CASO CLINICO Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7

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1 CASO CLINICO Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7
DM2 de 15 años de evolución Tratamiento actual: Metformina a dosis máximas. HbA1c 10.5%. Hace 3 meses : 9.8%. Hace 6 meses 8.5%. AD DD AA DA AC DC 258 296 199 255 227 267 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

2 PREGUNTA 1.- ¿Cómo es el control metabólico de esta paciente?
2.- ¿Modificarías el tratamiento? 3.- ¿Cómo? 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

3 1.- ¿Cómo es el control metabólico de esta paciente?
Inadecuado 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

4 Normal Control Mal control HbA1c <6% ≤7% >7%
Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia (2006) 49:1711–1721 Normal Control Mal control HbA1c <6% ≤7% >7% Global Guideline for Type 2 Diabetes INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005 GB G. postprandial <110 mg/dl <145 mg/dl 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

5 Criterios glucémicos de control
Standards of Medical Care in Diabetes—2010 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Criterios glucémicos de control A1c: <7% Glucemia preprandial: mg/dl Glucemia postprandial: <180 mg/dl A1c es el principal objetivo de control glucémico. Los objetivos deben ser individualizados en base a: Duración de la diabetes. Esperanza de vida. Comorbilidad. ECV o complicaciones microvasculares. Hipoglucemias asintomáticas. Condiciones individuales del paciente. Para determinados pacientes objetivos menos estrictos pueden ser apropiados. Monitorizar glucemia postprandial si a pesar del control de las glucemias preprandiales no se alcanzan los objetivos de HbA1c. 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

6 Indicadores de resultados
p: 0,000 % p: 0,001 p: n.s. GEDAPSNA

7 Tratamiento farmacológico
p = 0,016 GEDAPSNA

8 Medias de HbA1c, según tipo de tratamiento (Estudio GEDAPSNA) (años: 1998 – 2002 – 2006)
Año: p = 0,018 Tratamiento: p < 0,001 Interacción: p= n.s.

9 HbA1c 10.5. Metformina a dosis máxima.
2.- ¿Modificarías el tratamiento? SÍ HbA1c Metformina a dosis máxima. 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

10 Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia (2006) 49:1711–1721 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

11 Algoritmo ADA-EASD 2008. RedGEDAPS
24 de marzo de 2017 Insulinización basal

12 Type 2 diabetes: newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes. NICE. May 2009
24 de marzo de 2017 Insulinización basal

13 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

14 INDICACIONES DE INSULINIZACIÓN EN PACIENTES CON DM2
Fracaso del tratamiento con ADO (HbA1 >7%) a pesar de combinación a dosis plenas. Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis, complicacíón hiperosmolar. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda. Embarazo. Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuria intensa. Consenso GEDAPS en el inicio de insulinización de pacientes con dia 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

15 Inicio de terapia con insulina
Type 2 diabetes: newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes. NICE. May 2009 Inicio de terapia con insulina Si el control de glucemia es inadecuado (HbA1c >7.5 mg/dl). En pacientes con terapia combinada y marcadamente hiperglucémicos, dar preferencia al tratamiento con insulina. Cuando se inicie el tratamiento con insulina emplear un programa de dosificación de insulina acompañado de: Educación. Soporte telefónico. Automedida de glucemia frecuentes. Triaje de dosificación hasta el objetivo. Aportar conocimientos sobre la dieta. Manejo de la hipoglucemia. Manejo de los cambios agudos en el control glucémico. 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

16 1 dosis NPH / 1 dosis análogos de insulina de acción prolongada (AIAP)
Tratamiento combinado oral-insulina basal Insulina + Secretagogo Insulina + Metformina Insulina + Nuevos fármacos Insulina + Glitazonas 1 dosis NPH / 1 dosis análogos de insulina de acción prolongada (AIAP) 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

17 EFECTOS SECUNDARIOS DE LA INSULINA.
Hipoglucemia: más frecuentes cuanto mejor queramos que sea el control glucémico. Menor incidencia con glargina que con NPH. Glucotoxicidad: la hiperglucemia crónica sobre la célula beta disminuye la secreción de insulina ante el aumento de glucemia y sobre los receptores periféricos produce una menor respuesta de los mismos (insulino-resistencia). Desaparece progresivamente cuando la glucemia se aproxima a la normalidad, por lo que pueden aparecer hipoglucemias. 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

18 EFECTOS SECUNDARIOS DE LA INSULINA 2.
Ganancia ponderal: más intenso con el control intensivo. Menos intenso con NPH nocturna y menos con glargina. Empeoramiento de retinopatía diabética: más riesgo los que retinopatía proliferativa y HbA1c >10. Se recomienda una reducción lenta de HbA1c (2% por año), y revisiones oftalmológicas cada 6 meses. Edema insulínico: por retención hidrosalina, resolución espontánea. Cambios de refracción del cristalino: Con descenso de glucemia cambios miópicos de hasta 2 d. Con aumento, hipermetropía. Corrección espontánea en 2, 4 semanas. 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

19 PREGUNTA ¿cómo empezamos? 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

20 Pautas de inicio y ajuste de insulina
Comenzar con insulina de acción intermedia al acostarse o al levantarse con insulina de acción larga; puede iniciarse con 10 UI ó 0,2UI/Kg Chequear la glucosa en ayunas diariamente e incrementar la dosis, 2 unidades cada 3 días hasta que los niveles en ayuno estén en rango ( mg/dl) puede aumentarse la dosis en incrementos mayores, ej. 4 unidades cada 3 días, si la glucosa en ayuno >180 mg/dl ¿HbA1c ≥ 7% después 2-3 meses? Si aparece hipoglucemia, o el nivel de glucosa en ayunas es < 70 mg/dl, reducir la dosis al acostarse ≥ 4 unidades o 10% si dosis > 60 unidades Si la gb en ayunas está en rango ( mg/dl),analizar gb antes de comer, antes de la cena y antes de acostarse; dependiendo de los resultados añadir una segunda inyección: normalmente puede comenzarse con aprox. 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar el intervalo Sí No Continuar con el régimen: analizar HbA1c cada 3 meses Antes de la comida gb fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en el desayuno* Antes de la cena gb fuera de rango: añadir insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en la comida Antes de acostarse gb fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en la cena Algoritmo de inicio y ajuste de insulina con terapia basal, por su sencillez de aplicaión, con ajustes basados en la glucemia basal (gb), sobre la estrategia de “target on target”, ha demostrado se eficaz y de fácil aplicación en el paciente que inicia la insulinoterapia. *Insulinas premezcladas no están recomendadas durante el ajuste de dosis; se pueden utilizar convenientemente antes del desayuno o antes de la cena… Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006; 29(8):1967. No HbA1c ≥ 7% después de 3 meses Sí Volver a analizar los niveles de gb antes de las comidas y si está fuera de rango, puede necesitar añadir otra inyección, si HbA1c continua fuera de rango, analizar cada 2 h los niveles posprandiales y ajustar la insulina preprandial de acción rápida 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

21 PREGUNTA ¿TIPO DE INSULINA? 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

22 1 dosis NPH-NPL / 1 dosis de AIAP
Posibles tratamientos combinados oral-insulina 1 dosis NPH-NPL / 1 dosis de AIAP + Secretagogos + nuevos fcos +Glitazonas + Metformina 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

23 AIAP + ADO 24 de marzo de 2017 Insulinización basal
10. Matthew C. Riddle, MD Julio Rosenstock, MD2 John Gerich, MD3 the Treat-to-target Trial Diabetes Care 2003; 26: 15. John E Gerich, Insulin glargine: Long-acting basal insulin analog for improved metabolic control. Current medical research and opinion vol. vol. 26, nº1, 2004, 16. Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPHinsulin, and ultralente hunan insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro. Diabetes. 2000; 49: 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

24 ESTUDIO “Yki Järvinen H” Menos hipoglucemias con GLARGINA vs NPH
Diabetes tipo 2 Insulina NPH Insulina glargina P=0,01 600 400 200 522 420 P=0,001 Episodios/100 pacientes-año 238 23% 142 39% Hipoglucemias totales confirmadas Hipoglucemias nocturnas confirmadas Yki-Järvinen H et al. 642-P, ADA 2003 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

25 Hipoglucemias nocturnas GLARGINA vs NPH
Diabetes tipo 2 p<0,001 50% 40% 30% 20% 10% 0% p<0,001 38% 23% Pacientes (%) 17% NPH al acostarse Glargina al acostarse Glargina por la mañana Reducción de hipoglucemias nocturnas: Glargina por la mañana: 56% Glargina al acostarse: 42% 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

26 Type 2 diabetes: newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes. NICE. May 2009
Meta-análisis ha demostrado una disminución significativa de las tasas de hipoglucemia con insulina glargina o detemir con respecto a NPH. Sin diferencias en el número de participantes con hipoglucemias severas. 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

27 * Incremento ponderal GLARGINA vs NPH * p<0,0007 frente a glargina
Insulina NPH Insulina glargina 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 * Incremento ponderal medio tras (kg) * p<0,0007 frente a glargina Duración del estudio: 28 semanas n=518 Raskin P et al. Diabetes Care, 2000;23: 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

28 Type 2 diabetes: newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes.
NICE. May 2009 Insulina glargina vs NPH: el rango del cambio de peso va desde una pérdida de 1.1 K a una ganancia de 0.3 K (media de K de pérdida). Insulina detemir vs NPH: rango de pérdida de peso de 0.8 a K (media de 1.2 K de peso). No se pudo llevar a cabo el metanálisis por falta de datos. Insulina detemir vs glargina: se dio una menor ganancia de peso entre los pacientes que emplearon detemir en una sóla dosis (si se usaba en dos inyecciones la ganancia era similar). 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

29 Type 2 diabetes: newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes. NICE. May 2009
Otros resultados: La dosis diaria media de detemir (0.52 U/K en 1 dosis, 1 U/K en 2 dosis al día) fue mayor que con glargina (0.44 U/K). Las reacciones en el lugar de pinchado fueron más frecuentes con insulina detemir que con glargina. 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

30 PREGUNTA ¿A QUÉ HORA? 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

31 NPH nocturna vs NPH mañana : Con la nocturna menos ganancia de peso y menos hipoglucemias
Glargina / detemir: A cualquier hora del día pero siempre a la misma hora 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

32 PREGUNTA ¿ DOSIS Y AJUSTE ? 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

33 INSULINA BASAL Dosis inicial de NPH en terapia combinada
0,1 UI/kg en no obesos y ancianos. 0,15-0,2 UI/kg en obesos En dosis única antes de acostarse Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

34 INSULINA BASAL Dosis inicial y ajuste de dosis NPH
Ajustar la dosis de insulina según la glucemia basal (GB). Aumentar la dosis de insulina cada 3-5 días (siempre que no haya hipoglucemias): 2 UI si GB > 120 mg/dl 4 UI si GB > 140 mg/dl 6 UI si GB > 160 mg/dl. 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

35 INSULINA BASAL Dosis inicial y ajuste para GLARGINA / DETEMIR
Mantener los ADOs (ajuste según características del paciente) Añadir Glargina con una dosis de 10Ul 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

36 Glucemia objetivo: GB £ 100 mg/dl (£ 5,6 mmol/l)
INSULINA BASAL Dosis inicial y ajuste para GLARGINA / DETEMIR -2. Inicio con 10 UI1 o 0,3 UI/kg2 de insulina basal al acostarse y ajuste semanal Autodeterminación de GB, mg/dl*  Dosis de insulina, IU/d** > 180 8 6 4 2 Glucemia objetivo: GB £ 100 mg/dl (£ 5,6 mmol/l) Esta pauta se utilizó en el estudio “Treat to Target” (N=756) (DM tipo 2) y fue fácil de poner en práctica, ya que utiliza la glucemia en ayunas para ajustar la dosis de insulina glargina. La dosis de inicio es de 10 UI de insulina. La glucemia se determina por el propio paciente. Los ajustes son sólo orientativos. El ajuste final debe realizarlo el médico según las características individuales de cada paciente. *Las determinaciones se efectuaron los dos días precedentes; no se incrementaba la dosis si se documentaba una GB  72 mg/dl ( 4,0 mmol/l) en cualquier momento de la semana precedente. **Se permite una pequeña disminución (2-4 IU/d) de la dosis si la GB autodeterminada < 56 mg/dl (< 3,1 mmol/l) o si aparece una hipoglucemia grave. 1Adaptado de Riddle M et al. Diabetes Care 2003; 26: 2 Davies M, et al. Atlantus Study. Diabetes care 2006. 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

37 Insulina glargina Seguimiento de la terapia
La dosis debe incrementarse progresivamente con el fin de alcanzar el objetivo La dosis, por término medio, es de 0,3-0,6 UI/kg; pero con amplias variaciones individuales Estudio “Treat to Target”: la dosis media para insulina glargina fue de 47,2 ± 1,3 UI (el IMC medio fue de 32,5 ± 4,64 kg/m2) Determinar la A1c a intervalos de 3-4 meses Objetivo: alcanzar el objetivo de A1c  7%. Monitorizar la glucosa plasmática en ayunas: GPA > 100 mg/dl (> 5,6 mmol/l): optimizar la dosis de insulina basal GPA  100 mg/dl ( 5,6 mmol/l): monitorizar las excursiones prandiales para valorar la necesidad de insulina prandial En esta diapositiva se muestran algunos datos sobre las dosis de seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio “Treat to Target” (N=756) (DM tipo 2). Por término medio, cabe esperar que la dosis de seguimiento con glargina sea de 0,3-0,6 UI/kg, aunque existen amplias variaciones individuales. En el estudio “Treat to Target”, la dosis media de glargina fue de 47,2 ± 1,3 UI. 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

38 A los 3 meses valoramos de nuevo a Marta:
Actualmente metformina y glargina Analítica: HbA1c 7.2, glu 95 mg/dl. Resto de parámetros en límites normales. Aporta perfiles. AD DD AA DA AC DC 101 145 89 162 110 198 88 130 96 142 102 178 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

39 PREGUNTA ¿Cuál debe ser nuestra actitud? 24 de marzo de 2017
Insulinización basal

40 Normal Control Mal control HbA1c <6% ≤7% >7%
Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia (2006) 49:1711–1721 Normal Control Mal control HbA1c <6% ≤7% >7% Global Guideline for Type 2 Diabetes INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005 GB G. postprandial <110 mg/dl <145 mg/dl 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

41 Pautas de inicio y ajuste de insulina
Comenzar con insulina de acción intermedia al acostarse o al levantarse con insulina de acción larga; puede iniciarse con 10 UI ó 0,2UI/Kg Chequear la glucosa en ayunas diariamente e incrementar la dosis, 2 unidades cada 3 días hasta que los niveles en ayuno estén en rango ( mg/dl) puede aumentarse la dosis en incrementos mayores, ej. 4 unidades cada 3 días, si la glucosa en ayuno >180 mg/dl ¿HbA1c ≥ 7% después 2-3 meses? Si aparece hipoglucemia, o el nivel de glucosa en ayunas es < 70 mg/dl, reducir la dosis al acostarse ≥ 4 unidades o 10% si dosis > 60 unidades Si la gb en ayunas está en rango ( mg/dl),analizar gb antes de comer, antes de la cena y antes de acostarse; dependiendo de los resultados añadir una segunda inyección: normalmente puede comenzarse con aprox. 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar el intervalo Sí No Continuar con el régimen: analizar HbA1c cada 3 meses Antes de la comida gb fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en el desayuno* Antes de la cena gb fuera de rango: añadir insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en la comida Antes de acostarse gb fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en la cena Algoritmo de inicio y ajuste de insulina con terapia basal, por su sencillez de aplicaión, con ajustes basados en la glucemia basal (gb), sobre la estrategia de “target on target”, ha demostrado se eficaz y de fácil aplicación en el paciente que inicia la insulinoterapia. *Insulinas premezcladas no están recomendadas durante el ajuste de dosis; se pueden utilizar convenientemente antes del desayuno o antes de la cena… Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006; 29(8):1967. No HbA1c ≥ 7% después de 3 meses Sí Volver a analizar los niveles de gb antes de las comidas y si está fuera de rango, puede necesitar añadir otra inyección, si HbA1c continua fuera de rango, analizar cada 2 h los niveles posprandiales y ajustar la insulina preprandial de acción rápida 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

42 (1ª opción; disminuir ingesta de HC en cena).
Proponemos a Marta una nueva inyección de insulina ultrarrápida antes de cenar. Gluc postprandiales de 178 y 198 mg/dl 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

43 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

44 Curvas de duración de las insulinas
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Horas Análogos de acción ultrarápida (insulina Aspart, Lispro, Glulisina) Insulina de acción rápida o regular Insulina de acción intermedia (NPH) Insulina de acción prolongada (lente) Análogos de acción prolongada (Insulina glargina o detemir) 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

45 AIAP + ultrarrápida Los análogos de insulina de acción prolongada proveen el perfil ideal para la insulinoterapia basal 24 de marzo de 2017 Insulinización basal