Dolor en el Paciente Grave

Presentación del tema: "Dolor en el Paciente Grave"— Transcripción de la presentación:

1 Dolor en el Paciente Grave
Dr. Víctor M. Whizar-Lugo Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor Centro Médico del Noroeste Unidad de Terapia Intensiva Hospital General, ISESALUD Tijuana B.C., México

2 ¿Es el Dolor un Problema Frecuente en UCI?
> 70% de los pacientes tienen dolor en las Unidades de Cuidados Intensivos médico-quirúrgicas 63% manifestaron dolor moderado a severo Una tercera parte de los enfermos en UCI reciben analgésicos 50% de los pacientes sedados reciben analgésicos 21% de los relajados no reciben analgésicos 40% de casos con falla respiratoria aguda, falla orgánica múltiple y sepsis tuvieron dolor en los últimos 3 días de vida La mayoría de médicos y enfermeras pensaron que la analgesia era adecuada El dolor en los enfermos internados en los hospitales, en especial en las unidades de cuidados intensivos de adultos o de niños, de cuidados coronarios, y aún en los sitios de cuidados intermedios no es bien manejado. Los intensivistas suelen no considerar al dolor como un síntoma que necesite de un tratamiento adecuado, y los enfermos suelen morir con dolor intenso. Estos datos muestran que los médicos que laboran en cuidados intensivos piensan que sus esquemas analgésicos son suficientes. Nelson J, Danis M. Crit Care Med 2001 Freire A y cols Crit Care Med 2003

3 Pretextos para no prescribir analgésicos en al paciente grave
Temor a complicaciones hemodinámicas Temor a deterioro ventilatorio Temor a la adicción Interacciones medicamentosas Médicos y enfermeras que trabajan con pacientes graves ignoran como realizar un diagnóstico y manejo del dolor severo en los enfermos críticos. Suelen justificar su actitud con pretextos como los enunciados en esta transparencia; alteraciones hemodinámicas por los opioides, dificultades para retiro de los ventiladores, posibilidades de adicciones y la posibles interacciones medicamentosas en un paciente que ya está recibiendo múltiples drogas. Lo cierto es que las personas graves deben de recibir analgésicos potentes sin importar las consecuencias. Se sabe que el estado hiper adrenérgico que produce el dolor severo es mas dañino que los efectos secundarios de los analgésicos. Por otro lado, no se ha comprobado que los opioides empeoren las condiciones clínicas de los pacientes graves.

4 Dolor en el Paciente Grave
OBJETIVOS DE ESTA PRESENTACION Fisiopatología del dolor agudo Impacto del dolor en el enfermo crítico Tipos de dolor en el enfermo grave Evaluación del dolor en UCI Técnicas de analgesia Complicaciones de la no analgesia El objetivo de esta presentación es revisar los enunciados anotados en esta transparencia, haciendo énfasis en el diagnóstico y manejo del dolor del enfermo grave hospitalizado en las Unidades de Cuidado Intensivo.

5 Fisiopatología del Dolor Agudo Factores que Inducen Dolor en Pacientes Graves
Los estímulos externos favorecen la liberación de sustancias algésicas como la bradiquinina, serotonina, prostaglandinas, potasio, hidrogeniones, , etc, que producen respuestas en los receptores nociceptivos, cambios en la circulación microvascular, así como incremento en la actividad simpática eferente. Se libera histamina y sustancia P, esta última es un factor determinante de inflamación y dolor.

6 Fisiopatología del Dolor Agudo
Estimulación Eje Hipotálamo-Hipófisis Activación Sistema Nervioso Simpático Incremento de Glucagon Fisiopatología del Dolor Agudo Taquicardia Hiperglicemia Degradación proteica Movilización adiposa

7 Existen más de 25 neurotransmisores que actúan
a nivel espinal modulando la respuesta al dolor Anestésicos locales Bloqueo neural mixto Neostigmina Receptores muscarínicos Neuronas Colinérgicas Clonidina Receptores Alfa2 Ketamina Receptores NMDA Analgésicos opioides Receptores opioides Se han encontrado un gran numero de neurotransmisores que participan en la respuesta analgésica a nivel cerebral y espinal. Los fármacos y los sistemas mas importantes están enunciados en esta transparencia. Opioides, alfa2 agonistas y los anestésicos locales son las drogas mas utilizadas en analgesia neuroaxial. Espacio epidural

8 Respuesta al Estrés Quirúrgico
La respuesta al estrés se manifiesta más en el postoperatorio, con efectos mayores en los sistemas cardiovascular, inmune y la coagulación La anestesia y analgesia regional NO INHIBEN la liberación local de mediadores al estres dentro del sistema vascular Analgesia efectiva sin afectación de la respuesta al estrés no es totalmente benéfica Carpenter RL. ASA Refresher Course, 1994

9 Consecuencias Patofisiológicas del Dolor Agudo
CARDIOVASCULAR Taquicardia, hipertensión, aumento de RVS, aumento del trabajo miocárdico, incrementa consumo de 02 PULMONAR Hipoxia, hipercarbia, atelectasias, disminución de la tos, del VC, de V/Q GASTROINTESTINAL Náusea, vómito, íleo, ayuno RENAL Oliguria, retención urinaria EXTREMIDADES Espasmo musculoesquelético, movilidad limitada ENDOCRINAS Actividad adrenérgica aumentada, metabolismo elevado SNC Ansiedad, miedo, sedación, fatiga, Inhibición vagal INMUNOLOGICAS Disminución de la respuesta inmune

10 El Paciente Grave con Dolor
¿Qué tanto dolor tiene el enfermo grave? Es difícil estudiar el dolor presente Los pacientes tienen recuerdos vagos de UCI Los pacientes no recuerdan su estancia Los estudios retrospectivos de dolor no son validos científicamente Es difícil evaluar el dolor en los enfermos graves. Existen diversas escalas para hacerlo y es prudente utilizarlas ya que no existe una memoria clara en el enfermo de UCI para recordar los detalles del dolor. Por esto, los estudios se basan en escalas registradas periódicamente y así poder establecer su incidencia. Por otro lado, no es científicamente válido estudiar el dolor con datos retrospectivos, ya que estos estarán modificados por la pobre memoria de estos enfermos, con vagos recuerdos de su estancia en UCI.

11 Causas de Dolor en UCI Postoperatorio Procedimientos de diagnóstico
Procedimientos terapéuticos Por enfermedades agudas Por enfermedades crónicas Por estancia prolongada Cambios de posición, aseo, baño

12 Dolor Secundario a Procedimientos
Punciones vasculares Toma de muestras venosas Gasometrías arteriales Cateterismos Intubación/Extubación Broncoscopía Sondas Nasogástrica Orogástrica Vesical Pleural Gastro-enterostomías Toma de radiografías, ultrasonidos Admistración de medicamentos Los profesionistas que laboran en las unidades de cuidado intensivo rara vez están pensando que los procedimientos que ellos consideran de rutina producen dolor y es por ello que no consideran analgesia preventiva en estas rutinas. Las gasometrias arteriales son un ejemplo típico. El retiro de una sonda endopleural produce tanto o mas dolor que su instalación y puede llegar a provocar una respuesta vagal importante. La movilización para el aseo, la toma de radiografías también son motivo de dolor. Se ha visto que la aplicación preventiva de analgésico una hora antes de la extubación facilita este procedimiento.

13 Dolor a la Extubación en UCI
Gacouin A y cols. Intensive Care Med 2004; 30:1340-7 De 332 pacientes, solo 203 se pudieron valorar Se usó Escala Visual Análoga El dolor se asoció a: SAPS II mayor de 36 (p=0.03) Ventilación mécanica mayor de 6 días (p=0.002) Dolor moderado (EVA >30 mm) en 73% Dolor severo (EVA >50 mm) en 45% El dolor se resolvió 1 hora después de extubación en la mayoría de casos El dolor post extubación en la UCI es frecuente y debe de ser considerado para manejo analgésico antes de retirar el tubo, especialmente después de ventilación prolongada Estos autores demostraron la importancia de la analgesia preventiva en la extubación del enfermo grave. Casi la mitad de los enfermos pueden tener dolor con este procedimiento aparentemente inocuo.

14 Dolor por enfermedades agudas
Infarto agudo del miocardio Pancreatitis Trombosis mesentérica Ulcera gástrica perforada Embolia pulmonar Embolia arterial periférica Quemaduras Fracturas Trauma Las siguientes cuatro transparencias ilustran las situaciones mas frecuentes de dolor moderado a intenso en los pacientes graves. Hay que recordar que el dolor agudo es un síntoma diagnóstico muy útil al inicio de las entidades enlistadas en esta transparencia, pero una vez sospechado o establecido la causa etiológico, es mandatorio iniciar esquemas de analgesia que sean potentes. Por ejemplo, si no se trata el dolor producido por un IAM, este puede aun extenderse mas por la sola respuesta hiperadrenérgica. Esta respuesta también puede ser un factor adyuvante en la producción de arritmias, y así comprometer aún mas el miocardio.

15 Dolor por estancia prolongada
Puntos de apoyo Múltiples sondas Ventilación prolongada Síndromes musculares agudos Estrés La hospitalización prolongada en las unidades de cuidado intensivo son frecuentes. Esto favorece situaciones como las que se anotan en esta transparencia. Las zonas corporales clásicas de apoyo prolongado, no solo producen ulceraciones y dolor, también se infectan y pueden comprometer la evolución de un enfermo grave. La sondas de alimentación, de drenajes, endotraqueales, vesicales etc. Son la regla en estos casos y es raro que se les tome en cuenta como factores algogénicos. Estrés y síndromes dolorosos agudos de origen muscular son parte de un mismo ciclo vicioso. Los puntos que se enlistan en esta transparencia parecieran inocuos, pero no lo son. Hay que considerarlos en la evaluación integral de los enfermos graves.

16 Dolor por Enfermedades Crónicas
Lumbalgia Neuropatías Fibromialgia y otros dolores musculares Osteoartropatías Cáncer Los enfermos agudos graves también pueden cursar con patologías dolorosas crónicas. Por ejemplo, un enfermo con neuralgia trigeminal que suspende bruscamente sus antiepilépticos que lo tenían en control de su dolor neuropático, va a recidivar de este dolor rápidamente. En México solo tenemos difenilhidantoína parenteral para esta entidad, y esta droga no es tan efectiva como otros antiepilépticos útiles en la neuralgia trigeminal (gabapentina, lamotrigina, carbamazepina). Estos habrán de darse por vía enteral, inclusive se podrán administrar en enema de retención. Situaciones parecidas se dan en otras entidades de dolor crónico como las enunciadas en esta transparencia, mismas que debemos de seguir tratando con esquemas analgésicos similares y no ignorarlas a un segundo plano de atención.Por ejemplo, un paciente con dolor por cáncer que recibe altas dosis de opioides deberá de continuar con estos fármacos, adecuando la dosis al estado crítico, pero sin suspenderlos para poder evitar la respuesta adrenérgica de un síndrome de retiro súbito de narcóticos.

17 Dolor Postoperatorio en el Paciente Grave
Dolor Intenso Esternotomía Toracotomía abierta Cadera Columna Laparotomía abierta Fracturas Dolor Moderado Pelvis Vascular periférico Heridas infectadas Toracoscopía Laparoscopía Se agrupan algunas entidades que son vistas con frecuencia en la UCI, de acuerdo a la intensidad esperada de dolor. Es importante anticipar los analgésicos según la severidad del dolor y así romper o disminuir la respuesta algésica, lo cual favorece mejor evolución inmediata, sobre todo en el periodo postoperatorio inmediato. Esta es una forma de analgesia preventiva de gran utilidad. Por ejemplo, dosis tan pequeñas como 300 a 500 microgramos de morfina subaracnoidea aplicada por vía lumbar en el preoperatorio inmediato de toracotomías, esternotomía, cirugía de cadera, disminuyen significativamente el dolor durante el primer día postanestésico.La administración con horario fijo de analgesicos potentes en este tipo de enfermos es un esquema mandatorio que ha demostrado ser útil en los enfermos graves, incluyendo aquellos que no pueden manifestar verbalmente la intensidad de su dolor. Es recomendable que en los enfermos con dolor intenso se usen opioides y analgésicos no narcóticos.

18 Respiración superficial Atelectasias Hipoxemia
Dolor Post Esternotomía en Cirugía Cardiaca Efectos secundarios al dolor intenso Isquemia miocárdica Inhibición de la tos Respiración superficial Atelectasias Hipoxemia Retraso en la extubación

19 Valoración del Paciente Grave con Dolor
No todos los enfermos graves tienen dolor Las escalas usuales para evaluar el dolor agudo y crónico no sirven en UCI El equipo medico-enfermera no da importancia al dolor El dolor no lo va a matar El dolor no modifica su patología grave El dolor cede con analgésicos p.r.n. Está inconciente y no le duele Está relajado y no le duele

20 Formas de Evaluación del Dolor en Pacientes Graves
Respuestas fisiológicas Cambios bioquímicos Mediciones conductuales Informes del paciente Informes del familiar Informes del personal médico y de enfermería

21 Características Ideales en la Evaluación del Dolor del Paciente Grave
Sitio Intensidad Características Irradiación Factores que lo modifican Respuesta analgésica Efectos secundarios En condiciones ideales, la valoración del dolor incluye los 7 enunciados señalados. En los enfermos graves no siempre es posible interrogar estos datos. Lo habitual es tener pacientes sedados, intubados, con alteraciones del estado de alerta, situaciones que dificultan una valoración completa lo cual favorece analgesia inadecuada y con ello se facilita la aparición de los efectos secundarios al dolor agudo no tratado que se discuten en otras transparencias.

22 Escalas Visuales y Gráficas para Evaluación del Dolor
Escalas para medir la intensidad del dolor que se utilizan en pacientes alertas. Se recomienda utilizarlas en el paciente grave cuando sea posible, por ejemplo: infartados, pancreatitis, fracturados, post operados, etc.

23 Escalas Especiales para Pacientes Graves
Conductual CAAS COMFORT MEMPHIS Estas escalas fueron diseñadas para medir la intensidad del dolor en pacientes críticos al igual que evaluar los resultados del tratamiento analgésicos. Tal vez la mas fácil de utilizar en la escala Conductual desarrollada en Detroit Estas escalas fueron diseñadas para medir la intensidad del dolor y los resultados de los métodos de analgesia en los pacientes graves. Los parámetros medidos y la veracidad de los resultados varía en cada escala, sin embargo, es prudente familiarizarse con ellas para utilizarlas en las rutinas de enfermería en las unidades de cuidado intensivo e intermedio.

24 Escala Conductual del Dolor en UCI
Detroit Medical Center, 2000 Parámetro 1 2 Puntaje Cara Músculos relajados Tensión facial Entrecejo fruncido Gesticulaciones Mandíbula apretada Inquietud Quieto, relajado, movimientos normales Inquietud ocasional Cambios de posición Inquietud frecuente Movimientos de cabeza, de las extremidades Tono muscular Tono muscular normal, Relajado Tono aumentado, Flexión de dedos Rígido Vocalización Sonidos normales Quejido, Llanto Gruñidos ocasionales Quejido, Llanto, Gruñidos frecuentes o continuos Consuelo Contento, relajado Alentado por tacto o charlas, se distrae Difícil de consolar por tacto o plática Cero= Sin evidencia de dolor. 1-3= Dolor leve. 4-5= Dolor moderado. >6= Dolor intenso, no controlado La escala conductual, como su nombre lo indica, está basada en respuestas del paciente a la sensación de dolor. Se consideran las expresiones faciales, el grado de inquietud, el tono muscular, la vocalización y la facilidad con la cual se puede lograr proporcionarle consuelo. Se dan puntos del cero al tres para cada enunciado y cero corresponde a no dolor, siendo el 6 el dolor mas intenso. Es una escala de muy Fácil manejo y se recomienda tenerla disponible en una tabla como la que se muestra, haciendo registros frecuentes del dolor y así poder ajustar las dosis de analgésicos. Erdek MA. Tech Reg Anesth Pain Manage 2003;7:161

25 Escala de Evaluación del Dolor en Cirugía Cardiaca ¨CAAS¨
Pediatric Anesth 2004;14:336 Variables 1 2 Tamaño pupilar* < 2 mm 3 - 4 mm > 4 mm Frecuencia cardiaca Dentro de la basal¤ 5-15% de aumento >15% aumento Presión Arterial Media Dentro de la basal ¤ Respiración y respuesta motora Sin respuesta Tos y movimientos se calman al cesar estímulo Tos y movientos excesivos > 1 min después de cesar el estímulo * Califique al tamaño mas cercano Pacientes con marcapaso con ritmo fijo o con taquicardia ectópica junctional (JET) se califican 1 ¤ Dentro de la basal de <5% de incremento de presión arterial o frecuencia cardiaca  Pacientes relajados califican 1 CAAS es una escala basada en las respuestas fisiológicas que induce el dolor. Es sabido que estos parámetros pueden estar modificados no solo por el dolor, sino por factores con el estrés, las diversas patologías de fondo que indujeron el estado crítico. Se ha utilizado mas en post operatorio de cirugía de corazón. Cuatro o mas puntos significan dolor. Ocho puntos es el máximo

26 Confiabilidad de los Componentes de CAAS
Pediatric Anesth 2004;14:336 CCC 95% IC Tamaño pupilar 1.0 (1.0, 1.0) Frecuencia cardiaca 0.86 (0.76, 0.95) Presión Arterial Media 0.97 (0.95, 0.99) Respiración y respuesta motora Es una escala con un alto grado de confiabilidad Coeficiente de Correlación de Concordancia de Lin  95% Intervalo de Confidencia

27 Consideraciones para la evaluación del dolor del enfermo grave
Use las escalas habituales cuando sea posible El informe verbal es el mejor indicador Use la escala conductual solo en pacientes incapacitados para informar su dolor Utilice una evaluación por un familiar, amigo o médico cercano al paciente Si tiene dudas, administre analgésicos Como se ha mencionado antes, la comunicación verbal es la mejor forma de evaluar el dolor. Además de las otras escalas, siempre será útil interrogar a la familia o amigos cercanos que conozcan bien al paciente y sus manifestaciones. Esto no es del todo válido pero puede ayudar, ante la duda siempre mantenga un esquema analgésico potente.

28 Manejo del Dolor en el Paciente Crítico
R e t o s Paciente incapaz de comunicar su dolor Intubado Relajado Sedación Coma Grave Medición inadecuada del dolor Analgesia insuficiente El diagnóstico y tratamiento del dolor en los pacientes graves sigue confrontando tres retos básicos. La imposibilidad de muchos pacientes para comunicar su dolor al personal médico y de enfermería en la UCI. Esto puede incluso entorpecer la buena evolución de los pacientes al perpetuarse un estado hiperadrenérgico que favorece las complicaciones ya mencionadas. Aún es frecuente observar enfermos relajados, con sedación inadecuada, o pacientes en ventilación mecánica sin sedación ni analgesia. En estos casos es recomendable prescribir un esquema analgésico con un opioide y un fármaco no opioide administrados por horario fijo. La medición de la intensidad del dolor es tal vez aún mas importante ya que aunque se administren analgésicos por horario, con frecuencia no sabemos evaluar el resultado terapéutico de estos esquemas de analgesia. Se debe siempre utilizar la escala analgésica mas apropiada en cada paciente y medir la analgesia cada 4 horas. Esto evitará el tercer reto de analgesia insuficiente.

29 Modos de Analgesia Bloqueo de los impulsos aferentes en las vías neurales Modulación de la integración en el SNC Bloqueo de impulsos eferentes modulados por la respuesta neuroendócrina y el sistema nervioso simpático Existen $

30 Vías de Administración de Analgésicos y Drogas Adyuvantes
Oral, Sublingual, Transnasal Opioides, No opioides, Adyuvantes Endovenosa, Subcutánea, Intramuscular Opioides Fármacos no opioides Adyuvantes Rectal Opioides, AINES, Antiepilépticos, Adyuvantes Invasivas Neuroaxiales Interpleural Bloqueo de plexos Regional La vía digestiva (oral, sublingual, por sonda gastrica o ileostomía), siempre que esté disponible y no comprometida, es la ejor vía para administrar los analgésicos y adyuvantes.

31 Fármacos en Analgesia no Invasiva
Opioides AINES Acetaminofen Adyuvantes Oral +++ ++ Endovenosa ++++ Subcutánea No Rectal Transdérmica Transmucosa +

32 Algunos Analgésicos en Pacientes de Terapia Intensiva
Droga Vida media de eliminación Efecto pico (i.v.) Dosis mínima i.v. Morfina 2 a 4 h 30 min 1 a 4 mg bolo 1 a 10 mg/h Fentanil 2 a 5 h 4 min 25 a 100 μg bolo 25 a 200 μg/h Hidromorfona 2 a 4 h 20 min 0.2 a 1 mg bolo 0.2 a 2 mg/h Ketamina 2 a 3 h 30 a 60 seg 1 a 2 μg/k/min Drugs 2003;63:755

33 Algunos Analgésicos en Pacientes de Terapia Intensiva
Droga Vida media Efecto pico Duración Dosis i.v. Tramadol 6 a 7 h 1 h 6 a 8 h 50 a 100 mg c/6 h Buprenorfina 2 a 3 h 4 a 8 h 0.1 a 0.3 c/6 h Nabulfina 5 h 3 a 6 h 5 a 10 mg c/6 h Ketorolaco 2 a 8 h 0.5 a 1 h 30 a 60 mg c/6-8 h Drugs 2003;63:755

34 Dexmededetomidina vs Propofol
Sedación-Analgesia en pacientes con esternotomía media para CABG Ramsay de 3 durante ventilación asistida o Ramsay 2, después de la extubación Propofol en infusión de acuerdo al estándar de cada institución Dexmedetomidina 1 μg/kg en 20 min, seguida de 0.2 a 0.7 μg/kg/h + propofol p.r.n. RESULTADOS Niveles de sedación igual en ambos grupos Solo 28% con dexmedetomidina requirieron morfina durante ventilación asistida El 69% con propofol requirió morfina (p <0.001) durante ventilación Los pacientes con propofol usaron 4 veces mas morfina PAM bajo 3 mm Hg con dexmedetomidina y subió 9 mmHg con propofol Taquicardia ventricular en el 5% de los tratados con propofol (p = 0.007) Pacientes con dexmedetomidinina recibieron menos AINES, betabloqueo, antieméticos, epinefrina o diuréticos Herr DL. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:

35 Analgesia Regional Organos Blanco
Anatómicos Sitio de la lesión Nervios de la región afectada Farmacológicos Nociceptores Nervios mixtos Plexos nerviosos Ganglios neurales Segmentos de la médula espinal

36 Fármaco-Fisiología del Alivio Neuroaxial del Dolor
Anestésicos locales Bloqueo neural mixto Neostigmina Receptores muscarínicos Neuronas Colinérgicas Clonidina Receptores Alfa2 Ketamina Receptores NMDA Analgésicos opioides Receptores opioides Espacio epidural Existen mas de 25 neurotransmisores que actuan a nivel espinal modulando la respuesta al dolor

37 Sistemas Medulares de Analgesia Plasticidad del Sistema Nervioso
Cortocircuito en cuerno dorsal

38 Técnicas Analgesia Invasiva
Bloqueos neurales Neuroaxiales Peridural Intratecal Mixta De plexos nerviosos Simple Continuo

39 Analgesia Neuroaxial Postoperatoria en UCI Técnicas Mixtas
COMBINAR VIAS Y DROGAS Subaracnoidea Morfina + Fentanil + AL Morfina + Fentanil + AL + Clonidina Morfina + Clonidina Extradural Opioide + AL Opiode + AL + Adrenalina Opioide + AL+ Alfa2 AL + Ketamina Opioide + Opioide + AL Opioide + Neostigmina + AL

40 Analgesia Regional Fármacos
Anestésicos locales Opioides Alfa2 agonistas Otros fármacos no aprobados Ketamina Midazolam Droperidol AINES

41 Técnicas Neuroaxiales
BLOQUEOS Peridural continuo Subaracnoideo simple Peridural-Intratecal Subaracnoideo continuo FARMACOS Anestésicos locales Opioides Alfa2 agonistas Mezclas

42 Fibras Aferentes Primarias
FIBRAS A-DELTA FIBRAS C Mielinizadas, muy rápidas No mielinizadas, muy lentas Cierran la compuerta Bajan modulación Dolor cortante, localizado Adolorido, palpitante, difuso Respuesta de retiro Espasmo muscular reflejo, inmobilidad Fatiga con el uso Aumenta la acitividad

43 Concepto de Bloqueo Neural Diferencial
Tipo de fibra Tamaño micras Función A alfa 12 – 20 Somática, motora, propiocepción beta 5 – 12 Tacto, presión gamma 3 – 6 Motor a haces musculares delta 2 – 5 Dolor, temperatura, tacto B < 3 Autonómica (preganglionar) C 0.3 – 1.4 Dolor, respuesta refleja autonómica (postganglionar) Nodos de Ranvier Progresión del Bloqueo ANESTESICOS LOCALES

44 CONCEPTO DE ANALGESIA REGIONAL OPIOIDE Sitios anatómicos de los efectos analgésicos de los opioides
Cerebro Area estriada, habénula, amígdala, formación reticular, puente, tálamo, sustancia gris periacueductal-ventricular Corteza Médula espinal Sustancia gelatinosa Nervios periféricos Receptores opioides? Terminaciones nerviosas libres

45 Localización Medular de los Receptores Opioides

46

47 Ventajas Potenciales de la Analgesia Neuroaxial Opioide
¿ANTINOCICEPCION PURA? ANALGESIA SELECTIVA SIN: Bloqueo sensitivo Bloqueo motor Bloqueo simpático CON DOSIS PEQUEÑAS LOS EFECTOS SON: Mas intensos Mayor duración Menos efectos colaterales EFICACIA AUMENTADA POR REDUCCION DE: Union protéica Efectos de eliminación hepato-renal Inducción enzimática hepática

48 Efectos Sinérgicos entre Opioides y Anestésicos Locales Intratecales
Opiodes Intratecales solos Modulación selectiva de fibras C y Aδ Mínima acción en axones de las raíces dorsales Potenciales somatosensoriales evocados permanecen intactos No hay bloqueo de la conducción neural Mínimo bloqueo simpático A.L. Intratecales Mejoran la antinocicepción opioide Modulan a los receptores opioides Mejora la unión de morfina al receptor К Acción de AL de los opioides? Meperidina Fenta y Sufenta? Progesterona potencia analgesia por sufenta IT

49 Dosis recomendadas de los opioides neuroaxiales*
AFINIDAD EPIDURAL mg o µg INTRATECAL µg OBSERVACIONES Morfina H 4-6 mg/6 a 24 h EPI+Clonidina Vigilar DR y Prurito Fentanil L µg inicio Seguir 25-50/1-4 h Infusión peridural torácica/adominal alta Agregar AL o Clonidina Sufentanil 25-50 µg Seguir con 50 µg/h Combinar con AL No > 75 µg/h Hidromorfona 0.8 – 1.5 mg inicial Iinfusión 35 µg/h No disponible Recomendable. Combinar con AL Meperidina 50 a 100 mg/6 h Tiene efecto de AL Nalbufina L? 2 – 6 mg/6 a 8 h Usar SP. Combinar con AL, Clonidina Tramadol 50 – 100 mg / 6 a 8 h Poca experiencia No recomendabale Buprenorfina 0.15 – 0.3 mg /8 a 12 h 0.1 N/V frecuentes. Usar con AL, Clonidina. Usar SP H=hidrofílico. L=lipofílico. EPI=epidural. DR=depresión respiratoria. AL=anéstesico local. SP= sin preservativo *Whizar LV y cols. PAC-2 de Anestesiología. 2001(9):47-57.

50 Dosis habituales de morfina intratecal
The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute postoperative pain: Seven years’ experience with 5969 surgical patients at Indiana University Hospital Gwirtz KH et als. Anesth Analag 2000;88:599 CIRUGIA Dosis en mg RTU, Histerectomía vaginal 0.2 – 0.3 Cadera y rodillas 0.4 – 0.5 Abdomen superior (p/ej: Whipple) 0.5 – 0.6 Abdomen inferior (p/ej: HTA) Nefrectomía 0.6 – 0.65 Disección linfática retroperitoneal 0.65 – 0.75 Aneurisma abdominal aórtico, toracotomia 0.65 – 0.8 Las dosis se establecieron en adultos con relación a talla y nivel de cirugía. Se redujeron en 0.1 mg en pacientes >65 años o debilitados, y se aumentaron en 0.1 mg en enfermos muy altos.

51 Efectos adversos de opioides extradurales e intratecales: Informe de un estudio Sueco a nivel nacional Gustafsson LL y cols. Brit J Anaesth 1998;81:86-93 MORFINA ED 6000 a 9150 casos MEPERIDINA 220 a 450 casos MORFINA IT 90 a 150 casos DEPRESION VENTILATORIA: Morfina ED 23 casos con depresión ventilatoria ( %) Morfina IT 6 casos (4-7%) Mayor riesgo > 70 años Morfina ED torácica Capacidad ventilatoria reducida Número Tiempo despues de ultima dosis extradural de morfina (h) Número Tiempo después de la última dosis de opioide (h) Horas entre la administración de la última dosis de morfina epidural (arriba) y la última dosis de opioides sc,im,iv, o peridural (abajo), y la ocurrencia de depresión ventilatoria que requirió naloxona (n=22) ED= epidural. IT=intratecal

52 Comparación Farmacológica Morfina vs Opioides lipofílicos I.T.
Relación de potencia IT/IV Inicio de analgesia IT minutos Duración de analgesia horas Tiempo para depresión respiratoria Dosis Clínica Morfina :1 60-120 18-24 8-10 h mg Fenta 10-20:1 <10 1-4 5-20 min 6-30 µg Sufenta 2-6 5-20 min µg* *Se ha usado dosis mas elevadas (50 mcg) combinada con anestesia general IT= intratecal, IV=intravenoso

53 Efectos Clínicos y Dosis de Opioides Lipofílicos I. T
Efectos Clínicos y Dosis de Opioides Lipofílicos I.T como Adyuvantes de la Anestesia Subaracnoidea Hamber E, Viscomi Ch. Reg Anesth Pain Med 1999 Escenario clínico Opioide Dosis en µg Inicio rápido Fentanil Sufentanil ≥ 5 2.5 – 10 Tiempo de Analgesia Postoperatoria 1 – 4 h* 2 – 5 h* 10 – 25 5 – 12.5 Analgesia Postoperatoria N/V en Cesárea Interacciones sinérgicas con anestésicos locales afectan duración analgésica N/V= Náusea y vómito

54 Minutos para extubación
Analgesia Postoperatoria en Cirugía Cardiaca Morfina 4 μg/kg - Clonidina 1 μg/kg Intratecales Brit J Anaesth 2003;90:300 Mediana (percentilas 25-75) del consumo de opioides, tiempo para inicio de ACP y Extubación Morfina + Cloni Morfina Control Sufenta I.O. 2.1 (1.8, 2.4)* 2.9 (2.7, 3.3) 3.1 (2.7, 3.3) Inicio de ACP (horas) 20 (3.2, 24)** 7.5 (0.6, 24) 0.7 (0, 2) Morfina en 24 horas 7 (0, 37)* 40.5 (15, 61.5) 37 (30.5, 519 Minutos para extubación 225 (195, 330)** 292 (270, 360) 330 (300, 360) ACP = Analgesia Controlada por el Paciente. Sufentanil μg/kg intraoperatorio * p<0.05 ** p<0.01

55 Analgesia Postoperatoria en Cirugía Cardiaca Morfina 4 μg/kg - Clonidina 1 μg/kg Intratecales
Mediana (percentilas 25-75) de morfina acumulativa de la ACP en 24 h post cirugía 3 h 6 h 12 h 24 h Morf+Cloni 0 (0, 0)* 0 (0, 6)* 0 (0, 9)* 7 (0, 37)** Morfina 0 (0, 7.5) 5 (0, 18) 16 (0, 25) 40.5 (15, 61.5) Control 5 (3, 7) 13.5 (3.7, 16) 23.5 (13.8, 32) 37 (30.5, 51) *p<0.05 vs control. **p<0.01 vs control y morfina La combinación de morfina+clonidina intratecales resulta en mejor analgesia, reducción del consumo de morfina y extubación temprana Lena y cols. Brit J Anaesth 2003;90:300

56 ¿Cual Vía; Epidural o Intratecal?
Desventajas Mas elaborada Mas breve Mas costos Mayor dosis Ventajas Posibilidad de prolongarla Controlable Dosificable Combinación de drogas SUBARACNOIDEA Desventajas Monodosis Dosificación Cefalea postpunción Depresión respiratoria Ventajas Fácil, Confiable, Optima Prolongada Económica Dosis baja

57 TERAPEUTICA POLIMODAL
¿Como podemos Evitar o Tratar el Dolor Postoperatorio y sus Efectos Deletéreos? TERAPEUTICA POLIMODAL El abordaje actual está dirigido a los diversos “componentes patofisiológicos” de la respuesta inflamatoria a la agresión quirúgica y a la neuromodulación de las vías del dolor

58 Parámetros Control Epidural Desintegración protéica
Acta Anaesthesiologica Scandinavica Volume 45 Issue 9 Page October 2001 Intraoperative epidural blockade prevents the increase in protein breakdown after abdominal surgery R. Lattermann1, T. Schricker1, U. Wachter2, A. Goertz3 and M. Georgieff Conclusion: Intraoperative epidural blockade inhibits the increase in protein breakdown after abdominal surgery. Parámetros Control Epidural Desintegración protéica aumentó Sin cambio Glucosa plasmática Glutamina plasmática Disminuyó Insulina plasmática Sin diferencia Cortisol plasmático Catecolaminas plasma Glucagon plasmático Menor Menor ++               

59 Impacto del Dolor en el Enfermo Crítico
Función Pulmonar Efectos Gastrointestinales Reacción Inmune Sistema de Coagulación Efectos Renales Efectos Metabólicos y Endócrinos Disfunción Cognitiva

60 Manejo Anestésico y Analgésico en el Anciano Fracturado de Cadera
Masc de 78 años Fractura de cadera de 7 días de evolución Hernia diafragmática congénita bilateral EPOC + Cardiopatía Isquémica, Ateroesclerosis Heparina profiláctica ¿Anestesia General o Regional? Raquia con ropivacaína 0.75% 12 mg hiperbárica Morfina intratecal 200 μg Catéter extradural inerte. Si o No? Heparina regular vs heparina bajo peso molecular Como, cuanto y cuando? Analgesia de rescate o ATC con AINES

61 Retos de los cuidados al final de la vida del paciente en UCI
Retos de los cuidados al final de la vida del paciente en UCI. Declaración del V Concenso Internacional de la Conferencia de Cuidados Críticos. Bélgica, Abril 2003: Sumario Ejecutivo Al paciente se le debe de dar analgesia suficiente para aliviar su dolor y sufrimiento; si tal analgesia apresura su muerte, este doble efecto no debe de disminuir el objetivo primario de asegurar confort al enfermo Thompson BT y cols. Crit Care Med 2004; 32(8):