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Anestesiología – Medicina Crítica
Conceptos generales de la anestesia Dr. Kwok Ho Sánchez Suen Anestesiología – Medicina Crítica Agosto – 2012
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Generalidades Mecanismo de acción es uno de los misterios no resueltos de la farmacología: Estudios in vivo – in vitro Compuestos sin relación estructural Actúan a concentraciones muy altas
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Preguntas ¿ Qué es la anestesia y cómo se cuantifica ?
¿ Cuál es el sitio anatómico de la actividad anestésica en el SNC ? ¿ Cuáles son los mecanismos neurofisiológicos celulares de la anestesia ? ¿ Cuáles son los blancos moleculares de los anestésicos ? ¿ Cómo se vinculan los efectos moleculares y celulares con los efectos en el comportamiento in vivo ?
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Tipos de anestesia General Loco – regional Balanceada
Neuroleptoanestesia Disociativa Intravenosa total VIMA Loco – regional Infiltración del campo Bloqueo nervioso periférico Neuroaxial Espinal (subaracnoidea, intradural) Epidural (peridural)
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Anestesia Depresión farmacológica reversible del SNC → pérdida de la percepción de todos los estímulos externos y de la respuesta a éstos
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Anestesia Inconsciencia Amnesia Analgesia Inmovilidad
Atenuación de las respuestas autonómicas
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CAM Concentración alveolar mínima
Extrapolable a gran variedad de especies Concentración plasmática libre mínima Efectos de la temperatura (25 – 37 ºC)
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Anestésicos volátiles
Sevofluorano Enfluorano Isofluorano Halotano Desfluorano Metoxifluorano *
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Vaporizadores
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Máquina de anestesia
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Anestésicos volátiles Consideraciones
Depresión respiratoria Depresión miocárdica Hipotensión Arritmias Irritabilidad de vía respiratoria Hepatotoxicidad Nefrotoxicidad
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Sitios de acción en el SNC
Sistema nervioso periférico Médula espinal Tallo cerebral (SARA) Corteza cerebral Estado de deaferentación Principios unificadores de la actividad anestésica
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Interferencia anestésica
Depresión de neuronas “marcapaso” Disminución de la excitabilidad Reducción de la comunicación inter-neuronal Efectos pre y post-sinápticos GABA Glutamato
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Acciones anestésicas Canales iónicos voltaje dependientes:
Sodio Potasio Calcio Canales iónicos ligando dependientes: Glutamato: AMPA Cainato NMDA (ketamina) GABA Otros: acetilcolina, glicina Canales iónicos activados por 2º mensajero
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Receptor GABA
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Fármacos en anestesia general
Benzodiacepinas Midazolam Diazepam Lorazepam Barbitúricos Tiopenta Butirofenonas Droperidol Haloperidol Propofol Arilciclohexilamina Ketamina Opioides Morfina Fentanil Alfentanil Sufetanil Remifentanil Meperidina
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Inductores anestésicos
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PROPOFOL Dosis: Recuperación rápida y “suave”
25-50 µg/kg/min (sedación ligera) 50-75 µg/kg/min (sedación profunda) Repetir bolos c/5 – 6 min Infusión continua es mejor Recuperación rápida y “suave” Sinergismo con fentanil y midazolam
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PROPOFOL Rápido inicio de acción (30 seg)
Inducción y mantenimiento de anestesia Sedación consciente ( [ ] = 1,0 – 2,5 µg/ml ) Metabolismo rápido e intenso T½ = 2 – 4 min T½ = 30 – 60 min T½ = 184 – 502 min
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Ketamina Sintetizada en 1962 por Stevens
Usada por primera vez en la práctica clínica en 1965 por Corsen y Domino
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Propiedades farmacológicas
Antagonista del receptor NMDA NMDA
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Conceptos generales Droga disociativa con potencial alucinógeno
Derivada de la fenciclidina
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Fenciclidina Ketamina
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PCP Polvo de ángel Hierba mala Píldora de la paz
Fenciclidina
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Mi pobre angelito (Macaulay Culkin)
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Curiosidad Ketamina K Vitamin Ketamin
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Regla de Meyer - Overton
La potencia de los gases anestésicos mantenía una relación estrecha entre su solubilidad en aceite de oliva: Teoría Unitaria de la Anestesia Blanco = sitio hidrófobo Reversión de la presión
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Teoría lipídica de la anestesia
Blanco hidrófobo Capa lipídica de la membrana celular Concentración crítica en la membrana Perturbación de la membrana (desviación de la regla de Meyer – Overton) Expansión de la membrana (hipótesis del volumen crítico) Desordenamiento de la membrana Transición en la fase lipídica
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Tamaño sí importa
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Teoría proteínica de la anestesia
Aminoácidos hidrófobos (sacos hidrófobos) Interacciones lípidos – proteínas Estereoselectividad
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El estado de anestesia Hipnóticos – sedantes Barbitúricos
Benzodiacepinas Etomidato Propofol Anestésicos volátiles Analgésicos Opioides Agonistas α2 Analgesia y pérdida de la sensación dolorosa Supresión de canales de calcio y activación de canales de potasio → Ínhibición presináptica Activación del receptor GABAA en canales de Cl- → Supresión neuronal Sedación, pérdida de la memoria y conciencia ¿ Mecanismo unitario ? Inhibición de los receptores de glutamato Alteración de la regulación del calcio intracelular Anestésicos inhalados Ketamina
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OPIOIDES Sedación + analgesia (principal ventaja)
Combinación con BDZ, propofol, ketamina Efectos secundarios: Potencial depresión respiratoria Náusea y vómito Retención urinaria Prurito
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MORFINA 15 mg/ml Patrón de comparación 0,05 mg/kg 2-5 mg/h
Menos hidrosoluble que fentanil Libera histamina
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FENTANIL 100 µg/2 ml 0,25-1,5 µg/kg 50-100 µg/h Bradicardia
Alta liposolubilidad Acumulación con uso prolongado
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MEPERIDINA 25-100 mg 5-35 mg Normeperidina
Fuera del cuadro de la C.C.S.S.
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TRAMADOL 100 mg/2 ml 1 mg/kg Opiáceo sintético Potencia moderada
Diaforesis, náusea, vómito Hipotensión (!)
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NALOXONA
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Fármacos de la placa neuromuscular
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Succinilcolina 500 mg/frasco Efectos secundarios múltiples
Facilita intubación endotraqueal
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Atracurio 25 mg/2,5 ml No metabolismo renal ni hepático
Metabolismo de Hoffman Libera histamina
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Pancuronio 4 mg/2 ml Bloqueo prolongado Bajo costo No libera histamina
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RO curonio Rapid Onset
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Fármacos para la reversión
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Terminal presináptica ACEasa Acetilcolina Neurona postsináptica
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Anestésicos locales
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La cocaína
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CONCLUSIONES Mecanismos moleculares de la anestesia general
Inductores, opioides, relajantes Fármacos para la reversión Variabilidad interindividual Importancia de la vigilancia de los efectos farmacológicos
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Gracias
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