EPILEPSIA Cuestiones relativas al diagnóstico Rosa Ana Saiz Díaz

Presentación del tema: "EPILEPSIA Cuestiones relativas al diagnóstico Rosa Ana Saiz Díaz"— Transcripción de la presentación:

1 EPILEPSIA Cuestiones relativas al diagnóstico Rosa Ana Saiz Díaz
S. Neurología. H Universitario 12 de Octubre, Madrid

2 Diagnóstico de epilepsia
El diagnóstico de epilepsia es CLÍNICO La historia que relata el paciente o los testigos es el dato fundamental para llegar al diagnóstico de crisis epilépticas Existen pruebas complementarias que nos AYUDAN a delimitar mejor este diagnóstico, pero siempre hay que encuadrar sus resultados dentro del contexto clínico Pruebas de Electroencefalografía (EEG) Pruebas de Neuroimagen cerebral Escaner o TAC craneal Resonancia Magnética (RM) cerebral El diagnóstico de epilepsia es eminentemente clínico. Esto quiere decir que nos basamos en los síntomas, esto es en la descripción de lo que ha sucedido, contado por el paciente y/o testigos en caso de que éste no nos pueda aportar todos los datos. Cuanto más preciso y detallado sea esa descripción mucho más fácil es llegar a una conclusión diagnóstica. Las principales pruebas complementarias que se solicitan en pacientes con sospecha clínica de padecer epilepsia son los estudios de electroencefalografía (EEG) y las pruebas de neuroimagen cerebral, que son la Resonancia Magnética (RM) y el Escaner o TAC. La electroencefalografía, integrada dentro de la historia clínica y otras pruebas diagnósticas como la neuroimagen, aporta muchas veces una información decisiva para llegar al diagnóstico preciso del tipo de epilepsia que presenta nuestro paciente y orientar el mejor tratamiento. Ninguna de esas pruebas es dolorosa ni supone un riesgo importante para la salud del paciente, aunque es importante conocer si hay antecedentes de alergias a contrastes radiológicos antes de realizar las pruebas de imagen cerebral y tener unas precauciones mímimas a la hora de realizar los estudios de electroencefalografía.

3 La Historia clínica en epilepsia I
Antecedentes relevantes: Existencia de daño perinatal, convulsiones febriles, trauma craneal con pérdida de conocimiento, Infección sistema nervioso central, ictus, Enfermedades Concomitantes. Historia familiar epilepsia Consumo de tóxicos o fármacos predisponentes Obtener datos del paciente y testigos Pródromos (identificar aura si existe) Pérdida de conciencia/ desconexión/ amnesia Duración El diagnóstico de epilepsia y crisis epilépticas es clínico. Es muy importante lograr un diagnóstico preciso del tipo de crisis que, con la ayuda de estudios complementarios, permitirá determinar el síndrome epiléptico y escoger el mejor tratamiento Es fundamental obtener una descripción detallada del episodio mediante anamnesis del paciente y de algún testigo presencial, aún en ausencia de un observador externo se pueden obtener datos útiles. Además es imprescindible la obtención de un historial completo del paciente que incluya antecedentes familiares de epilepsia, historia de daño perinatal, convulsiones febriles, trauma craneal previo con pérdida de conocimiento, infección pasada del SNC o cualquier enfermedad neurológica o sistémica concomitante. También el consumo de alcohol y otros tóxicos así como medicamentos de consumo reciente o actual, especialmente psicotropos como benzodiacepinas y antidepresivos. Los datos fundamentales que deben recabarse son: la existencia de pródromos (ya sea un aura definida o más inespecíficos), si existió pérdida de conocimiento y si fue completa o desconexión parcial (preguntar por caídas o por golpes o si el paciente tiene amnesia del episodio, eso sugiere que ha habido desconexión del medio). La duración breve (1-2 minutos) es más propia de crisis epilépticas.

4 La Historia clínica en epilepsia II
Movimientos anómalos y tipo…. Ser meticulosos con el INICIO Déficit postcrítico : Somnolencia o parálisis de Todd  Focal Situación desencadenante (factores precipitantes?) Nivel de alerta tras el evento “Esfínteres y sacudidas” no siempre es una crisis epiléptica La presencia de movimientos anómalos, su tipo y secuencia de aparición (versión cefálica, automatismos orales o de extremidades, rigidez, clonías, mioclonías) y si estos se inician focalmente o son generalizados, La situación desencadenante (durante el sueño, al despertar, si hubo privación de sueño o consumo de alcohol, drogas o psicofármacos) y el nivel de alerta tras el evento (somnolencia o pérdida temporal del lenguaje o alteración en la movilidad o sensibilidad de un miembro que irían a favor de estado postcrítico). En general, datos como la descripción de un aura o sensación estereotipada que se repite antes de los episodios o un déficit postcrítico (fenómeno de Todd) son altamente sugerentes de una crisis focal o focal secundariamente generalizada. El aura tiene gran valor en el diagnóstico de crisis focales. No confundir la pérdida del control de esfínteres en un paciente que ha tenido “sacudidas” y pérdida de concimiento con un diagnóstico necesario de crisis epiléptica. En ocasiones los síncopes pueden cursar con síntomas parecidos Debemos también interrogar sobre episodios previos similares o por cuadros de desconexión del medio, auras o movimientos involuntarios (mioclonías, clonías). No es infrecuente que en una supuesta primera crisis tónico-clónica descubramos que hubo eventos previos como ausencias breves, mioclonías o clonías focales que han pasado inadvertidos o por los que el paciente no ha consultado y que constituían manifestaciones previas más leves de un síndrome epiléptico (esto sucede con relativa frecuencia en algunas epilepsia generalizadas como la epilepsia de ausencias infantil o juvenil y la epilepsia mioclónica juvenil)

5 Las pruebas de Electroencefalografía (EEG)I
El EEG es una técnica que registra la actividad eléctrica cerebral cortical. Cuando se asocia al registro simultáneo de la imagen del paciente se trata de un video-EEG. Los estudios VEEG de monitorización prolongada permiten el análisis detallado de las crisis del paciente Es importante un análisis correcto y evitar sobreinterpretar los estudios El electroencefalograma (EEG) es una técnica que registra la actividad eléctrica cerebral originada por las neuronas de la corteza cerebral. El EEG puede realizarse de manera aislada o asociado al registro simultáneo y sincronizado de la imagen del paciente (Video-EEG o VEEG). Cuando se realiza de manera prolongada se habla de monitorización (puede ser EEG-continua, VEEG en pacientes ingresados o Holter-EEG, sin imagen asociada, en pacientes ambulantes). El objetivo de las pruebas de monitorización prolongada es el registrar las crisis de los pacientes a fin de analizar con detalle cuál es su tipo o donde se originan. Las técnicas de electroencefalografía son un arma fundamental en el estudio del paciente neurológico. Aunque la epilepsia es un diagnóstico clínico, basado en la aparición de crisis, reúne a un grupo muy amplio y heterogéneo de síndromes que tienen unas manifestaciones clínicas y neurofisiológicas diferentes, con un pronóstico y tratamiento específico para cada uno. La electroencefalografía, integrada dentro de la historia clínica y otras pruebas diagnósticas como la neuroimagen, aporta muchas veces una información decisiva para llegar al diagnóstico preciso del tipo de epilepsia y orientar el mejor tratamiento. Es esencial conocer el alcance y limitaciones de esta prueba, realizarla en las condiciones técnicas adecuadas y evitar sobre-interpretaciones que conduzcan a falsos diagnósticos. En ausencia de datos clínicos sugerentes de epilepsia o ante sospecha de otra patología (cardiaca, cerebrovascular, alteración del control motor, migraña etc) el EEG no está necesariamente indicado, pudiendo darse falsos diagnósticos de epilepsia por sobreinterpretación de hallazgos normales como fluctuación de ritmos fisiológicos o presencia de variantes normales.

6 Las pruebas de Electroencefalografía (EEG)II
La actividad que registra el EEG es diferente en vigilia y sueño y según la edad. Para aumentar el rendimiento diagnóstico de los EEG se realizan diversos procedimientos de activación. Los más habituales son: Estimulación luminosa intermitente Hiperventilación Privación de sueño En un estudio EEG se puede detectar actividad epileptiforme interictal o ictal El análisis del EEG parte del conocimiento de la actividad cerebral normal en vigilia y sueño. En condiciones normales se registran ondas de diferente morfología, amplitud y frecuencia en función de la zona del córtex cerebral, el estado de vigilia del sujeto y los procedimientos de activación realizados. Las características del EEG normal cambian a lo largo de la edad, de manera especialmente evidente en la infancia. Las técnicas de activación pretenden inducir la aparición de actividad anormal, fundamentalmente epileptiforme, o acentuar anomalías que aparecen en fases de reposo. Deben realizarse de manera rutinaria en todo EEG siempre que el paciente pueda colaborar. Consisten en la hiperventilación y estimulación luminosa intermitente. El registro de sueño con/sin deprivación previa también se considera un procedimiento de activación. Algunos procedimientos de activación más específicos dependerán de la clínica del paciente, por ejemplo la lectura durante el EEG, la realización de tareas mentales complejas como el cálculo, escuchar sonidos o música o mostrar patrones gráficos en las epilepsias reflejas. Hiperventilación: Consiste en que el paciente respire profundamente durante 3 minutos. De forma fisiológica la hipocapnia produce una lentificación difusa del trazado que es más evidente en niños o en situaciones de hipoglucemia. En el caso de epilepsias generalizadas, mediante esta técnica se consigue provocar complejos punta-onda a 3 Hz típicos de las ausencias hasta en el 80% de los casos. Es importante recordar que también puede inducir ataques pseudoepilépticos. Dado que el diagnóstico de epilepsia generalizada es más frecuente en la infancia, su rendimiento suele ser mayor en este grupo de edad Estimulación luminosa intermitente: Utilizando frecuencias que oscilan entre 1 y 60 Hz, se estimula con flashes de luz al paciente con ojos abiertos y cerrados. Las respuestas anómalas o fotoparoxísticas consisten en descargas de puntas, polipunta o punta-onda . En estos casos deberá interrumpirse la fotoestimulación. La fotosensibilidad es un rasgo genético que puede aparecer en población normal aunque es más frecuente en epilepsias, sobre todo generalizadas idiopáticas y principalmente aparece en casi la mitad de las epilepsias mioclónicas juveniles. La actividad epileptiforme puede ser interictal (AEI) (paciente asintomático) o ictal (la que se registra durante una crisis o estatus epiléptico). Por lo general encontramos actividad interictal en los registros EEG de corta duración y actividad ictal en pacientes con monitorización continua. Adopta diversas morfologías y su distribución puede ser focal o generalizada, en función del tipo de crisis. Su análisis, unido al de la actividad de fondo que la acompaña, orienta hacia el tipo de crisis y en muchos casos síndrome epiléptico. El análisis de la semiología ictal mediante VEEG permite encuadrar correctamente el tipo de crisis y epilepsia en un porcentaje mucho mayor de pacientes

7 Rendimiento diagnóstico del EEG
Un EEG anormal con actividad epileptiforme no establece el diagnóstico de epilepsia 0,35% de adultos sanos y 2-4% de los niños pueden presentar actividad epileptiforme en el EEG 10-30% de pacientes con patología cerebral pero sin crisis Un EEG normal no excluye el diagnóstico de epilepsia 10-15% de epilépticos tienen repetidos EEG normales Los registros a las 24 horas de las crisis son más sensibles que registros más tardíos. El EEG en vigilia + EEG de sueño muestra actividad epileptiforme interictal en el 80% de los pacientes con epilepsia confirmada Conviene tener en cuenta que, pese a la importancia diagnóstica del EEG, no puede, por si solo confirmar ni excluir una epilepsia. La aparición de actividad epileptiforme en un EEG no significa necesariamente que el paciente padezca una epilepsia, ya que puede encontrarse aproximadamente en un 0,5-2% de los adultos y en un 2-4% de los niños sanos. Esto es especialmente frecuente en familiares de pacientes con algunos tipos de epilepsias idiopáticas. La presencia de anomalías epileptiformes en el EEG aumenta considerablemente en pacientes con antecedentes de lesión cerebral orgánica, en cuyo caso podemos encontrar actividad epileptiforme en un 10-30% de los casos no necesariamente asociada a crisis epilépticas. Por todo ello, no hay que olvidar, que los resultados del EEG interictal deben ser interpretados dentro del contexto clínico, especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedades neurológicas, lesiones estructurales o craniectomías. La sensibilidad diagnóstica aumenta si los estudios EEG se realizan de manera precoz: llega al 50% si se registra antes de pasadas 24 horas tras la crisis y puede alcanzar hasta el 70% en las primeras 48 horas. En niños las cifras son algo diferentes, ya que el EEG es más sensible Los registros EEG de sueño tienen una utilidad fundamental en el estudio del paciente epiléptico.La posibilidad de detectar descargas epileptiformes en epilépticos aumenta considerablemente si se asocian registros EEG de sueño a los de vigilia. La combinación de un EEG de vigilia más otro de sueño aporta información diagnóstica y clasifica el tipo de síndrome epiléptico en hasta el 80% de los pacientes.

8 EEG NORMAL Ejemplo de EEG normal, paciente despierto y con ojos cerrados. En la señal OA el paciente tiene Ojos Abiertos y se observa la reacción normal de la actividad cerebral.

9 EEG con Punta- onda Típica generalizada
Este es un ejemplo de lo que se puede encontrar en el EEG de algunas personas con epilepsia, en concreto suele ser habitual en epilepsias generalizadas de inicio en la infancia. En la primera parte se observa un tren prolongado de actividad epileptiforme, que es generalizado (aparece difuso por todo el cerebro) y tiene la forma de una punta seguida de una onda, de morofología muy regular (“típica”) y asi sucesivamente.

10 Actividad epileptiforme interictal focal
En este registro EEG, sobre una actividad cerebral de fondo normal, aparecen puntas localizadas (flechas) en región central y temporal del hemisferio izquierdo. Las puntas son indicativas de que a ese nivel existe actividad epileptiforme

11 Indicaciones del vídeo-EEG
Clasificar episodios paroxísticos: Diagnóstico diferencial Determinar el estado de alerta del paciente durante las crisis Determinar la frecuencia real de las crisis Caracterizar la semiología de las crisis Evaluar la respuesta terapéutica Evaluación prequirúrgica de la epilepsia La principal limitación de los estudios EEG es que sólo suelen detectar la actividad interictal, ya que no es habitual que durante su realización se produzca una crisis epiléptica. Recurriremos a la monitorización EEG prolongada, preferentemente VEEG, en aquellos casos en los que sospechemos epilepsia y los estudios previos sean normales, o bien no esté aclarado el tipo de crisis y de síndrome que padece el paciente y consideremos preciso un registro de las crisis, o bien cuando el episodio paroxístico es de naturaleza dudosa (crisis versus crisis pseudoepilépticas). Otro motivo para realizar pruebas de monitorización prolongada es el estudio del paciente refractario al tratamiento, ya sea para replantearse el diagnóstico (tipo de crisis o síndrome o episodios paroxísticos no epilépticos) o como parte del estudio prequirúrgico. Por último, la monitorización de la respuesta al tratamiento del status y la detección de un estatus no convulsivo puede ser otra indicación para obtener un EEG prolongado. Los registros de vídeo-EEG (VEEG) prolongado pueden resultar definitivos en el diagnóstico diferencial, al permitir visualizar al paciente durante las crisis. La monitorización VEEG puede facilitar un cambio en el diagnóstico inicial, así como la detección de crisis no relatadas por los pacientes, como puede ocurrir con las ausencias, algunas crisis parciales complejas o crisis durante el sueño.

12 ¿Puede provocar crisis hacer un EEG?
El EEG es una prueba no dolorosa que registra la actividad eléctrica que se origina en las neuronas corticales de nuestro cerebro. No envía ni produce ningún tipo de “descarga”, solo recoge la actividad cerebral. Los procedimientos de activación pueden facilitar la aparición de actividad epileptiforme interictal, raramente crisis salvo las ausencias infantiles con la hiperventilación. La estimulación luminosa, realizada de manera adecuada, no es un procedimiento peligroso. El EEG no es un procedimiento doloroso ni supone radiación o activación cerebral, se limita a recoger y amplificar, para que sea visible, la actividad eléctrica cerebral que se origina en las neuronas que están situadas en la corteza de nuestro cerebro. Las técnicas de activación pretenden inducir la aparición de actividad anormal, fundamentalmente epileptiforme, o acentuar anomalías que aparecen en fases de reposo. Hiperventilación En el caso de epilepsias generalizadas, mediante esta técnica se consigue provocar complejos punta-onda a 3 Hz típicos de las ausencias hasta en el 80% de los casos. También puede inducir la aparición de paroxismos de punta-onda lenta en un 40-50%. En el 6-9% de los pacientes con epilepsias focales sintomáticas se desencadena actividad epileptiforme interictal. Es importante recordar que también puede inducir crisis pseudoepilépticas. Dado que el diagnóstico de epilepsia generalizada es más frecuente en la infancia, su rendimiento suele ser mayor en este grupo de edad Estimulación luminosa intermitente: Utilizando frecuencias que oscilan entre 1 y 60 Hz, se estimula con flashes de luz al paciente con ojos abiertos y cerrados. Las frecuencias más estimulantes se sitúan entre los 15 y 20 Hz, siendo el estímulo más provocativo en el momento del cierre ocular. Para conseguir un buen rendimiento de esta técnica es muy importante que se realice de manera correcta. Se puede producir una respuesta fisiológica o respuesta fotoconductora. Las respuestas anómalas o fotoparoxísticas consisten en descargas de puntas, polipunta o punta-onda. En estos casos deberá interrumpirse la fotoestimulación, si se hace así, raramente se producirá una crisis tónico-clónica. La fotosensibilidad es un rasgo genético que puede aparecer en población normal aunque es más frecuente en epilepsias, sobre todo generalizadas idiopáticas y principalmente aparece en casi la mitad de las epilepsias mioclónicas juveniles.

13 ¿Tienen utilidad los EEG periódicos en el paciente con epilepsia bien controlado?
No es necesario realizar un EEG a todo paciente epiléptico en cada una de las revisiones. Está indicado si: Las crisis no se controlan Aparecen nuevos tipo de crisis Se realizan cambios de tratamiento, especialmente reducciones, en algunas epilepsias Control tras cirugía de la epilepsia ¿Tienen utilidad los EEG periódicos en el paciente con epilepsia bien controlado? Una vez ya establecido el diagnóstico inicial, ulteriores EEG tiene relevancia en situaciones concretas. No es correcto realizar un EEG a todo paciente epiléptico en cada una de las revisiones. Está indicado en los casos de: (GUIAS) Crisis no controladas o aparición de episodios distintos a las crisis habituales Epilepsias generalizadas primarias y síndromes epilépticos con ausencias típicas ya que el EEG refleja con bastante fiabilidad la respuesta clínica. Crisis controladas en las que se quiere disminuir o eliminar medicación (alta probabilidad de recaída si EEG muestran actividad epileptiforme interictal) Evaluación tras cirugía de la epilepsia.

14 Las pruebas de Neuroimagen
Todo paciente con una primera crisis no sintomática aguda debe ser estudiado con prueba de neuroimagen (salvo algunas epilepsias benignas de la infancia) La Resonancia Magnética (RM) craneal es la prueba de neuroimagen de elección en el estudio de la epilepsia El empleo del escaner (TAC) cerebral queda restringido a situaciones de urgencia, estudio de lesiones calcificadas o imposibilidad de RM Según la ILAE (Liga Internacional contra la Epilepsia), debe realizarse RM en todo paciente con epilepsia, excepto cuando estamos ante un diagnóstico inequívoco de epilepsia benigna de la infancia o de epilepsia generalizada idiopática, en las que no es de esperar encontrar una lesión cerebral estructural subyacente a las crisis. Asimismo, se considera necesaria realización de un nuevo estudio de RM craneal cuando las crisis no se controlan con los fármacos antiepilépticos de elección, o bien cuando reaparecen en una epilepsia previamente controlada. Por último, también la recomiendan en crisis generalizadas que se inician en los primeros meses de vida o en la edad adulta, dada la mayor sospecha de que pueda existir una lesión cerebral en estos casos. Algunas causas habituales de epilepsia, como las accidentes cerebro-vasculares, los tumores cerebrales y los traumatismos cráneo-encefálicos, suelen motivar un ingreso hospitalario urgente y estudiarse inicialmente mediante la realización de un TAC. En otras ocasiones, pacientes con marcapasos o imposibilidad de colaborar para realizar un estudio con RM también se realizará, de entrada, un TAC craneal. Las lesiones calcificadas también se visualizan mejor mediante TAC.

15 RM en la epilepsia Necesaria para detectar lesiones de pequeño tamaño, no visibles mediante TAC. Imprescindible que se realice siguiendo un protocolo específico para epilepsia y que la interprete un radiólo con experiencia en epilepsia Resulta positiva en aprox. el 75-80% de epilepsias focales Aun así, hasta 40% de pacientes con epilepsia refractarias tienen RM normales Hay que interpretar sus resultados dentro del contexto clínico y hallazgos EEG Sin embargo, otras etiologías comunes de epilepsias focales, como la esclerosis temporal medial y las alteraciones del desarrollo cortical, precisan estudios de neuroimagen más sensibles que el TAC craneal para poder ser detectadas. Las anomalías más frecuentemente identificadas por RM, con TAC previos negativos, son la esclerosis del hipocampo, alteraciones del desarrollo cortical, malformaciones vasculares, tumores de bajo grado y gliosis. Numerosos estudios demuestran que el rendimiento diagnóstico de la RM realizada siguiendo un protocolo específico para epilepsia es claramente superior al de la RM estándar en la detección de las referidas lesiones. Además, resulta decisivo el grado de especialización del médico que interpreta las imágenes. Se considera que una RM adecuada interpretada por un radiólogo entrenado consigue detectar una esclerosis temporal medial con una sensibilidad y especificidad superiores al 90% Aún así, hasta un 40% de los estudios de neuroimagen de pacientes candidatos a cirugía son normales pese a emplear un protocolo adecuado. En estos casos, pruebas de neuroimagen funcional, como el SPECT ictal o el PET, unidas a los resultados EEG, pueden ser de ayuda para delimitar la zona epileptógena. A pesar de su indudable valor, la RM también puede ser una fuente de error, no sólo por dar origen a resultados falsos negativos (interpretación por radiólogos inexpertos, estudio técnicamente deficiente) sino también por la posibilidad de falsos positivos. En una cuarta parte de los pacientes con epilepsia generalizada idiopática se pueden encontrar alteraciones cerebrales inespecíficas a las que no debe atribuirse papel causal. Por otro lado, una lesión estructural focal, en el hipocampo o el neocórtex, no siempre es indicativa del lugar de origen de las crisis y esto debe sospecharse especialmente cuando no hay concordancia con los registros EEG ictales.

16 TAC craneal hemorragia infarto tumor trauma
Algunos ejemplos de posibles causas de crisis que consultan de manera urgente en los que el diagnóstico mediante TAC craneal es suficiente para el estudio de la causa de las crisis. hemorragia trauma

17 RM en epilepsia: Esclerosis temporal mesial
Dos imágenes de Esclerosis mesial temporal, una causa frecuente de epilepsia temporal en el adulto que no se puede identificar con TAC craneal. Las flechas señalan la lesión. Sin un protocolo específico de RM para epilepsia estas lesiones serían difícilmente identificables.

18 RM en Epilepsia encefalitis viral Malformación cortical
Otros ejemplos de lesiones causantes de epilepsia que suelen ser diagnosticadas mediante estudios de RM craneal Malformación vascular

19 Papel de las analíticas en el diagnóstico de epilepsia
Habitualmente no son necesarias para el diagnóstico salvo sospecha de crisis sintomática aguda, en el medio urgente, secundaria a alguna alteración metabólica o iónica. También si se sospecha consumo o privación de tóxicos o psicofármacos La prolactina sérica es una técnica de escaso valor en la práctica diaria La punción lumbar para análisis del líquido cefalorraquídeo queda limitada a situaciones de urgencia, para descartar infecciones del SNC En general no es necesario, de entrada, realizar determinaciones analíticas de sangre en pacientes con sospecha de crisis epilépticas salvo que se sospeche alguna causa metabólica o alteración iónica que pueda dar lugar a crisis provocadas. En esos casos debemos obtener un hemograma y bioquímica general con electrolitos para despistaje de crisis sintomáticas agudas. La determinación de tóxicos o drogas puede aplicarse en algunos casos, así como la alcoholemia. El estudio del LCR no forma parte habitual del estudio salvo si hay sospecha de infección del SNC, pacientes VIH e inmunodeprimidos con crisis de etiología no conocida o hemorragia subaracnoidea. La determinación de prolactina sérica fue propuesta como método útil para diagnóstico diferencial de crisis y pseudocrisis, pero sólo es útil en CTCG, algunas crisis parciales y puede dar falsos positivos en los síncopes.

20 ¿Qué son los niveles de Fármacos antiepilépticos?
Los niveles de fármacos antiepilépticos (FAE) determinan la cantidad de fármaco libre, no unida a proteínas, que presenta el paciente en suero. Es especialmente útil para algunos FAE clásicos, como fenitoína, carbamacepina, fenobarbital y valproico en los que los niveles en sangre no siempre se correlacionan de manera lineal con la dosis administrada. La lamotrigina deberá monitorizarse durante la gestación y si se administra junto a anticonceptivos orales. La cantidad de fármaco libre, es decir la no unida a proteínas plasmáticas, es la que se analiza mediante la determinación de niveles. Es precisamente esa parte libre la que es responsable del efecto terapéutico y de los posibles efectos secundarios. Es fundamental el estudio de niveles séricos de fármacos antiepilépticos en pacientes en tratamiento, sobre todo para valorar cumplimiento terapéutico. Los niveles deben ser determinados en situación valle, es decir, al menos 10 horas después de su ingesta, cunado presentan los niveles más bajos en sangre. De lo contrario su resultado no sirve para una monitorización ni ajuste preciso de las dosis. La determinación de niveles es especialmente útil en los FAE de primera generación (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital y ácido valproico) que presentan una cinética más impredecible y mayor potencial de interacciones farmacológicas. En el caso de la lamotrigina se ha visto que sus niveles descienden significativamente durante el embarazo, especialmente durante el segundo trimestre, por lo que conviene controlarlos para ajuste de dosis. Por otro lado, cuando se administra de manera simultanea con anticonceptivos orales sus niveles también disminuyen por lo que conviene realizar un control al menos inicial.

21 ¿Qué son los niveles de Fármacos antiepilépticos?
Su determinación ayuda al ajuste de dosis en fases iniciales y situaciones de politerapia. Pueden ser útiles si se sospecha incumplimiento terapeútico. La mayoría de los nuevos FAE no precisan determinación de niveles No es necesario su determinación en cada visita de revisión. Debe hacerse en situaciones de mal control de crisis, politerapia con posibles interacciones o sospecha de efectos secundarios excesivos. Su utilidad es menor con otros fármacos salvo para valorar cumplimiento, además en pocos casos están disponibles en laboratorios. Tal es el caso de levetiracetam, topiramato, zonisamida, lacosamida, retigabina, pregabalina o gabapentina No es necesario determinación de niveles en cada revisión. Si será recomendable cuando el paciente está mal controlado, ya sea por ineficacia del tratamiento o mal cumplimiento del mismo. También cuando se asocien otras medicamentos, antiepilépticos o no, que puedan interaccionar con los FAE y en los casos en los que el paciente presente efectos secundarios: sedación excesiva, inestabilidad, diplopia, alteraciones analíticas que puedan estar en relación con niveles elevados de los FAE, aún cuando no se haya modificado su dosis recientemente.

22 LA EPILEPSIA ES UN DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Las pruebas son normales… pero me han diagnosticado una epilepsia ¿es posible? LA EPILEPSIA ES UN DIAGNÓSTICO CLÍNICO Es posible que resulten normales Exploración EEG Neuroimagen Y el paciente tenga una epilepsia Si. La epilepsia es un diagnóstico clínico, basado en los síntomas y las manifestaciones clínicas. Ya hemos visto que existe hasta un 10% de pacientes con epilepsia en los que EEG seriados no muestran actividad epileptiforme interictal. Estos casos pueden beneficiarse de un registro EEG ictal e interictal mediante monitorización Vídeo-EEG si su diagnóstico nos plantea dudas. Aún así, existe la posibilidad de que algunos registros ictales, especialmente de crisis parciales simples y algunos tipos de crisis frontales mesiales, no muestren actividad epileptiforme en el EEG de superficie. En estos casos, el análisis de la semiología de los episodios muchas veces aporta el diagnóstico. Por otra parte, ya hemos visto que las pruebas de neuroimagen son, por definición, normales en las epilepsias generalizadas primarias y hasta en el 40% de las epilepsias focales, por lo que su normalidad, no invalida un diagnóstico clínico de epilepsia

23 ¿A qué especialista acudiría si tuviera epilepsia?
La epilepsia es una enfermedad neurológica compleja, abarca muchos tipos de síndromes distintos, con diferente expresión, tratamiento y pronóstico Debe ser tratada por un neurólogo. En los casos de difícil control conviene que el seguimiento lo realice un neurólogo con especial competencia en epilepsia. Según las opciones terapéuticas, un caso complejo debe ser referido a una unidad médica y/o de cirugía de la epilepsia Dado que la epilepsia es un grupo heterogéneo de enfermedades, con diferente semiología, pronóstico y tratamiento, es deseable que su diagnóstico y control sea llevado a cabo por un neurólogo. En los casos en los que el diagnóstico o tratamiento sean más complejos será preciso que intervenga un neurólogo con especial competencia en epilepsia, que encuentre la opción terapéutica más aconsejable. Algunos pacientes refractarios, además, pueden necesitar ser referidos a unidades monográficas de epilepsia, ya sean médicas o quirúrgicas, en función de los estudios diagnósticos o intervenciones terapéuticas que sean precisas.

24 LINKS de interés en epilpsia
Portal en castellano con extensa información sobre patologías neurológicas: Página para pacientes del grupo de epilepsia de la Sociedad Española de Neurología (SEN): video informativo sobre epilepsia de la SEN Liga Internacional contra la epilepsia: Portal en castellano para pacientes: Página de la biblioteca Nacional de Medicina de EEUU (en español): Información sobre epilepsia de la OMS: Sociedad americana de eplepsia:

25 Bibliografía de interés
“Guía oficial de la SEN para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia”, Grupo de estudio de epilepsia de la SEN Ed. Barcelona, Thomson Reuters 2008 Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, et al; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology; American Epilepsy Society. Practice Parameter: evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2007;69: Diagnosis and management of epilepsy in adults (April 2003, update Jun 2004). A national clinical guideline. Scottish intercollegiate Guidelines network (SING).