UTILIDAD DE LA BIOPSIA EN TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS

Presentación del tema: "UTILIDAD DE LA BIOPSIA EN TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS"— Transcripción de la presentación:

1 UTILIDAD DE LA BIOPSIA EN TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS
V Encuentro Nacional de Profesionales de Enfermería en Trasplante UTILIDAD DE LA BIOPSIA EN TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS Luis F. Arias, M.D., Ph.D. Patología, Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Paúl 1

2 Biopsia del injerto Indicación clínica: Disfunción
Protocolo: Seguimiento Investigación Lesiones focales (masas, quistes)

3 Biopsia del injerto Disfunción Rechazo Complicaciones quirúrgicas
Obstrucción (riñón – hígado - páncreas) Infecciones Toxicidad por medicamentos (riñón) Recidiva de enfermedad del órgano Rechazo

4 Procesamiento de la biopsia
Fijación: Formol Excepto: - Estudio por congelación - Inmunofluorescencia - Microscopía electrónica

5 Procesamiento de la biopsia
Inmunofluorescencia Enviar en fresco - En solución salina - Gasa empapada s. salina y sobre papel filtro Enviar rápidamente; - si no: refrigerar (máximo 6 horas)

6 Procesamiento de la biopsia
Estudio convencional: - Hematoxilina-eosina Al menos 5 horas (usualmente al día siguiente) Coloraciones especiales (riñón, hígado) Un días más Microscopía electrónica Varios días. Poco usada en trasplante.

7 Biopsia del injerto ¿Para qué? Disfunción por muchas causas
Distintas causas igual clínica En muchas sólo la visualización directa microscópica del tejido permite el Dx. Principal razón: Diagnóstico preciso

8 Biopsia del injerto ¿Otra utilidad?
1. Determinar pronóstico (severidad del daño – daño crónico) 2. Detectar alteraciones adicionales al diagnóstico principal 3. Evolución de las lesiones (Biopsias Posteriores) Aprender más del trasplante (investigación en cada centro, mejores tratamientos…)

9 De acuerdo a la presentación clínica:
Rechazo De acuerdo a la presentación clínica: Hiperagudo (inmediatamente) Agudo acelerado (primera semana) Agudo (cualquier momento) Crónico (evoluciona en tiempo largo)

10 Rechazo Reacción inmune contra antígenos HLA y otros antígenos celulares en: Células endoteliales: todos los órganos Células epiteliales: Riñón, hígado, páncreas, pulmón, intestino, otros Células estromales: Corazón (otros)

11 De acuerdo al mecanismo
Rechazo De acuerdo al mecanismo Rechazo celular (mediado por células T) Rechazo humoral (mediado por anticuerpos) Combinación de mecanismos

12 Rechazo hiperagudo Anticuerpos preexistentes
Es inmediato post-trasplante Casi inexistente en la actualidad Daño endotelial severo con alteración de la microvasculatura: - Microangiopatía trombótica - Cambios isquémicos severos - No función Tratamiento: Explante

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17 Rechazo agudo Células infiltrantes Linfocitos Macrófagos Granulocitos
Células plasmáticas Células NK

18 Rechazo agudo Lesión vascular
- Arteritis (más fácil de detectar en riñón) - Venulitis Infiltración intersticial Lesión epitelial o de células estromales

19 Rechazo agudo Graduación Severidad del infiltrado linfocitario
Severidad del daño epitelial (miocítico en corazón) Presencia o no de lesión vascular y severidad de ésta En general: leve, moderado, severo (grado 1, 2, 3)

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22 Hígado 22

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26 Pulmón 26

27 Páncreas 27

28 Intestino 28

29 v1 29

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32 Rechazo agudo Si hay rechazo arterial, es más severo y suele requerir tratamiento más agresivo

33 Rechazo Crónico Daño inmune del órgano con lesiones irreversibles
Más frecuentemente (o mejor conocido) mediado por células También existe daño crónico por anticuerpos (>renal) Graduación de acuerdo a fibrosis, pérdida epitelial y fibrosis intimal arterial

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36 Figure 1. This is an example of early GVD in a heart allograft
Figure 1. This is an example of early GVD in a heart allograft. Note the concentric intimal thickening and focal adventitial inflammation. 36

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38 Rechazo crónico: pulmón
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39 Rechazo crónico: páncreas
Figure 6. Moderate chronic rejection. There is significant loss of acinar parenchyma. The expanded septal areas show increased fibrosis and sparse chronic inflammation. 39

40 Rechazo crónico: intestino
Other features are less specific, but are more apt to be found in mucosal biopsies. These include discrete ulcers accompanied by mucosa showing evidence of prior injury and regeneration (disordered and irregular crypt and villus architecture, epithelial adenomatous changes, mucosal fibrosis, granulation tissue) together with ongoing crypt cell apoptosis. The submucosa can be severely fibrotic, producing a thickened, unyielding bowel wall resembling Crohn's disease. 40

41 Rechazo mediado por anticuerpos
Más estudiado en riñón Más reconocido el hiperagudo y el agudo Existe también crónico

42 Rechazo mediado por anticuerpos
Criterios: Disfunción del órgano Cambios morfológicos Demostrar depósitos de anticuerpos o de vía clásica del complemento (C1 ó C4) Demostrar Anticuerpos anti-donante

43 Rechazo mediado por anticuerpos
Cambios morfológicos: Células inflamatorias en capilares (Capilaritis) Microangiopatía trombótica Necrosis sin infiltrado linfocitario Abundantes polimorfos Otros de acuerdo al órgano Casos sin cambios morfológicos evidentes

44 Rechazo mediado por anticuerpos
C4d: Fracción del complemento Suele indicar activación por la vía clásica (por anticuerpos) Es más duradero en el tejido Hay un buen método para detectarlo en el laboratorio

45 C4d en hígado Baumgartner WA et al. Heart and Lung Transplantation. 2002

46 C4d en corazón Arias LF, et al. Transplant Proceedings, 2010;42:1793-6

47 Rechazo mediado por anticuerpos
C4d ¿Qué indica?: Casi siempre activación del complemento Sugiere rechazo por Anticuerpos. Ayuda a confirmar sospecha de rechazo humoral Demostrada utilidad en seguimiento de biopsias renales.

48 Rechazo mediado por anticuerpos
C4d, Problemas: A veces positivo y no rechazo En corazón no utilidad en biopsias de seguimiento Arias LF, et al. C4d immunostaining in surveillance endomyocardial biopsies from well-functioning heart allografts . Transplantation Proceedings, 2010;42:1793-6 En hígado y otros órganos pocos estudios

49 Rechazo mediado por anticuerpos
Si hay activación del complemento (C4d) y anticuerpos anti-donante, pero no alteraciones morfológicas ni disfunción: Acomodación (o adaptación) (??)

50 Rechazo mediado por anticuerpos
C4d, Problemas: Costos. Arias LF, Arteta AA, Giraldo RD. Renal allograft rejection: difficulties in biopsy diagnosis in low- income countries. Am J Transplantation 2007; 7 (12): 2835.

51 Infecciones Neoplasias
Otros diagnósticos Infecciones Virus (citomegalovirus, poliomavirus, otros) Hongos (Histoplasma, Criptococo, Aspergillus, Cándida) Micobacterias (TBC, atípicas) Neoplasias (piel, PTLD, Kaposi, cervix, otros)

52 Recidiva enfermedad del órgano
Otros diagnósticos Toxicidad Principalmente renal Recidiva enfermedad del órgano Hígado (hepatitis) Corazón (enfermedad coronaria, Chagas) Pulmón (inusual) Riñón (Glomerulopatías)

53 Otros diagnósticos Efecto Quilty

54 Otros diagnósticos Efecto Quilty Etiología no conocida
Posible sitio de reconocimiento antigénico No clara asociación con rechazo No implicaciones en pronóstico o tratamiento Cano LC, et al. Quilty effect areas are frequently associated with endocardial C4d deposition. J. Heart Lung Transplantation 2008; 27:775-9

55 Otros diagnósticos Efecto Quilty
Cano LC, et al. Quilty effect areas are frequently associated with endocardial C4d deposition. J. Heart Lung Transplantation 2008; 27:775-9

56 Biopsia del donante Pretrasplante : para decidir si trasplantar o no (estudio por congelación) Intraoperatoria: para conocer histología de base (corazón)

57 Biopsia del donante Recomendable en todos los casos de donante “subóptimo” (“no ideal”, “limítrofe”, “marginal”) Lesiones focales: nódulos, áreas hemorrágicas o con aspecto anormal

58 Biopsia del donante En corazón suele hacerse por protocolo.
Cuestionada su utilidad en los últimos años Medellín: Entre 200 trasplantes con biopsia del donante: Ninguna anormal ¿Utilidad?

59 Conclusiones Diferente enfoque diagnóstico y terapéutico si se hace biopsia por disfunción o por protocolo Si hay disfunción el diagnóstico más frecuente es rechazo, pero hay otros diagnósticos importantes El estudio histopatológico además de hacer diagnóstico gradúa lesiones y orienta pronóstico

60 Conclusiones El rechazo humoral es cada vez más reconocido y acompaña muchos casos de rechazo celular Muy importante la prontitud del diagnóstico En un futuro cercano más pruebas moleculares

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