explosivos
Foto utilizada con autorización de MAJ Benjamin Gonzalez, MD Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Dispositivos explosivos improvisados (DEI) Carros y camiones bomba (Oklahoma City, World Trade Center I) Cartas y paquetes explosivos (“Unabomber” de Idaho) Bombas tubo (Olimpíadas en Atlanta) Mochilas y carteras bomba (Israel, Londres) Bombas incendiarias Aviones bomba (World Trade Center II, Pentágono) Granadas propulsadas por cohetes (RPG, en inglés) Misiles tierra-aire (SAM, en inglés) Dispositivos de detonación mejorada Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

DEI Dispositivos explosivos improvisados/"hechos en casa” Construidos a partir de explosivos, productos de detonación comerciales, fertilizantes o ingredientes de productos del hogar Concebidos para causar lesiones y la muerte A menudo empacados con objetos metálicos, tales como clavos y balineras; podrían contener sustancias químicas tóxicas o materiales radiológicos (bomba sucia) Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Antecedentes: agentes explosivos
Explosivo de alto poder: (HE, por sus siglas en inglés) Nitroglicerina (NTG) Dinamita Plástico Nitrato de amonio/ fueloil (ANFO) Trinitrotolueno (TNT) Triperóxido de triacetona (TAPT) Explosivo de alto poder: (LE, por sus siglas en inglés) Productos derivados del petróleo ("Cóctel molotov") Pólvora (polvo negro) Puede convertirse en HE si está en el explosivo (p. ej., bomba tubo) Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Atentados con explosivos
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Atentados con explosivos
Comando de incidentes Toda un área = escenario del crimen → preservación de las pruebas Respuesta de múltiples jurisdicciones Seguridad en el lugar del suceso Bombas sucias, artefactos secundarios, derrumbe de edificios, ambientes con gran cantidad de polvo (probablemente contaminados), fragmentos de bombas Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Atentados con explosivos: investigación penal
Principios de la investigación penal y la preservación de pruebas Indicadores del escenario del crimen Pruebas y la cadena de custodia Evitar alterar o comprometer las pruebas Detención de posibles sospechosos/autores del atentado Identificación rápida y toma de notas Documentación de las declaraciones de las víctimas y los testigos Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Seguridad en el lugar del suceso

Seguridad en el lugar del suceso: riesgos comunes
Artefactos secundarios Metralla Derrumbe de edificios Contaminantes aéreos Pacientes contaminados Escenario/ambiente contaminados Autores del atentado Pacientes terroristas Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Seguridad en el lugar del suceso: riesgos comunes
Víctimas que no sufrieron lesiones a tejidos blandos Vehículos que llegan o salen de lugar del suceso (que no deberían circular por el área) Personas que se comportan de manera extraña Paquetes o envases en el lugar del suceso (que no deberían estar ahí) Vehículos no dañados o que no deberían estar ahí Daño estructural Clima Posibles sitios donde colocar los artefactos secundarios Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Seguridad en el lugar del suceso: EPP adecuado contra las explosiones
Overoles Chaqueta pesada Guantes gruesos Botas con punta de acero Casco Protección para los ojos Mascarilla anti-partículas Respirador con filtro contra emanaciones fumígenas tóxicas Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Seguridad en el lugar del suceso: principios comunes
Contener el incidente Negar la entrada a todos menos a los socorristas Definir las zonas Caliente Tibia Fría Contener a las personas No permitir que nadie abandone el lugar del suceso sin revisarle antes Descontaminar si es necesario Foto utilizada con autorización de Connie Doyle, MD, FACEP Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

No causar ninguna otra lesión o destrucción Protéjase Activar la respuesta de comando y riesgo (del Sistema de Comando de Siniestros, ICS en inglés) Limitar el acceso Contener el incidente Foto utilizada con autorización de Kathryn Brinsfield, MD, FACEP Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Seguridad de los trabajadores Protección de los voluntarios y del público no presente en el atentado Protección de los lesionados Tratamiento de los lesionados Seguimiento de pacientes y trabajadores con posibles efectos a largo plazo Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Triage Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Triage Patrones únicos, lesiones múltiples y ocultas
La muerte sobreviene a menudo por los efectos combinados de las lesiones por onda expansiva, balísticas y térmicas (lesión multidimensional) Heridos capaces de caminar Lesiones ocultas/internas Muchos pacientes no críticos que requieren atención médica y de laboratorio intensa Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Triage La naturaleza de las lesiones podría conducir al sobretriage
Hasta un 75% de las víctimas van por sí solas al hospital en trasporte privado Triage de campo Proceso dinámico Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Triage Factores que determinan si las necesidades rebasan los recursos
El triage rápido es imposible si hay muchos pacientes El traslado al hospital se retrasa si hay muchos pacientes La capacidad de tratamiento de los socorristas se ve rebasada en presencia de muchos pacientes Aumento de las necesidades de atención en los hospitales locales Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: aspectos singulares
Causan lesiones multiorgánicas a grandes grupos de personas Causan muchas lesiones graves simultáneas Patrón oculto de lesión Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: física de la explosión
Conversión química rápida de un sólido o un líquido en gases altamente presurizados Los gases se expanden rápidamente y comprimen el aire circundante Se generan ondas de presión y viento de la onda expansiva que se propagan en todas las direcciones El movimiento de las ondas depende del medio por el cual viajan, p. ej. aire comparado con agua Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: física de la explosión
Importancia de los tipos de lesión comparados con la distancia Emergency War Surgery, 3rd Edition Diagrama utilizado con la autorización de John-Phillipe Dionne, PhD Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Antecedentes: física de la explosión
Haga clic para ver la animación Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesión por onda expansiva: gravedad
Naturaleza del artefacto - agente, cantidad Método de colocación - incendiaria, explosiva Naturaleza del sitio de la detonación - abierto, cerrado Distancia hasta el artefacto Barrera de protección existente Otros riesgos ambientales Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Murrah Building Foto cortesía de la ciudad de Oklahoma City Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Murrah Federal Building, Oklahoma City (1993) – distribución de las lesiones
JAMA, Agosto 1996, 276 (5): © 1996 American Medical Association Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Russell Square, atentado en Londres, 2005
Diagrama utilizado con la autorización de la Oficina de Asuntos Públicos, Servicio Metropolitano de Policía, Londres Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Mumbai, India: Julio, 2006 Reuters/Prashanth Vishwanathan Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: fisiopatología
Mecanismos posibles* Escamación Producida por la onda de choque que atraviesa tejidos de diferentes densidades → perturbación molecular Implosión Producida por gases atrapados en órganos huecos que se comprimen y luego expanden → perturbación visceral Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: fisiopatología
Cizallamiento Producido por tejidos de diferentes densidades que se mueven a diferentes velocidades → desgarramiento de las vísceras Trabajo irreversible Producido por fuerzas que sobrepasan la resistencia a la tracción del tejido *Se cree que la escamación, la implosión y el desgarramiento son tres mecanismos que causan lesiones por onda expansiva. En la actualidad, el trabajo irreversible es objeto de investigación por considerársele un posible mecanismo de lesión. Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: categorías
Lesión primaria Causada por la onda expansiva → hiperpresurización Lesión secundaria Causada por escombros propulsados por el aire → heridas producidas por metralla Lesión terciaria Causada por el viento de la onda expansiva → fuerte impacto Lesión cuaternaria Causada por otros vectores → calor, radiación Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: primarias
Traumatismo cerrado a causa de la onda de hiperpresurización Únicas de los explosivos de alto poder Se producen cuando la onda de hiperpresurización choca contra las superficies corporales Lesiones por una fuerza contundente Producen barotraumas Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, FACEP Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: primarias
Lesiones más comunes: Estallido pulmonar - barotraumatismos pulmonares Lesión cerebral traumática (LCT), conmoción Ruptura de la membrana timpánica (tímpano) Daño al oído medio Hemorragia abdominal Perforación de los órganos abdominales Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: secundarias
Las lesiones secundarias por onda expansiva son la causa más frecuente de muerte en los atentado con explosivos. Estas lesiones son causadas por escombros que son propulsados a causa de la explosión. A menudo los terroristas colocan tornillos, clavos y otros objetos punzantes en las bombas para agravar las lesiones. Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Los tipos más comunes de lesiones secundarias por onda expansiva son: Traumatismo del cráneo, cuello, tórax, abdomen y extremidades en la forma de traumatismo penetrante y cerrado Fracturas Amputaciones traumáticas Lesiones a tejidos blandos Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Traumatismo penetrante (heridas por metralla) Los cuerpos extraños llegan hasta el organismo por caminos impredecibles La persona afectada puede que tenga solo signos externos leves Tienen un umbral muy bajo para los estudios por imágenes (radiografías sencillas, tomografías computarizadas) Presúmase que todas las heridas están contaminadas Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesión secundaria Imagen utilizada con la autorización de la revista American Journal of Roentgenology 2006; 187: Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: terciarias
Las lesiones terciarias ocurren cuando los individuos son propulsados por el efecto del viento de la onda expansiva. Los tipos más comunes de lesiones terciarias por onda expansiva son: Traumatismos craneales Fracturas del cráneo Fracturas óseas El tratamiento para la mayoría de las lesiones terciarias por onda expansiva sigue los protocolos establecidos para esas lesiones en particular. Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: cuaternarias
Toda lesión o enfermedad relacionada con una explosión o enfermedad que no se deba a un mecanismo primario, secundario o terciario es considerada lesión cuaternaria por onda expansiva. Esto incluye la exacerbación o complicaciones de afecciones preexistentes. Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: cuaternarias
Las lesiones cuaternarias por onda expansiva más comunes son: Quemaduras Traumatismos craneales Asma EPOC Otros problemas respiratorios Angina Hiperglucemia Hipertensión Lesiones por aplastamiento Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: estallido pulmonar
Imagen utilizada con la autorización de CHEST, diciembre 1999; 116(6): Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Imágenes tomadas de la revista American Journal of Surgery, V190, Avidan V et al: Blast Lung Surgery ... con la autorización de © Excerpta Medica Inc. Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Manifestaciones clínicas Taquipnea Hipoxia Cianosis Apnea Sibilancia Ruidos respiratorios disminuidos Hemoptisis Tos Dolor torácico Disnea Inestabilidad hemodinámica Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Tratamiento Alto flujo de oxígeno en suficiente cantidad para prevenir la hipoxemia, vía máscara sin recirculación de aire Presión continua positiva de aire (CPAP, en inglés) Intubación endotraqueal Administración de líquidos con criterio (similar a la contusión pulmonar) Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: cabeza
Las ondas expansivas primarias pueden causar conmociones o traumatismos craneales leves (MTBI, en inglés) sin que la víctima haya sufrido un golpe directo en la cabeza. Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: cabeza
Tómese en cuenta la proximidad de la víctima a la explosión, en particular cuando el paciente presenta: Pérdida del conocimiento Dolor de cabeza Fatiga Poca concentración, letargo, amnesia y otros síntomas generales Los síntomas de conmoción y de trastorno de estrés postraumático (TEPT) pueden ser similares. Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: ruptura de la membrana timpánica
La ruptura de la membrana timpánica indica exposición a una onda de hiperpresurización. La ruptura de la membrana timpánica puede encontrarse en víctimas con lesiones pulmonares e intestinales graves, entre otras, o puede ocurrir de manera aislada. Su presencia no indica que haya otras lesiones por onda expansiva graves. Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: ruptura de la membrana timpánica
Imagen utilizada con autorización de NEJM, abril 2005; 352: Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: oído
Además de la ruptura de la membrana timpánica, las lesiones del oído pueden incluir daño a los huesecillos, daño coclear y la presencia de cuerpos extraños. Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: oído
Presentación: pérdida auditiva aguda (conductiva, neurosensorial) Hallazgos: cuerpos extraños en el canal auditivo, ruptura de la membrana timpánica, daño a los huesecillos, daño coclear Tratamiento: observación; entre el 50 y 80% de las rupturas de la membrana timpánica sanan; la pérdida auditiva neurosensorial a menudo es permanente Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: abdomen
Las lesiones abdominales (también conocidas como estallido abdominal) incluyen hemorragia abdominal y perforación de los órganos abdominales. Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: abdomen
Entre las manifestaciones clínicas se encuentran: Dolor abdominal y testicular Tenesmo Sangrado rectal Laceraciones de las vísceras macizas Dolor al rebote Contractura abdominal Ruidos hidroaéreos abdominales ausentes Signos de hipovolemia Náuseas Vómito Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: lesiones múltiples
Las lesiones múltiples, especialmente la lesión por onda expansiva y quemadura, o la lesión por onda expansiva y la lesión por aplastamiento, son comunes en los atentados con explosivos. Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por onda expansiva: lesiones múltiples
Evítese la estrechez de criterio durante la evaluación inicial A menudo los protocolos de tratamiento son contradictorios Estallido pulmonar comparado con quemadura, estallido pulmonar comparado con lesión por aplastamiento Es probable que sea necesario administrar líquidos con criterio para permitir una adecuada perfusión tisular sin producir una carga volumétrica en el paciente con lesiones múltiples y estallido pulmonar La presencia de otras lesiones complica la administración, la cantidad y la selección de los líquidos Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesión por onda expansiva: lesiones múltiples
Lesiones típicas de los espacios confinados (p. ej., autobús) Primarias: estallido pulmonar, ruptura intestinal, ruptura de la membrana timpánica Secundarias: lesión craneal penetrante, lesiones oculares, torácicas, abdominales Terciarias: amputación traumática, fracturas de rostro, pelvis, costillas, columna vertebral Cuaternarias: lesiones por aplastamiento, quemaduras por explosión de primer grado y de segundo grado superficiales, de grosor parcial o total Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesión por aplastamiento

Lesión por aplastamiento: definición
La lesión por aplastamiento ocurre cuando una parte del cuerpo está sujeta a un alto grado o presencia prolongada de una fuerza o presión El término suele referirse tanto a efectos puntuales (es decir, partes del cuerpo) como a efectos generalizados. Isquemia traumática aguda, con o sin lesiones asociadas, describe una lesión real a los tejidos Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesión por aplastamiento: síndrome de aplastamiento
Término utilizado para describir las manifestaciones de los órganos ante una lesión por aplastamiento después de la reperfusión de las partes del cuerpo afectadas Impreso con la autorización de OrthoWorld.com Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesiones por aplastamiento: síndrome compartimental
El síndrome compartimental es un conjunto de signos y síntomas localizados que se presentan cuando la presión de perfusión cae por debajo de la presión tisular en un espacio anatómico cerrado por un tiempo suficiente como para comprometer la circulación y la función de los tejidos involucrados Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesión por aplastamiento: incidencia
5 - 15% de las situaciones con víctimas masivas Desastres naturales, especialmente terremotos y tornados Derrumbe de estructuras, con o sin víctimas atrapadas Accidentes industriales, agrícolas y de transporte Lesión por onda expansiva (todos los tipos) Combate Inmovilización prolongada con compromiso vascular y microvascular importante Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesión por aplastamiento: ejemplos de sucesos
Tyre, Líbano (1982) Derrumbe de edificios Beirut, Líbano (1983) Atentado con explosivos contra barracones militares Oklahoma City (1995) Atentado con explosivos contra el Murrah Federal Building Khobar, Arabia Saudita (1996) Atentado con explosivos contra las torres de Khobar Imágenes utilizadas con la autorización de AP Photo/KM Chaudhry Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Lesión por aplastamiento: fisiopatología
Áreas más afectadas Extremidades inferiores Extremidades superiores Pelvis Glúteos Músculos abdominales Impreso con la autorización de OrthoWorld.com Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Síndrome de aplastamiento

Síndrome de aplastamiento
Puede presentarse en ausencia de traumatismo y evolucionar en ausencia de signos y síntomas tempranos Embolia o trombosis arterial Anemia grave Toxinas Medicamentos legales y drogas estupefacientes Efectos generales debidos a la rabdomiólisis y la reperfusión de tejidos hipóxicos y dañados; causa principal de la mortalidad temprana Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Síndrome de aplastamiento: fisiopatología
Rabdomiólisis Las células musculares dañadas liberan las siguientes sustancias: Potasio Purinas Ácido láctico Fosfato Mioglobina Tromboplastina Creatina Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Reperfusión El daño a los músculos esqueléticos alcanza su mayor grado después de la reperfusión Los radicales superóxidos que se producen durante la reperfusión atacan los ácidos grasos libres y causan edema celular, muerte y necrosis La bomba de Na-K-ATP intercambia el sodio intracelular por calcio, con lo cual produce una mayor alteración del metabolismo intracelular Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Efectos de las alteraciones debidas a la rabdomiólisis y la reperfusión Potasio  Hiperpotasemia  Arritmias Calcio  Hipocalciemia  Arritmias Fosfato  Hiperfosfatemia  Daño renal Mioglobina  Mioglobinemia  Daño renal Cambios de líquidos  Hipovolemia  Insuficiencia renal Reperfusión  Radicales libres  Daño renal Purinas  Hiperuricemia  Daño renal Hipoxemia  Ácido láctico  Acidosis Tromboplastina  Sistema complemento DIC Creatinina  Niveles elevados de suero Sodio  Azoemia Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Síndrome de aplastamiento: clínica
Condición general de un paciente con lesión por aplastamiento dictada por otras lesiones, retraso en la extricación, condiciones ambientales Clínica común Hipotermia o hipertermia Deshidratación/shock Variación del estado mental de alerta a comatoso Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Síndrome de aplastamiento: clínica
Parte afectada (por lo general, una extremidad) Edema tenso y disminución de la sensibilidad Posible aspecto brillante, contuso, necrótico de la piel que recubre la lesión Posible presencia de heridas penetrantes (peor diagnóstico) Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Síndrome de aplastamiento: complicaciones potenciales
Hiperpotasemia Hipocalciemia Hiperfosfatemia Acidosis metabólica Hipotermia Insuficiencia renal aguda Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Síndrome de aplastamiento: tratamiento
El peor riesgo se presenta inicialmente después de liberar la extremidad atrapada aplastada y reestablecer la circulación Lo más importante del tratamiento es la reanimación intensa con líquidos y la diuresis rápida La cantidad de daño tisular está relacionada con la necesidad de diálisis No puede determinarse el daño tisular real en base al área del cuerpo afectada Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Retraso en el tratamiento asociado a una mayor morbilidad y mortalidad 50% de insuficiencia renal a las 6 horas 100% de insuficiencia renal a las 12 horas La rabdomiólisis inducida por una insuficiencia renal tiene una mortalidad de 40% Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Prehospitalario Evaluación primaria y estabilización inicial (ABC) Reanimación con líquidos antes de extricar al paciente con una extremidad o la pelvis gravemente atrapadas o atrapadas por mucho tiempo (más que una mano o un pie) Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Hospitalario Reanimación con líquidos Diuresis rápida Diagnóstico y tratamiento de otras alteraciones metabólicas Hiperpotasemia Hipocalciemia Tratamiento del daño tisular Reducción del dolor Agitación Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Síndrome compartimental

El síndrome compartimental es un conjunto de signos y síntomas localizados que se presentan cuando la presión de perfusión cae por debajo de la presión tisular en un espacio anatómico cerrado por un tiempo suficiente como para comprometer la circulación y la función de los tejidos involucrados Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Puede causar los efectos generales del síndrome de aplastamiento si no se le trata o no se le trata de manera adecuada. Foto utilizada con la autorización del Institute for Foot and Ankle Reconstruction at Mercy, Baltimore, MD Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Hallazgos clínicos indicativos de la lesión Ambientes similares a los de la lesión por aplastamiento, pero también puede ocurrir con traumatismo subagudo Fracturas óseas Lesión penetrante de alta velocidad en músculos en un compartimiento cerrado, con perturbación extensa del tejido También puede ocurrir de manera subaguda debido a la inmovilización prolongada en una superficie rígida Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Síndrome compartimental: fisiopatología
Significado del daño a la masa muscular Típicamente ocurre en grupos de músculos importantes envueltos en un recubrimiento fibroso e inelástico El daño tisular/muscular causa edema en un volumen cerrado Ciclo progresivo del edema, compromiso de la perfusión, hipoxia tisular y alteración celular, más edema, etc. Si no se le trata, producirá los mismos efectos que la lesión por aplastamiento Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Síndrome compartimental: clínica
Cinco síntomas Dolor Palidez Parestesia Parálisis Presión Progresión de los síntomas (algunas veces, sexto síntoma) Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Síndrome compartimental: tratamiento
Prehospitalario Evaluación primaria y estabilización inicial (ABC) Sospechar presencia de síndrome compartimental Inmovilizar parte afectada Tratar otras lesiones Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Síndrome compartimental: tratamiento
Hospitalario Evaluación primaria, estabilización y reanimación, evaluación secundaria Diagnosticar a través del examen Tratar los efectos generales del síndrome compartimental de manera similar a los de la lesión por aplastamiento Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Síndrome compartimental: lesiones a las extremidades
Tratamiento de las lesiones a las extremidades Indicación de amputación en el sitio Uso adecuado del torniquete Uso adecuado de las compresas hemostáticas Anestesia y analgesia adecuadas Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Síndrome compartimental: procedimiento
Medición de la presión compartimental Uso de la quetamina Fasciotomías Foto utilizada con la autorización de Immediate Action Services Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

La fasciotomía es definitivamente el tratamiento indicado, sin embargo, la presión tisular a la cual se requiere sigue creando polémica. Entre los diferentes puntos de vista destacan: Fasciotomía temprana cuando las presiones son >45 mm Hg o cuando están dentro de 20 mm Hg de presión diastólica Fasciotomía retardada (después de las horas) aumenta el riesgo de sepsis y muerte debido a la gran cantidad de tejidos necróticos Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Fasciotomía Suministrar analgesia y anestesia adecuadas Administrar antibióticos preoperatorios de amplio espectro Asegurarse de medir la presión en TODOS los compartimientos de la extremidad (pueden estar afectados múltiples compartimientos) Medir las presiones compartimentales antes y después de la fasciotomía Asegurar una hemostasia adecuada Cubrir la herida abierta y usar compresas voluminosas Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Tratamiento de paciente atrapado
Iniciar la reanimación con líquidos antes de extricar a la víctima Administrar bolo de 1 l de NS, seguido de una infusión de l por hora Estabilizar la extremidad Minimizar los efectos generales potenciales de la reperfusión Considerar el uso de torniquetes antes de liberar a la víctima Considerar la alcalinización suministrando 1 ampolla de bicarbonato sódico (50 meq) justo antes de la extricación, y luego 1 ampolla de bicarbonato sódico por cada litro de NS infuso a 1- 1,5 l por hora, según se explica arriba; dejar abierta la segunda línea i.v. sin bicarbonato sódico Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Amputación en el sitio Indicaciones:
Imposibilidad de extricar a la víctima sin causarle más daños Las toxinas ambientales continuas plantean otro riesgo a la víctima y a los rescatistas Demasiado tiempo de espera, aún después de la extricación, hasta que el paciente reciba el tratamiento definitivo Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Amputación en el sitio Debe ser realizada por un traumatólogo o cirujano ortopédico Pocos sistemas de SMU tienen protocolos para este procedimiento Suministrar analgesia y anestesia adecuadas Quetamina (anestésico disociativo) Disminuye o aumenta mínimamente los niveles de potasio en suero Los pacientes mantienen las vías respiratorias a pesar de la anestesia adecuada Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Foto utilizada con la autorización de Immediate Action Services Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Experiencia militar

Experiencia militar Las Fuerzas Armadas de EE.UU. tienen una experiencia considerable en el manejo de lesiones por onda expansiva y por explosivos Con prontitud, los militares han buscado y adoptado nuevas estrategias para el tratamiento de la hemorragia, la primera causa de muerte prevenible La mortalidad es mucho más baja en el conflicto actual Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Experiencia militar Mortalidad después de sufrir heridas
Guerra revolucionaria % Segunda Guerra Mundial Guerra de Corea ~25 Guerra de Vietnam ~25 Guerra del Golfo Pérsico ~25 Guerra global contra el terrorismo <10 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Experiencia militar Avances médicos a raíz de la guerra global contra el terrorismo Uso ampliado de la cirugía de prevención Sangre completa Torniquetes Agentes hemostáticos Compresas hemostáticas Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Experiencia militar Foto cortesía de Cybernetics International Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Experiencia militar Cirugía de prevención
Técnica conocida por 20 años, pero lenta en ser aceptada Principio medular: evitar la "Tríada mortal" Hipotermia Coagulopatía Acidosis metabólica Cada afección empeora las otras dos Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Experiencia militar Cirugía de prevención Detener el sangrado
Retirar los contaminantes principales Las heridas se dejan abiertas para evitar el síndrome compartimental abdominal "Taponarlas y envolverlas" Transferir a la UCI Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Experiencia militar Cirugía de prevención Reanimar en la UCI:
Normalizar la presión arterial Normalizar la temperatura corporal Normalizar los factores de coagulación Regresar al quirófano para la cirugía definitiva entre 12 y 18 horas más tarde Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Experiencia militar Hemostasis IV
INR>1.5 a la llegada indica necesidad de transfusión masiva (TM) Plasma reciente descongelado, el mejor líquido de reanimación en la TM Relación óptima plasma cristaloide: 1:1; evita la dilución del factor coagulante a >50% Menos cristaloides (efectos acidóticos, inflamatorios negativos en la coagulación) Hextend (un coloide), preferible Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Experiencia militar Hemostasis IV Uso de sangre completa reciente
Uso temprano de crioprecipitados Factor VIIa recombinante (rFVlla) Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Experiencia militar Torniquetes
Se recomienda ampliamente usar los torniquetes para detener cualquier hemorragia importante en las extremidades. No se conoce ningún caso adverso en los cuales hayan sido utilizados de manera inadecuada Aplicarlos prontamente (como "primer recurso; no como último recurso") Todo soldado lleva consigo por lo menos uno en todo momento Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Experiencia militar Compresas hemostáticas
La clave para evitar la coagulopatía por la TM es en primer lugar detener el sangrado Utilizado principalmente en hemorragia en sitios diferentes de las extremidades Las compresas se aplicas con presión por 5 minutos; el paciente es envuelto en una manta y trasladado Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Experiencia militar HemCon (chitosán) QuikClot
Originalmente disponible en forma de vendas Ahora disponible en rollos para taponar las heridas QuikClot Muy exotérmica (hasta 147 grados °F) Difícil de desbridar Nueva esponja hemostática Advanced Clotting Sponge (ACS) Almohadilla de gasa; fácil de retirar de la herida Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Consideraciones especiales

Consideraciones especiales
Embarazo Niños Personas de edad avanzada Discapacitados Limitaciones lingüísticas Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Consideraciones especiales: embarazo
Las lesiones a la placenta son posibles y deben ser detectadas Las mujeres en el segundo o tercer trimestre de embarazo deben ser hospitalizadas para realizarles una monitorización fetal continua La fijación de la placenta es susceptible de sufrir lesión primaria por onda expansiva Pruebas de exploración para determinar presencia de hemorragia fetal o materna en el segundo o tercer trimestre de embarazo Para que el examen sea concluyente se requieren una ecografía de la pelvis, una cardiotocografía en reposo y una interconsulta gineco-obstétrica. Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Consideraciones especiales: niños
Probablemente sea difícil obtener un relato del suceso o un informe de los problemas que aquejan al paciente La contusión pulmonar es una de las lesiones más comunes del traumatismo torácico cerrado. Esta lesión puede que no sea clínicamente evidente al principio, pero debe sospecharse su existencia si hay abrasiones, contusiones y fracturas de costillas. La radiografía del tórax es esencial en el diagnóstico, especialmente si se sospecha la presencia del estallido pulmonar. Equipos especializados Identificación de los centros regionales de traumatología pediátrica Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Consideraciones especiales: personas de edad avanzada
El riesgo de morir podría ser mayor y la permanencia en el hospital, más larga y complicada Puede haber mayor incidencia de lesiones ortopédicas Debe tratarse el traumatismo torácico cerrado con especial consideración Probablemente deban modificarse los métodos de descontaminación debido a las limitaciones de movilidad Puede ser necesaria la descontaminación técnica de equipos médicos como las sillas de ruedas, las andaderas y otros aparatos para caminar Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Consideraciones especiales: discapacitados
Debe prestarse especial atención a los pacientes con afecciones médicas subyacentes Las fracturas no tratadas o tratadas de manera inadecuada pueden causar serias discapacidades de larga duración Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Consideraciones especiales: limitaciones lingüísticas
La diversidad de lenguas en la población puede crear obstáculos imprevistos Interacción con personas sordas, con dificultades para oír, personas que han perdido la audición y los sordociegos Quizás sea difícil obtener la historia del incidente así como la historia individual del paciente. Traducción Recursos en el sitio del suceso Equipo de intérpretes médicos, incluidos intérpretes de lenguajes por señas Servicios de interpretación telefónica Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Foto cortesía de Kwikpoint Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Cortesía de la Cruz Roja Americana

Consideraciones sicológicas

Secuelas de un atentado con explosivos Enojo Frustración Impotencia Deseo de venganza Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Sucesos que afectan la salud mental Poco o ningún preaviso Suceso de duración desconocida Amenaza potencial a la seguridad personal Riesgos de salud desconocidos Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Sugerencias para los socorristas Promover la seguridad Promover la calma Promover la unión entre las personas Promover la autoeficacia Promover la esperanza Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Temas de discusión: revisión
Antecedentes Atentados con explosivos Lesiones por onda expansiva Primarias, secundarias, terciarias, cuaternarias Lesiones por aplastamiento y síndrome compartimental Experiencia militar Consideraciones especiales Consideraciones sicológicas Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

Temas de discusión Capacidad de atender necesidades crecientes
Hospital en Madrid atendió a 312 pacientes en 2.5 horas después del atentado Necesidad de aumentar la capacidad de atención: tomografías computarizadas, espacio en quirófanos e insumos (sangre, etc.) La naturaleza oculta de las lesiones puede llevar a un peligroso sobretriage o subtriage Versión en español aprobada por CDC Multilingual Services – Order # 4385 Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica

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