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2 OBJETIVOS Conocer conceptos básicos de la toxicología Determinar vías de absorción, metabolismo y eliminación de un toxico Identificar las principales características clínicas de los toxidromes Establecer las principales pautas en el manejo del paciente intoxicado Analizar principales controversias en el manejo del paciente intoxicado

3 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO “TOXICOLOGIA” CIENCIA QUE ESTUDIA LOS MECANISMOS DE ACCION DE LOS QUIMICOS EN LOS SISTEMAS BIOLOGICOS, SUS EFECTOS ADVERSOS Y LA MANERA DE PREVENIRLOS O CURARLOS. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

4 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO TOXICO = TOX = ARCO VENENO = VENENUM= POCION DE AMOR DE VENUS Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

5 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO HISTORIA -PAPIRO EBERS 1552 AC -TEOFRASTO HISTORIA PLANTARUM - MITRIDATES -THERIAKA MITHRIDATICUM -PHILIPPUS AUREOLUS THEOPHRASTUS BOMBASTUS Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

6 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO HISTORIA “PARACELSO” DOSIS DE SUSTANCIA=EFECTOS “DOSIS SOLA FACIT VENENUM” - TODO ES VENENO DEPENDIENDO DE LA DOSIS- Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

7 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO MATEO JOSE BUENAVENTURA ORFILA PADRE DE LA TOXICOLOGIA PHILIP PHYSIK LAVADO GASTRICO Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

8 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO TOXICO SUSTANCIA QUIMICA QUE VA A ACTUAR SOBRE SISTEMAS BIOLOGICOS BIEN DEFINIDOS CAUSANDO ALTERACIONES MORFOLOGICAS, FUNCIONALES O BIOQUIMICAS “DOSIS-TIEMPO-RESPUESTA” Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

9 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO VENENO SUSTANCIAS QUIMICASDE ORIGEN BOTANICO O DE SECRECIONES DE CIERTOS ANIMALES QUE VAN A PRODUCIR ALTERACIONES MORFOLOGICAS, FUNCIONALES O BIOQUIMICAS. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

10 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO ANTAGONISTA SUSTANCIA QUE COMPITE CON EL TOXICO POR EL RECEPTOR EN DONDE ESTA ACTUANDO ESTE MODIFICANDO LA RESPUESTA DE LAS CELULAS EFECTORAS Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

11 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO ANTIDOTO SUSTANCIA QUE TIENE LA CAPACIDAD DE COMBINARSE QUIMICAMENTE CON EL TOXICO PARA FORMAR UN NUEVO COMPUESTO INERTE POLAR Y POR TANTO, FACILMENTE ELIMINABLE. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

12 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO *TOXICOCINETICA* ESTUDIA EL CURSO TEMPORAL DE LSO TOXICOS DESDE QUE SE ABSORBEN HASTA QUE LLEGAN A SU SITIO DE ACCION Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

13 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO DOSIS LETAL 50 (DL50) CANTIDAD MINIMA DE UNA SUSTANCIA CAPAZ DE MATAR A LA MITAD DE UNA POBLACION DE ANIMALES DE PRUEBA Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337- 395

14 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO *TOXICODINAMIA* INTERACCION DE LOS TOXICOS Y LOS SITIOS ESPECIFICOS DE ACCION. INHIBICION ENZIMATICA SINTESIS LETAL Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

15 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO  EXPOSICION DE LOS TOXICOS  DEFINICION:  MECANISMO MEDIANTE EL CUAL LOS SERES VIVOS SE PONEN EN CONTACTO CON UN TOXICO.  ES IMPORTANTE PARA:  CONOCER MECANISMO  PARA ABORDAR EL TOXICO  Y OTORGAR EL TX ESPECIFICO Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

16 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO BIOTRANSFORMACION FASE I -OXIDACION REDUCCION HIDRÓLISIS FASE II -CONJUGACION -EDAD, SEXO, HORMONAL, INDUCCION Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

17 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO FORMAS DE EXPOSICIÓN FORMA DE CONTACTO DEL CUERPO CON EL TOXICO INHALATORIA CUTANEA DIGESTIVA Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337- 395

18 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO DISTRIBUCION FRACCIÓN LIBRE (ACTIVA) FRACCIÓN UNIDA (INACTIVA) ORGANO BLANCO

19 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO EXCRECION RENAL VIDA MEDIA DE ELIMINACION TIEMPO QUE NECESITA UN TOXICO PARA DISMINUIR 50% LA CONCENTRACION PLASMATICA MAXIMA Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

20 Emergency Toxicology,Vicello P;1998 MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO VIAS DE ELIMINACION  LAS PRINCIPALES VIAS DE ELIMINACION SON:  RENAL BILIAR  INTESTINAL  PULMONAR  SECRECIONES  LECHE Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395 www.reeme.arizona.edu

21 MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO INTOXICACIONES EPIDEMIOLOGIA: OCURREN 4 MILLONES DE INTOXICACIONES AL AÑO EN EEUU 11,894 MUEREN AL AÑO ( INCLUYENDO MONÓXIDO DE CARBONO) 218,000 HOSPITALIZACIONES Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

22 www.reeme.arizona.edu PRINCIPALES GRUPOS TOXICOS Sustancia /toxico % de exposición analgésicos13.3 Antipsicóticos y sedantes9.8 antidepresivos8 alcohol5.4 Drogas cardiovasculares4.2 Drogas estimulantes2.5

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24 MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME ANTICOLINERGICO CUADRO CLINICO: sequedad y enrojecimiento cutáneo, hipertermia, taquicardia, arritmias, retención urinaria, íleo, mioclonias, convulsiones, delirio, midriasis. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337- 395

25 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO AGENTES : antihistamínicos, antiparkinsonianos, atropina,espasmoliticos, antipsicoticos, antidepresivos, relajantes musculares, amanita muscaria. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577- 592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395 SINDROME ANTICOLINERGICO

26 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME ANTICOLINERGICO TRATAMIENTO: Fisostigmina 2mg IV en bolo para delirio, 0.5 niños. No cuando se debe a Antidepresivos triciclicos = asistolia. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

27 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME COLINERGICO: CUADRO CLINICO: bradicardia o taquicardia, edema pulmonar, vómitos, espasmos intestinales, incontinencia fecal y urinaria, hipersalivación, lagrimeo, sudoración, fasciculaciones, convulsiones, confusión, miosis, disminución del nivel de conciencia. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337- 395

28 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME COLINERGICO AGENTES : insecticidas organofosforados y carbamados, fisostigmina, amanita phalloides. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

29 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME COLINERGICO: TRATAMIENTO: ATROPINA 0.5 A 1mg IV dosis respuesta Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

30 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME SIMPATICOMIMETICO: CUADRO CLINICO: sudoración, pilo erección, hiperpirexia, taquicardia, hipertensión, arritmias, hiperreflexia, convulsiones, midriasis, alucinaciones, paranoia. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

31 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME SIMPATICOMIMETICO: AGENTES : cocaína, anfetaminas, descongestionantes nasales, cafeína, teofilina. TRATAMIENTO: Sedación, Barbitúricos, benzodiacepinas. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

32 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME OPIACEOS/SEDANTES: CUADRO CLINICO : Bradicardia, hipotensión, edema pulmonar, hipotermia, íleo, hiporreflexia, convulsiones, coma,miosis,depresión respiratoria. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

33 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME OPIACEOS/SEDANTES AGENTES : opiáceos, barbitúricos, benzodiacepinas, etanol, clonidina Antídotos y antagonistas Naloxona 0.4-2 mg IV ( opioides ) Flumacenil 0.01 mg/kg/ min IV(benzodiacepinas) Tiamina 100 mg IV / IM Tintinally, Med Urg 5ta ed. 2000 Rosen Emer Med 4ta ed. 2000

34 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO SINDROME SEROTONINÉRGICO: CUADRO CLINICO : alter. del nivel de conciencia, aumento del tono muscular, hipertermia, hiperreflexia, temblores intermitentes de todo el cuerpo Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337- 395

35 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO AGENTES : meperidina o dextrometorfano + inhibidores de la MAO, antidepresivos triciclicos, anfetaminas. TRATAMIENTO: Ciproheptadina 4mg, además de carbón activado. Tintinally, Med Urg 5ta ed. 2000 Rosen Emer Med 4ta ed. 2000 SINDROME SEROTONINÉRGICO:

36 www.reeme.arizona.edu EVALUACION FÍSICA ANAMNESIS SIGNOS VITALES HALLAZGOS OCULARES ESTADO NEUROLOGICO DETERMINACION TOXICO

37 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO ANAMNESIS: ¿qué? ¿cuánto? ¿cómo? ¿cuándo? ¿por qué? Tintinally, Med Urg, 5ta ed. 2000 Rosen, Emer Med, 4ta ed. 2000

38 www.reeme.arizona.edu FARMACOS QUE ALTERAN SIGNOS VITALES HIPOTERMIA Alcohol Barbitúricos Antidepresivos triciclicos Hipoglucemiantes Opiodes Fenotiacidas Colchicina litio HIPERTERMIA Anfetaminas Anticolinergicos Antihistamínicos Cocaína Inhibidores MAO Fenotiacides Salicilatos Sx serotoninergico

39 www.reeme.arizona.edu TOXICOS QUE ALTERAN SIGNOS VITALES TAQUICARDIA Anfetaminas Anticolinergicos Cafeina Antihistaminicos Cocaina Efredrina Fenotiazidas Teofilina hidralazina BRADICARDIA Antiarritmicos tipo 1 Beta bloqueadores Inhibidores calcio Carbamatos clonidina Digoxina Litio Metoclopramida opiodes

40 www.reeme.arizona.edu TOXICOS QUE PRODUCEN CAMBIOS PUPILARES MIOSIS Barbituricos Carbamatos Clonidina Etanol Organosfosforados Opiodes Pilocarpina fisostigmida MIDRIASIS Anfetaminas Anticolinergicos Antihistaminicos Cocaina Dopamina Antidepresivos triciclicos

41 www.reeme.arizona.edu TOXICOS QUE PRODUCEN ALTERACIONES NEUROLOGICAS DEPRESION Simpaticoliticos Colinérgico Hipnóticos Sedantes Narcóticos AGITACION Simpaticomimético Anticolinérgico Halucinógenos Otras drogas Beta bloqueadores Opiodes DELIRIO/CONFUSION Alcohol Antihistaminicos Monoxido de carbono Cimetidina Metales pesados Salicilatos litio

42 www.reeme.arizona.edu TOXICOS QUE ALTERAN ESTADO NEUROLOGICO CRISIS CONVULSIVAS Anfetaminas Antihistaminicos Cafeina Antisicoticos Monoxido de carbono Cocaina Antidepresivos triciclicos Lidocaina Litio Hipoglucemiantes Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

43 www.reeme.arizona.edu TOXICOS QUE ALTERAN EL ESTADO NEUROLOGICO DISTONIAS Haloperidol Metoclopramide Olanzapina Fenotiazides risperidone DISQUINECIAS Anticolinergicos Cocaina RIGIDEZ Neurolepticos Fentanilo Picadura por insectos

44 www.reeme.arizona.edu TOXICOS QUE PRODUCEN ALIENTO CARACTERISTICO OLOR DEL ALIENTO Gasolina Fruta Huevo podrido Ajo Almendras amargas POSIBLE TOXICO Hidrocarburos Isopropanol o cetoacidosis Sulfuros Organos fosoforados arsenico tiosinatos

45 www.reeme.arizona.edu LABORATORIO Determinación del tóxico en contenido gástrico: alcoholdigoxina acetaminofenhierro salicilatoslitio fenobarbital teofilina Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

46 www.reeme.arizona.edu LABORATORIO Determinación del tóxico Orina Anfetaminas, barbituricos, benzodiacepinas, canabinoides, cocaina, opiodes. Sangre Alcohol, acetaminofen, salicilatos, fenobarbital, teofilina, digoxina, hierro, litio Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

47 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO BRECHA ANIONICA “ DIFERENCIA ENTRE LOS CATIONES MEDIDOS Y LOS ANIONES MEDIDOS” [(Na)- (Cl+HCO3)] 12+/- 3 mEq/L. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

48 www.reeme.arizona.edu Drogas que elevan el Anion Gap Acetaminofe Acido ascorbico Monoxido de carbono Clorafenicol Nitropusito Dapsone Hierro Metformina Alcohol, metanol, etanol etilengliocol Salicilatos Tetraciclinas AINES Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

49 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO BRECHA OSMOLAR “DIFERENCIA ENTRE LA OSMOLARIDAD PLASMATICA Y LA CALCULADA” 2[Na]+BUN/2.8+GLUC/18 285-295mOsm. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

50 www.reeme.arizona.edu FÁRMACOS QUE ELEVAN OSMOLARIDAD Etanol Etilen glycol Glicerol Glicina Manitol Metanol Medio de contraste Sorbitol Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

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53 MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO PREHOSPITALARIO Medidas terapéuticas de forma inmediata En el mismo lugar del rescate Durante el traslado Tintinally, Med Urg, 5ta ed. 2000 Rosen, Emer Med, 4ta ed. 2000

54 www.reeme.arizona.edu MEDIDAS PREHOSPITALARIAS Retirar a la víctima del ambiente contaminado y administrar 02 Despojar a las víctimas de sus ropas y lavar con agua abundantemente Asegurar la vía aérea y colocación de la cánula de Guedel y colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo Tintinally, Med Urg, 5ta ed. 2000 Rosen, Emer Med, 4ta ed. 2000

55 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO A vía aérea permeable B ventilación C circulación D descontaminación Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

56 www.reeme.arizona.edu oxigeno AB Oximetria de pulso Acceso intravenoso Monitoreo electrocardiográfico Monitoreo tensión arterial (clase I) Depresión respiratoria? Hipoxia? Pasa a C (circulación asistencia respiratoria intubación endotraqueal (clase I)

57 www.reeme.arizona.edu C Circulación (hipotensión ?) no si Pasa a D (Descontaminación) infusión líquidos IV persistencia uso de aminas clase I/ II

58 www.reeme.arizona.eduDESCONTAMINACION Jarabe de ipecacuana Lavado orogastrico Irrigación intestinal Indicaciones Niños con ingestión aguda y adultos postingestion Pacientes obnubilados, intubados, amenazan la vida Preparados liberación lenta, tóxicos que no son absorbidos por carbón activado Contraindicaciones Ácidos, álcalis, hidrocarburos, pacientes que hallan vomitado Álcalis, ácidos, cuerpos extraños Íleo Obstrucción Perforación Complicaciones Desgarros neumomediastino Rotura de esófago Intubación endotraqueal, perforación esofágica Reacciones adversas

59 www.reeme.arizona.edu JARABE DE IPECACUANA “NO INDICADO UNA VEZ INGRESADO EL PACIENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS” ADULTOS 30 ML CON 16 ONZAS DE AGUA INDUCCION DEL VOMITO EN 20 A 30 MIN Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

60 www.reeme.arizona.edu LAVADO GASTRICO Es de mayor efectividad posterior a los 30 min. de la ingestión Estudio apoyan hasta 1 a 2 hrs. postingestion Por regla se debe realizar lavado gástrico antes de la administración de carbón activado Calibre 16 a 28 french niños 36 a 40 french en adultos Posición decúbito lateral izquierdo (técnica adecuada) Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

61 www.reeme.arizona.edu CARBON ACTIVADO

62 Acls Toxic 2002 e MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO CARBON ACTIVADO  HIPOCRATES SIGLO XIX  SIGLOXX SE EMPLEO PARA PREVENIR ABSORCION DE TOXICOS DE DIVERSOS QUIMICOS Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

63 Acls Toxic 2002 e MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO  CARBON ACTIVADO  1990 RENACIMIENTO DE CARBON ACTIVADO  LEVY LO LLAMO “ANTIDOTO UNIVERSAL” Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

64 Acls Toxic 2002 e MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO  CARBON ACTIVADO  PRODUCTO PIRROLICO QUE SE OBTIENE A PARTIR DE MATERIALES ORGANICOS  SOMETIDO A ALTAS TEMPERATURAS 900¨C  OBTENIÉNDOSE PARTÍCULAS LIBRES DE IMPUREZAS  SUPERFICIE DE ABSORCIÓN 1000M2 Y 3000M2  MÉXICO: 1000M2

65 Acls Toxic 2002 e MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO  CARBON ACTIVADO  FUNCIONES  PREVENIR ABSORCION Y ADSORCION DE TOXICOS  ELIMINACION DE TOXICOS  DISMINUYE VIDA MEDIA DE ELIMINACION  INCREMENTA LA DEPURACION RENAL Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

66 Acls Toxic 2002 e MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO CARBON ACTIVADO  MECANISMO DE ACCION:  SE UNE A MOLECULAS MEDIANTE ENLACES QUIMICOS(FUERZAS DE VAN DER WAL,PUENTES DE H,DIFERENCIAS DE CARGAS ELECTRICAS)  LA ADSORCION OCURRE DESPUES DE LA BIOTRANSFORMACION Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

67 Acls Toxic 2002 e MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO  CARBON ACTIVADO  REABSORCION ENTERO-ENTERICA Y ENTERO HEPATICA  SE ELIMINA POR HECES CON LO QUE SE ELIMINA EL TOXICO  SE DEBE USAR CATÁRTICOS POR RIESGO DE OCLUSION Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

68 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO TRATAMIENTO DESCONTAMINACION GASTRICA CARBÓN ACTIVADO: “ANTÍDOTO UNIVERSAL” 1 G/ KG.. COCIENTE CARBÓN/TOXINA 10:1 Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

69 Acls Toxic 2002 e MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO CARBON ACTIVADO DOSIS:  ADULTOS: 0.5 A 1GR/KG/DOSIS  ADMINISTRAR CADA 4 HRS POR 24 A 48 HRS  UTILIZAR SONDA NASOGASTRICA Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

70 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO TRATAMIENTO: CARBON ACTIVADO CONTRAINDICACIONES: -OCLUSIÓN INTESTINAL - INGESTA DE CÁUSTICOS O HIDROCARBUROS - STATUS EPILÉPTICO - PACIENTES COMATOSOS SIN PROTECCIÓN DE VÍA AÉREA Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

71 www.reeme.arizona.edu TOXICOS ELIMINADOS POR DOSIS MULTIPLES DE CARBON ACTIVADO AMINOFILINA BENZODIACEPINAS CARBAMACEPINA DAPSONA DIACEPAM DIGOXINA FENOBARBITAL FENITOINA? PIROXICAM QUINIDINA SALICILATOS TEOFILINA Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

72 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO TRATAMIENTO: CATÁRTICOS * PURGANTES SORBITOL: 1 G/KG. CITRATO DE MAGNESIO: 4 ML/KG.. NIÑOS Ó 250 ML AL 10% EN ADULTOS SULFATO DE MAGNESIO: 250 MG/KG.. NIÑOS Ó 20 G EN LOS ADULTOS MANITOL AL 20% Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

73 www.reeme.arizona.edu MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO TRATAMIENTO: DESCONTAMINACION GASTRICA * CONTRAINDICACIONES: PURGANTES - AUSENCIA DE PERISTALSIS - EVIDENCIA DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL - DISTURBIOS DE ELECTROLITOS PREVIOS - EVIDENCIA DE PERFORACIÓN INTESTINAL - PACIENTES CON DIARREA - NIÑOS MENORES DE UN AÑO Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

74 www.reeme.arizona.edu IRRIGACION INTESTINAL SOLUCIÓN ELECTROLÍTICA POLIETILEN-GLICOL O SOLUCIÓN ELECTROLÍTICA POLIETILEN-GLICOL O CLORURO DE POTASIO DE 1 A 2 LTRS/H CLORURO DE POTASIO DE 1 A 2 LTRS/H SE HA TOMADO COMO UN TRATAMIENTO ALTERNATIVO CUANDO EL CARBÓN ACTIVADO NO ES EFECTIVO EN TÓXICOS COMO; SE HA TOMADO COMO UN TRATAMIENTO ALTERNATIVO CUANDO EL CARBÓN ACTIVADO NO ES EFECTIVO EN TÓXICOS COMO;HIERROLITIO BODY PACKERS ( SUSTANCIAS ILÍCITAS ). Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

75 www.reeme.arizona.edu ALCALINIZACION ORINA ISONIAZIDA FENOBARBITAL PRIMIDONA QUINOLONAS SALICILATOS METROTEXATE Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

76 www.reeme.arizona.edu METODOS DE DESTOXIFICACION EXTRACORPOREA DIALISIS HEMODIALISIS HEMOPERFUSION HEMOFILTRACION Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

77 www.reeme.arizona.edu ANTIDOTOS DROGAS Acetaminofen Anticolinergicos Anticolinesterasa Benzodiacepinas Monoxido de carbono Cianuro digoxina Metales pesados Hierro Isoniacida Metanol Metahemoglobinemia Opiodes hipoglucemiantes ANTIDOTOS Acetilcisteina Fisotigmina Atropina Flumacenil Oxigeno Nitratos Anticuerpos especificos digoxina Dimercaptol Deferoxamina Piridoxina Etanol Azul de metileno Naloxona Dextrosa,glucagon,ocreotide

78 www.reeme.arizona.edu CRITERIOS DE INGRESO A UCI Depresión respiratoria Intubación de emergencia Crisis convulsivas Arritmias cardiacas Hipotensión sostenida Edema pulmonar Hipotermia Acidosis metabólica sin respuesta a tratamiento Body pakers Dialisis o hemodialisis. Montoya, Toxicología clínica. 2002, 2da ed., CHEST 2003;123:577-592 PART I/CLIN MED URG NORT 1994 VOL 2 /TOXICOLOGY GOLFRAN ED 2003 /EMERG PRACTICE 2001 VOL 3 No 8/Am J Emrg Med 2001;19;337-395

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80 CONTROVERSIAS ¿ ES NECESARIO VACIAR EL ESTOMAGO? DOSIS MULTIPLES DE CARBON ACTIVADO? ¿ALCALINIZAR LA ORINA? ¿JARABE DE IPECACUANA? ¿IRRIGACION INTESTINAL? ¿COCKTAIL DE COMA?

81 www.reeme.arizona.edu COCKTAIL DE COMA DOSIS ADULTO DOSIS NIÑO INDICACIONES DEXTROSA50ML AL 50% 4ML/KG 25% Trastornos conciencia dext menor 80 NALOXONA0.1 a 0.8mg 2 mg iv 0.1 a 0.8mg 2mg iv Alteracion conciencia, miosis Depresion respiratoria TIAMINA100 mg10-25 mg Deficiencia tiamina abuso de etanol desnutricion FLUMACENIL 0.2mg iv cada 30 seg máximo 5 mg No autorizado fda Intox por benzodiacepinas

82 www.reeme.arizona.edu “El fracaso en el diagnóstico de las intoxicaciones se debe a que no se piensa en ellas” Montoya C. Toxicologia clinica 3era edicion.2002.

83 www.reeme.arizona.edu