INTOXICACIONES AGUDAS

Presentación del tema: "INTOXICACIONES AGUDAS"— Transcripción de la presentación:

1 INTOXICACIONES AGUDAS
Síndromes Tóxicos y Manejo General Servicio de Emergencias Hospital Calderón Guardia Dr. José E. Vives Calderón

2 INTOXICACIONES GENERALIDADES
Que no es tóxico? Toda sustancia es tóxica y ninguna es no tóxica. Solo la dosis determina que una sustancia sea o no tóxica. Paracelsus

3 INTOXICACIONES GENERALIDADES
Una intoxicación se puede presentar con cualquier tipo de síntoma: Dolor abdominal, vómitos, alteración del sensorio, convulsiones, disritmias, tremor, depresión respiratoria, hipotermia. El curso clínico y el pronóstico depende en gran medida del abordaje inicial en Emergencias

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6 INTOXICACIONES GENERALIDADES
NIÑOS < 6 años Accidentales Leves (poco efecto clínico) Baja mortalidad > 6 años, descartar abuso, experimentación o intento de suicidio ADULTOS Intencionales Abuso recreativo Simulación de suicidio Suicidio Severas 85% de internamientos Mayor mortalidad

7 CAUSAS MÁS COMUNES DE EXPOSICIÓN
Productos de limpieza del hogar Analgésicos Cosméticos y productos de limpieza personal Plantas Antigripales y antitusígenos Hidrocarburos Fármacos de aplicación tópica Pesticidas

8 CAUSAS MÁS COMUNES DE MUERTE
Antidepresivos Analgésicos Sedantes hipnóticos Drogas recreativas Pesticidas Alcoholes Drogas cardiovasculares Antiasmáticos Anticonvulsivantes

9 Intoxicaciones agudas
Tratamiento Vía Aérea Buena ventilación Circulación + ( NOTA) Descontaminación Eliminación Tx especíFico (antídotos) Get tox Help Diagnóstico Historia clínica Examen físico Reconocer síndromes tóxicos Tests diagnósticos

10 Diagnóstico de una intoxicación
Historia clínica Importante pero puede ser incompleta o no practicable Información adicional de familiares, amigos, rescatistas y otros Examen físico Síndromes tóxicos Signos vitales, hallazgos oculares, estado mental y tono muscular pueden ayudar para determinar el tipo de tóxico

11 Hallazgos clínicos que sugieren una intoxicación
Historia previa de intoxicación o abuso de drogas Intento previo de suicidio, ideación suicida Enfermedades psiquiátricas Agitación, alucinaciones Estupor, coma Nistagmus rotatorio Delirio, confusión Convulsiones Rigidez muscular, distonía Paro cardiorespiratorio Arritmias cardiacas sin causa clara Hipertensión/hipotensión

12 Hallazgos clínicos que sugieren una intoxicación
Fallo ventilatorio Broncoaspiración Bronco espasmo Fallo hepático, renal Hiper/hipotermia Rabdomiolisis Brecha aniónica/osmolar/acidosis Hiper/hipoglicemia Hiper/hiponatremia Hiper/hipokalemia Polifarmacia

13 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS
Periféricos Sequedad de piel y mucosas Sed, disfagia Visión borrosa, midriasis Taquicardia, HTA Íleo, globo vesical Centrales Letargo, confusión Inquietud, alucinaciones Delirio, convulsiones Anticolinérgico Alcaloides de la belladona Anticolinérgicos sintéticos Anticolinérgicos secundarios ( antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, antiespamódicos) (Caliente como una brasa, seco como una pasa, rojo como un tomate, ciego como un murciélago y loco como una cabra)

14 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS
COLINÉRGICO INHIBIDORES DE COLINESTERASAS ACETILCOLINA MUSCARINA BETANECOL Pilocarpina Fisostigmina Síndrome SLUDGE S ialorrea L agrimeo U micción D iaforesis GE (gastric emptying) diarrea y vómitos Efectos muscarínicos Sudoración, miosis, lágrimas, sialorrea Vómitos, diarrea, tenesmo Bradicardia, hipotensión Efectos nicotínicos Fasciculaciones, calambres, debilidad Insuficiencia respiratoria Taquicardia, hipertensión Efectos en S.N.C. Ansiedad, inquietud, agitación, convulsiones Coma

15 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS
Abstinencia Alcohol Barbitúricos Benzodiacepinas Cocaína Opioides Midriasis, piloerección, insomnio, inquietud, Hipertensión, taquicardia Alucinaciones, calambres Convulsiones, depresión Tremor

16 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS
Simpaticomiméticos Anfetaminas, teofilina Cafeína, cocaína Efedrina, seudoefedrina Catecolaminas Beta adrenérgicos Albuterol Terbutalina Agitación psicomotriz. Hiperpirexia Hipertensión, taquicardia Midriasis, piel húmeda No retención urinaria Temblor, convulsiones Taquicardia, Hipotensión Tremor Hipopotasemia

17 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS
Serotoninérgico Fluoxetina Meperidina Paroxetina Sertralina Trazodone Clomipramina Alteración del estado mental Agitación, irritabilidad, delirio y coma) Disfunción autónoma Midriasis, diaforesis, hipertermia, taquicardia, flushing Actividad neuromuscular anormal Temblor, hiperreflexia, rigidez y mioclonias

18 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS
NARCÓTICO Codeína, heroína Dextrometorfano Morfina, fentanil Difenoxilato Propoxifeno No opioides (imidazólicos) Clonidina Tetrahidrozolina Oximetazolina Depresión S.N.C. Miosis Depresión respiratoria Hipotensión Bradicardia Disminución de motilidad intestinal Respuesta a naloxone

19 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS
EXTRAPIRAMIDAL Fenotiacinas Butirofenonas Metoclopramida distonías, rigidez, temblor, tortícolis opistótonos, trismo, laringoespasmo, disfonía, coreoatetosis

20 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS
Sedativo / hipnótico “coma con signos vitales estables” Benzodiazepinas Barbitúricos Etanol. Anticonvulsivantes Desde sedación ligera hasta falta de respuesta Poco frecuente es la alteración de los signos vitales, excepto en la ingestión mixta de etanol u otros sedantes

21 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS
Epileptogénico - Estricnina - Nicotina, cocaína - Xantinas - Anticolinérgicos - Isoniacida - Alcanfor, lindano - Lidocaína Hipertermia, hiperreflexia tremor, convulsiones Convulsiones con mínimos estímulos

22 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS
Solventes volátiles Acetona Hidrocarburos Tolueno Tricloroetileno Letárgica Confusión Cefalea Incoordinación Incoherencia Despersonalización Inquietud, desasosiego Criterio incorrecto Alucinaciones

23 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS
Desacople de la fosforilación oxidativa Salicilatos Fósforo Dinitrofenol Pentaclorofenol Hipertermia Taquicardia Acidosis metabólica

24 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS
Alucinógenos Anfetaminas Canabinoides Cocaína LSD Fenciclidina (puede dar miosis) Alucinaciones Psicosis Pánico Fiebre Midriasis Hipertermia Sinestesias

25 Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva
Síndrome de gases irritantes Irritación de ojos, nariz, garganta Tos, dificultad respiratoria, sibilancias, dolor torácico Puede tener una presentación retardada Amoniaco, cloro, dióxido de nitrógeno, fosgeno

26 Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva
Quemaduras químicas Dolor y quemaduras de piel Irritación de membranas mucosas Efectos sistémicos Acido clorhídrico, solventes , ac. Fluorhídrico hidrocarbonados,desgrasadores y quita manchas

27 Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva
Insecticidas organofosforados Crisis colinérgica Miosis, disnea, sudoración, broncorrea, sibilancias, vómitos, diarrea, fasciculaciones, convulsiones, coma Organofosforados y carbamatos, gases nerviosos

28 Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva
Exposición aguda a solventes Cefalea, náuseas, irritación de mucosas, confusión, síncope Solventes de pinturas, desengrasantes, lubricantes, tolueno, tricloroetileno

29 Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva
Tóxicos metabólicos, “Knock-down” Pérdida rápida de conciencia, convulsiones, hipotensión, paro cardiaco Cianuro, CO, fosfina, ac. sulfhídrico

30 Tóxicos que alteran la temperatura
Hipotermia Alcoholes Barbitúricos Antidepresivos Hipoglicemiantes orales Opioides Fenotiacinas Colchicina Litio Hipertermia Anfetaminas Anticolinérgicos Antihistamínicos Cocaína Antidepresivos tric. LSD Fenciclidina Abstinencia Neurolépticos Salicilatos Serotoninérgicos

31 Tóxicos que alteran la frecuencia cardiaca
Taquicardia Anfetaminas Anticolinérgicos Antihistamínicos Cafeína CO, cianuro Cocaína Abstinencia Efedrina Teofilina Hormona tiroidea Bradicardia Antiarrítmicos Betabloqueadores Calcioantagonistas Carbamatos, organop. Clonidina Digoxina Litio Opioides Finilpropanolamina Metoclopramida

32 Tóxicos que alteran el tamaño de la pupila
Miosis Barbitúricos Carbamatos, organop Clonidina Etanol Opioides Fenotiacinas Fisostigmina Pilocarpina Midriasis Anfetaminas Anticolinérgicos Antihistamínicos Cocaína Antidepresivos Dopamina Abstinencia LSD

33 Tóxicos que alteran el estado mental
Depresión Simpaticolíticos Colinérgicos Sedantes/hipnóticos Narcóticos Otros Delirium/confusión Abstinencia alcohólica Anticolinérgicos Antihistamínicos CO, litio Cimetidina Salicilatos Metales pesados Agitación Simpaticomiméticos Anticolinérgicos Abstinencia a drogas Alucinógenos Otros

34 Tóxicos que alteran el tono muscular
Reacciones distónicas Haloperidol Metoclopramida Olanzapina Fenotiacinas (PCP) Risperidona Disquinesias Anticolinérgicos Cocaína Fenciclidina Risperidona Rigidez Viuda negra Neurolépticos PCP Fentanil Estricnina

35 ¿Por qué muere el paciente intoxicado?
Complicaciones Respiratorias Obstrucción de la vía aérea Broncoaspiración Paro Respiratorio Complicaciones del SNC Depresión del sensorio, coma Convulsiones Complicaciones Cardiovasculares Hipotensión Hipovolemia Vasodilatación Depresión miocárdica Arritmias

36 ¿Por qué muere el paciente intoxicado?
Hipoxia Tisular Sustancias que interfieren con el transporte de oxígeno o su utilización Daño Tisular Específico Hepatotoxicidad Nefrotoxicidad Toxicidad Pulmonar Trauma

37 RUTAS DE EXPOSICIÓN EN INTOXICACIONES HUMANAS

38 Intoxicaciones agudas
Tratamiento Vía Aérea Buena ventilación Circulación + ( NOTA) Descontaminación Eliminación Tx especíFico (antídotos) Get tox Help Diagnóstico Historia clínica Examen físico Reconocer síndromes tóxicos Tests diagnósticos

39 Protección de vía aérea
Intubación endotraqueal y ventilación cuando sea necesaria Depresión respiratoria Depresión del sensorio Oxigenación si es necesario Critica en organofosforados y carbamatos Contraindicada inicialmente en paraquat y diquat Adecuada perfusión tisular

40 Descontaminación de piel
Descontaminación de ojos

41 INTOXICACIONES AGUDAS DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL
Eméticos Lavado gástrico Carbón activado Catárticos Lavado intestinal total

42 INTOXICACIONES AGUDAS DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL
Eméticos inefectivos y riesgosos Remedios caseros (clara de huevo, agua con sal) Estimulación mecánica Eméticos efectivos Jarabe de ipecacuana (Histórico su uso) No esta recomendado para uso extrahospitalario Aumenta las complicaciones (broncoaspiración) Prolonga la estancia de los pacientes en emergencias No está indicado a nivel hospitalario Su uso no cambia la evolución clínica

43 DESCONTAMINACIÓN LAVADO GÁSTRICO
No hay evidencia definitiva que mejore la sobrevida Parcialmente efectivo en eliminar alguna cantidad del tóxico ingerido % minutos % minutos 14 % minutos Aumenta el vaciamiento gástrico y puede incrementar la absorción del tóxico Limitar su uso a: Intoxicaciones severas con menos de 1 hora (Excepto en las que disminuyen el vaciamiento gástrico) Tóxicos no absorbidos por el carbón activado ( salicilatos, metales pesados)

44 DESCONTAMINACIÓN LAVADO GÁSTRICO
Utilizar sondas orogástricas con paciente en decúbito lateral izquierdo Complicaciones Broncoaspiración Hipoxia Lesión mecánica Alteración hidroelectrolitica

45 Contraindicaciones del lavado gástrico
Pacientes sin protección de vía aérea Depresión de la conciencia sin intubación Cáusticos y corrosivos Ingesta de derivados hidrocarbonados Pacientes con riesgo de sangrado o perforación

46 DESCONTAMINACIÓN CARBÓN ACTIVADO
Adsorbente que liga y previene la absorción del tóxico Área de adsorción de 950 – 2000 m2 /g Reduce la absorción de gran cantidad de tóxicos si se da en lo primeros 60 minutos Sólo los tóxicos de bajo peso molecular no se adsorben ( hierro, litio, alcoholes) Administración voluntaria o por sonda Dosis única: 1 g / Kg

47 CARBÓN ACTIVADO INDICACIONES
No está indicado su uso en forma rutinaria Indicado en intoxicaciones potencialmente sintomáticas o asociadas a mortalidad Afinidad por la toxina (no es útil en cáusticos, cianuro, hierro, litio, alcoholes, malatión, ácido bórico, derivados del petróleo) Que no exista una gran separación entre la ingesta del tóxico y la administración del carbón Eficacia tiempo dependiente ( < 4hs )

48 DESCONTAMINACIÓN CARBÓN ACTIVADO
DOSIS MÚLTIPLE Grandes cantidades de tóxico Productos de liberación sostenida Tóxicos con circulación enterohepática Otros ( fenobarbital, teofilina, digoxina)

49 Contraindicaciones del carbón activado
Paciente sin protección de vía aérea Tracto gastrointestinal no intacto Si puede incrementar el riesgo de bronco aspiración tóxicos preparados en soluciones hidrocarbonadas (algunos pesticidas)

50 Aumentar la eliminación MÚLTIPLES DOSIS DE CARBÓN ACTIVADO
Adsorbe toxinas secretadas en la mucosa gastrointestinal previniendo su reabsorción Fenobarbital teofilina digoxina Carbamazepina quinina dapsona Toxinas con circulación enterohepática Digitoxina antidepresivos tricíclicos Indometacina carbamazepina

51 DESCONTAMINACIÓN CATÁRTICOS
Aumenta ligeramente la eliminación de toxinas al administrarse con carbón activado Los riesgos con su uso son mayores que los beneficios No deben usarse rutinariamente De emplearse dar únicamente una dosis

52 DESCONTAMINACIÓN IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL
Administración continua por sonda gástrica de polietilenglicol no absorbible ( 2L/h hasta recuperar los objetos y el líquido rectal sea claro) Indicado en: transporte de drogas ilícitas medicamentos de liberación sostenida

53 Sólo se utilizan en el 1% de las intoxicaciones
INTOXICACIONES ADMINISTRACCIÓN DE ANTÍDOTOS y empleo de medidas específicas Sólo se utilizan en el 1% de las intoxicaciones El número de agentes tóxicos con antídoto es muy limitado

54 EMPLEO DE ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS
Acetaminofén Alcoholes Atropina Benzodiacepinas Cianuro Hierro Monóxido de carbono Metahemoglobinemia N-acetilcisteína Alcohol etílico Fisostigmina Flumacenil Nitrato de amilo y sodio Deferoxamina Oxígeno al 100% Azul de metileno

55 EMPLEO DE ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS
Opiáceos Organofosforados Carbamatos Plomo Digoxina Betabloqueadores Antidepresivos tric. Isoniazida Naloxone Atropina/obidoxina Atropina EDTA(edetatodisódico cálcico) Frac. FAB antidigoxina Glucagon Bicarbonato de sodio Piridoxina

56 INTOXICACIONES AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO
Múltiples dosis de carbón activado Diuresis forzada Diuresis forzada alcalina (A.A.S, barbituricos) Diuresis forzada ácida (fuera de uso) Depuración extrarrenal Hemodiálisis (litio, alcoholes) Hemofiltración/hemoperfusión Exanguineotransfusión

57 AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO
Diuresis forzada No hay evidencia clara en su favor Se asocia a riesgo de edema pulmonar, hiponatremia y aumento de la P.I.C. Diuresis alcalina Eficacia comprobada en salicilatos y barbitúricos Diuresis ácida No está indicada y se considera riesgosa

58 INTOXICACIONES AGUDAS TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES
Convulsiones Diazepán Fenobarbital Fenitoína Relajantes musculares Otros Alteración de la conducta Requieren tx precoz Efecto inmediato Efecto prolongado No es eficaz o contraindicada Refractarias a tratamiento Piridoxina (intox. Isoniazida) Etapas iniciales de tóxicos que deprimen el S.N.C. Sujetadores físicos Sujetadores farmacológicos

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62 INTOXICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Broncoaspiración Paciente con estado de conciencia alterado, vómito, estridor, disminución del reflejo nauseoso debe procederse a intubación endotraqueal en forma inmediata. Broncoconstricción Broncodilatadores usuales Edema pulmonar no cardiogénico Ventilación mecánica, FIO2 altos, P.E.E.P.

63 INTOXICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Taquiarritmias Monitoreo cardiaco Benzodiacepinas Antiarrítmicos apropiados ( si es necesario) Betabloqueadores  / ß1selectivos Bradiarritmias Atropina Cronotrópicos positivos Glucagon, calcio Marcapaso

64 INTOXICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Alteraciones en la conducción/arritmias Bicarbonato de sodio Lidocaina Hipotensión Líquidos cristaloides Vasopresores Hipertensión benzodiacepinas Vasodilatadores Síndromes coronarios agudos Benzodiacepinas Nitroglicerina