SALUD FEMENINA DESDE LA PUBERTAD HASTA LA MENOPAUSIA

SALUD FEMENINA DESDE LA PUBERTAD HASTA LA MENOPAUSIA
Dr. Luis Carlos Páez Lobeira

ADOLESCENCIA Y PUBERTAD

La realización completa del bienestar de los niños se consigue mediante los efectos sinérgicos de la salud, nutrición, población, educación y protección social, en etapas críticas de la vida I would like to start with the main message of my presentation: Read. During the next 15 minutes or so I will attempt to demonstrate the reasons and the rationale for such a statement.

Etapas Críticas de la Mujer
Etapa fetal Niñez Pubertad Embarazo y lactancia Perimenopausia y menopausia Etapas que marcan la pauta en la mujer

Marco del Ciclo de la Vida
Las principales etapas del ciclo de la vida Periodo perinatal Embarazo Periodo Neonatal Nacim 7 días Periodo neonatal temprano Infancia 28 días Muerte Vejez Let us turn to the life cycle framework , what is it and how can it be used. This slide describes the lifecycle--the main stages of life. The lifecycle starts with birth, is divided into infancy within which there is a neonatal period of up to 28 days ( and an early neonatal, first week of life). It is followed by the rest of the childhood years, then the school age period of life, early adolescence, adulthood and aging. The reproductive period covers adolescence and adulthood. Why a life “cycle” and not just a life “span”? The lifecycle comes full circle when the reproductive period of a women results in pregnancy and child birth. The concept of a lifecycle emphasizes the intergenerational effects of social policy and spending. For example, the education, health and nutritional status of a woman--before and during pregnancy--are key determinants for the health and nutritional outcomes of her infant--including the survival of the newborn. 1 año Adultez Años "Pre-escolares” 20 años 5 años Periodo reproductivo 10 años Niñez Adolescencia “Edad escolar"

Evaluar Riesgos Ejemplo: Principales riesgos de la niñez, adolescencia y periodo reproductivo 5 años 10 años 20 años Periodo Reproductivo ESTs Sexo temprano/no querido/ no seguro Embarazo temprano/no deseado Niñez Mala nutrición, crecimiento y desarrollo Enfermedades frecuentes Abuso y negligencia Muerte Adolescencia Mala nutrición Mal desarrollo Uso/abudo drogas Violencia Muerte What is the value of the lifecycle? First, the lifecycle can be used to assess risks and gaps to human life. Here you see an example of childhood, school age and adolescence and some of risks and gaps present during this period of the lifecycle. During childhood, the poor are at increased risk of poor nutrition, poor growth and poor development. The children living in poverty are also at greater risk of illness than the children whose families have sufficient resources (for example, increased incidence of diarrhea, pneumonia and other infectious diseases is caused by increased exposure to inadequate hygiene practices and lack of clean water…something more prevalent among families in poverty); children are also more vulnerable to injury, abuse and neglect--and thus death…11 million children every year do not reach their fifth birthday in developing countries. During the school age period and adolescence, the risks of inadequate nutrition, poor growth and under-development continues, as does exposure to injury, abuse and neglect. Helminth (worms) are an additional burden on school age children, who are already at risk, but whose risk increases when they are living in conditions of poverty. During the reproductive period, illiterate women living in poverty are at increased risk, compared to women who are educated and have adequate resources. Women living in poverty have greater chances of contacting STDs, having early unwanted and unsafe sex, and becoming pregnant. “Edad escolar" Mala nutrición, crecimiento y desarrollo Lesiones Infecciones Ubuso y negligencia

Identificar Intervenciones Claves
Ejemplo: Las principales estrategias e intervenciones en la niñez, adolescencia y periodo reproductivo 5 años 10 años 20 años Periodo reproductivo Servicios de salud reproductiva esenciales Servicios de planificación familiar Asesoría de EST´s Niñez Intervenciones nutricionales Prevención y manejo de enfermedades Prevención de accidentes Second, another utility of the lifecycle approach is to identify key interventions at all critical stages of the lifecycle. Once risks and gaps have been identified, it is important to review the potentially most cost-effective, affordable, feasible to implement, and culturally appropriate interventions to address those risks and gaps. A set of best buys have been developed, and efforts have been made to ‘package’ them for wide-scale implementation. For example IMCI (Integrated Management of Childhood Illness) helps prevent and treat pneumonia, diarrhea, measles, malnutrition and malaria (and HIV/AIDS as well as other locally important problems) and the Early Childhood Development Programs, (ECD), and the FRESH start approach (Focused Resources on Effective School Health) which concentrates on the child as a student and how health can be enhanced through school programs. (The IMCI approach is designed for use at peripheral facilities with little technological backup, and is based on assessing signs and symptoms, followed by low-cost treatment, prevention and referral. It is an example of an approach that is more effective in populations with an under-five mortality of more than 40 per 1000 – than in populations with lower child mortality rates). Adolescencia Servicios de salud del adolescente amigables Intervenciones para promover un ambiente seguro y de apoyo Intervención nutricional Desarrollo del adolescente “Edad escolar" Programas de salud escolar

Identificar y Medir Pronóstico
Periodo Reproductivo Tasa de fertilidad Tasa de EST´s Adolescencia Tasas de morbi-mortalidad específicas para la edad 20 años Niñez Antropometría Tasas de mortalidad de 1-4 años y por debajo de 5 Incidencia de enfermedades 5 años Third, the gaps and risks identified throughout the lifecycle can be measured. Some of the selected indicators shown here correspond to the International Development Goals. Others are important non-health measures of HNP interventions. An example of the latter are indicators of school performance. Key indicators that measure progress towards these outcomes are generally the coverage rates of the best buys (i.e. immunization rates among the poor, the rate of exclusive breastfeeding of infants, IMCI coverage rates among the poor etc). A lifecycle approach can help select a few key indicators at different stages of the lifecycle, instead of selecting indicators that only reflect the HNP status at one stage of the cycle (i.e., childhood) – missing out of the full benefit of a lifecycle approach. 10 años “Edad escolar" Desenvolvimiento escolar

Aplicación en los Ciclos de la Vida: Programación Nutricional
Intervenciones nutricionales Inicio inmediato de lactancia Lactancia exclusiva por 6 meses Continuación de la lactancia Alimentación complementaria adecuada por 6 meses Suplementos con micronutrientes si es necesario Dieta adecuada en energía y nutrientes Suplemento nutricional con micronutrientes Comidas escolares Consejo dietético en la adolescente Dieta y micronutrientes durante el embarazo Consejo nutricional previo al embarazo en las mujeres adolescentes y adultos 7ías 28 días 1 año Nacimiento 5 años 10 años 20 años Nutrition interventions are important determinants of health and well being at all stages of life and for the next generation.

Aplicación en el Ciclo de la Vida: Programación Nutricional
Consecuencias de la mejora nutricional Mejoría del Crecimiento uterino Menores complicaciones al nacimiento Menores infecciones y más rápida recuperación Mejor crecimiento y desarrollo Mejor función cognoscitiva Y desenvolvimiento escolar Mejor peso al nacer Mejor salud durante el embarazo 7días 28 días 1 año Nacimiento 5 años 10 años 20 años And, they can result in significant improvements in nutrition outcomes throughout the lifecycle.

¿Porqué es importante el abordaje de los ciclos de la vida?
Permite entender lo siguiente: Los máximos beneficios en un grupo de edad pueden ser derivados de intervenciones en un grupo de etapa de la vida anterior Las intervenciones en diferentes puntos del ciclo de la vida son necesarias para mantener las mejorías en la evolución y tener un efecto acumulativo Existen riesgos y beneficios entre generaciones y vínculos esenciales para manejar riesgos en todos los grupos de edad Why is a lifecycle approach important to achieve greater impact on children well being? First, maximum benefit in one age group can be derived from interventions in an earlier age group. For example, performance in school and school attendance is significantly influenced by health and nutrition interventions during pre school years, especially in the first three years of life. Second, interventions at several points are needed and have cumulative effect. For example, by improving the nutritional status of an infant through exclusive breastfeeding and by recognizing and effectively treating an illness of that child, the chances of survival is significantly increased. One intervention enhances the impact of another intervention. Third, the effects are intergenerational. For example, positive HIV/AIDS status of the mother puts her infant at risk of infection. Furthermore, improving the nutritional status of young women impacts the birth outcome of the next generation. Poor nutritional status of women is a major determinant of low birth weight – more common among poor than rich. And the important linkages to managing risks for all age groups.

Tiene una condición rarísima llamada “buena salud”
Tiene una condición rarísima llamada “buena salud”. Francamente no sabemos como tratarla

Fisiología Hormonal

FISIOLOGIA FEMENINA HORMONAS SISTEMA ENDOCRINO
Interactuando con Sistema Nervioso

Funciones del Sistema Endócrino
Mantener la homeostasis Trabajar con el sistema nervioso autónomo

Las Influencias Endócrinas son:
Más lentas Duran más Generalmente sistémicas excepto las prostaglandinas

Las Influencias del Sistema Nervioso son:
Más rápidas Menor duración Localizadas excepto por la activación de la respuesta al estrés agudo

Características del Sistema Endócrino
Secretan hormonas hacia la sangre y líquido intersticiales Las glándulas producen hormonas

Clasificación de las Hormonas
Trópicas - FSH, TSH, ACTH Hormonas sexuales - estrógenos, testosterona Anabólicas – Hormona crecimiento Clasificación – Estructura química Esteroides- cortisona, estrógenos, testosterona

Hormonas no-esteroideas ejemplo
Proteína - insulina Glicoproteínas - TSH Péptidos- oxitocina, ADH Aminas- epinefrina, norepinefrina Aminas Iodadas - T-3. T-4

Prostaglandinas También llamadas hormonas tisulares o locales
16 tipos diferentes de prostaglandinas Naturaleza química – anillo de 5 carbones más un ácido graso poli-insaturado de 20 carbones Encontrada en muchos órganos – difusos que no viajan mucha distancia Classes of PG’s PGA- effects blood pressure ( decrease in BP and increase blood flow to the area PGE- regulation of RBC deformability, platelet aggregation PGF- reproduction system- uterine contractions also peristalsis PG's are secreted by kidneys, lungs, iris, brain, and thymus

¿Cómo funcionan las hormonas?
Llave - cerrojo – Hormona - receptor en la célula blanco Afecta los procesos reguladores celulares Acción hormonal combinada: sinergismo antagonismo

Glándula Pituitaria También conocida como hipófisis o glándula maestra
Infundíbulo- lo conecta al hipotálamo Adenohipófisis (hipófisis anterior) Neurohipófisis (hipófisis posterior)

Hormonas Producidas por la Hipófisis
Hormona de Crecimiento (HC) Prolactina Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH) Hormona Estimulante de Corticotropinas (ACTH) Hormona Folículo-Estimulante y Luteinizante (FSH y LH) Hormona Estimuladora de Melanocitos (MSH)

Factores Producidos por el Hipotálamo
Factor Liberador de Corticotropinas (CRH) Factor Liberador de Tirotropina (TRH) Factor Liberador de Hormona de Crecimiento (GRH) Factor Inhibidor de Hormona de Crecimiento o Somastotatina (GIH) Factor Liberador de Hormona Luteinizante (LHRH) Factor Inhibidor de Prolactina o dopamina (PIH)

Mecanismo de Retroalimentación Negativa
Los factores hipotalámicos estimulan la producción de hormonas por parte de la hipófisis o pituitaria Las hormonas pituitarias provocan secreción a órganos blancos Las hormonas periféricas retroalimentan a nivel de hipotálamo y pituitaria Si el órgano blanco falla, se reduce la retroalimentación negativa, aumenta la secreción hipotalámica y la pituitaria

Eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario
Circulación Hipotalámica- Hipofisiaria GnRH Hipófisis Anterior Circulación Sanguínea LH FSH Estrógenos In fetus - LHRH secretion and LH/FSH. -ve feedback by gonadal steroids follow. Infancy - as above with testosterone and estradiol by 4 years - LHRH pulses minimal with low LH/FSH and gonadal steroids. Pre-pubertally - Increase LHRH (night), increase d LH/FSH and gonadal secretion Puberty - LHRH pulses occur approx. every 90 mins. with development of secondary sexual characteristics. Oestrogen causes LH surge and ovulation Progesterona

Eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal
.

Eje Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides
Factor Liberador de Tirotropina (TRH) Hormona Estimulante De Tiroides (TSH) T4, T3 fT4, fT3 Hipófisis Anterior Glándula Tiroides Hormonas Circulantes -VE +VE

Acciones del Estrógeno
Generales Promueven la proliferación celular y crecimiento de los órganos reproductores y glándulas mamarias Acciones del Estrógeno Específicas Estimulan el desarrollo de los ovarios, trompas de falopio, útero y vagina durante la pubertad y las características sexuales secundarias, ej, crecimiento de los pechos Estimulan el crecimiento del recubrimiento interno epitelial del tracto reproductor y tejido conectivo Interactúan con las secreciones hipotalámicas e hipofisiarias para regular el ciclo menstrual normal y promueven la proliferación cíclica del endometrio Aumentan el depósito de grasa y la perfusión vascular a la piel Estrogen Biosynthesis In female: ovary—principal organ In male : small amount of testosterone is converted to estrogens (estradiol and estrone) in the liver and peripheral tissues Physiological effects Primary and secondary sex characters of female Metabolic actions Bone mass (helps prevent osteoporesis) Cholesterol levels )lowers LDL, increases HDL cholesterole) Adverse effects Endometrial hyperplasia and carcinoma Prolonged use of estrogen by menopausal women may increase the risk endometrial carcinoma. If used in combination with progestin, the risk is little. WHY ? Breast cancer Controversial Estrogen induced breast cancer is rare, but estrogen used in combination with progestin increase the risk.

Acciones de la Progesterona
Generales Promueven la diferenciación celular Generalmente actúa junto con el estrógeno Acciones de la Progesterona Específicas Interactúa con las secreciones hipotalámicas e hipofisiarias para regular el ciclo menstrual normal Induce cambios secretorios en el endometrio durante el ciclo menstrual Aumenta la viscosidad del moco cervical Prepara las glándulas mamarias para la lactancia durante el embarazo Compounds—act like progesterone Progesterone Produced by ovaries and placenta Uses Menopause Uterine bleeding Amenorrhea Endometriosis Premenstrual syndrome Adverse effects Teratogenic effects Breakthrough bleeding Spotting Breast tenderness Depression Photosensitivity

Fisiología de la Menstruación
La menstruación depende de los siguientes factores interrelacionados: 1. Tracto utero-vaginal íntegro 2. Endometrio con respuesta hormonal 3. Un eje hipotálamo-hipófisis-ovárico íntegro 4. Secreción de estrógenos y progesterona por parte del ovario

Ciclo Menstrual Ocurren Concurrentemente Ciclo Ovárico
Cambios cíclicos en los ovarios Roles of Estrogens and Progesterone During the first half of the cycle, estrogens are secreted by the maturing ovarian follicles These estrogens act on uterus to cause proliferation of endometrium At mid cycle, one follicle ruptures and evolves in corpus luteum During the second half, corpus luteum produce both estrogens and progesterone These hormone maintain endometrium in its hypertrophied state. At the end, corpus luteum atrophies, causing production of estrogens and progesterone to decline As a result, endometrium breaks down. Ciclo Endometrial Cambios cíclicos en el endometrio

Ciclo Menstrual Normal
Menstruation In Adolescent Girls When do menstrual periods begin in girls? Menstruation usually begins around age 11, but it may happen as early as age 8, or as late as age 16. The beginning of menstruation is called "Menarche". About menstruation Menstruation is the discharge of blood and tissue from the lining of the uterus each month. Menstruations (or menstrual periods) are part of the "female reproductive cycle". A typical menstrual cycle lasts 28 to 30 days, but can vary from 22 to 35 days. How do menstruations start? Several months before the first period, fluid or discharge may be secreted by the vagina. This substance may be clear or white in color, and watery to thick in consistency. This is called , physiologic leukorrhea and it is normal. The very first period is usually very mild; only a few drops of blood. In some girls, menstrual periods occur monthly(regularly) from the beginning. While in others, periods may not be regular; for example, some girls either miss a period or have two periods in one month. During the first year of menstruation this varied, or irregular pattern is usually normal as it takes a while for the body to establish a regular menstrual pattern(cycle). Keeping track of periods When menstruations begin it is a good idea to keep track of the cycles with a calendar. This will help a girl know when her next period will start. What other symptoms accompany menstruation? · Cramps in the lower abdomen(dysmenorrhea) are usually normal. If the pain differs or is more severe than usual, medical attention should be sought. Other symptoms include: · Bloating · Tender breasts · Headache · Feeling tired · Mood swings · Food cravings What can help relieve menstrual cramps? · Over-the-counter pain medications such as ibuprofen or acetaminophen as needed · Exercise · Relaxing/meditating · Avoidance of sweets, salt and caffeine Menstruation: When to worry Medical attention should be sought if: · Periods are heavier than usual or · Last longer than a week, · Menstruation differs from the usual pattern, or · A period is skipped(once a regular pattern has been established) What to tell pre-teen girls about menarche It is important to warn pre-teen girls about menarche before periods begin so that they will not be surprised or afraid when it occurs. Mothers should also take the time to explain why menstruation occurs, and discuss other feminine hygeinic issues including the use of tampons/pads. This is also a good time to bring up the importance of abstinance, contraception and safe sex.

Fases del Ciclo Ovárico
Folicular Fase Ovulatoria Fase Lútea Contain many primitive follicles each with an ovum Oestrogen needed for follicular growth LH surge preceeds ovulation Corpus luteum secretes oestrogen and progesterone and persists if pregnancy occurs. If not, oestrogen and progesterone fall Menstruation occurs. Becomes less responsive in later years Negative feedback cause increased LH/FSH levels of menopause Día

REGULACION OVARICA Inhibina Estrógenos Hipotálamo Liberación de GnRH
Hipófisis FSH LH Ovario Inhibina Estrógenos

Fase Folicular Tardía (+) (–) Ovario Estrógenos Hipotálamo
GnRH Hipófisis Anterior (+) (–) LH FSH Ovario Estrógenos Folículo de Graff

Fase Ovulatoria (+) (–) Ovario Estrógenos Progesterona Hipotálamo
GnRH Hipófisis Anterior (+) (–) LH FSH Pico de LH Ovario Folículo roto Estrógenos Progesterona Ovulo

Fase Lútea Estrógenos Progesterona Hipotálamo Hipófisis Anterior
GnRH Hipófisis Anterior LH FSH Ovario Cuerpo Lúteo Estrógenos Progesterona

Días del Ciclo Menstrual Femenino
Ciclo Ovárico Menstruación Ovulación LH Progesterona Estradiol FSH Ovarian and Uterine Events In the ovary: Several ovarian follicles ripe One of ripe follicles ruptures Ruptured follicle evolves into a corpus luteum If fertilization doesn’t occur, corpus luteum dissolves Días del Ciclo Menstrual Femenino Fase Folicular Fase de Ovulación Fase Lútea

Días del Ciclo Menstrual Femenino
Ciclo Endometrial Fase Menstrual Fase Proliferativa Fase Secretora Menstruación Ovulación Estradiol Progesterona In the uterus: While follicles ripe, endometrium prepares for nidation (implantation) by increasing thickness and vascularity Following ovolution, uterus continues to prepare If nidation fails, thickened endometrium breaks down, causing menstruation. Días del Ciclo Menstrual Femenino Fase Folicular Fase de Ovulación Fase Lútea

Roles of Estrogens and Progesterone
During the first half of the cycle, estrogens are secreted by the maturing ovarian follicles These estrogens act on uterus to cause proliferation of endometrium At mid cycle, one follicle ruptures and evolves in corpus luteum During the second half, corpus luteum produce both estrogens and progesterone These hormone maintain endometrium in its hypertrophied state. At the end, corpus luteum atrophies, causing production of estrogens and progesterone to decline As a result, endometrium breaks down.

Pubertad

¿Cuando ya no se es tan jóven o tan viejo? ¿y quién decide?
¿Quién es un niño?…… ¿Quién es un adulto?….. ¿Quién es un adolescente?…….. Niño = 0-14 Adolescente = (10-24, más funcionales) Adulto 25 +

“En base a las tasas de mortalidad por sí solas, la adolescencia era previamente considerada una de las etapas más sanas de la vida humana. Sin embargo, cada vez se reconocen más problemas de salud en la adolescencia debido a una combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales.” - Organización Mundial de la Salud

Una Etapa Unica La gente jóven y sus problemas particulares tienen que ser vistos como únicos. Tienen un patrón distintivo, así como de manejo específico. No son manejos pediátricos ni de adulto.

FERTILIDAD Y TALLA FINAL
Pubertad Es la madurez gonadal con desarrollo de características sexuales secundarias y crecimiento lineal acelerado FERTILIDAD Y TALLA FINAL La pubertad puede dividirse en: A. Aceleración del crecimiento linear (estirón). 25 cms. Antes de menarca -La menarca se correlaciona con la edad ósea -Aumento de la masa corporal es el cambio más temprano -Existen tres etapas del crecimiento linear: Velocidad de crecimiento mínimo, v. de crecimiento pico y velocidad disminuida B. Telarca (Lodewick) -Prominencia del pezón -Prominencia del pezón, aréola y la mama misma -Aumento de la etapa anterior pero sin distinción en forma -Aumento del tamaño de la mama (forma cúpula) -El tejido secretorio y grasa subcutánea confieren la forma adulta C. Pubarca o adrenarca (Lodewick) -Aparece el vello púbico antes que el axilar D. Menarca

Pubertad Es el periodo de transición entre el estado juvenil y la etapa adulta durante la cuál aparecen las características sexuales secundarias y se adquiere fertilidad Aún se desconoce que la desencadena La pubertad ocurre cuando se produce maduración del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal CRECIMIENTO Y DESARROLLO -Signos de pubertad en un 98.8% de niñas de EUA entre 8-13 años -La ausencia de signos de pubertad para los 16 años requiere de evaluación -La pubertad es una secuencia compleja de cambios en la maduración consistente en: -desarrollo de caract. sex. secundarias -crecimiento linear acelerado -inicio de la fertilidad -cambios psicológicos -secreción de esteroides sexuales -Estos cambios se deben a: -esteroides sexuales -madurez del eje -estimulación de los órganos sexuales

Pubertad Los componentes de la maduración son: Pulsatilidad de la GnRH
La secreción de FSH y LH por parte de la pituitaria (hipófisis) Las gónadas estimulan la producción de testosterona o estrógenos

Pubertad - Terminología
Adrenarca – Inicio de la producción de andrógenos suprarrenales y señala el inicio de la pubertad; precede a la pubertad por 2-3 años; edad Telarca – Inicio del desarrollo mamario – un efecto inducido por los estrógenos. Promedio - en los USA Pubarca – Inicio del crecimiento del vello púbico bajo influencia de estrógenos y testosterona. Edad en H; 11.6 en M Menarca – Inicio de la primera menstruación. Edad promedio en los USA ADRENARCA A los 8 años aprox. Se activa la glándula suprarrenal Aumenta la secreción de esteroides (DHEA, A4, T) Empieza a crecer vello púbico y axilar Se pensaba que era una etapa crítica de la pubertad Se desconocen los mecanismos de activación MENARCA Menarca ( )) Estadio Tanner 4 Los primeros ciclos son anovulatorios _________________________________________________________________ CAMBIOS HORMONALES -Gonadotropinas. Niveles fetales aumentan hasta la mitad del emb., luego disminuyen hasta el nacim. y luego alterna los primeros 2 años de vida -Estrógenos. Altos al nacim. luego caen hasta la pubertad -Estradiol. Aumenta linearmente por las etapas de la pubertad -Estrona. Alcanza su pico y se mantiene durante la mitad de la pubertad -Andrógenos adrenales. Aumentan antes de los esteroides gonadales y de las gonadotropinas (hipófisis) -Globulinas fijadoras de hormonas sexuales. Igual que el estradiol EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-OVARIO -La pubarca precede a la gonadarca (madurez del eje) y se desarrolla en dos etapas: retroalimentación negativa (activa en la mitad de vida fetal) y retroalimentación positiva (activa en la pubertad media). DETERMINANTES DEL INICIO DE LA PUBERTAD -Herencia -Ambientales: salud, nutrición, luz, geografía y altura

Pubertad La edad promedio de la menarca en USA es de (raza blanca) y (negros) Varía según raza, estado nutricional, grasa corporal, edad de la menarca materna Ocurre 2 - después de la telarca Promedio de inicio: en mujeres en hombres Primeros signos de madurez puberal: Brote del pecho en mujeres Aumento del volumen testicular en hombres

Pubertad Ocurre 1 @ después del crecimiento lineal
Varía días, pero es constante individualmente El flujo promedio es de 3-7 días con un sangrado promedio de ml La ovulación puede no comenzar hasta 2-5 años después CONSONANCIA DE LA PUBERTAD Relación cercana entre las características sexuales secundarias y el crecimiento lineal acelerado En mujeres, el crecimiento lineal ocurre tempranamente en la pubertad, (B2-3) En hombres, el crecimiento lineal ocurre más tardíamente en la pubertad, (G3-4, 10 ml volumen testicular)

Desarrollo mamario Líbido Composición corporal Mineralización ósea
Los estrógenos producidos por los ovarios inducen/mantienen las características sexuales secundarias y mantienen la producción de células germinales Desarrollo mamario Líbido Composición corporal Mineralización ósea

EVALUACION DE LA FUNCION OVARICA
Estadio puberal Niveles hormonales (LH, FSH, Estradiol, Inhibina B, progesterona) Ultrasonido pélvico

LH, FSH y E2 y ETAPA PUBERAL en MUJERES

Patrones De Secreción De LH Durante El Desarrollo Puberal

1. Cambios hormonales 2. Cambios físicos 3. Teorías 4. Patología

Pubertad Evolución del desarrollo del eje Hipotálamo-Hipófisis-Gonadal (H-H-G) El único componente que no existe antes de la pubertad es la liberación pulsátil de GnRH por parte del hipotálamo Vida fetal - La pituitaria del feto secreta LH y FSH Los testículos secretan testosterona, los ovarios estan inactivos Se desarrollan mecanismos de retroalimentación negativa: (H:T, M: Ø) La pubertad es la culminación de eventos que comienzan in utero Infancia: LH, FSH pueden estar elevadas H - LH y T M - FSH y E2 Después de 6-12 meses disminuyen a una etapa de niñez

Pubertad Evolución del desarrollo del eje Hipotálamo-Hipófisis-Gonadal (H-H-G) Infancia y niñez El sistema de retroalimientación negativa se torna más sensible a la presencia de esteroides sexuales (se requiere menor cantidad para inhibir al eje que previene la pubertad) El eje H-P-G esta activo por aprox.6 meses y luego se suprime La estimulación hipotalámica de la pituitaria disminuye para ~2 años de edad Vía Hipotalámica Se cree que el hipotálamo es activado por medio de cierta inhibición No sabemos exactamente que causa esto: Candidatos: Noradrenalina GABA ß-endorfinas NMDA Dopamina Factores de Crecimiento Leptina

Pubertad Evolución del desarrollo del eje Hipotálamo-Hipófisis-Gonadal (H-H-G) Periodo Prepuberal Sensibilidad disminuida del gonadostato hacia los esteroides sexuales Aumento de secreción de GnRH Mayor sensibilidad de la hipófisis Mayor respuesta gonadal a la LH & FSH

Pubertad Evolución del desarrollo del eje Hipotálamo-Hipófisis-Gonadal (H-H-G) Pubertad – Maduración final que comienza a los 8-9 años Mayor disminución de la sensibilidad del gonadostato Aumento durante el sueño de LH Activación de la retroalimentación positiva en mujeres, primero ciclo usualmente anovulatorios Desarrollo progresivo de las características sexcuales secundarias Ciclos ovulatorios en M; espermatogénesis en H La activación del eje HPG durante la pubertad Ocurre más tardíamente en hombres (~12 años) que en mujeres (~10.5) Incremento gradual en la activación de la secreción de LH y FSH Esto ocurre primeramente durante la noche

Cambios Físicos H -  masa promedio, ensanchamiento hombros
Crecimiento – La interacción entre la HC y los esteroides gonadales producen el pico de crecimiento Velocidad promedio H - M El inicio tardío en hombres contribuye a la mayor estatura final Efectos específicos en el crecimiento según el sexo: H -  masa promedio, ensanchamiento hombros M -  tejido graso, tamaño cadera

Pubertad Cambios somáticos
Características sexuales secundarias y crecimiento genital M – todo debido a la producción de estrógenos – depósitos de grasa, desarrollo mamario, crecimiento genital H – Debido a la producción de testosterona – crecimiento muscular, enronquecimiento de la voz, crecimiento y pigmentación del escroto, crecimiento del conducto deferente

Pubertad Cambios somáticos
Crecimiento lineal del adolescente – los esteroides sexuales mediados por la presencia de la hormona de crecimiento. Estimula el crecimiento de huesos largos y la fusión de las placas epifisiarias

Estadios Tanner En Las Adolescentes
ETAPA DESARROLLO MAMARIO VELLO PUBICO 1 Prepuberal; no tejido mamario No 2 Crecimiento areolar con el brote mamario Oscurecimiento leve de el vello 3 Crecimiento del pecho y areola en conjunto Vello curvo pigmentado en pubis 4 Proyección de la areola más allá del pecho como un doble montículo Pequeña distribución del adulto 5 Pecho madur del adulto en un solo montículo Distribución adulto normal Glándula Mamaria 1. Infantil (elevación de la papila) 2. Etapa de brote pezón (pequeño montículo,  diámetro areola) 3. Elevación del pecho y areola 4. Areola y papila – Montículo secundario 5. Madura – Se proyecta solamente la papila ________________________________________________- Vello Púbico 1. Infantil – No es vello verdadero 2. Esparcido, largo, levemente pigmentado 3. Más oscuro, conglomerado, curvo y algo en sínfisis del pubis 4. Adulto en caracter, pequeña área, no en muslos 5. Triángulo invertido, parte medial de los muslos, no más allá de la base del triángulo

Relación Entre el Crecimiento y Otros Cambios en la Pubertad

Teorías de la Pubertad Edad de la menarca ha disminuido de los hace 150 años hasta ? Nutrición, factores ambientales Masa crítica M: 47 kg, H: 55 kg (Anorexia nervosa, enfermedades sistémicas, atletas) ? Papel de la leptina

Teoría del Gonadostato
Esta teoría argumenta que el hipotálamo y pituitaria infantil son sumamente sensibles a los esteroides gonadales. Con la madurez, la sensibilidad disminuye y comienza la secreción de la LH y FSH. Estos cambio ocurren, pero se cree que sean consecuencia más que causa de la pubertad

Teoría Nutricional El aumento de peso y el porcentaje de grasa corporal es prerequisito para la pubertad 48 kg/105 lbs y 17% grasa Las mujeres que son levemente obesas (hasta 30% del peso ideal) comienzan la pubertad más temprano Las mujeres con >30% de grasa pueden tener pubertad retardada

Los efectos dependen de la patología y lugar de la lesión
Los trastornos del hipotálamo, glándula pineal y pituitaria anterior pueden producir pubertad retardada o precoz Los efectos dependen de la patología y lugar de la lesión Síndrome de McCune-Albright McCune-Albright's polyostotic fibrous dysplasia. This condition was first described by McCune and Albright in 1936 and 1937 respectively. They described the classic triad of irregular skin pigmentation, bony abnormalities, and sexual precocity. The skin pigmentation, seen in approximately 50% of McCune-Albright patients, is often present in infancy, and is thus frequently the first sign. The characteristic lesions are called cafe au lait spots -- large, flat, light brown spots. The McCune-Albright spots are distinguished by the serrated borders (called "coast of Maine") and by their tendency to stop abruptly at the midline of the body. Many other children have cafe au lait spots, but normally they have smooth ("coast of California") borders. The bony abnormalities are called polyostotic fibrous dysplasia, or ineffective growth in multiple bones. On x-ray this is seen as patchy areas of osteoporosis and areas of bone thickening. This may result in repeated fractures or even skeletal deformity, most commonly in the upper femur (large bone of the thigh). The fibrous dysplasia usually progresses throughout childhood. The cafe au lait spots tend to overly the areas of most bony involvement. Rarely, thickening of the skull bone can compress cranial nerves, causing blindness or deafness if untreated. The third piece of the classic triad, precocious puberty, is most often seen in girls. When sexual precocity is present, menstruation usually begins prior to development of breasts or pubic hair. The average age for the first period is three. Boys begin with enlargement of the testicles, followed quickly by enlargement of the penis and the development of pubic hair. McCune-Albright syndrome is unique among all genetic diseases. Some genetic diseases have dominant inheritance, some recessive. Some diseases have sex-linked inheritance, some result from too many or too few chromosomes. Some diseases are polygenic or multifactorial, inherited through changes on several genes. Could there be genetic diseases that are never inherited? So far, only one has been discovered -- McCune-Albright syndrome!

Pubertad Precoz La edad promedio de la primera menstruación es años. La pubertad precoz se define como es inicio de la pubertad verdadera antes de los 8 años en mujeres y 9 años en los hombres. El desarrollo aislado de las glándulas mamarias que no progresa con el resto de la pubertad es denominado telarca prematura, y es una condición benigna diferente. La pubertad precoz es 10 veces más común en mujeres que en hombres. El desarrollo sexual puede empezar a cualquier edad. El embarazo se ha reportado tan temprano como 5 ½ años. 5. Cuando la pubertad ocurre antes de los 6 años de edad, es imprtante buscar otras causas como quistes ováricos, problemas tiroideos, Síndrome de McCune-Albright o fuentes externas de estrógenos.. ¿Qué es la telarca prematura? Es la variación más común del desarrollo puberal en mujeres. Es una forma de estrogenización leve, típicamente ocurre entre 1-4 años de edad. Generalmente es benigna y no se relaciona con otras anormalidades durante la pubertad ________________________________________________ ¿Qué define Pubertad Temprana, Precoz, Pseudo-precoz, Pubertad Precoz Verdadera? Temprana 2-3 D.S., más temprano de lo normal Precoz >3 D.S., más temprano de lo normal Pseudo-precoz Fuera de secuencia (e.g., sangrado vaginal con Tanner 2 de vello púbico) Precoz verdadera Secuencia Normal

Pubertad Precoz 6. Entre más años antes de los 12 años de edad sea la menarca en una niña, mayor será su probabilidad de desarrollar cáncer de mama durante su vida (exposición a estrógenos por más tiempo). 7. El mayor riesgo de cáncer de mama lo tienen las mujeres blancas no hispanas (1 en 8, o 12.5%). 8. En todas las mujeres que comienzan su periodo antes de los 12, en general el riesgo es de 16.25%. 9. Conforme la niña alcanza su madurez, necesita estar consciente de su exposición a estrógenos (10 años de uso de anticonceptivos eleva el riesgo a 22%; el primer embarazo después de los 30 lo eleva a 35%), 10. Las dietas altas en grasas animales, alcohol, medicamentos para fertilidad, pesticidas y radiación aumentan aún más el riesgo acumulado. What kind of treatments are appropriate for Precocious puberty? Dependent on the cause. Mass lesions (relatively uncommon) In CNS - referral to neuro-oncology Intra-abdominal - referral to pediatric surgery Testicular - referral to pediatric urologist “Idiopathic central precocious puberty” Gonadotropin releasing agonists Autonomous testicular function “Testotoxicosis” Autonomous ovarian function (e.g., McCune Albright) Adrenal hyperplasia (variants) Premature thelarche Watchful waiting Adolescent gynecomastia

Pubertad Precoz (causas)
Idiopática o constitucional Tumores del SNC – producción de GnRH, tumores secretores de estrógenos Hiperplasia suprarrenal -  producción de andrógenos Tumores productores de gonadotropinas Tumores productores de andrógenos o estrógeno Dieta, factores ambientales

Pubertad Retardada (>13 M; >14 H)
CAUSAS Simples – Variedad biológica normal, familiar Sistémica – enfermedad crónica, hipotiroidismo Sindrómico – Turner, Kallman, Klinefelter Hormonas sexuales específicas – falla hipotalámica, pituitaria o gonadal EVALUACION Historia – Patrones familiares, enfermedades crónicas, patrones de crecimiento Exploración física – anormalidades anatómicas, genitales externos Laboratorio – Andrógenos, gonadotropinas, tiroides, prolactina Radiología – madurez ósea, ultrasonido abdominal, RMN de la cabeza TRATAMIENTO – Depende de la causa Pubertad Retardada - >13 M; >14 H Delayed puberty Girls tend to follow their mothers and boys their fathers in the timing of puberty; chronic illness and malnutrition can delay onset; puberty also comes later in children who are very thin or small for their age. If growth spurt has not taken place by age of 15, there may be cause for concern. Constitutional homeopathic treatment may be necessary, but if child is generally healthy one of the remedies in Self Help section should be tried first; if there is no improvement after 2 months, see your GP or homeopath. Specific remedies to be given every 12 hours for up to 3 weeks Child thin, with a large head, chilly, prone to head sweats, generally timid but can be obstinate at times Silicea 6c Child flabby and overweight, chilly, prone to sour sweats, mentally and physically sluggish Calcarea 6c Child mentally and physically immature for age, plagued by sore throats, tonsillitis, and swollen glands, delayed periods Baryta 6c Delayed periods (see also Menstrual problems) Periods usually begin between age of 11 and 14, becoming regular at 15 or 16. If first period (menarche) has not occurred by age of 16, GP should be consulted; cause may be Anaemia, Stress, or an imperforate hymen (sheet of tissue completely blocking outflow of blood from vagina). Constitutional homeopathic treatment may be necessary, but the remedies below should be tried first; if there is no improvement after 2 months, see your GP or homeopath. Specific remedies to be given every 12 hours for up to 3weeks Girl prone to nosebleeds Bryonia 6c Girl who is timid, often feels chilly, cries easily, suffers from headaches, prefers being in open air, feels sick when she eats rich food Pulsatilla 6c Lack of periods associated with constipation and anaemia, especially if girl has pear-shaped figure, worries a lot, and hates sympathy Natrum mur. 6c Sinking feeling in pit of stomach around 11 am, hot flushes, tension headaches, craving for fatty foods Sulphur 6c Depression, chilliness, weakness, eczema behind ears, mucous discharge from vagina Graphites 6c Girl overweight, nervous, and worried, complains of unusual fluttering and throbbing of heart, suffers from abdominal pain around 3 pm, sour belching from indigestion, redness and smarting of vulva, face flushed and pale by turns Kali carb. 6c _________________________________________________________________________________________ Absence of a clear pattern of pulsatile gonadotrophin secretion Pre-pubertal LH and FSH levels Development of secondary sexual characteristics Normal "Consonance" Bone age delay Final height is not impaired except if severe degree of delay

¿Cómo se evalúa la pubertad?
Historia Inicio, tipos y velocidad de cambios, sucesos acompañantes Trauma del SNC o enfermedad Exposición a estrógenos o andrógenos Examen Físico (además de la valoración Tanner) Trauma del SNC (golpes, campos visuales, cambios del nervio óptico) Tiroides (bocio) Abdomen (e.g., hepatomegalia, masas pélvicas) Efectos androgénicos en la piel (acné y aumento del vello) y masa muscular

¿Cómo se evalúa la pubertad?
Laboratorio: LH, FSH, estradiol, testosterona, esteroides suprarrenales, pruebas de provocación del eje H-H-adrenal, GCH beta, T4, TSH Evaluación radiológica: Madurez ósea: Una edad ósea más avanzada sugiera una exposición más prolongada Ultrasonido pélvico y abdominal: Niños – masas suprarrenales o hepáticas Niñas – masas suprarrenales, ováricas o quistes Tamaño uterino y proliferación endometrial Regla general: Investigación más exhaustiva cuando la niña es chica o cuando la progresión ha sido rápida. Valor del Ultrasonido en Pubertad Depende de la experiencia del examinador! El tamaño y forma del útero y volumen de los ovarios y apariencia son indicadores de desarrollo puberal Ovarios La forma es oval. Si menores de 1 ml  prepuberal. En adultos jóvenes  ~6.5 ml Los folículos ováricos pueden ser detectados desde cualquier edad desde la infancia temprana en adelante Los folículos incrementan progresivamente en tamaño y número después de los 3-4 quistes pequeños (~ 5 mm de diámetro) son normales a cualquier edad El tamaño depende de la edad de la niña: Durante el periodo neonatal y la infancia  forma de gota A los  forma tubular Durante la pubertad  forma de pera Proporción cérvix-cuerpo: 2:1 pre-puberal 1:2 post-puberal El ángulo entre el cuerpo y el cérvix sólo se ve después de la pubertad El grosor del endometrio no seaprecia en la etapa pre-puberal

Conclusión Un buen entendimiento de la pubertad normal es necesaria para poder evaluar los trastornos del crecimiento y desarrollo Los trastornos más comunes de pubertad precoz/retardada son de causa desconocida Los trastornos psicológicos son la indicación más común para intervenir

¿Porqué son tan Importantes la Adolescencia o Edad Adulta Temprana?
Cambios pivotes y determinantes Biológicos Intelectuales Emocionales Sociales Pubertad Establecen patrones y comportamientos y estilos de vida La instituciones sociales son muy influyentes

¿Porqué se Considera la Salud del Adolescente un Factor Crítico?
Los problemas de salud del adolescente resultan en altos costos personales, sociales y monetarios La población adolescente esta creciendo Los adolescentes se benefician de ambientes de apoyo La adolescencia ofrece una oportunidad para prevención Podemos hacer una diferencias si hay intervención temprana Clayton SL, Brindis CD, Hamor JA, Raiden-Wright H, Fong C. (2000) Investing in Adolescent Health: A Social Imperative for California’s Future. San Francisco, CA: University of California, San Francisco. National Adolescent Health Information Center.

SINDROME PREMENSTRUAL (SPM)
Definición La aparición cíclica de uno o más de una gran constelación de síntomas (más de 150) antes de la menstruación, ocurriendo de tal grado, que afecta el estilo de vida y actividades cotidianas seguido de un lapso de tiempo libre de síntomas

Síndrome Premenstrual (SPM)
Criterios diagnósticos Según la Asociación Americana de Psiquiatría (APA): 1. Los síntomas se relacionan con el ciclo menstrual, empezando la semana antes de la menstruación y terminando después de la menstruación. 2. Se requiere de por lo menos 5 de los siguientes, y alguno deberá ser uno de los primeros 4: Labilidad emocional Dificultad para concentrarse Irritabilidad o enojo marcado Cambios de apetito Tensión o ansiedad marcada Hiperinsomnio o insomnio Estado depresivo marcado Fatiga fácil Pérdida de interés de actividades Sx físicos: mastalgia, cefalea, edema, artralgias, mialgias o aumento de peso 3. Los síntomas interfieren con el trabajo o actividades diarias 4. Los sx no son exacerbación de algún trastorno psiquiátrico

Síndrome Premenstrual (SPM)
La incidencia varía de 25 a 100% de las mujeres, y la mayoría catalogan los síntomas como “molestos o fastidiosos” y un 5-10% experimentan síntomas incapacitantes severos Según la Dra. Northrup, un 60% de las mujeres sufren realmente con los síntomas: “Estas son demasiadas mujeres sufriendo de una “condición fisiológica normal””

Cuatro Tipos de SPM SPM-A (ansiedad) SPM-C (cravings: antojos)
SPM-D (depresión) SPM-H (hiper-hidratación)

SPM-A Ansiedad, irritabilidad, insomnio, depresión
Afecta un 65-75% de los casos Causada por un desbalance hormonal con predominio de estrógenos El predominio de estrógenos es estimulante del sistema nervioso: ansiedad

SPM-C Antojos por dulces o azúcar, aumento del apetito, dolores de cabeza, fatiga El consumo elevado de azúcar también conlleva a cefalea, palpitaciones, fatiga y desmayos Afecta un 33% de los casos Causada por una inhabilidad de metabolizar los azúcares en la fase antes de la menstruación

“Bienvenida al especial Premenstrual de hoy
“Bienvenida al especial Premenstrual de hoy. Nuestro menú del día es lasagna con una barra de Hershey. Esta viene acompañada con una sopa de M&M´s y puré de Carlos V y un helado de chocolate de postre.”

SPM-D Depresión, amnesia, confusión, somnolencia, sentirse “no apta”
Afecta un 25-35% de los casos Causada por un incremento de la progesterona o una intoxicación por mercurio Es la más difícil de tratar por su gran variabilidad

SPM-H Retención de líquidos, inflamación de cara, manos y pies, aumento de peso, congestión mamaria Retención de agua y sal por el cuerpo Afecta un 50% de los casos

16 CAUSAS DE SPM Dieta inadecuada - La típica mujer con SPM consume:
275% más azúcar 62% más carbohidratos refinados 78% más sodio 79% más productos lácteos 52% menos zinc 77% menos magnesio 53% menos hierro Afganistán después de la guerra Comparadas con las que no padecen SPM

16 CAUSAS DE SPM Dominancia estrogénica
Muchos de los síntomas se le atribuyen a un exceso de E2 comparado con P4 (la proporción normal de10 P4 :1 E2) Consumo de alimentos altos en estrógenos Sustancias ambientales que actúan como estrógenos (xeno-estrógenos) Mal sistema de “limpieza” del cuerpo (intestino, hígado, etc) Estrés crónico y la peri-menopausia (por disminución de P4 Disminución de la función tiroidea Mas que querer solucionar esto agregando estrógenos mediante pastillas, lo mejor es corregir la causa que provoca que haya más estrógenos o menos progesterona, o porque se está acumulando el E2, si el hígado funciona bien, intestino, etc. Se corrige mejor con dieta, cambios de hábitos alimenticios y de vida, desintoxicación, evitar al máximo la exposición a xenoestrógenos, etc.

16 CAUSAS DE SPM Disminución de la función tiroidea
El hipotiroidismo conlleva a un predominio estrogénico por disminución de la P4 En un estudio con 54 mujeres con SPM, el 94% reportó disminución de la función tiroidea De 34 mujeres con hipotiroidismo y SPM, el 100% reportó mejoría considerable con un suplemento sintético de hormona tiroidea La mayoría de los estudios convencionales no revelan anormalidad de la tiroides La temperatura basal por debajo de 97.8 F indica hipotiroidismo, temperatura axilar el segundo y tercer día del ciclo Otra prueba más confiable es la prueba con estimulación con TRH. Primero se mide TSH basal y luego se administra TRH, y se vuelve a medir TSH 25 mins después de la inyección. Si se secretan cantidades en exceso de TSH después de la administració, significa que la tiroides funciona poco. Una TSH arriba de 10 ya significa disminución del funcionamiento, arriba de 15 ya es sospechoso y por arriba de 20 ya significa hipotiroidismo

16 CAUSAS DE SPM Fatiga de glándulas suprarrenales (G.S.)
El estrés crónico y el hipotiroidismo fatigan las G.S. Las G.S. responden al estrés produciendo adrenalina y noradrenalina La P4 es la materia prima para producir estas hormonas Entre más adrenalina se produzca, mayor necesidad de P4 Llega un punto en que las reservas de P4 se acaban y ocurre por ende dominancia de E2 Cuando hay hipotiroidismo, las G.S. trabajan de más hasta que se agotan ocurriendo lo mismo

16 CAUSAS DE SPM Sobrepoblación de Candida albicans
Un aumento de la P4 en la segunda mitad del ciclo alimenta al hongo El sobrecrecimiento del mismo conlleva a liberación de toxinas y producción de síntomas de SPM y otros La dieta alta en azúcares y el exceso de uso de antibióticos también favorece su crecimiento

16 CAUSAS DE SPM Parásitos
Parásitos intestinales pueden provocar síntomas como distensión abdominal, gas, aumento de peso, retención de líquidos y acúmulo de estrógenos (debido a la dificultad para eliminarlos) Ejemplos: Giardia, Entamoeba hystolytica, cryptosporidium, trichinella, ascaris, etc

16 CAUSAS DE SPM Deficiencias nutricionales
Deficiencia de vit. B6 y otros micronutrientes dificulta la habilidad del hígado para metabolizar los estrógenos (favoreciendo la dominancia estrogénica)

16 CAUSAS DE SPM Sensibilidades y alergias a alimentos
Las alergias no necesariamente son ronchas, granos o hinchazón Los dolores de cabeza, problemas intestinales, depresión, fatiga, etc, pueden ser resultado a alergias alimentarias

16 CAUSAS DE SPM Sensibilidades ambientales
Mujeres con otras intoxicaciones, como por Candida, pueden tornarse muy sensibles a ciertos químicos ambientales, como perfúmenes, aditivos, aromatizantes, químicos industriales, que pueden provocar SPM

16 CAUSAS DE SPM Intoxicación por mercurio
Cada año, se colocan más de 100 millones de amalgamas con mercurio en los EUA Numerosos estudios relacionan los niveles de mercurio con el SPM Muchas mujeres han revertido los síntomas del SPM, cambiando sus amalgamas de mercurio por otro tipo Otro síntomas incluyen anorexia, depresión, fatiga, cefalea, náusea, artritis, esclerosis múltiple, autismo, etc. Análisis en pelo u orina De nada sirve empezar una terapia con quelación si la fuente de mercurio sigue presente (amalgamas)

16 CAUSAS DE SPM Estrés Eleva los niveles de adrenalina, lo cual aumenta la agitación, hiperactividad, eleva los niveles de azúcar en la sangre, etc El estrés crónico conlleva a fatiga suprarrenal y dominancia estrogénica El estrés crónica también favorece a desarrollar resistencia a la insulina y otros problemas de salud

Niveles Altos de Estrés
En 1985, en un estudio en Canadá, las mujeres tuvieron menor grado de estrés que los hombres. Actualmente, tienen un 20% más (el tiempo de estrés es 30% mayor) Desde 1992 el tiempo promedio de estrés en las mujeres aumentó 33% Las mujeres entre son 3X común que reporten alto grado de estrés en el trabajo comparado con el trabajador promedio Desde 1991, el % de mujeres “muy satisfechas” con sus trabajos disminuyó de 58 a 49%

“Nuestro programa regular no se televisará esta noche porque probablemente se encuentra muy preocupada y estresada por todo, y comoquiera no pondrá atención.”

16 CAUSAS DE SPM Trastornos con el sueño
Se relacionan con una producción anormal de melatonina (un precursor de serotonina en el cerebro) La serotonina es un neurotrasmisor que se estimula con la luz de amplio espectro (solar) y mejora el ánimo, alerta, niveles de energía)

16 CAUSAS DE SPM Cafeína La cafeína inhibe el neurotransmisor adenosina, el cual calma los receptores nerviosos de las células del cuerpo Sin adenosina, los receptores celulares se tornan hiperactivos provocado cambios bruscos de estado de ánimo, agitación y una exageración en general de los síntomas La cafeína a su vez, pueden tener muchos químicos que dañan el hígado, favorece la liberación de insulina y empeora el sueño

16 CAUSAS DE SPM 14. Falta de luz
La luz del sol y otros tipos de luz brillante de amplio espectro favorecen la producción de serotonina Una disminución de serotonina conlleva a depresión y a fatiga crónica, debilidad, etc.

16 CAUSAS DE SPM 15. Falta de ejercicio
El ejercicio facilita la liberación de toxinas del cuerpo, mejora la circulación sanguínea y linfática Aumenta los niveles de endorfinas, que ayudan al estado de ánimo y a relajación, entre otras cosas Disminuye la ansiedad y el estrés por la disminución de los niveles de adrenalina

16 CAUSAS DE SPM 16. Abuso sexual o físico no resuelto
Varios estudios revelan que al resolverse el conflicto interno se resuelve el SPM

El Balance Hormonal y el Conocimiento Propio son Clave para Revertir los Síntomas del SPM

Por fin se puede decir que los síntomas del SPM no son psicológicos – son desbalances químicos y hormonales

Entre más pronto conozcan su cuerpo y su metabolismo, sus etapas de la vida serán menos tormentosas
Incluyendo en el trabajo, casa, diversión, pareja, etc

Recomendaciones Tener cautela con el uso de estrógenos
No pensar que el uso de estrógenos es la solución para todo Pensarlo dos veces antes de empezar a tomar E2

Recomendaciones Restaurar naturalmente la progesterona
Los niveles de progesterona comienzan a disminuir a los 30 años La mayoría de las progesteronas sintéticas causan muchos efectos secundarios y no tienen los efectos protectores como estimular el crecimiento ósea y prevención de osteoporosis, además de que aumentan el riesgo de enfermedades cardiovasculares y trombosis, depresión, aumento de peso, retención de líquidos e interferencia con la función tiroidea Las preparaciones orales solo son aprovechadas el 10% por el cuerpo, ya que el otro 90% es destruido por el hígado La progesterona transdérmica es mejor aprovechada y puede ser utilizada en la segunda mitad del ciclo para aminorar los síntomas del SPM

Recomendaciones Descansar de las hormonas de vez en cuando
Para que el cuerpo se desintoxique de los efectos hormonales

Recomendaciones Cambien su dieta y tomen suplementos
Escojan alimentos bajos en grasas saturadas, altas en fibras, no procesados, no refinados El azúcar, grasas, alcohol y harinas blancas refinadas son “ideales” para producir los desbalances hormonales del SPM Entre más molestias se tengan, mejor deberá de ser la dieta Productos lácteos comerciales no orgánicos deberán de ser preferentemente eliminados porque son los que tienen niveles mayores de tóxicos y xenoestrógenos Un multivitamínico es bueno por la deficiencia en los alimentos La tierra y donde son cultivados la mayoría de los alimentos, ya no tiene la misma riqueza y propiedades, por lo que si normalmente una fruta tenia mucha vitamina, ahora no tendrá la misma

Recomendaciones Desintoxiquen su hígado
Muchos de los problemas pueden ser resueltos con una limpieza del hígado El hígado es el mayor filtro del cuerpo Una dieta baja en grasas saturadas y en ácidos trans-grasos le quita “presión” al hígado Iniciar un programa de desintoxicación de 1-2 meses al año

Recomendaciones Medicina Alternativa
Cambios de estilo de vida Aromaterapia Acupuntura Herbolaria Probióticos Medicina ayurvédica Desintoxicación hepática !que extraño, de repente se me quitó el dolor de cuello ACUPUNTURA ANTIGUA

Recomendaciones Cambios en estilo de vida
Comer inteligente y frecuentemente Ejercitar frecuentemente Utilizar de manera inteligente los suplementos Calcio con magnesio y vit D Magnesio y vit. B6 Aceite de primavera (primrose) con complejo B y con vit. C El complejo B ayuda a absorber el aceite de primavera y este ayuda a disminuir la producción de prolactina para minimizar los síntomas del SPM Por lo menos 600 mg de vit C para absorber el aceite

Recomendaciones Según Lynne McTaggart
Reducir o eliminar es consumo de productos lácteos, cafeína, refrescos y chocolate. Esto disminuye el dolor de pechos Aumentar la ingesta de vits. B6, B12, complejo B para mejorar el metabolismo de E2. Aumentar vit. C, E, selenio y magnesio para ayudar al hígado a inactivar los E2 Exponerse por lo menos 2 horas al día a la luz brillante para mejorar depresión, fatiga, irritabilidad, aumento de peso, aislamiento social 20 mins. De ejercicio por lo menos 3 veces/semana para aumentar endorfias Cambien a una dieta vegetariana. Los vegetarianos excretan de 2-3 veces más E2 que los no vegetarianos y tienen 50% menos E2 conjugado en la sangre que las que comen carne

Recomendaciones para SPM-A
Ingesta de vit. B6 para reducir los E2 y aumentar la P4 mgs de B6 y aumentarla antes de menstruación (1 semana) Aumento de fibra en la dieta (20-40 gr/día) Reducir o eliminar la cafeína principalmente antes de la menstruación Reducir lácteos y azucares refinadas y grasas (no más de 30%) Proteína vegetal mejor que animal

Recomendaciones para SPM-C
Aumento de magnesio (mejora la intolerancia a carbohidratos): mínimo 400 mgs) Vitamina B6 (100 mgs) para normalizar los niveles de Mg en sangre Eliminar azúcares refinados y azúcarfes simples sólo el 15% de la dieta diaria y carbohidratos complejos un 40% Minimizar el consumo de sal a 1 gr día Vit. A en altas cantidades (hasta 300,000 UI diarias según unos autores) para mejoría de la cefalea premenstrual

Esto te hará sentir menor irritable, ansiosa y estresada
Esto te hará sentir menor irritable, ansiosa y estresada. Es una receta por chocolate

Recomendaciones para SPM-D
L-Triptofano (6 g/día) desde el día de ovulación hasta los primeros 3 días de menstruación, para reducir depresión Tirosina (3-6 mgs/día). Es un aminoácido anti-depresivo. Magnesio y vit. B6 Estas mujeres tambien tienden a comer muchos CHO´s porque estimulan la producción de serotona

Recomendaciones para SPM-H
Ginkgo Biloba (40 mgs 3 veces al día) ayuda a disminuir la retención de sal y líquidos Vit. A y B6 también aminoran la retención de líquidos Dieta baja en grasas Consumo de sal no mayor de 3 gr/día Eliminar cafeína por completo

Tratamiento Médico Ansiolíticos: alprazolam (0.25 mgs c/8-12 horas), buspirona, tioridazina Antidepresivos: fluoxetina (20-60 mgs día), sertralina, paroxetina Diuréticos: Espironolactona 25 mg 4/día (elimina retención de líquidos) Anticonceptivos orales: 33% mejoran, 33% sin cambios, 33% empeoran Progesterona Bromocriptina: mejora mastalgia pero no otra sintomatología Agonistas GnRH: agregándole estrógenos y progesterona

TRASTORNO DISFORICO PREMENSTRUAL

Sintomatología Premenstrual Un espectro de síntomas físicos y afectivos
S P M TDPM Trastorno Disfórico Premenstrual Los síntomas afectivos son predominantes y severos - Irritabilidad, ánimo bajo, ansiedad Alteraciones funcionales Síntomas físicos - sensibilidad mamaria, embotamiento Prevalencia: 3-5% Síndrome premenstrual Los síntomas físicos son predominantes - sensibilidad mamaria, embotamiento, Los síntomas afectivos son menos severos Pocá o ninguna alteración funcional Prevalencia: 70-80% Una mujer que presenta por primera vez el trastorno a los 26 años de edad, experimenta más de 200 ciclos sintomáticos (unos 1,400-2,800 días sintomáticos 1 TDPM (DSM-IV): Los síntomas son lo suficientemente severos para tenen un marcado impacto en el desempeño social, ocupacional y familiar 1,2 El desempeño social se ve más afectado que el desempeño individual Las mujeres con TDPM suelen tener un compromiso en el desempeño de sus actividades sociales y familiares de una magnitud similar a la de la depresión _______________________________________________________- CORRELACION ENTRE NIVELES DE 5HT Y TDPM Los niveles séricos de triptofano correlacionan positivamente con los niveles de estrógenos En la fase lútea los niveles de 5HT sérica son mas bajos en mujeres con TDPM que en controles normales La recaptación plaquetaria de 5HT y su concentración plaquetaria es menor en pacientes con TDPM _________________________________________________________________ CONCLUSIONES El TDPM es una entidad clínica como tal que se presenta en el 3% al 5% de las mujeres en edad reproductiva El TDPM tiene perfiles clínicos y biológicos diferentes a los de la depresión El TDPM es una forma severa del SPM que afecta el desempeño normal El TDPM debería ser mejor diagnosticado y tratado Initially described as "Late Luteal Phase Disorder" (LLPDD) in DSM-III-R and renamed "Premenstrual Dysphoric Disorder" (PMDD) in DSM-IV, these criteria differentiate PMDD from PMS, a syndrome that demonstrates less premenstrual magnification and milder physical and psychological disturbances. In PMDD, the mood symptom (irritability) is usually the chief complaint. Epidemiological surveys have estimated that 20-80% of women of reproductive age experience PMS, yet in 3-5% of patients, these symptoms are associated with significant morbidity, severe enough to interfere with normal functioning in work and interpersonal relationships. This is the subset of women with PMDD. Los síntomas aparecen regularmente durante la semana anterior al inicio de la menstruación (fase luteal del ciclo menstrual) y desaparecen con la llegada de la menstruación

COLICOS MENSTRUALES (dismenorrea)

Cólicos Menstruales: ¿serán normales?

“Muchas mujeres sufren de SPM en espera de otro malestar como los cólicos”

Definiciones Dismenorrea (cólico menstrual)
El término proviene de raíces griegas que significan menstruación dificil o dolorosa. dis: dificil meno: mes rrhea: flujo Se emplea para caracterizar al dolor presentado durante la menstruación, uno de los síntomas más frecuentes encontrado dentro de los problemas ginecológicos.

Incidencia Se estima que hasta el 90% de las mujeres padezcan cierto grado de dolor. En un estudio es Suecia en jóvenes de 19 años, el 72% reportaba dismenorrea y el 60% un episodio de dolor severo y el 38% de estas incapacidad de realizar las actividades cotidianas Klein y Litt reportaron: 39% en las de 12 años y 72% en las de 17 años. La dismenorrea es por mucho, el padecimiento ginecológico más frecuente en las mujeres que menstrúan. Es tan común, que muchas mujeres ya no lo reportan o mencionan a sus médicos por considerarlos normales. La prevalencia de este dolor se estima que sea cerca del 90% de las mujeres que menstrúan. Un estudio reciente realizado a mujeres universitarias reveló que el 72% de los ciclos monitorizados (por ellas mismas) eran dolorosos, generalmente durante el primer día de la menstruación y el 60% de las mujeres reportaron por lo menos un episodio de dolor severo. Se menciona mucho de los factores de riesgo para presentar los “cólicos”, como las hijas de madres que los padecieron, las fumadoras, las que empezaron a reglar más tempranamente, las que reglan mucho en cantidad o duración, alcoholismo, obesidad, entre otros factores. Hasta la fecha, estos factores aún no han sido comprobados en su totalidad.

¿Tiene repercusiones en la vida de la mujer?
Es una causa común de ausentismo en las escuelas en las adolescentes y de una disminución de la calidad de vida de las mujeres en general. El 42% de las mujeres reportaron ausentismo o pérdida de actividad en por lo menos una ocasión. El ausentismo va desde un 34 a un 50%. Causa de 600 millones de horas perdidas y de 2 billones de dólares de productividad perdidos anualmente Existen otros factores difíciles de medir estadísiticamente, como la calidad de vida, la funcionalidad en el deporte, trabajo, ambiente de amistades, matrimonio, etc. El cólico menstrual y el dolor pélvico crónico probablemente sean una causa de discusión en el matrimonio, ya que estos pueden conllevar a malentendidos, porque el esposo pudiera no comprender lo que le pasa a la mujer cuando tiene estos síntomas. A nadie le pueden decir que es normal tener que pasar 1-2 días al mes (muchas veces más) en cama tomando analgésicos, con malestar general, sin posibilidad de ir a trabajar ni de hacer casi nada. Muchas veces estas mujeres viven deprimidas por el malestar y al intentar buscar ayuda les dicen que todo esta en su cabeza, y llegan a recetarles antidepresivos. Lo cierto está en que una mujer que tiene que pasar mes con mes por estos malestares y encima intentar mantener una armonía consigo misma y con su entorno, tiende a deprimirse tarde o temprano. Pero la depresión no es la causa de esto, es todo lo contrario. Ya existen bases fisiológicas para explicar cada acontecimiento en la mujer, por lo que no puede considerarse “psicológico” en su totalidad. La clave es buscar ayuda prontamente y si piensan que algo no es normal, no quitar el dedo del renglón e insistir en buscar ayuda, por más que les digan que es normal.

Factores de Riesgo Primera menstruación a temprana edad
Flujos menstruales más duraderos Flujos menstruales más abundantes Tabaquismo Antecedente familiar Obesidad y alcohol ¿?

Signos de Alarma Imposibilitan realizar las actividades cotidianas, llámese estudiar, trabajar, ejercicio, divertirse, etc Van en aumento progresivo o aparece repentinamente Se acompañan de otros síntomas como el dolor pélvico diferente del cólico menstrual, sangrados irregulares, infecciones recurrentes, malestar general, etc Se tiene que permanecer en cama 1-2 días al mes Se requiere de múltiples medicamentos analgésicos para aliviar la molestia Se acompaña de infertilidad o de alguna anormalidad anatómica encontrada durante la revisión médica Debido a los eventos fisiológicos y bioquímicos que ocurren cuando una mujer menstrúa, es normal que pueda exixtir cierto malestar o “cólico”, pero definitivamente, éste no debe de ser como lo antes mencionado.

¿Hasta dónde y cuándo hay que aguantar?
La respuesta de esto la tiene cada mujer. No es justo ni necesario tener que estar “aguantando” un dolor, para muchas terrible, mes con mes y solo estar esperando con nervio y ansia la llegada del siguiente. Como se mencionó, puede existir una leve molestia que no imposibilite las actividades cotidianas y sea fácilmente controlable. Mas allá de esto, el dolor debe de ser tomado en consideración y cada mujer buscar ayuda profesional al respecto.

Dismenorrea primaria Dismenorrea secundaria

Dismenorrea Primaria Es provocada por contracciones uterinas debidas a la liberación de unas sustancias llamadas prostaglandinas Suele comenzar poco después de que la mujer comienza a reglar por primera vez No suele ser incapacitante y se mejora fácilmente con analgésicos Primary caused by prostaglandins produced by endometrium in luteal and menstrual phase usually begins 6mo-1yr after menses, when cycles become ovulatory uterine ctx, HA, n/v/d

Dismenorrea Secundaria
Endometriosis Infecciones pélvicas Tumores o quistes Dispositivo Intrauterino (DIU) Malformaciones uterinas Trastornos urológicos o intestinales If still having pain, look again for pathology Most common reason for adolescent unresponsiveness to NSAIDS and OCP’s is endometriosis ____________________________________________________________ After initial H&P to r/o pathology, NSAIDS - start taking at beginning of cramps - scheduled dosing for several days - Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen, Mefenamic acid - make sure not underdosing OCP’s - stop ovulation  dec. prostaglandins Omega-3-fatty acids (fish oil) compete with the most common omega-6-fatty acid with result of release of less potent prostaglandins and leukotrienes in the uterus (experimental)

Otras Causas de Dismenorrea
Producción excesiva de prostaglandinas Desbalance hormonal Retención de líquidos Alergias y sensibilidades a comidas Intoxicación hepática Infecciones vesicales Falta de ejercicio Mala circulación Estrés

AMENORREA

AMENORREA Comúnmente se puede dividir en primaria y secundaria:
-Ausencia de menarca a los 14 años y de características sexuales secundarias -Ausencia de menarca a los 16 años, independientemente de las características sexuales secundarias Secundaria -Ausencia de menstruación por 3 o más meses en una mujer con menstruaciones previas normales

CLASIFICACION AMENORREA PRIMARIA
Causas utero-vaginales (20%). Sd Rokitansy Causas ováricas. Sd. Turner Causas hipotalámicas Causas hipofisiarias AMENORREA SECUNDARIA (1er-embarazo, 2da-S.O.P.) Fisiológica Nutricionales Causas hipofisiarias o hipotalámicas DM Causas ováricas Enf. crónica (TB, nefritis, AR) Causas adrenales Hipotalámicas Causas tiroideas Artificial (medicamentos) Medicamentos que aumentan la secreción de prolactina: antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, bloqueadores de los canales de calcio Digoxina, marihuana y ACO´s tienen E2 Otras drogas toxicas al ovario: agentes quimioterapéuticos

CLASIFICACION COMPARTIMENTO I (tracto genital) Sd. Asherman-7%
COMPARTIMENTO II (ovario) Anormalidades cromosómicas-0.5% Cromosomas normales-10% COMPARTIMENTO III (hipófisis anterior) Prolactinomas-7.5% COMPARTIMENTO IV (hipotálamo) Anovulación-28% Supresión hipotalámica-10% Peso bajo, anorexia-10% Hipotiroidismo-1%

Causas CAUSAS ANATOMICAS Enfermedades autoinmunes
Embarazo Poliglandular Síndrome de Asherman Falla ovárica aislada Trastornos de diferenciación sexual: Aplasia congénita del timo Disgenesia o agenesia Mülleriana Defectos enzimáticos Disgenesia gonadal Def. 17a-hidroxilasa Genitales ambiguos Galactosemia Enf. del trofoblasto Idiopática FALLA OVARICA DESB. ENDOCRINOS Menopausia De origen central (anovulación Causas físicas (qx de gónadas, radiación, crónica hipotalamica, def. de virus, quimiotx, tabaquismo, etc) gonadotropinas aislada, hipo- Anormalidades cromosómicas pituitarismo, hiperprolactinemia Disgenesia gonadal (XO, XX, mosaicos) Retroalimentación periférica inadecuada Trisomía X con o sin mosaicismo Otros trast. endócrinos (tiroides, suprarrenales)

Causas Controlables Desbalance hormonal Deficiencias nutricionales
Mala función suprarrenal Ejercicio extremo, prolongado Estrés emocional Factores dietéticos Estrés extremo Una cantidad insuficiente de grasa buenas (omega 3 y poli-insaturadas), de proteína y un exceso de caroteno en la sangre puede provocar amenorrea El estrés puede inhibir la liberación de gonadotropinas

Amenorrea Hipotalámica
- Hipogonadismo hipogonadotrópico (la más común forma) - Deficiencia de la secreción pulsátil de GnRH - Es un diagnóstico de exclusión - Historia o situaciones de stress, ejercicio excesivo, irregularidades menstruales - Gonadotropinas bajas o nls, prolactina normal, silla turca normal y prueba de la progesterona y con estrógenos negativa - Seguimiento y vigilancia. Muchas veces se recuperan - La CRF (factor liberador de corticotropina) inhibe la secreción de gonadotropinas (se aumenta con el stress) por aumento de opioides endógenos - Buen pronóstico de fertilidad

Pérdida de Peso, Anorexia y Bulimia
- La obesidad y la pérdida súbita de peso provocan amenorrea - Debido a la alta mortalidad, se deberá buscar siempre el diagnóstico - Niñas y mujeres jóvenes (entre años) - Pérdida del 25% de peso o 15% por debajo de lo normal para la edad - FSH y LH bajos, cortisol alto, prolactina normal, TSH y T4 normal, T3 bajo y T3 en reversa alto. - Con aumento de peso se restauran las funciones (menos el 30%) - El neuropéptido Y puede ser el factor causal (regula el apetito e inhibe la secreción de gonadotropinas - Tx de soporte, recalcando en la pérdida de peso como causante 1o or 2o Amenorrhea is often first sign Hypothal. suppression at 85% ideal body wt Abnormal body image, intense fear of weight gain, often strenuous exercise Mean age onset yrs (range yrs) Low estradiol  osteoporosis, stress fx Bulemics less commonly have amenorrhea due to fluctuations in body wt, but any disordered eating pattern (crash diets) can cause menstrual irregularity.

Desnutrición y Anorexia Nervosa
Aumenta la secreción de HC Puede causar un aumento paradójico en HC seguido de la administración de glucosa Ayunos prolongados y severos pueden resultar en niveles bajos de esteroides sexuales La respuesta de la LH y FSH a la GnRH puede permanecer intacta GH secretion increases with fasting and malnutrition and such conditions may cause a paradoxical increase in GH following glucose administration. Severe starvation may result in low levels of gonadal steroids. LH and FSH responses to GnRH may be intact despite a state of functional hypogonadotrophic hypogonadism. Cortisol levels may be increased and fail to suppress adequately with Dexamethasone. PRL and TSH dynamics are usually normal despite a marked decrease in circulating total thyroid hormone. ___________________________________________________- Cortisol levels may be increased and fail to suppress adequately with Dexamethasone PRL and TSH dynamics are usually normal despite a marked decrease in circulating total thyroid hormone

MI NUEVO SISTEMA COMPUTACIONAL ME DICE QUE USTED TIENE ANOREXIA

Ejercicio y Amenorrea - Cuando el entrenamiento comienza antes de la menarca, se puede retrasar hasta 3 años, con mayor incidencia de irregularidades menstruales - Dos factores importantes: nivel de grasa corporal y stress - Peso por debajo de 115 libras (47 kg) o pérdida súbita de 10 libras - A los 13 años se requiere de un 17% de grasa (para la menarca) y un 22% a los 16 años para mantener la menstruación - La atleta tiene 50% menos grasa corporal que la no atleta - Gonadotropinas disminuidas y prolactina, HC, testosterona, ACTH, esteroides adrenales, endorfinas y melatonina aumentados - Conversión de estrógenos a metabolitos inactivos - Todos los factores terminan suprimiendo la liberación de GnRh -Pronóstico excelente

Anticoncepción

Factores a Considerar Disponibilidad y que sea práctico para cada individuo Costo Efectividad (según cada quien) Riesgos para la salud (ACO´s no en mayores de 35 años fumadoras) Respuesta ante un posible embarazo Cooperación de la pareja FACTORS TO CONSIDER WHEN DECIDING ON A FORM OF CONTRACEPTION Availability -- Can the method be used without a prescription, provider visit, or, in the case of minors, parental consent? Cost -- Is the method affordable for the individual or couple? It may prove helpful to weigh the cost issue with the question of whether the individual or couple could afford an undesired pregnancy. Effectiveness -- How well does the method prevent pregnancy? It is important to look at the "user" effectiveness rate (pearl index), rather than the theoretical effectiveness. This is reported as the number of pregnancies observed in 100 women using that method over a period of one year. Health risk -- The safety of particular methods of contraception should be considered for each user. Some methods of birth control may not be good options because of potential health risks (for example, oral contraceptives are usually not recommended for women over age 35 who also smoke). Unplanned pregnancy -- The significance of an unplanned pregnancy to the individual or couple should be considered when choosing a method of contraception. If the effect of an unplanned pregnancy is viewed as potentially devastating, a highly effective method should be chosen. In contrast, if a couple is simply trying to postpone pregnancy, but feels that a pregnancy could be welcomed if it occurred earlier than planned, a less effective method may be a reasonable choice. Partner involvement -- The willingness of a partner to accept, cooperate in, and be supportive of, a given method of contraception may affect options for birth control. However, one may want to reexamine the choice to start or continue a sexual relationship with a partner unwilling to take an active and supportive role in contraception.

Efectividad de los Métodos
Método Anticonceptivo Indice de fallas (%) Típico Optimo Implante de progesterona Esterilización quirúrgica Progesterona inyectada (depo-lupron) DIU Anticonceptivos orales Condón Diafragma Capuchón cervical Espermicida Abstinencia periódica Sin método 0.05 0.5 0.3 0.8-2 5 14-21 18 20-40 26 20 - 3-5 6 3-30 2-10 80-85

Porcentaje de Uso

Anticonceptivos Hormonales
Combinados o solo progesterona Más utilizados Inhiben la ovulación, modifican el moco cervical y modifican el endometrio Oral contraceptives (the "pill") -- This method utilizes a combination of estrogen and progestin medications in doses that prevent ovulation and regulate cycles. A health care provider must prescribe oral (by mouth) contraceptives. The method is highly effective if the woman remembers to take her pill consistently at the same time each day. Oral antibiotics may decrease the effectiveness of birth control pills. Therefore, a backup method of contraception should be used while taking antibiotics and until the next menstrual period after completion of the antibiotic. Because of the wide variety of oral contraceptives, women who experience unpleasant side effects on one type of pill are usually able to adjust to a different oral contraceptive. It is important for women who are just starting on "the pill" to communicate with their health care provider for optimal "matching" of the type of oral contraceptive to each patient. About 2 to 3 pregnancies occur over 1 year out of 100 women using this method. Progestin-only oral contraceptive (the "mini-pill") -- This type of birth control pill does not contain any estrogen component. It is therefore an alternative for those women who desire a highly effective method of contraception in a "pill" form, but are sensitive to estrogen or cannot take a contraceptive containing estrogen for other reasons. The effectiveness of progestin-only oral contraceptives is slightly less than that of the combination type. About 3 pregnancies occur over a 1 year period in 100 women using this method. Progestin implants (such as Norplant) -- Six small progestin-containing rods are implanted surgically beneath the skin, usually under the upper arm, by a woman´s health care provider. The rods release a continuous dose of progestin that inhibits ovulation, changes the lining of the uterus, and thickens cervical mucus, which may prevent sperm from entering the uterus. The implants provide contraceptive protection for a period of 5 years. Initial expense is several hundred dollars, but the cost may actually be less than buying a package of oral contraceptives every month over the same period of time. The method is highly effective. Less than 1 pregnancy occurs over 1 year out of 100 women using this type of contraception. Hormonal injections (such as Depo-Provera) -- A progestin injection is ordered by a woman´s health care provider and given into the muscular tissue of the upper arm or buttocks. This injection prevents ovulation. A single shot provides contraceptive protection for up to 90 days. This method is highly effective and does not depend on patient compliance. Less than 1 pregnancy occurs over 1 year in 100 women using this method. ________________________________________________________________ Efectos secundarios Thromboembolic disorders Produce blood clot- myocardial infarction, stroke Hypertension Promote angiotensin (vasoconstrictor) and aldosterone (promote water retension)- increase blood volume- increase blood pressure Cancer Low probability (high- if taken estrogen only) Teratogenic effects Uterine bleeding Due to endometrial regression Drugs whose effects are reduced by OC s OC s can reduce effects of several drugs By increasing clotting factor, decrease the effects of Warfarin Reduce effects of insulin and other hypoglycemics Drugs whose effects are increased by OC s OC s may impair the hepatic metabolism of several agents- Theophylline (for asthma) and Imipramine (antidepressant). (Metabolic impairment may increase these drugs into toxic levels…..be careful)

DIU Intrauterine contraceptive device (IUD) -- A small plastic or copper device, placed inside the woman´s uterus by her health care provider, which changes the uterine environment to prevent pregnancy. IUDs may be left in place for up to ten years in some patients. The method should not be used by women who have a history of pelvic infection, ectopic pregnancy, or who have more than one sexual partner (and are therefore at higher risk for acquiring sexually transmitted diseases). Depending on the IUD used, 1 to 3 pregnancies occur per year out of 100 women using this type of contraception.

CAPUCHON CERVICAL

DIAFRAGMA Diaphragm -- Flexible rubber cup that is filled with spermicidal cream or jelly, and then placed into the vagina, over the cervix, before intercourse. It should be left in place for 6 to 8 hours after intercourse. Diaphragms must be prescribed by a woman´s health care provider, who determines the correct type and size of diaphragm for the each woman. About 20 pregnancies occur over 1 year in 100 women using this method. ____________________________________________________________ Vaginal contraceptive sponge -- Soft synthetic sponge, saturated with a spermicide, which is moistened and inserted into the vagina, over the cervix, before intercourse. It is quite similar to the diaphragm as a barrier mechanism. After intercourse, the sponge should be left in place for 6 to 8 hours. This method is available without a prescription in most drug and grocery stores. About 18 to 28 pregnancies occur over 1 year out of 100 women using this method. This method was removed from the market a few years ago, but plans are underway to re-introduce it in the near future.

CONDON MASCULINO con/sin espermicida
Condoms -- Thin sheath (preferably latex to also protect from transmission of disease-causing organisms) placed on the penis or, in the case of the female condom, within the vagina prior to intercourse. Semen is collected inside the condom, which must be carefully maintained in place and then removed after intercourse. Condoms are readily available at low cost in most drug and grocery stores. Some family planning clinics may offer free condoms. About 14 pregnancies occur over 1 year out of 100 couples using male condoms, and about 21 pregnancies occur over 1 year out of 100 couples using female condoms. Effectiveness is increased when spermicide is also used.

CONDON FEMENINO Vaginal spermicides -- Sperm-killing chemical jellies, foams, creams, or suppositories, inserted into the vagina prior to intercourse. This method is readily available; all forms can be purchased in most drug and grocery stores. However, this method used by itself is not very effective. About 26 pregnancies occur over 1 year out of 100 women using this method alone, so spermicides are often combined with other methods (such as condoms).

ESTERILIZACION TUBARICA
Tubal ligation -- This procedure is the most commonly used method of female sterilization. Tubal ligations are usually done in an outpatient surgical center. During tubal ligation, a woman´s fallopian tubes are cut, sealed, or obstructed by a special clip, preventing eggs and sperm from entering the tubes, thus preventing conception. The operation can sometimes be reversed if a woman later chooses to become pregnant. Following tubal ligation reversal, about 60% to 80% of women eventually become pregnant. However, it is best to consider tubal ligation a permanent form of contraception. Vasectomy -- A vasectomy is a simple, permanent sterilization procedure for men. The operation, usually done in a physician´s office, requires cutting and sealing the vas deferens (tubes in the male reproductive system that carry sperm.) Like tubal ligations, vasectomies can sometimes be reversed through a vasovasectomy, an operation to reattach and open the vas deferens. Men who undergo vasovasectomies have a 30% to 40% chance of fathering children. However, it is best to consider vasectomy a permanent form of contraception.

METODOS NATURALES Billing´s Ritmo Temperatura basal Baby comp y otros
Coito interrumpido Duchas vaginales Lactancia Fertility awareness with abstinence (natural family planning) -- This method involves observing a variety of body changes in the woman (such as, cervical mucus changes, basal body temperature changes) and recording them on the calendar in an attempt to determine when ovulation occurs. The couple abstains from unprotected intercourse for several days before and after the assumed day ovulation occurs. This method requires special education and training in recognizing the body´s changes as well as a great deal of continuous and committed effort. About 15 to 20 pregnancies occur over 1 year out of 100 women using this method (for women who are properly trained). _______________________________________________________________________ Coitus interruptus -- Withdrawal of the penis from the vagina prior to ejaculation. In theory, this method is probably as effective as some more conventional methods. However, in practice, some of the semen frequently escapes prior to full withdrawal. This may be sufficient to initiate a pregnancy. This is an unreliable method. Postcoital douche -- Douching shortly after intercourse. Because sperm can make their way beyond the cervix within 90 seconds after ejaculation, this method is ineffective and unreliable. Breastfeeding -- It is not true that women cannot become pregnant while breastfeeding. In about 6% of women, ovulation returns with the first cycle after delivery. Women who are breastfeeding infants and do not desire another pregnancy at that time need to use a reliable form of contraception. The "mini pill" (progestin only) can be taken safely while breastfeeding. Low-dose combination oral contraceptives (estrogens and progestins oral contraceptives) can also be taken while breastfeeding, although the estrogen in these pills may decrease breastmilk in some women. In addition, Norplant (trademark name), Depo-Provera injections, and all barrier methods of contraception are safe to use while breastfeeding.

PASTILLA DE LA MAÑANA DESPUES
Anticoncepción implementada después del coito El 50% de las mujeres y 88% de las adolescentes reportan embarazo no intencionado Prevención de embarazo posterior a violación, falla de otro método u otra razón Puede ser pastilla o DIU posterior Dentro de las primeras 72 horas Contraception implemented after intercourse 50% women and 88% teenagers report unintended pregnancy Prevent pregnancy following sexual assault, contraceptive failure, or occasional lack of forethought EC can be accomplished with emergency contraceptive pills (ECP) or by inserting a copper IUD. __ Two types: 1. Pills containing estrogen and progestin: YUZPE regimen- consists 2 doses 1st dose within 72 hours of intercourse 2nd dose 12 hours later 75% efficacy Cause nausea and vomiting 2. Pills containing progestin only ECP: PLAN B (trade name) Contain progestin 2 doses- 1st with 72 hours of intercourse; 2nd 12 hours later 85% effective Cause less nausea and vomiting ECP: Copper IUD Within 5 days of intercourse 99% effective Expensive and difficulty locating a clinician within 5 days ___________________________________________________ Emergency or "morning-after" contraception -- The "morning after" pill consists of two doses of hormone pills taken as soon as possible within 72 hours after unprotected intercourse. The pill may prevent pregnancy by temporarily blocking eggs from being produced, by stopping fertilization or keeping a fertilized egg from becoming implanted in the uterus. The morning-after pill is reserved for emergency situations and not as a regular method of birth control. Emergencies include being raped; having a condom break or slip off during sex; missing two or more birth control pills during a monthly cycle; and having unplanned sex.

Anticonceptivos y EST Los métodos de barrera son efectivos para prevenir gonorrea, clamidia y VIH Dos terceras partes de los adolescentes no utilizan métodos de barrera El nonoxynol-9 rompe las paredes celulares de muchos agentes infecciosos incluyendo GC, sífilis, cándida, herpes simplex I y II, y mata al VIH Solo el 10% de los adolescentes utilizan espermicidas

Mitos de los Anticonceptivos
Las adolescentes se preocupan frecuentemente más por el aumento de peso, acné y esterilidad relacionados con el uso de ACO´s, que por el riesgo de cáncer o enfermedad cardiovascular También tienen miedo de esterilidad provocada por el uso de ACO´s

Anticonceptivos - Realidad
Las adolescentes que utilizan ACO´s de dosis bajas muestran cambios similares en el peso comparadas con las que no los usan Las que utilizan ACO´s generalmente notan mejoría en la piel No existe correlación con esterilidad Las adolescentes vuelven a los niveles de fertilidad que tenían antes de su eso una vez que se dejen de tomar

Anticonceptivos - Realidad
Las adolescentes que tienen ciclos irregulares (anovulatorios) antes de tomar ACO´s pueden volver a sus ciclos irregulares después de suspenderlos No existe contraindicación del uso de ACO´s en adolescentes sexualmente activas o premenárquicas

Aplicaciones del Uso de ACO´s
Protejen contra Cáncer ovárico Cáncer endometrial Enfermedad fibroquística mamaria Quistes ováricos funcionales Dismenorrea Anemia por deficiencia de hierro Posible protección contra Fibromas uterinos Osteoporosis Síndrome de shock tóxico

Efecto Protector de los ACO´s en Cáncer Ovárico?
Riesgo disminuido aprox. 40% en las que los han utilizado casi siempre Efecto protector aumenta con la duración del uso Efecto protectos aún y con el uso corto Efecto protector parece durar por lo menos 15 años después de la última pastilla

Efecto Protector de los ACO´s en Cáncer Endometrial?
Se reduce el riesgo un 50% en las que los han utilizado casi siempre Efecto protector aún en tiempo corto Disminuye más el riesgo entre más tiempo se utilicen

Efecto Protector de los ACO´s en Cáncer Mamario?
Uno de los estudios más grandes y mejor realizados (CASH) no demostró una relación entre cáncer mamario y el uso de ACO´s Dr. Leslie Bernstein, et al., looked at many studies, some showing a risk from birth control pills, others showing no risk at all. They did a careful meta-analysis of all the data and concluded that the risk of breast cancer does increase with prolonged use of the pill. (Relationship of hormone use to cancer risk. Monograph of the National Cancer Institute 12: ). At 120 months or ten years of use the relative risk was These women were 1.38 times as likely to get breast cancer as those who had not used the pill. This does not mean that you shouldn't use the pill. There are clearly many benefits. Some studies even show that the pill may reduce the risk of ovarian cancer and endometrial cancer. There is even a synthetic progesterone formulation that might someday reduce the risk of breast cancer (Colletta, et al., The growth inhibition of human breast cancer cells by a novel synthetic progestin. Journal of Clinical Investigation 87: ).

Pormenores de los ACO´s
Depleta ciertas vitaminas en el cuerpo: ácido fólico, vits. B2, B6,B12, C Empeora el SPM en muchas mujeres Favorece el crecimiento de la Candida Se recomienda Mg, Zn, AGE´s, Vit. E y vits. B para las que han tomado ACO´s Hay reportes que mencionan que se requiere 3-4 meses para recuperarse de los ACO´s Riesgo de enfermedad tromboembólica

Enfermedades Sexualmente Transmitidas

Generalidades Durante las últimas 2 décadas
Más adolescentes sexualmente activos La incidencia de todas las EST han aumentado

Generalidades Las EST afectan aproximadamente 12 millones de americanos cada año 86% están entre los años de edad Para los 21 años, uno de cada 5 jóvenes será tratado por alguna EST Debido a que no todos son sexualmente activos, esta estadística se convierte en 1 de cada 4 sexualmente activos

Generalidades Las EST incluyen hasta 50 patógenos reconocidos
Los científicos parecen encontrar nuevas variantes de organismos frecuentemente Las EST son las infecciones de salud pública más frecuentes en adolescentes

Generalidades A pesar de que el uso de condones y anticonceptivos ha mejorado, las EST en adolescentes muestran incidencias específicas de la edad mayores en adolescentes que en cualquier otro grupo Los adolescentes que reportan utilizar condón también reportan que no siempre lo utilizan con cada pareja

Significancia de las EST
Esterilidad Neoplasias o tumores Transmisión al feto In utero Momento del nacimiento Infecciones congénitas

Factores Contribuyentes
Ausente, menor, sígnos y síntomas transitorios Relaciones sexuales Múltiples parejas Comportamientos sexuales de alto riesgo Uso de drogas

EST Virales Citomegalovirus Virus de la Hepatitis B Herpes Simplex VPH
VIH

EST Bacterianas Clamydia trachomatis Gonorrea Sífilis

EST Parasitarias Pediculosis pubis Tricomonas

Complicaciones de EST Defectos al nacimiento
Retraso mental El SIDA tiene su gran espectro de complicaciones aparte que las EST Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) Esterilidad Embarazo ectópico Ceguera Cáncer (relacionado con VPH) Muerte fetal e infantil

EST en la Adolescencia Las EST generalmente progresan más rápido en los adolescentes que en otros grupos La incidencia de gonorrea, clamydia y sífilis son mayores en adolescentes Los adolescentes tienen la más alta incidencia de hospitalizaciones por EIP El VPH progresa más rápido en adolescentes comparado con adultos Las EST pueden aumentan la probabilidad de VIH

Incidencia/Tasas de EST en Adolescentes
Las mujeres tienen el riesgo más alto de desarrollar EST comparado con hombres Muchos estudios de investigación reportaron los diferentes organismos que causan EST en adolescentes: Clamydia % de adolescentes sexualmente activas Gonorrea % Tricomonas – cero a 48% H. simplex - 2% Sífilis - 3% VPH - 18 a 33% de mujeres

Clamydia y Gonorrea en Adolescentes (15-19) Según Sexo
Agent = Chlamydia trachomatis C. trachomatis causes more lower genital infections among adolescents than gonorrhea Not reportable in all 50 states - consistent trends are not available Teens = higher risk for CT than adults May be two times more common than gonorrhea. Chlamydia may be asymptomatic May not be diagnosed until after permanent damage to the reproductive system Gonorrea Agent = N. gonorrhea Because of reporting stability, trends in GC provide the best estimates of STD patterns in adolescents rates decreased Decline was attributed to national gonorrhea control program Sífilis Agent = T. pallidum Rates decreased among white males during the 1980’s Decline probably due to safer sex practices as a result of HIV message Gains in white males offset by rapid increase of syphilis in black heterosexuals The mean age of those with syphilis is older than with GC, the rate of syphilis in teenage women has been increasing Problem: Minority teens have high rates of pregnancy at very early ages. This leads to heightened risk of congenital syphilis, especially if prenatal care is minimal, as is often the case in the minority population Fuente: California Department of Health Services, STD Control Branch,

Incidencia (Yankauer, 1994)
Gonorrea 1,100,000 Sífilis 120,000 Sífilis congénita 3,500 Clamydia 4,000,000 VPH 500, ,000,000 Herpes genital 200, ,000 Tricomoniasis 3,000,000

Incidencia (Yankauer, 1994)
Uretritis (no GC) 1,200,000 Cervicitis mucopurulenta (no GC, no clamydia) 1,000,000 Casos reportados de SIDA 45,472 Infección por HIV ¿quién sabe?

Cáncer de Cérvix En la actualidad, el cáncer de cérvix es el más común entre las mujeres en México (en USA es el de mama) y ya es considerado una enfermedad de transmisión sexual Sex at early age increases risk of cervical CA no matter how many partners

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