El protagonismo de las mutuales como prestadoras de servicios de salud en Uruguay Brenda Rial Managua, 19 de marzo de 2007.

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1 El protagonismo de las mutuales como prestadoras de servicios de salud en Uruguay Brenda Rial Managua, 19 de marzo de 2007

2 Resumen ___________________________________________________________________ Mutuales especializadas en la asistencia médica. Instituciones modélicas para el sistema de salud uruguayo. Pilares del sector de la medicina privada en el país.

3 Subsector público: –MSP / ASSE –UDELAR –Sanidad Militar –Sanidad Policial –Municipios –BPS –BSE –FNR Subsector privado: –IAMC Mutualistas Cooperativas Centros Asistenciales Gremiales –Seguros Totales Parciales Introducción ___________________________________________________________________ El sector salud

4 Introducción ___________________________________________________________________ Seguros de prepago de salud. Cobertura integral sin selección de riesgos. 3 categorías: –Mutualistas (Asociaciones Asistenciales), –Cooperativas Médicas, –Centros Asistenciales Gremiales. 3 tipos de afiliación: –Beneficiarios del BPS, –Convenios colectivos, –Socios individuales. Las IAMC

5 Principios fundamentales: 1.Ausencia de fin de lucro. 2.Neutralidad (no discriminación). 3.Solidaridad intergeneracional. 4.Igualdad de acceso a las prestaciones. 5.Libertad de adhesión al sistema. Introducción ___________________________________________________________________ Sistema de la Medicina Colectiva Nacional

6 Mediados del siglo XIX – constitución de sociedades de socorros mutuos por parte de inmigrantes europeos. Fondos de ayuda para: –Asistencia económica (enfermedad, desempleo, fallecimiento), –Compras de bienes de consumo, –Préstamos para vivienda, –Atención médica. Se introduce el sistema de seguro de prepago sin fines de lucro. Surgimiento de las mutuales ___________________________________________________________________

7 Crecimiento de la clase media: –Problemas de accesibilidad a la medicina privada particular, –Reticencia a utilizar los servicios públicos. Mutuales: seguro no oneroso para el acceso a atención de buen nivel. Fenómeno básicamente limitado a la Capital. Desarrollo de las mutuales ___________________________________________________________________

8 A principios del siglo XX el Estado redefine sus competencias y asume la prestación de diversos servicios de protección social. El riesgo de enfermedad no es cubierto y las mutuales enfocan sus prestaciones a la atención médica: –Al principio del proceso contratan las prestaciones con centros privados, –Al final del proceso modifican su estructura – de aseguradoras se transforman en prestadoras directas de servicios de salud. Especialización de las mutuales ___________________________________________________________________

9 Situación actual ___________________________________________________________________ Funcionamiento de las mutuales I. Regulación general de las IAMC. Régimen jurídico: –Código Civil, –Decreto-Ley Nº15.181 (Normas para la Asistencia Médica Colectiva y Privada). Policía administrativa: –MEC (personería jurídica), –MSP (asistencia médica / aspectos administrativos y económico financieros).

10 Situación actual ___________________________________________________________________ Funcionamiento de las mutuales II. Internamente se rigen por sus Estatutos. Autoridades – cargos honorarios. Régimen de democracia representativa.

11 Organigrama básico ___________________________________________________________________

12 Situación actual ___________________________________________________________________ Significación de las mutuales en el sector salud.

13 Situación actual ___________________________________________________________________ Significación de las mutuales en el sector salud.

14 Situación actual ___________________________________________________________________ Significación de las mutuales en el sector salud.

15 Situación actual ___________________________________________________________________ Significación de las mutuales en el sector salud.

16 Situación actual ___________________________________________________________________ Significación de las mutuales en el sector salud.

17 Situación actual ___________________________________________________________________ Significación de las mutuales en el sector salud.

18 Situación actual ___________________________________________________________________ Financiamiento de las mutuales.

19 Situación actual ___________________________________________________________________ Financiamiento de las mutuales.

20 Situación actual ___________________________________________________________________ Prestación asistencial. Acciones de prevención: –Inmunizaciones indicadas para cada afiliado, –Controles clínicos y paraclínicos, prenatales, del niño sano y del adulto, con las finalidades, características y frecuencia que determina el MSP, –Actividades concretas de educación para la salud.

21 Situación actual ___________________________________________________________________ Prestación asistencial. Acciones de recuperación. –Actos médicos y odontológicos necesarios. Los primeros pueden tener lugar en el domicilio (convencional o de urgencia), el consultorio o el lugar de internación del paciente, –Internación semiprivada para el tratamiento de las afecciones que la requieran, –Técnicas paraclínicas de diagnóstico, –Recursos terapéuticos, farmacológicos, quirúrgicos, radiantes o físicos.

22 Situación actual ___________________________________________________________________ Prestación asistencial. Medicamentos: –Tanto en régimen ambulatorio como en régimen de internación, de acuerdo a las modalidades de asistencia, niveles y listado de medicamentos que se establecen en el FTM. Cobertura financiera de la asistencia en casos de emergencia: –Cuando el asociado se encuentra dentro del territorio nacional pero fuera de las localidades en que la institución tiene sede y se asiste en otra IAMC o en dependencias de ASSE.

23 Situación actual ___________________________________________________________________ Prestación asistencial. Exclusiones: –Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, –Lesiones producidas por conductas que configuren violación de la ley penal imputables al afiliado, –Acciones o procedimientos con finalidad estética cuando no esté comprometido el mantenimiento o recuperación de una función, –Aparatos ortésicos y protésicos (las endoprótesis y los aparatos de yeso no están comprendidos en la exclusión).

24 Situación actual ___________________________________________________________________ Prestación asistencial. Exclusiones: –Internación psiquiátrica mayor de 30 días por año calendario, –Psicoanálisis, psicopedagogía y similares técnicas de terapia psiquiátrica, –Tratamientos que requieran intervención de prótesis dentales, prótesis dentales parciales y completas, ortodoncia, ortopedia y endodoncia con complicaciones, –Técnicas de rehabilitación que no reporten real beneficio al paciente en afecciones físicas crónicas o secuelas definitivas.

25 Situación actual ___________________________________________________________________ Prestación asistencial – Un ejemplo.

26 Situación actual ___________________________________________________________________ Prestación asistencial – Un ejemplo.

27 Situación actual ___________________________________________________________________ Infraestructura – Distribución geográfica UMU.

28 Situación actual ___________________________________________________________________ Infraestructura – Un ejemplo.

29 Situación actual ___________________________________________________________________ Infraestructura – IMAEs.

30 Situación actual ___________________________________________________________________ Infraestructura – Recursos Humanos.

31 Organizaciones de la sociedad civil. Cotización mensual igualitaria. Solidaridad intergeneracional y entre sanos y enfermos. Asistencia integral. Ausencia de fines de lucro. Fortalezas ___________________________________________________________________ Sistema de la Medicina Colectiva Nacional

32 Sistema dicotomizado. Fragmentación de los subsectores. Generación espontánea. Carácter eminentemente asistencialista. Falta de planificación de los RR. HH. Debilidades ___________________________________________________________________ El sector salud

33 Solo prevé la cobertura de individuos. Dificultades de acceso de orden económico. Intermediación lucrativa: –“Corralito”, –“Descreme”. Problemática de la afiliación de los beneficiarios del BPS. Debilidades ___________________________________________________________________ Sistema de la Medicina Colectiva Nacional

34 Sistema Nacional Integrado de Salud. Seguro Nacional de Salud. Principios orientadores: El futuro ___________________________________________________________________ La reforma ➔ Universalidad. ➔ Equidad. ➔ Integralidad. ➔ Accesibilidad. ➔ Prevención. ➔ Oportunidad. ➔ Continuidad. ➔ Calidad. ➔ Eficacia y eficiencia. ➔ Atención humanitaria. ➔ Descentralización y centralización. ➔ Participación social. ➔ Derechos del usuario. ➔ Racionalización del sistema. ➔ Multidisciplinariedad. ➔ Interdisciplinariedad. ➔ Gestión democrática. ➔ Sustentabilidad.

35 El futuro ___________________________________________________________________ La reforma Objetivos: –Atención integral y adecuada para todos los habitantes del país, –Cobertura universal y equitativa, –Articulación de la complementación público- privada. –Atención primaria como estrategia global: Primer nivel de atención, Acciones de promoción, prevención y rehabilitación.

36 Las mutuales uruguayas prestan atención al 10% de la población del país. Representan la cuarta parte del Sistema de la Medicina Colectivizada. 153 años de tradición. Referencia en cuanto a la prestación de servicios de salud: –Calidad, –Marco sustentable, –Desarrollo sostenible. Parte activa de los cambios: –Modelo de atención, –Modelo de financiación, –Modelo de gestión. Conclusiones ___________________________________________________________________

37 MUCHAS GRACIAS