Dr. Fresco Medico Internista H. Santa Marina

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1 Dr. Fresco Medico Internista H. Santa Marina
EPOC Y EXACERBACION Dr. Fresco Medico Internista H. Santa Marina

2 CONCEPTOS, DEFINICIONES, GRAVEDAD, PATOGENIA Y EPIDEMIOLOGIA

3 La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a una reacción inflamatoria anómala principalmente frente a partícula o gases nocivos, fundamentalmente al humo del tabaco. Se trata de un proceso prevenible y tratable. Principal factor de riesgo de la EPOC es el tabaquismo La obstrucción al flujo aéreo se define por la espirometría cuando el cociente FEV1/FVC posbroncodilatador es menor de 0,7. La EPOC es en España un importante problema de salud pública por la alta prevalencia, morbimortalidad y coste socioeconómico que conlleva.

4 la prevalencia de EPOC en España es del 9% para la población comprendida entre 40 y 69 años y de un 20% en mayores de 65, superando incluso el 40% en fumadores de más de 30 paquetes/año con edad superior a los 60 años. En base a ello, se estima que son más de 1,7 millones las personas afectadas en España por EPOC. En España es la cuarta causa de todas las defunciones, siendo la tasa de mortalidad de 33 por habitantes. En mayores de 75 años es de 176 por habitantes. Origina unos elevados costes sociosanitarios que suponen el 2% del presupuesto sanitario nacional.

5 Los trastornos más frecuentemente asociados son la inflamación sistémica, pérdida de peso, miopatía, patología cardiovascular, osteoporosis, cáncer de pulmón, diabetes y depresión. Para un diagnóstico precoz de esta enfermedad se aconseja la realización de espirometría a todo fumador o exfumador de más de 35 años de edad con repeticiones cada 2 años si se mantiene normal.

6 Es una enfermedad infradiagnosticada, según el estudio IBERPOC sólo están diagnosticados el 21,8% de los enfermos que padecen EPOC , de los cuales siguen tratamiento sólo el 19%. De los casos de EPOC grave sólo reciben tratamiento el 50%. La OMS pronostica que en el 2030 la EPOC será la causante del 7,8% de todas las muertes y del 27% de las muertes relacionadas con el tabaco, solo superada por el cáncer (33%) y por las enfermedades cardiovasculares (29%). En España se estima que entre un 9% y un 10% de la población adulta de más de 40 años padece EPOC, y que más del 70% de ellos permanece sin diagnosticar5.

7 Es obligado emprender actividades contundentes que permitan mejorar la prevención tanto primaria como secundaria de la enfermedad. Prevención primaria de la enfermedad Lucha antitabáquica ya qua la principal causa es el consumo de tabaco. 2. Prevención secundaria de la enfermedad Luchar contra el infradiagnóstico e infratratamiento El valor del FEV1 es el mejor indicador de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo y se utiliza como primer parámetro para clasificar la enfermedad.

8 FEV1 POSTBRONCODILATADOR (%)
CLASIFICACION DE LA EPOC (FEV1/FVC < 70%) NIVEL DE GRAVEDAD FEV1 POSTBRONCODILATADOR (%) LEVE ≥80% MODERADA ≥50% Y < 80% GRAVE ≥30% Y < 50% MUY GRAVE < 30% Y < 50% CON IRC** (PaO2< 60% con o sin hipercapnia)

9 EVALUACION CLINICA DE LA EPOC

10 Las personas que fuman, mayores de 40 años con síntomas respiratorios es necesario practicarles una espirometría forzada para confirmar o descartar este diagnóstico. Existe EPOC si el cociente FEV1/FVC (volumen máximo espirado en el primer segundo/capacidad vital forzada) postbroncodilatador es menor de 0,7. Una vez establecido el diagnóstico, la gravedad de la EPOC se evalúa en función del valor del FEV1 postbroncodilatador, expresado como porcentaje del esperado.

11 Habitualmente el paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere el comienzo de sus síntomas a partir de los 40 años. La intensidad de la exposición al tabaco debe ser cuantificada por el índice de paquetes/año (1 paquete/año equivale a haber fumado 1 paquete de 20 cigarrillos al día durante 1 año). Los síntomas principales de la EPOC son disnea, tos y expectoración.

12 DISNEA Constituye el síntoma principal.
Aparece en las fases más avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria. Con frecuencia los pacientes adaptan su nivel de actividad física para reducir los síntomas. Existen varios instrumentos de medida y valoración de la disnea siendo el mas utilizado la Escala de la Medical Research Council –MRC

13 DIFICULTAD RESPIRATORIA
GRADO DIFICULTAD RESPIRATORIA Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso. 1 Disnea al andar de prisa o al subir una escalera poco pronunciada. 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos. 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.

14 TOS . La tos es crónica y frecuentemente productiva.
. De predominio matutino. . En ocasiones domina el cuadro clínico.

15 ESPUTO . Es de utilidad clínica si aumenta su volumen o aparece purulencia porque puede indicar exarcebación. . Un volumen excesivo sugiere la presencia de bronquiectasias. . La expectoración hemoptoica obliga a descartar otros diagnósticos como el carcinoma pulmonar.

16 INTOLERANCIA AL EJERCICIO
. Consecuencia más incapacitante. . La debilidad de los miembros inferiores es el síntoma más común al final del ejercicio

17 OTROS SINTOMAS Anorexia y pérdida de peso en fases avanzadas de la enfermedad y es marcador de mal pronóstico. Hipersomnia diurna expresión de hipercapnia. Síntomas psiquiátricos secundarios a su cronicidad y a la hipoxia

18 EXPLORACION FISICA . Los signos de la exploración física son poco expresivos en la enfermedad leve-moderada. . En los casos de EPOC grave se recomienda valorar periódicamente el estado nutricional empleando el índice de masa corporal (IMC) y la capacidad de ejercicio. Un IMC menor de 21 Kg/m2 indica mal pronóstico. . Signos de EPOC Grave

19 SIGNOS DE EPOC EN LA EXPLORACION FISICA
Espiración alargada Insuflación del tórax Auscultación pulmonar: Sibilancias Roncus en la espiración forzada Disminución del murmullo vesicular En pacientes graves: Pérdida de peso y de masa muscular Cianosis central Edemas periféricos Signos de sobrecarga ventricular derecha

20 EXAMENES RADIOLOGICOS
Rx TORAX: Puede ser normal o mostrar signos de hiperinsuflación pulmonar. Puede detectarse bullas o signos de hipertensión arterial Realizar una Rx de Tórax de control si apareciesen nuevos síntomas por la alta incidencia de carcinoma broncopulmonar en estos pacientes. TAC DE ALTA RESOLUCION: tiene mayor sensibilidad que la Rx de Tórax en la detección del enfisema y permite evaluar la presencia de bullas y su tamaño y para el diagnóstico de procesos concomitantes como bronquiectasias o neoplasias y en el estudio prequirúrgico del EPOC.

21 OTROS EXAMENES Electrocardiograma (ECG): Es poco sensible para valorar la presencia o severidad de la hipertensión pulmonar, pero es útil para detectar comorbilidad cardiaca (arritmias, isquemia, etc.). Ecocardiograma. Indicado si se sospecha hipertensión pulmonar significativa y para el estudio de comorbilidad cardiaca. Estudio hemodinámico pulmonar. Indicado en los casos de hipertensión pulmonar desproporcionada a la gravedad de la enfermedad (presión sistólica pulmonar estimada por ecocardiograma > 50 mmHg) que se consideren tributarias de tratamiento específico. Hemograma. Útil para la detección de anemia o poliglobulia. Alfa-1-antitripsina. En los pacientes jóvenes con EPOC se determinará la concentración plasmática, y el fenotipo en los casos en que ésta esté descendida Esputo. Los cultivos de esputo pueden ser de utilidad en los pacientes con esputo purulento persistente en fase estable para caracterizar la flora bacteriana colonizante.

22 EVALUACION FUNCIONAL DE LA EPOC
1.- Pruebas de función respiratoria La exploración funcional permite: - establecer el diagnóstico de la enfermedad. - cuantificar su gravedad - estimar el pronóstico - monitorizar la evolución de la función pulmonar y la respuesta al tratamiento - Valorar la gravedad de los episodios de exacerbación y la respuesta al tratamiento. La espirometría forzada es imprescindible para establecer el diagnóstico de EPOC y valorar la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo. Su realización está indicada en cualquier fumador mayor de 40 años con o sin síntomas respiratorios. El valor de FEV1 expresado como porcentaje del valor de referencia establece la gravedad de la enfermedad y se recomienda repetir la espirometría forzada anualmente en todos los pacientes diagnosticados de EPOC. Existe obstrucción al flujo aéreo si el cociente FEV1/FVC posbroncodilatación es inferior al 0,7.

23 La prueba broncodilatadora (con 400 mcg de salbutamol, o equivalente) es imprescindible en la valoración inicial del paciente para descartar asma bronquial. La gasometría arterial indicada en pacientes con EPOC grave o muy grave, en la indicación y seguimiento de la oxigenoterapia domiciliaria. La presencia de insuficiencia respiratoria confiere mayor gravedad a la EPOC y tiene valor pronóstico. La PM6M (prueba de la marcha de los 6 minutos) es un examen sencillo que se correlaciona con las mediciones objetivas de la actividad física habitual. Están indicadas en los casos de EPOC grave, en la evaluación del efecto de diversas modalidades terapéuticas (farmacológicas, rehabilitación o quirúrgicas), en la valoración del riesgo quirúrgico en la resección pulmonar, en la valoración de la capacidad laboral y en cualquier paciente con EPOC muy sintomática a pesar de tratamiento óptimo, o actividad física disminuida.

24 2.- Otros estudios funcionales
El índice BODE es una clasificación multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes con EPOC avanzada. Incluye la valoración de cuatro factores: B (índice de masa corporal), O (obstrucción bronquial, medida por el FEV1 % ref.), D (disnea, medida con la escala MRC), y E (distancia caminada en 6 min). A través de una puntuación de 0 a 10 se establece un valor que es útil para valorar la probabilidad de supervivencia.

25 2.- Otros estudios funcionales
INDICE ADO (edad, disnea y obstrucción) tiene en cuenta, además de la función pulmonar, la edad de los pacientes y su nivel de disnea y predice la probabilidad de que un paciente concreto muera en los próximos tres años. Indica explícitamente el riesgo de muerte de un paciente concreto y contribuye a identificar qué pacientes podrían beneficiarse de un tratamiento individual más completo (Lancet 374: (2009)

26 2.- Otros estudios funcionales
Los estudios del sueño (oximetría nocturna / polisomnografía) sólo están indicados si se sospecha la coexistencia de síndrome de apnea del sueño o si existe poliglobulia y/o signos de insuficiencia cardiaca derecha.

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28 EVALUACION DE LA EPOC

29 SITUACIONES CLINICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIA

30 Diagnóstico precoz Dado que la EPOC es una enfermedad crónica y progresiva, su detección en estadios precoces, unido al abandono del hábito tabáquico, puede comportar un mejor pronóstico. Una mayor concienciación de los profesionales sanitarios y de la población general hacia la importancia de los síntomas respiratorios crónicos debería facilitar la detección más temprana de esta enfermedad. Las causas principales de la falta de un diagnóstico precoz son: Los síntomas de la EPOC son poco relevantes hasta que la enfermedad está bien establecida. Las personas enfermas suelen ser fumadoras con poca motivación para dejar el hábito. Existe una falta de conocimiento de las características de la enfermedad y de su tratamiento por parte del público en general y de los profesionales sanitarios.

31 -El individuo puede ignorar que su función pulmonar es anormal.
Diagnóstico precoz El comité GOLD y la normativa SEPAR-ALAT ha elaborado unos niveles de gravedad de la limitación al flujo aéreo basados en el FEV1 que permiten guiar la terapéutica y se relacionan con el curso de la enfermedad, la supervivencia y la calidad de vida de la persona enferma. • Estadio I: EPOC leve -Limitación leve del flujo aéreo (FEV1/FVC < 0,70, FEV1 ≥ 80% del valor de referencia). -Generalmente, pero no siempre, se acompaña de tos crónica y aumento de la expectoración. -El individuo puede ignorar que su función pulmonar es anormal.

32 • Estadio II: EPOC moderada
Diagnóstico precoz • Estadio II: EPOC moderada -Mayor deterioro de la limitación del flujo aéreo (FEV1/FVC < 0,70, 50% ≤ FEV1 < 80% del valor de referencia). -Progresión de los síntomas y de la disnea, característicamente durante el ejercicio. -Las personas enfermas habitualmente ya solicitan atención médica debido a la disnea o a una exacerbación.

33 • Estadio III: EPOC grave
Diagnóstico precoz • Estadio III: EPOC grave - Limitación importante del flujo aéreo (FEV1/FVC < 0,70, 30% ≤ FEV1 < 50% del valor de referencia). -Mayor disnea y disminución de la capacidad para el ejercicio, con exacerbaciones frecuentes y disminución de la calidad de vida.

34 Estadio IV: EPOC muy grave
Diagnóstico precoz Estadio IV: EPOC muy grave - Grave limitación del flujo aéreo (FEV1/FVC < 0,70; FEV1 < 30% del valor de referencia o FEV1 < 50%, en presencia de insuficiencia respiratoria (definida por la disminución de la presión parcial de oxígeno (PaO2) menor de 60 mm Hg con o sin hipercapnia (presión parcial de CO2 (PaCO2) mayor de 45 mm Hg)), medidos a nivel del mar, respirando aire ambiente). -La calidad de vida relacionada con la salud se encuentra significativamente disminuida, las exacerbaciones son frecuentes.

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37 TRATAMIENTO DEL PACIENTE ESTABLE

38 Esquema de tratamiento recomendado para el paciente estable en función de la gravedad de la EPOC.
Abandono del tabaco, actividad física, vacunaciones Broncodilatadores solos o en combinación Asociar boncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitación Teofilina O2 domiciliario Cirugía

39 Tratamiento de la EPOC Leve Moderado Grave Muy grave VEF1 GOLD
Trasplante Oxigenoterápia Rehabilitación GCE inhalados Anticolinérgico y/o β2 AP β2 AC a demanada Abandono del tabaco Leve Moderado Grave Muy grave VEF1 GOLD

40 ALGORISMO TERAPUTICO DE LA EPOC LEVE

41 SUPRESION DEL TABACO Principal medida para evitar el desarrollo y progresión de la EPOC. Tratar la dependencia tabáquica como enfermedad crónica siendo aconsejable introducir la terapia sustitutiva con nicotina, bupropión, varenicline o la hipnosis. VACUNACION ANTIGRIPAL Reduce la mortalidad y el número de hospitalizaciones durante los periodos epidémicos por lo que se recomienda a todos los pacientes con EPOC. VACUNA ANTINEUMOCOCICA Debe ofrecerse al paciente con EPOC de 65 ó más años ya que reduce la posibilidad de bacteriemia y previene la aparición de neumonías especialmente en pacientes con menos de 65 años y en aquellos con obstrucción grave.

42 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
BRONCODILATADORES: Son el tratamiento básico de la EPOC. La utilidad clínica viene dada por el alivio de la sintomatología, la tolerancia al ejercicio, su acción sobre las exacerbaciones y la mejoría de la calidad de vida. Los broncodilatadores de acción corta (salbutamol, terbutalina, fenoterol) duración de efecto 4-6 horas y son eficaces en el control rápido de los síntomas. Indicados en el tratamiento sintomático a demanda y en las exacerbaciones. Los broncodilatadores de acción prolongada (salmeterol, formoterol) deben ser utilizados en aquellos pacientes que precisan tratamiento de forma regular porque reducen los síntomas y mejoran la calidad de vida. La asociación de agonistas beta-2 de acción prolongada con tiotropio consigue mayor efecto broncodilatador. Los anticolinérigicos son broncodilatadores de primera línea en las guías de manejo del EPOC, representado por el bromuro de ipratropio de corta duración con un comienzo a los minutos y duración de 6-8 horas y el bromuro de tiotropio que es de acción prolongada mejorando la calidad de vida, número de exacerbaciones y reducción de la hiperinsuflación dinámica. Metilxantinas: se incorpora como fármaco de segunda línea en pacientes sintomáticos.

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46 CORTICOIDES Han demostrado que hay mejoría de los síntomas, de la calidad de vida y de las exacerbaciones El tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y grave reduce el número de exacerbaciones produciendo un leve aumento de la FEV1 y de la calidad de vida. Los corticoides orales sólo están indicados cuando no se logra un adecuado control con otra medicación en pacientes con enfermedad avanzada, pero en las exacerbaciones mejoran la función pulmonar, menor tiempo de fracasos terapeúticos y menor tiempo de hospitalización.

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48 TERAPIA COMBINADA EN EPOC (BETA-2 adrenérgicos + corticoides inhalados)
Combinación de glucocorticoides y agonistas beta 2 de acción prolongada: está indicada en los pacientes con EPOC grave, en aquellos que presentan más de una exacerbación anual o cuando su retirada produce deterioro clínico. En pacientes con EPOC moderada y grave, esta combinación produce una mejoría adicional de la función pulmonar y los síntomas y una reducción mayor de las exacerbaciones. Otros tratamiento farmacológicos: El empleo de agentes mucolíticos-antioxidantes reducen el número de exacerbaciones----carbocisteina y n-aceltil cisteína.

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50 OXIGENOTERAPIA El tratamiento con oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) aumenta la supervivencia de las personas con EPOC grave e insuficiencia respiratoria (Evidencia A). Los criterios para indicar OCD exigen una PaO2 < 55 mmHg, o entre mmHg cuando se acompaña de poliglobulia o de signos de insuficiencia cardiaca derecha, respirando aire ambiente a nivel del mar (Evidencia A). El objetivo es mantener una PaO2 > 60 mmHg o SaO2 > 90% (Evidencia D). Los valores de gases arteriales son necesarios para establecer la indicación y proporcionan información del equilibrio ácido-base. El efecto de la oxigenoterapia depende de la duración de su administración. Con 18 horas/día los efectos son superiores a los producidos con 15 ó 12 horas/día (Evidencia A). No se recomienda menos de 12 horas al día. En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia durante el sueño está indicada si además de desaturaciones prolongadas existe poliglobulia o signos de insuficiencia cardiaca derecha.

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52 Rehabilitación respiratoria
La rehabilitación respiratoria (RR) mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud (Evidencia A). La RR disminuye la utilización de los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios (Evidencia B), es coste-efectiva (Evidencia B) y mejora el índice BODE. Los programas de rehabilitación que incluyen ejercicio y entrenamiento de las extremidades son los más eficaces (Evidencia A). La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento, es una alternativa válida a la rehabilitación realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad (Evidencia B). La actividad y el ejercicio físico diario son beneficiosos para las personas con EPOC (Evidencia B). Se debe recomendar la rehabilitación a todo paciente con EPOC que tras tratamiento optimizado siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas (Evidencia A).

53 Ventilación domiciliaria
No existe evidencia científica que justifique el uso crónico de la ventilación no invasiva (VNI) en pacientes con EPOC estable.

54 Tratamiento quirúrgico
Existen procedimientos quirúrgicos que pueden proporcionar mejoría clínica en pacientes con EPOC muy grave altamente seleccionados. El trasplante pulmonar proporciona mejoría funcional y sintomática (Evidencia C). Esta opción terapéutica se puede considerar en pacientes menores de 65 años y enfermedad muy avanzada, que cumplan los criterios generales de trasplante. La cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) proporciona mejoría funcional y sintomática en pacientes con enfisema heterogéneo de predominio en lóbulos superiores y baja tolerancia al esfuerzo (Evidencia A). En estos pacientes, la CRVP aumenta la supervivencia (Evidencia B). La CRVP está contraindicada en los pacientes con enfisema homogéneo, FEV1 <20% ó DLCO <20% (Evidencia A). En pacientas altamente seleccionados la bullectomía puede mejorar la función pulmonar y la disnea (Evidencia C).

55 Terapia escalonada de la EPOC
Cesación tabáquica Consejo nutricional Rehabilitación Broncodilatadores de a.c. EPOC LEVE B Bloque A + B2 agonista de acción corta Anticolinérgico DISNEA HABITUAL

56 Terapia escalonada de la EPOC
Bloque A + B2 agonista de acción larga Anticolinérgico CONTROL INSUFICIENTE D Bloque C + Corticoide inhalado 2 O + EXACERBACIONES POR AÑO

57 Terapia escalonada de la EPOC
Bloque D + Teofilina Valorar Cirugía CONTROL INSUFICIENTE

58 Opciones terapéuticas

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60 EXACERBACION EN LA EPOC

61 Se define como un cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad clínica que cursa con aumento de la disnea, de la expectoración, expectoración purulenta o cualquiera combinación de estos tres síntomas y que precisan un cambio terapeútico. Complicación mas frecuente de las EPOC y el principal motivo de consulta al médico de Atención Primaria, urgencia e ingreso hospitalario. Representa el 80% de los pacientes con EPOC con una incidencia anual de 1 a 4 exacerbaciones por paciente. Son la causa del 10% de los ingresos hospitalarios y la mortalidad de los enfermos ingresados por una agudización alcanza el 14%.

62 En un 50-70% de las exacerbaciones de la EPOC se aísla en el esputo un agente infeccioso.
El gérmen más frecuente es el haemophilus influenzae seguido del streptococcus pneumoniae y la moraxela catarralis. Otras causas de exacerbación son la exposición a contaminación atmosférica, polvo, vapores o humos. Se debe hacer diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden cursar con síntomas similares como neumonía, ICC, neumotórax, derrame pleural, tromboembolia pulmonar y arritmia. El paciente EPOC leve o moderada será tratado ambulatoriamente como primera opción aunque en todos los episodios se debe realizar un seguimiento en las primeras 72 horas.

63 Uno de los objetivos fundamentales del tratamiento de la EPOC es el prevenir y tratar las exacerbaciones. Su tratamiento es, en el 90% de los casos, a nivel ambulatorio.

64 AISLAMIENTO DE AGENTES INFECCIOSOS EN LA EXACERBACION DE LA EPOC
Agente infeccioso Probabilidad Tipo de germen Bacterias 50% Principalmente haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae o moraxella catarrhalis. Pseudomona aeruginosa en la EPOC con exacerbaciones frecuentes o exacerbación grave que curse con insuficiencia respiratoria y pueda requerir VM. Virus 30% Rhinovirus Otros 20% Chlamydia pneumoniae, micoplasma pneumoniae y otros patógenos respiratorios.

65 CLASIFICACION DE LAS EXACERBACIONES
Nos basamos en los criterios de Anthonisen y colaboradores que establecen tres grados de gravedad:  1.- LEVE: cuando aparece uno de los tres síntomas cardinales: - Empeoramiento de la disnea. - Aumento de la purulencia del esputo. - Aumento del volumen del esputo - Y además uno de los siguientes hallazgos: - infección de las vías respiratorias altas en lo últimos 5 días. - Fiebre sin otra causa aparente. - Aumento de las sibilancias. - Aumento de la tos. - Aumento de la frecuencia respiratoria o cardiaca. 2.- MODERADA: cuando aparece dos de los tres síntomas cardinales 3.- GRAVE: Cuando aparece los tres síntomas cardinales.

66 CLASIFICACION DE LAS EXACERBACIONES
Las exacerbaciones leves y las moderadas habitualmente pueden abordarse desde la Atención Primaria y tratarse de forma ambulatoria, siendo aconsejable realizar una revisión del paciente en las primeras horas dependiendo de la severidad del cuadro, con el objeto de comprobar la respuesta al tratamiento y valorar la derivación a un centro hospitalario cuando la evolución no sea favorable. Síntomas de alarma cuya presencia se asocia a una mayor gravedad la exacerbación: - Marcado aumento de la disnea. - Taquipnea (más de 25 respiraciones por minuto). - Insuficiencia respiratoria. - Uso de la musculatura accesoria en reposo. - Confusión mental aguda. - Cianosis de reciente aparición. - Edemas periféricos de reciente aparición. - Disminución marcada de las actividades de la vida diaria.

67 CRITERIOS PARA REMITIR AL HOSPITAL A UN PACIENTE CON EXACERBACION DE EPOC
1.- EPOC Grave (FEV1 < 50%) 2.- Cualquier grado de EPOC con: - Insuficiencia respiratoria. - Taquipnea (> 25 respiraciones por minuto) - Uso de músculos accesorios. - Signos de I. cardiaca derecha. - Hipercapnia. - Fiebre > 38,5º. - Imposibilidad de controlar la enfermedad en domicilio. - Comorbilidad asociada grave. - Disminución del nivel de consciencia o confusión. - Mala evolución en una visita de seguimiento de la exacerbación. - Necesidad de descartar otras enfermedades: neumonía, neumotórax, I. cardiaca izquierda, tromboembolia pulmonar, neoplasia broncopulmonar, estenosis de la vía aérea superior.

68 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ante un paciente diagnosticado de EPOC y con síntomas sugestivos de exacerbación aguda, es necesario hacer un diagnóstico diferencial principalmente con los siguientes procesos: - Neumonía. - Neumotórax. - Insuficiencia cardiaca congestiva. Edema pulmonar. - Tromboembolismo pulmonar. - Cáncer de pulmón. - Obstrucción del tracto aéreo superior. - Derrame pleural. - Aspiración bronquial.

69 TRATAMIENTO EXTRAHOSPITALARIO DE LA EXACERBACION
No se interrumpirá el tratamiento que el paciente utilice habitualmente pero deberá optimizarse la terapia inhalatoria para conseguir efecto broncodilatador. Se aconseja la administración de glucocorticoides orales (dosis iniciales no superiores a 40 mg/día de prednisona durante un máximo de 10 días) en las exacerbaciones de la EPOC grave y en los casos de EPOC leve o moderada con una evolución inicial no favorable o con hiperreactividad bronquial.

70 MANEJO HOSPITALARIO Y EXTRAHOSPITALARIO D ELA EXACERBACION DE LA EPOC

71 TRATAMIENTOS DE LAS EXACERBACIONES

72 TRATAMIENTOS DE LAS EXACERBACIONES

73 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN LAS EXACERBACIONES
La indicación de tratamiento antibiótico está supeditada a la presencia de un esputo francamente purulento o a la aparición de cambios de sus características organolépticas (color, opacidad, viscosidad y/o adherencia) que tienden a estar asociadas a un aumento de la purulencia.

74 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN LAS EXACERBACIONES
Disponemos de 4 familias de antibióticos: - Penicilinas: la asociación de amoxicilina con ácido clavulánico administradas por vía oral en dosis 875/125/8 horas y la de liberación retardada 2000/125/12 horas. - Cefalosporinas orales incluyen cefuroxima, cefpodoxina y cefditorén. - Fluoroquinolonas: levofloxacino como moxifloxacino son activas frente a cerca del 100% de cepas de S. pneumoniae y de H. influenzae. - Macrólidos (eritromicina, azitromicina y claritromicina) y cetólidos (telitromicina)en el cuál el 30% son resistentes a S. pneumoniae y la mayoría de las cepas de H. influenzae son resistentes a eritromicina y claritromicina, se consideran un tratamiento alternativo para casos de alergia o cualquier otro motivo no pueden emplearse un beta-lactámino o una fluoroquinolonas. Telitromicina con actividad bactericida cerca del 100% frente al S. pneumoniae pero grave afectación hepática como efecto secundario. La procalcitonina se ha mostrado como un buen marcador para la indicación de tratamiento antibiótico en la exacerbación de la EPOC en ensayos clínicos.

75 ANTIBIOTERAPIA PARA LA EXACERBACION DEL EPOC

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77 PROFILAXIS DE LAS AGUDIZACIONES EN LA EPOC
PROFILAXIS DE LAS AGUDIZACIONES EN LA EPOC Los corticoides inhalados y los broncodilatadores de acción larga indicados en la EPOC Estable han demostrado que disminuyen el número de agudizaciones anuales y las hospitalizaciones. La vacuna antigripal anual ha demostrado disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones. La vacuna antineumocócica tiene efecto preventivo especialmente en aquellos con FEV1 < 50%. Los programas de atención domicliliaria, de control de oxigenoterapia domiciliaria y la ventilación mecánica no invasiva han demostrado que disminuye los ingresos hospitalarios y el número de agudizaciones

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80 SOSPECHA DE INFECCION POR PSEUDOMONAS
Tratamiento con antibiótico en los 4 meses previos a la agudización. Tratamiento prolongado con corticoides Mas de cuatro agudizaciones en el año previo Obstrucción muy grave al flujo aéreo FEV1 < 30%

81 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICA DE LAS EXACERBACIONES
Oxigenoterapia en la exacerbación del EPOC: La corrección de la hipoxemia mediante el aporte de O2 es uno de los objetivos prioritarios en el tratamiento de la exacerbación. El objetivo es conseguir una cifra de pO2 ≥ 60 mmHg sin provocar acidosis respiratoria. Ventilación mecánica en la exacerbación de la EPOC Tratamiento quirúrgico

82 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN LA EXACERBACION
Presencia conjunta de los tres síntomas de reagudización Dos síntomas y fiebre Un síntoma y fiebre en la EPOC grave (FEV1 < 40%). Elección de la pauta empírica se basa en 4 factores: - La gravedad de la EPOC. - La edad del paciente (mayor o menor de 65 años). - La existencia o no de comorbilidad - Riesgo de infección por pseudomonas

83 Valoración de la espirometría

84 CASO CLINICO

85 Varón de 50 años que acude por aumento de la disnea y tos ANAMNESIS Fumador de 20 cigarrillos día (40 paquetes/año). Dudosa reacción alérgica a la penicilina ENFERMEDAD ACTUAL Cuadro de tres días de aumento de disnea que obliga a pararse cuando pasea junto con tos y esputo purulento. Hace un año episodio similar tratado en urgencias con antibióticos e inhaladores. Desde hace dos años disnea al subir cuestas junto con tos y expectoración matutina durante 3-4 meses al año desde hace unos 5 años. EXPLORACION FISICA TA 140/75 Saturación 94% FR 24 por minuto A destacar no plétora yugular, roncus difusos en ambos campos pulmonares. Resto exploración normal.

86 1.- ¿ Cuál es el diagnóstico más probable? A.- Insuficiencia cardiaca. B.- Reagudización de la EPOC C.- TEP D.- Bronquitis Aguda. E.- Asma

87 2. - ¿ Cuál sería el tratamiento más adecuado. A. - Antibiótico. B
2.- ¿ Cuál sería el tratamiento más adecuado? A.- Antibiótico. B.- Agonistas B2. C.- Corticoides sistémicos D.- Todos E.- Ninguno

88 3. - ¿ Cuál es la causa más frecuente de este cuadro. A. - Vírica. B
3.- ¿ Cuál es la causa más frecuente de este cuadro? A.- Vírica B.- Bacteriana C.- Inespecífica D.- Polución ambiental E.- Idiopática

89 4. - Tras pautar tratamiento, ¿ Cuando se volverá a citar al paciente
4.- Tras pautar tratamiento, ¿ Cuando se volverá a citar al paciente? A.- A la semana B.- A las horas C.- Si se repite el cuadro D.- Cuando desaparezca el cuadro clínico. E.- Se le da de alta

90 5.- ¿ Que gérmenes debería cubrir principalmente el tratamiento antibiótico? A.- S. pneumoniae, H. Influenzae, M. catarrhalis. B.- Chlamydia pneumoniae C.- P. aeruginosa D.- S. aureus E.- Micoplasma

91 6.- De los siguientes ¿ Cuál serían los criterios de derivación hospitalaria? A.- Taquipnea > 30 resp/min B.- Taquicardia > 110 lpm C.- Cianosis D.- Aumento del esputo E.- A y C

92 6.- De los antibióticos citados, ¿ Cuál sería el más adecuado para este caso? A.- Cefditoren B.- Moxifloxacino C.- Claritromicina D.- Ciprofloxacino E.- Todos

93 7.- ¿ Cuál de las siguientes pruebas iniciaría el diagnóstico de la enfermedad de base? A.- ECG B.- Analítica C.- Rx Tórax D.- Espirometría forzada E.- Pulsioximetría