Protocolo de estudio de las anemias.

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1 Protocolo de estudio de las anemias.
Dr. Alfredo Buenrostro B. Enero 2014.

2 Temario. Eritropoyesis. Protocolo de estudio. Anemias: Ferropenica.
Megaloblastica. Hemolitica. Aplasica. Asociada a enfermedad crónica.

3 Eritropoyesis Ocurre en la medula ósea bajo la influencia de citocinas y el factor específico de crecimiento(eritropoyetina). La EPO estimula el crecimiento de dos progenitores eritroides que comienzan a diferenciarse en pronormoblasto y normoblasto que es la última célula nucleada.

4 Reticulocito. Normoblasto que ha expulsado el núcleo y conserva una red microsomal que puede ser teñida. Es capaz de sintetizar una cantidad limitada de hemoglobina y proteínas. Retiene su red ribosomal por 4 días (3 dentro de la MO y 1 en circulación periférica).

5 Reticulocito. En la circulación se transforma en un glóbulo rojo maduro que circula en sangre entre110 a 120 días. Es removido de la circulación por macrófagos ubicados en el sistema reticuloendotelial. La producción de glóbulos rojos iguala a la de destrucción (1 % por día). Se liberan una cantidad igual de reticulocitos.

6 Tener en consideración entonces:
Bajo condiciones estables la tasa de producción de GR iguala a la de destrucción (1 % por día). Si estos valores caen significa que existe una reducción de eritropoyesis efectiva, que si es persistente lleva a la anemia. Recuento de reticulocitos. Se expresa en porcentaje de globulos rojos(0.5 a 1.5 %). Valor absoluto entre a /μL,. La eritropoyetina aumenta en respuesta a la anemia lo que condiciona: Aumento de la tasa de producción y maduración de los globulos rojos. Desplaza a los reticulocitos más rápido hacia la sangre periférica.

7 PROTOCOLO DE ESTUDIO DE LAS ANEMIAS.

8 Puntos relevantes: 1. Determinar gravedad de anemia.
2. Rapidez de inicio de la anemia. 3. Factores que incrementen la mortalidad: Presencia de comorbilidades Edades extremas. 4. Edad de inicio de la anemia.

9 Protocolo de estudio. Preguntar.. Inicio de síntomas.
Antecedentes de transfusiones. Estudios hematológicos previos. Hábitos nutricionales. Antecedente de toxicomanías. Presencia de síntomas generales

10 Protocolo de estudio. Explorar…. Datos de gravedad:
Hipovolemia. Hipoxemia. Datos de compensación por anemia crónica. Exploración física integral.

11 ¿Que laboratorios iniciales pido?
Recuento hematológico completo. Hemoglobina y hematocrito. Valores normales Presencia de factores que modifican los parámetros. Volumen corpuscular medio.

12 ¿Que laboratorios iniciales pido?
Hemoglobina corpuscular media. Cifra calculada de hb celular media. Concentración media de hb corpuscular. No muy sensible. Nos permite determinar la presencia de esferocitosis hereditaria.

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14 Valores en edades tempranas.

15 Protocolo de estudio. Enfoque cinético.
Producción de GR disminuida o anemia hipoproliferativa Destrucción aumentada de GR o hemólisis. Pérdida de GR

16 Producción de glóbulos rojos disminuida.
Condiciona una anemia hipoproliferativa. Del total de glóbulos rojos destruidos por día al menos el 1% no es repuesto por la médula ósea.

17 Reducción de la eritropoyesis.
1. Falta de nutrientes: Hierro, acido fólico y vitamina B12. 2. Compromiso primario de la medula ósea. Anemia aplásica. Aplasia pura de glóbulos rojos. Mielodisplasia. Infiltración tumoral.

18 Reducción de la eritropoyesis.
3. Supresión de la función de la medula ósea: Por drogas. Cáncer. Niveles bajos de hormonas tróficas que estimulan la producción de glóbulos rojos: Eritropoyetina, hormona estimulante de tiroides y andrógenos. 4. Producción reducida de eritropoyetina en pacientes con disfunción autonómica e hipotensión ortostática

19 Destrucción aumentada de GR o hemólisis.
Disminución de la vida media del eritrocito a menos de 100 días. A mayor destrucción de glóbulos rojos mas debe de proliferar la medula ósea para compensar. Ocurre anemia cuando la MO no puede reemplazar más del 5% de la masa eritrocitaria por día.

20 Pérdida de glóbulos rojos.
Causa más frecuente de anemia. Etiología. Sangrado evidente. Sangrado oculto (pólipo colónico o carcinoma). Iatrogénico (ejemplo por repetidas extracciones de sangre, pérdida asociada a hemodiálisis, excesiva donación de sangre) Sangrado intra o postoperatorio.

21 Pérdida de glóbulos rojos.
Además de la pérdida de glóbulos rojos, que la medula ósea reemplaza, se suma la pérdida del hierro que contienen estas células. La anemia usualmente ocurre en hombres luego de perder 1200ml o más, y en mujeres luego de 600 o más.

22 Enfoque morfológico Clasifica las anemias según el volumen corpuscular medio (VCM). El VCM normal es de 80 a 96 fentolitros y el diámetro de 7 a 8 micrones aprox.

23 Protocolo de estudio.

24 Protocolo de estudio.

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26 ANEMIA FERROPENICA.

27 Anemia ferropenica. Ferropenia. Descenso en la cantidad de hierro del organismo el cual se refleja en un perfil férrico deficitario. Sideremia y ferritina generalmente descendidas e índice de saturación de la transferina (IST) bajo, sin acompañarse de anemia.

28 Anemia ferropenica. A nivel mundial entre el 66 y el 80% de la población tiene deficiencia en hierro. El 30% presenta anemia ferropénica. La ferropenia afecta al 11% de las mujeres principalmente en edad fértil y al 4% de los varones.

29 Absorción del hierro Se realiza en el duodeno y yeyuno proximal.
Aporte de hierro a partir de la dieta es de unos mg/día. Se absorbe un 5 a 15%. En los adultos, casi el 95% del hierro proviene de la destrucción de los propios hematíes y sólo un 5% procede de la dieta.

30 Tipos de hierro de origen alimentario.
A mayor cantidad de hierro en los alimentos menor es el porcentaje de absorción. Hierro hemo: Es el hierro de la hemoglobina, mioglobina y enzimas (carnes y pescados). Muy alta biodisponibilidad (absorción del 20-75%) Menos influida por las reservas, la cantidad total o los alimentos inhibidores de la absorción. Hierro no hemo: Se encuentra en los vegetales y en los alimentos enriquecidos con hierro. Supone el 90% del hierro de la dieta. Su absorción es escasa.

31 Factores relacionados con absorción.
Activadores o inhibidores de su absorción: Hierro hemo: Inhibidor es el calcio. Estimulador de absorción es la carne. Hierro no hemo: Inhibidores: Calcio, fosfoproteínas del huevo, fitatos de grano y legumbres, salvado, oxalatos, manganeso de los antiácidos y tanatos del café, té y cacao). Estimuladores: Acido ascórbico, ácidos de las frutas y la proteína animal.

32 Pérdidas fisiológicas de hierro
En varones son alrededor de 1 mg/día (heces, sudor, orina o descamación de la piel). En mujeres en edad fértil es de 1,5 mg/día. En cada menstruación normal las pérdidas son aproximadamente 20 mg de hierro.

33 Perdidas patológicas de hierro
Pérdidas de sangre de cualquier origen. Parásitos intestinales. Embarazo. Épocas de crecimiento. Hemoglobinuria paroxística nocturna. Ejercicio físico intenso.

34 Perdidas patológicas de hierro
Hemólisis mecánica intravascular (prótesis cardiacas metálicas). Hemosiderosis pulmonar idiopática. Defectos nutricionales. Tratamiento con eritropoyetina (EPO). Ejercicio físico intenso.

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36 Diagnostico diferencial.

37 Tratamiento La via ideal es la oral en forma de hierro elemental.
Dosis de mg en una o dos veces al dia. Se debe mantener el tiempo necesario para rellenar los depósitos (3 a 6 meses) logrando una concentración de ferritina normal o hasta eliminar la causa del deficit. Si se tolera, administrar en ayunas 1/2 o 1 hora antes de la comida.

38 Tratamiento parenteral.
El hierro sacarosa es la mejor opción. Mantiene una alta estabilidad y pocas reacciones alérgicas y efectos secundarios Calculo del déficit. Velocidad de administración: 4 mg hierro/ min.

39 Tratamiento parenteral.
Efectos secundarios: Sabor de boca amargo o metálico Flebitis. Cefalea. Náusea. Diarrea. Hipotensión. Palpitaciones. Rubor o erupción cutánea. Fiebre. Broncoespasmo. Calambres y dolores musculares.

40 Algoritmo de tratamiento

41 Anemia megaloblastica.

42 Anemia megaloblastica
Son un subgrupo de anemias carenciales debido a la presencia de uno o varios factores madurativos. Se debe a un aborto medular de los precursores eritroides que desaparecen antes de finalizar el proceso de maduración.

43 Anemia megaloblastica
La alteración se observa en las tres líneas celulares de la médula ósea y en células no hematopoyéticas con elevado recambio celular (piel, mucosas, epitelio gastrointestinal)

44 Metabolismo vitamina B12
Se une al factor intrinseco y atraviesa el intestino delgado y se absorbe en íleon distal. En la circulación es trasportada por la trascobalamina II. Requerimientos mínimos diarios es de 2 μg. Las reservas corporales y la circulación enterohepática permiten mantener una reserva para cubrir de 3 a 4 años de déficit.

45 Metabolismo folatos Necesarios para síntesis de DNA y RNA, mediante la síntesis de purinas y pirimidinas. Es una vitamina hidrosoluble del complejo B sintetizada por las bacterias de la flora intestinal y en pequeñas cantidades por los alimentos.

46 Metabolismo folatos Se absorbe en el yeyuno y es convertido en poliglutamatos, lo que permitiendo sus permanencia en el interior de las células. Necesidades diarias de μg. Reserva es escasa por lo que la deficiencia tarda 4 meses en desarrollarse cuando una carencia en el aporte.

47 Carencia de Cobalamina
Ingesta inadecuada Vegetarianos estrictos. Alcoholismo crónico. Mala absorción Disminución del factor intrínseco. Atrofia de la mucosa gástrica. Anemia perniciosa. Aclorhidria. Gastrectomía total. Vagotomía. Resección o patologias del íleon. Estasis intestinal . Interrupción de la motilidad. Insuficiencia pancreática.

48 Carencia de Cobalamina
Uso de fármacos Omeprazol Metformina Antiácidos. Acido amino salicílico Colchicina Neomicina Difenilhidantoína Barbitúricos Anticonceptivos orales. Sulfasalacina. Colestiramina

49 Carencia de folatos. Ingesta inadecuada
Lactancia materna en madres vegetarianas Alcoholismo crónico Incremento de los requerimientos Embarazo. Neoplasias. Aumento hematopoyesis. Procesos exfoliativos Hemodialisis

50 Carencia de folatos. Fármacos antagonistas del ácido fólico
Metotrexate Pirimetamina. Pentamidina Trimetroprim Triamtirene Mala absorción Esprue tropical. Enfermedad celíaca Enteritis regional Esclerodermia Amiloidosis Enfermedad de Whipple. Lesiones diverticulares del intestino delgado

51 Síntomas de anemia megaloblastica.
Piel seca y amarillenta Ictericia leve. Glositis atrófica. Ulceraciones. Alteraciones de la percepción del gusto. Diarrea y dispepsia. La tríada clásica de palidez flavínica, glositis y parestesias es la forma más habitual.

52 Síntomas de deficiencia de cobalamina.
Parestesias Disminución de la sensibilidad. Deambulación inestable. Incoordinación Signo de Romberg positivo. Pérdida de la fuerza muscular. Hiperrreflexia. Espasticidad. Clonus. Signo de Babinsky bilateral. Irritabilidad. Olvidos. Demencia y psicosis franca

53 Citometría hemática. Indices eritrocitarios. Frotis VCM >100fL.
HCM elevada. Frotis Ovalocitos Dacriositos Cuerpos de inclusión (Howell- Jolly y anillos de Cabot) Incremento del índice de anisocitosis. Leucopenia en casos severos

54 Niveles séricos. Niveles séricos.
Cobalamina en suero debe ser menor de 200 pg/ml. Niveles de ácido fólico menores de 4 ng/ml.

55 Anemia perniciosa. Prueba de absorción de la cobalamina (Prueba de Schilling). Vía intramuscular 1000 μg de cobalamina no marcada para saturar el transportador. Cuantifica la excreción urinaria de cianocobalamina marcada con cobalto vía oral. Pacientes con malabsorción eliminan menos del 2%. Determinación de anticuerpos (Ac) anti- factor intrínseco. Inmunoglobulinas de tipo Ig G. Prueba de mayor valor diagnóstico Examen histológico de la mucosa gástrica. Ausencia casi absoluta de células pariétales y principales.

56 Anemia perniciosa. Determinación de anticuerpos (Ac) anti- factor intrínseco. Inmunoglobulinas de tipo Ig G. Prueba de mayor valor diagnóstico Examen histológico de la mucosa gástrica. Ausencia casi absoluta de células pariétales y principales.

57 Anemias hemoliticas.

58 Anemia hemolítica autoinmune
La presencia de hemolisis no traduce necesariamente anemia. La hemolisis es debido a reacción antígeno anticuerpo. La hemolisis aguda se presenta con fiebre, taquicardia, disnea. Mientras que la crónica pasa ocasionalmente inadvertida.

59 AHAI Los mecanismos fisiopatológicos dependen del anticuerpo implicado
Ig G condiciona hemolisis extravascular. Ig M condiciona hemolisis intravascular.

60 Hemolisis intravascular Hemolisis extravascular
Complejo inmune Cascada de complemento Hemolisis intravascular Hemolisis extravascular

61 AHAI Los anticuerpos que se producen van contra todo un sistema de antígenos eritrocitarios y reaccionan a diferentes temperaturas: Anticuerpos calientes. Anticuerpos fríos. Anticuerpos bifásicos.

62 AH contra anticuerpos calientes.
En mujeres de la tercera y cuarta décadas de la vida Se asocia a Lupus eritematoso sistémico y Leucemia linfocitica crónica Puede ser agudo o crónico, con remisiones y exacerbaciones.

63 AH contra anticuerpos calientes.
Subclase de la inmunoglobulina más frecuente es IgG1 Se presenta hemólisis extravascular. La especificidad del anticuerpo se dirige contra todo el sistema Rh. Ninguna sangre es compatible ya que tanto la sangre Rho(D) positiva como la Rho(D) negativa poseen los otros antígenos del sistema Rh-Hr.

64 AH contra anticuerpos calientes.
Laboratorio: Bilirrubina indirecta elevada. VSG elevada. DHL elevada. Urobilina en materia fecal y orina. Frotis: Esquistocitos y esferocitos. Prueba de Coombs directo es positiva (70 %). Si la hemólisis es aguda hay eritroblastos en sangre periférica

65 AH contra anticuerpos fríos.
Síndrome de aglutininas frías. Mas frecuente en ancianos. Se asocia a infecciones por Mycoplasma pneumoniae, mononucleosis infecciosa y linfoma. Hay hemólisis crónica la cual se agrava con el frío. Hay ictericia, esplenomegalia y acrocianosis.

66 Diagnostico. Las inmunoglobulinas son de clase IgM.
La hemólisis es intravascular. Laboratorio: Hemoglobina libre en orina. Hemosiderinuria. DHL y VSG elevadas. Bilirrubina indirecta es o ligeramente elevada. FSP esquistocitos, esferocitos y formación de pilas de monedas. Coombs puede ser positiva.

67 Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos bifásicos
Los anticuerpos producidos se unen al eritrocito en frío y lo hemolizan a 37 °C (Ac de Donath-Landsteiner). Se presenta en niños después de infecciones virales. La hemolisis es intravascular aguda.

68 Diagnóstico La exploración física estará orientada a buscar los signos y síntomas de anemia y de hemólisis. Los estudios de laboratorio se orientan a establecer si existe un cuadro hemolítico con o sin anemia (BH, FSP, cuenta de reticulocitos, bilirrubinas y DHL). Hemólisis intravascular: Hb libre en plasma y orina, DHL elevada y haptoglobinas ausentes.

69 Tratamiento. Primera instancia con esteroides.
Inmunoglobulina intravenosa a dosis altas. Drogas inmunosupresoras ciclosporina. Esplenectomía. Suplementación con ácido fólico.

70 Anemia por enfermedad crónica.

71 Anemia por enfermedad crónica
Es normocrómica, normocítica e hipoproliferativa y leve. Es severa en un 20% de los casos. En pacientes con: Infección crónica. Inflamación. Malignidad.

72 Anemia por enfermedad crónica
Los mecanismos por los que ocurre la anemia: Metabolismo anormal de hierro que es capturado en los macrófagos. Reducción de los niveles plasmáticos de hierro y de la síntesis de hemoglobina. Incapacidad de aumentar la eritropoyesis en respuesta a la anemia. Disminución de la supervivencia de glóbulos rojos.

73 Estudios paraclinicos
Hierro sérico bajo o normal. Transferrina baja. Ferritina sérica normal a aumentada. La EPO sérica está normal o alta. Reticulocitos están bajos para el grado de anemia. Reactantes de fase aguda como VSG, PCR elevados

74 Tratamiento Depende de la causa.
De apoyo transfusiones periódicas de GR o EPO. Objetivo del tratamiento es llegar a Hb de 12 g/dL

75 Anemia aplasica.

76 Anemia aplasica. La anemia aplasica pertenece a el síndrome de falla medular el cual se refiere al conjunto de enfermedades hematológicas, con alteración en el numero y función de las células pluripotenciales hematopoyeticas o del microambiente medular. Las cuales pueden ser genéticas o adquiridas.

77 Anemia aplasica. Presencia de pancitopenia en sangre periférica acompañada de hipocelularidad en medula ósea, la cual es reemplazada por grasa. Debe de estar ausentes procesos clonales malignos. La incidencia en México se estiman 4.8 casos nuevos por millón de habitantes por año en menores de 15 anos y en mayores de 15 anos de 4.1 casos nuevos por millón de habitantes por año.

78 Etiología.

79 Clinica. Disminución de la celularidad medular (<25%), con afectación de 2 o 3 líneas Anemia de moderada a severa. Neutropenia asociada a desarrollo de infecciones fúngicas o bacterianas. Examen físico hay palidez, síndrome hemorragíparo, ausencia de síndrome infiltrativo.

80 Clasificación.

81 Diagnóstico. Diagnostico de exclusión.
Es imprescindible el aspirado y biopsia de medula ósea para obtener muestras para inmunohistoquimica, inmunofenotipo y citogenetica. Ausencia de reticulocitos.

82 Diagnóstico. Medula ósea. Hipocelularidad (menor o igual a 10%).
Mínimos residuos de células mieloides o eritroides. Células plasmáticas y linfocitos pueden estar aumentadas. El 11 % de pacientes presenta anormalidades citogeneticas.

83 Tratamiento. Transfusión de hemoderivados:
Plaquetas: cuando existan < 10 x 109 / L o < 20 x 109/ L en presencia de fiebre o manifestaciones hemorrágicas. Profilaxis con antibióticos: Neutropenia < 0.2 x 109/L. Los pacientes jóvenes menores de 20 años con anemia aplasica muy grave, se benefician de trasplante de medula ósea. Mayor edad con enfermedad moderada, reciben tratamiento con inmunosupresores como terapia inicial.

84 Tratamiento. Globulina antitimocitica (GAT): Ciclosporina A
Permite una mayor sobrevida. La combinación de inmunoglobulina con andrógenos o ciclosporina mejora la respuesta global, pero no mejora la sobrevida. Se administra al menos durante 5 días, premedicando con esteroide y/o antihistaminicos. Ciclosporina A Dosis: 5 mg/kg/ dia durante 6 meses.

85 TRATAMIENTO. Factores de crecimiento Respuesta completa:
En conjunto con la terapia inmunosupresora como primera línea de tratamiento. La respuesta se observa en tiempo promedio de 120 dias. Respuesta completa: Hemoglobina > 10 g/dL. Neutrofilos mayor de 2 x 109/L. Plaquetas mayor a 100 x 109/L.