Perspectivas en fertilidad e infertilidad global

Presentación del tema: "Perspectivas en fertilidad e infertilidad global"— Transcripción de la presentación:

1 Perspectivas en fertilidad e infertilidad global
Traducción al español. Dr en C Nicolás Padilla, Facultad de Enfermería y Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato, México o Catherine L. Haggerty, PhD, MPH Profesor Asistente de Epidemiología Reproductiva Universidad de Pittsburgh

2 Bosquejo Programas de salud reproductiva global, crecimiento poblacional y tendencias de fertilidad Rol de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) en infertilidad no intencional Control de la fertilidad intencional

3 Salud reproductiva global tradicional
Planificación familiar Programas de salud materna e infantil Programas de prevención de ETS Las políticas de salud reproductiva en países en desarrollo, se ha enfocado, tradicionalmente, en la planificación familiar, intentando reducir el crecimiento poblacional, también como programas de salud materna e infantil y programas diseñados para prevenir y tratar enfermedades transmitidas sexualmente.

4 Salud reproductiva: una forma holística
En 1994 las Naciones Unidas patrocinaron la 3ª Conferencia Internacional sobre Desarrollo de la Población, en el Cairo. Vida sexual segura Capacidad y libertad para reproducirse Acceso a planificación familiar segura, efectiva, disponible y aceptable Acceso a atención prenatal y obstétrica Salud sexual: promover la vida y las relaciones personales En 1994, defensores de la salud de la mujer pugnaron por la inclusión de una agenda de salud reproductiva más allá de la planificación familiar en la Conferencia Internacional de Desarrollo de la Población patrocinada por NU. Mientras que los dos encuentros anteriores se enfocaron en planificación familiar, el reporte de este tercer encuentro aconsejó una forma más holística, en el cual la salud reproductiva fue definida como “el estado de bien estar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad”. Específicamente, el Programa de Acción aconsejó: Sexo seguro; La capacidad de reproducirse y la libertad para tomar decisiones reproductivas; Y educación y acceso a planificación familiar, segura, efectiva, aceptable y proporcionada; Por último, también señaló que el estimular a las relaciones interpersonales, fuera de la atención reproductiva y de Enfermedades de Transmisión Sexual, es parte de la salud reproductiva.

5 Crecimiento de la población mundial Actual y proyectada, 1950-2050
¿Por qué el interés sobre el crecimiento de la población domina antes de una CIDP de NU? Después de un largo periodo histórico sin cambios importantes en el crecimiento de la población, la población mundial se duplicó por primera vez de 1 billón en 1800 a 6 billones alrededor de 1930. En 1960 la población alcanzó la marca de 3 billones y entre 1960 y 2000, la población se duplicó de nuevo, llegando a 6 billones. Este crecimiento fantástico es estimado que continúe en el futuro.

6 Población mundial total por grupos de ingreso, 1980, 1998, 2015
Bajo ingreso Millones Medio ingreso Alto ingreso Esta figura muestra que la mayoría de este crecimiento ha sido y continuará siendo, en el mundo en desarrollo. Para el 2015, 6 de 7 de las personas en el mundo vivirán en países de bajo y medio ingreso.

7 Tasas anuales promedio de crecimiento por grupo de ingreso, 1980-2015
Porcentaje Aunque las tasas de crecimiento poblacional han iniciado a declinar en muchos países, los números absolutos continuarán creciendo en las siguientes décadas debido a que la población basal es mayor. Tasas de crecimiento tienden a ser más altas en países de bajo o medio ingreso que en los de alto ingreso. Bajo ingreso Medio ingreso Alto ingreso

8 Transición demográfica
Estadio Tasa de natalidad Tasa de mortalidad Tasa de mortalidad por 1000 habitantes Tasa de natalidad por 1000 habitantes La transición demográfica es una teoría que describe la transición desde altas tasas de nacimientos y de tasas de mortalidad a bajas tasas de natalidad y de mortalidad, ocurriendo como parte del desarrollo económico de una páis, de una economía pre-industrial a una economía industrializada. Esta transición explica el cambio del crecimiento bajo inicial de la población a un crecimiento explosivo , el cual es seguido por una declinación sostenida en el crecimiento. En países que han pasado por la desindustrialización, la cual es definida como una transición de industrias manufactureras a industrias basadas en información y servicios, las tasas de natalidad tienen caídas actuales por debajo de la tasa de mortalidad. Ejemplos de tales países son Suecia, Italia y Japón. En estos países hay una disminución natural en la población ya que las tasas de natalidad están por debajo de las de mortalidad. Total de población De: Wikipedia.com

9 Viviendo en ciudades aumenta el costo de niños dependientes
Pregunta a discutir: ¿Qué podría explicar la declinación general de las tasas de nacimiento? La declinación de las tasas de mortalidad infantil en áreas rurales, significa que menos nacimientos son necesarios que resulten en el mismo número de niños. Viviendo en ciudades aumenta el costo de niños dependientes Cambios en el rol de la mujer en las sociedades Mejoría en tecnología anticonceptiva y disponibilidad En áreas rurales, la disminución continua de muertes infantiles, significa que en algunos puntos, los padres no necesitan más hijos para que los cuiden en edades avanzadas. Como las muertes infantiles continúan disminuyendo y el ingreso de los padres aumenta, y crece la confianza de que menos niños ayudarán lo suficiente a los negocios familiares y atender a losd padres cuando envejezcan. Aumento en la urbanización cambia los valores tradicionales sobre la fertilidad y valor de los niños en la sociedad rural. Viviendo en ciudades, también aumenta el costo de niños dependientes para el núcleo familiar (educación, trabajo infantil, aumentan la dependencia). Aumento de la alfabetización femenina, empleo de la mujer y valuación de la mujer más allá de tener hijos y de la maternidad, puede afectar el número de niños que una mujer elije tener. Mejoras en la tecnología anticonceptiva, disponibilidad y educación también impactan las tasas de nacimiento.

10 Tasas mundiales de esperanza de vida
Como hemos visto en las diapositivas anteriores, la fertilidad y mortalidad influencian la población total de un país. Discutiremos cada uno de estos componentes en detalle. La esperanza de vida varía grandemente a través del planeta, con estimaciones tan altas de 80 años o más en Canadá y Australia, y tan bajos como 50 años o menos en la mayoría de África.

11 Esperanza de vida al nacer 1950-2005
Uno de los más grandes saltos en la esperanza de vida, coincidió con la introducción de drenajes, que disminuyeron la dispersión de enfermedad. La esperanza de vida aumentó dramáticamente en el siglo XX, especialmente en naciones desarrolladas. Esta ganancia fue debido principalmente a la erradicación y control de muchas enfermedades infecciosas. La principal excepción a este modelo general de mejoría a sido en países más golpeados por el SIDA, principalmente, África sub-sahariana, la cual ha presentado caídas significativas en la esperanza de vida debido a la enfermedad, en años recientes.

12 Mapa mundial de tasa de fertilidad
La tasa total de fertilidad de una población es el promedio de niños que deberían haber nacido de una mujer en su vida si ella experimentara las tasas de fertilidad específicas por edad actuales en su vida. El mapa mundial de la tasa de fertilidad es generalmente una imagen en espejo del mapa mundial de la esperanza de vida. De: wikipedia.com

13 Pregunta a discutir: ¿por qué las tasas de fertilidad total son más altas en países en desarrollo?
Países desarrollados Control de nacimientos más accesible Inician familias más tarde en la vida Más niños = más costos de educación, vestido y alimentación Países en desarrollo Los niños ayudan en el trabajo y el cuidado de ancianos Ausencia de acceso a anticonceptivos Países desarrollados comúnmente tienen tasas de fertilidad más bajas debido a mayor riqueza y a su cultura individualista. Las tasas de mortalidad son bajas, el control de la concepción es fácilmente accesible y los niños con frecuencia se convierten en carga económica debido a los costos de educación, vestido y alimento. Largos periodos de tiempo empleados en mejor educación significa que las personas jóvenes tienen hijos en edades posteriores de la vida. En países en desarrollo, por otro lado, se necesitan los niños como arma de trabajo en campos y también para cuidar a sus padres en la ancianidad. Tasas de fertilidad son más altas debido a la ausencia de acceso a los anticonceptivos.

14 Edad materna y tasas de fertilidad
Esta diapositiva ejemplifica otro efecto que el embarazarse en forma tardía en países desarrollados puede tener sobre las tasas de fertilidad. Como muestra esta figura, uno de los factores de riesgo más fuertes para infertilidad es la edad, como podemos ver, la disminución en las tasas de fertilidad es observada entre los años, pero es dramática a los 40. Ciertamente hay una disminución progresiva, casi lineal, disminución, como se muestra en la gráfica. Aumentos en las enfermedades ginecológicas relacionadas a la edad, como endometriosis y fibromas, óvulos envejecidos y mayor tiempo de exposición para enfermedades de transmisión sexual y desarrollo de enfermedad pélvica inflamatoria aguda (or EPIA) o múlktiples casos de EPIA, probablemente expliquen esta relación.

15 Patogénesis de la enfermedad pélvica inflamatoria
En la siguiente parte de la conferencia, discutiremos qué es la enfermedad pélvica inflamatoria aguda, las diferencias en las tasas de EPIA entre países, infertilidad relacionada a EPIA y la variación entre tasas de infertilidad entre páíses. Iniciaremos con una descripción de la patogénesis de la EPIA. EPIA es la infección e inflamación de las trompas de Falopio (llamada salpingitis) y del pared interna del útero (llamada endometritis). Se piensa que la EPIA ocurre cuando los microorganismos ascienden al tracto genital superior. Aunque la EPIA es frecuentemente causada por gonorrea y chlamydia, más del 70% de los casos de EPIA no son gonocócicos ni por chlamydia. Vaginosis bacteriana (VB) y bacterias anaeróbicas y Mycoplasma frecuentes entre mujeres con VB han sido asociadas con EPIA, aunque se conoce menos de la EPIA por Mycoplasma y bacterias anaeróbicas.

16 32% Territorio norte de Australia
EPIA 8% EUA 15% Suecia 32% Territorio norte de Australia Embarazo ectópico 7 - 8% EPIA recurrente % Dolor pélvico crónico 30% Infertilidad 16 – 40% EPIA es una condición extremadamente común entre mujeres en edad reproductiva. Datos de vigilancia son escasos, pero sugieren que aproximadamente 8% de las mujeres de EUA y 15% de las mujeres suecas son diagnosticadas con EPIA en su vida, con más de un millón de mujeres tratadas anualmente en los EUA. Las tasas de EPIA son mucho más altas en países en desarrollo y han sido reportadas como del 32% entre indígenas de una comunidad remota en el territorio norte de Australia. EPI aguda puede dar lugar a morbilidad ginecológica y reproductiva incluyendo infertilidad, CPP, EPIA recurrente y embarazo ectópico.

17 Patogénesis de la morbilidad reproductiva después de EPIA
Obstrucción trompas de Falopio Cierre de trompas de Falopio Daño de cilios Adherencias Infertilidad Dolor pélvico crónico EPIA recurrente Embarazo ectópico Patogénesis de la morbilidad reproductiva después de EPIA EPIA Durante el episodio agudo de EPI, Las trompas de Falopio se obstruyen o se cierran en el extremo; La fimbria (cilios) pierden su capacidad de promover el transporte del óvulo; Y se forman adherencias entre los órganos pélvicos. Estudios laparoscópicos sugieren que la oclusión tubaria y las adherencias de los anexos pueden ocurrir en el 50% de las mujeres con EPIA. Estas agresiones a los órganos reproductivos pueden resultar en morbilidad, incluyendo infertilidad, dolor pélvico crónico, EPIA recurrente y embarazo ectópico.

18 Trompa de Falopio sana Infección en las trompas de Falopio dañada las células ciliadas, las cuales son importantes para transportar las bacetrias y el esperma. En esta diapositiva, podemos ver una trompa de Falopio ciliada, sana, a diferencia de … De: Mårdh P, Möller B, Paavonen J, Weström L, Krieger J, Rein M. Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Edited by Gerald Mandell (series editor), Michael F. Rein. ©1996 Current Medicine, Inc.

19 Células ciliadas con organismos gonocócicos adheridos a ellas, se muestran.
De: Mårdh P et al. Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Ed. Mandell & Rein Current Medicine, Inc.

20 Pollack, JD. Trends Microbiol. 1997; 5:413-419
Como mencioné antes, más del 70% de los casos de EPI son no gonocócicos ni por chlamydia. Patógenos bacterianos nuevos están recientemente siendo estudiados entre mujeres con EPI. En particular, Mycoplasma genitalium ha sido implicado, recientemente, en la EPI. M. genitalium es extremadamente difícil de cultivar, pero el progreso en ensayos basados en PCR para M. genitalium ha generado más investigación en el rol del organismo en enfermedad geniral de hombres y mujeres. M. Genitalium es el más pequeño de organismos de vida libre, y algunos atributos muy interesantes de esta bacteria pueden verse en la imagen de la diapositiva, incluyendo, principalmente, el notable extremo terminal de M. genitalium, el cual es usado para adherirse a las células epiteliales, y para movilidad. ¿Por qué debemos sospechar que M. genitalium tiene un rol en EPI? Primero, fue originalmente descubierto como una causa de uretritis no gonocócica en hombres, así es un conocido patógeno del tracto genital masculino. Segundo, M. genitalium ha sido encontrado por inducir salpingitis en monos, y también ha sido encontrado adherido a las células epiteliales de la trompa de Falopio en cultivos de órganos. Pollack, JD. Trends Microbiol. 1997; 5:

21 Prevalencia de M. genitalium
En el Encuentro del 2006 de la Unión Internacional Contra las Infecciones Transmitidas Sexualmente (IUSTI), reporté a M. genitalium como prevalente entre el 12% de mujeres con sospecha clínica de EPI. Adaptado de CL Haggerty, PA Totten, S Astete, S Hoferka and RB Ness. The role of Mycoplasma genitalium in pelvic inflammatory disease. International Journal of STD & AIDS 2006; Vol. 17, Supplement 1:p. 9, SY5-3, and symposium presentation at the 2006 IUSTI meeting, Paris, France.

22 Relación entre M. genitalium medido en el endometrio al inicio y endometritis evaluada al inicio y a los 30 días post-tratamiento OR=3.4 OR=3.7 Además, encontramos a M. genitalium asociado con endometritis al incio y 30 días después del trat6amiento con cefoxitina y doxicilina. *p<0.05 para todas las comparaciones Adapted from CL Haggerty, PA Totten, S Astete, S Hoferka and RB Ness. The role of Mycoplasma genitalium in pelvic inflammatory disease. International Journal of STD & AIDS 2006; Vol. 17, Supplement 1:p. 9, SY5-3, and symposium presentation at the 2006 IUSTI meeting, Paris, France.

23 Relación entre M. genitalium endometrial y endometritis en mujeres sin N. gonorrhoeae o C. trachomatis OR=2.4 OR=6.6 Aún en un grupo de mujeres sin gonorrea o chlamydia. *p<0.05 for all comparisons Adaptado de CL Haggerty, PA Totten, S Astete, S Hoferka and RB Ness. The role of Mycoplasma genitalium in pelvic inflammatory disease. International Journal of STD & AIDS 2006; Vol. 17, Supplement 1:p. 9, SY5-3, and symposium presentation at the 2006 IUSTI meeting, Paris, France.

24 Prevalencia de M. genitalium en mujeres con signos y síntomas de EPI
La tasa que hemos encontrado es relativamente similar a la reportada entre poblaciones con EPI clínicamente sospechada en Kenia e Inglaterra.

25 Frecuencia de patógenos cervicales entre 826 trabajadoras sexuales de África Occidental
Sin embargo, en otra población de muy alto riesgo de trabajadoras sexuales de África occidental, M. genitalium fue encontrado infectando a una cuarta parte de las mujeres y fue 8 veces más prevalente que chlamydia y casi 1.5 veces más prevalente que gonorrea. Adaptado de: Pepin J et al. Mycoplasma genitalium: an organism commonly associated with cervicitis among west African sex workers. Sexually Transmitted Infections. 81(1):67-72, 2005

26 Prevalencia de M. genitalium en mujeres serpositivas y seronegativas a VIH en EUA y Kenia
Una posible explicación para las altas tasas de M. genitalium en trabajadoras sexuales africanas es que VIH es altamente prevalente en África, y la co-infección VIH y M. genitalium es común. Como podemos ver en la diapositiva, en poblaciones con EPI de EUA y Kenia, M. genitalium es mucho más común entre mujeres VIH positivas comparadas con mujeres VIH negativas. Si o no la infección con VIH afecta la susceptibilidad a infección o enfermedad por M. genitalium, o si sirve como un marcador de exposición de alto riesgo requerirá investigación adicional. Es ciertamente posible que VIH podría aumentar la susceptibilidad a la infección por M. genutalium. Así, pueden estar en mayor riesgo de EPI por mycoplasma. Esto es importante considerar en el contexto de la salud reproductiva global, dadas las altas tasas de VIH en África sub-sahariana. Adaptado de: Irwin KL et al. Influence of human immunodeficiency virus infection on pelvic inflammatory disease. Obstetr & Gyn (4): and Cohen CR et al. Detection of Mycoplasma genitalium in women with laparoscopically diagnosed acute salpingitis. STI (6):463-6.

27 Microscopía Nomarski (objetivo 100x) de esperma incubado in vitro con M.genitalium
Como se mencionó en la introducción de EPI, la EPI está asociada con morbilidad reproductiva. Dado el hecho de que M. genitalium está asociado con EPI, es posible que M. genitalium pueda también estar asociado con infertilidad. Unas líneas de evidencia apoyan esta posibilidad. Primero, M. genitalium ha sido encontrado adherido al esperma humano in vitro, y esto podría permitir que M. genitalium sea llevado al tracto femenino superior en el esperma móvil. Svenstrup, H. F. et al. Hum. Reprod : ; doi: /humrep/deg392

28 M. genitalium e infertilidad
Clausen HF et al, 2001 Pacientes con IFT: Seropositivas a Mg 22.0% Pacientes con trompas normales: seropositivas a Mg 6.3% También en un estudio de mujeres con tratamiento de FIV, las mujeres con infertilidad con factor tubario fueron 3 veces más probable de ser seropositivas a M. genitalium. FIV = fertilización in vitro IFT = infertilidad con factor tubario

29 Porcentaje con infertilidad primaria en países africanos sub-saharianos
Es importante considerar esto, en el contexto de la salud global, ya que como he mostrado M. genitalium ha sido encontrado extremadamente prevalente entre ciertas poblaciones africanas. También, dado la elevada prevalencia de VIH en África y la frecuente co-infección con M. genitalium, una epidemia de M. genitalium podría con la epidemia de VIH en estas regiones. En el contexto de la infertilidad global, uno podría pensar en que las tasas de infertilidad parecen más altas en partes de África y otros países en desarrollo. Aunque esto se puede ver en el mapa, de que la prevalencia de infertilidad primaria es relativamente baja en toda la África sub-sahariana, probablemente se deba al hecho de que las mujeres en África tienen su primer niño a temprana edad. Larsen, U. Int. J. Epidemiol : ; doi: /ije/ Copyright restrictions may apply.

30 Porcentaje con infertilidad secundaria en seleccionados países africanos sub-saharianos
En fuerte contraste, las tasas de fertilidad secundaria son mucho más altas en África sub-sahariana, y son tan altas como 25% en algunas regiones. Se puede argüir que esta elevada tasa de infertilidad secundaria puede deberse a EPI complicada. Larsen, U. Int. J. Epidemiol : ; doi: /ije/ Copyright restrictions may apply.

31 Tasa total de infertilidad (primaria y secundaria) en EUA y regiones con altas tasas de ETS y bajo acceso a atención Comparado con los EUA, podemos ver que el África sub-sahariana y también el territorio norte de Australia tienen extremadamente altas tasas de infertilidad total , cuando la infertilidad primaria y la secundaria se consideran juntas.

32 Infertilidad primaria vs secundaria en los EUA y en regiones con altas tasas de ETS y bajo acceso a atención Lo que es más notorio es que en EUA y en el territorio Norte de Australia, la infertilidad secundaria representa el 70% de las tasas de infertilidad, mientras que en el África sub-sahariana, la infertilidad representa casi el 90% de la tasa de infertilidad. ¿Qué podría explicar las diferencias entre Australia y África, ambas poblaciones con alto riesgo para ETS y EPI? Primero, la edad temprana de tener al primer hijo en África da lugar a bajas tasas de infertilidad primaria. Segundo, el VIH endémico y altas tasas de ETS en algunas regiones de África pueden causar más EPI e infertilidad secundaria a EPI.

33 Tiempo de reproducción efectivo
Tiempo de reproducción biológica Limitado por menarquia y menopausia Tiempo de reproducción social Marcado por intervalos de actividad sexual y/o matrimonio En la primera parte de la conferencia, me enfoqué en infertilidad no intencional. De acuerdo, fertilidad es también controlada por límites biológicos normales, y también, las parejas, pueden controlar intencionalmente su fertilidad. La siguiente parte de la conferencia, discute conceptos dentro de este tiempo de reproducción efectivo. Generalmente, existen dos límites. Primero, el tiempo biológico de reproductividad. El cual inicia con la merca y finaliza con la menopausia, y segundo, el tiempo de reproductividad social. Este tiempo social representa el hecho de que las mujeres no dedican todo su tiempo reproductiva para concebir o cada mujer tendría quince o más hijos. Así, ciertas reglas sociales limitan la reproducción.

34 Programas de planificación familiar
Alimentación al seno materno Anticoncepción Aborto El tiempo de reproductividad social es influenciado por los programas de planificación familiar, los cuales, tradicionalmente, se han enfocado sobre educación en cuanto métodos de control de la fertilidad, motivación para reducir el número de niños no deseados, y ofrecimiento de métodos de planificación familiar. Estos métodos incluyen la promoción de la alimentación al seno materno ( para la salud materna, infantil y prolongar el periodo entre partos), anticoncepción y en algunos casos, aborto. Una razón fundamental para los programas de planificación familiar es reducir la fertilidad no intencionada debido a sus consecuencias negativas y en el bienestar que han sido reconocidos como derechos humanos de mujeres y parejas.

35 Intervalo de nacimiento
Periodo postparto Alimentación al seno materno Tiempo para concepción Aborto espontáneo El sitio del embarazo también está influenciado por factores biológicos dentro del periodo reproductivo también. El periodo postparto, que ocurre después del nacimiento hasta la re-aparición de la ovulación, impactará claramente el intervalo entre partos. Entre más largo el periodo postparto, más largo será el intervalo entre partos. Una conducta que puede alargar este periodo es la alimentación al seno materno. La alimentación al seno materno ejerce este efecto a través de la respuesta materna a la succión que suprime la secreción de gonadotrofinas. Mientras que las mujeres que no amamantan usualmente menstrúan por primera vez, dos meses después del parto, la lactancia al seno frecuente e intensa pospone el tiempo de ovulación hasta por 20 meses. Mujeres quienes suplementan la alimentación al seno con cereales o comida experimentarán un periodo postparto, entre las dos estimaciones. En poblaciones donde no se practica la planificación familiar, la alimentación al seno materno tiene el mayor impacto en las tasas de fertilidad y en los intervalos entre partos. Un segundo principal factor que influencia el intervalo entre nacimientos es el tiempo de la concepción. El tiempo de concepción, depende de la probabilidad mensual de concebir en ausencia de control natal y varía entre poblaciones, por edad, y de acuerdo a los patrones de relaciones sexuales. Tiempo de concepción es más largo entre parejas sub-fértiles y para algunas mujeres con historia de EPI. Recientemente, la ocurrencia de aborto espontáneo (pérdida del producto de la concepción antes de las 22 semanas), el cual ocurre en casi 10% de embarazos reconocidos y más del 20% de todos los embarazos, incluyendo aquellos que no son reconocidos, aumenta el intervalo entre nacimientos.

36 Tasas de alimentación al seno en el mundo
OMS recomienda la alimentación al seno materno por 2 años, pero las tasas varían en cada país. Las tasas más elevadas están en África sub-sahara y demuestran qu7e la importancia de la alimentación al seno tiene en control de la fertilidad así como en la salud infantil y materna, ya que el uso de anticonceptivos es baja en esta región. Las tasas de alimentación al seno materno son altas en países escandinavos, y podríamos hipotetizar que atención en salud apoyada por el estado, long paid maternity leaves, y aceptación social de la alimentación al seno pública están entre los factores más impactantes. En contraste, las tasas más bajas de alimentación al seno se encuentran en Francia, el Reino unido y los Estados Unidos. No solo las tasas de alimentación al seno al nacer son más bajas en esos países, sino que la tasas de alimentación al seno cae al 20% a los 6 meses en los EUA. Desarrolladfo de

37 Control de la fertilidad deliberado
Aplazamiento/interrupción de matrimonio/relación sexual Esterilización Uso de anticonceptivos Inducción de aborto Las personas pueden reducir deliberadamente su fertilidad por: reducir su tiempo reproductivo efectivo a través de aplazamiento de matrimonio o interrupción del matrimonio esterilización que finaliza la capacidad reproductiva en forma temprana (por ejemplo, vasectomía, ligadura de trompas) usando anticonceptivos o por inducción de aborto

38 Tasa global de anticonceptivos en parejas casadas, 2000
Aunque los métodos anticonceptivos están ahora disponible ampliamente, hay gran variabilidad en su uso en el mundo. La mitad de las parejas casadas en países industrializados reportan el uso de anticonceptivos, mientras que sólo un cuarto de las parejas africanas casadas reportan el uso de anticonceptivos.

39 Embarazo no deseado 20% en países de bajo a medio ingreso
El rango va de 3% en Nigeria, África Sub-sahariana, a 45% en Bolivia, Latinoamérica Consecuencias Aumento de riesgo durante la vida de mortalidad materna Aborto no seguro Pobre salud infantil Baja inversión en la niñez En esta diapositiva, podemos ver que mientras las tasas de uso de anticonceptivos son bajas en África, la tasa de embarazo no deseado es también baja. Esto apoya el cambio en las políticas de Naciones Unidas del encuentro del Cairo en 1994, en donde se enfocó en que los esfuerzos de programas de población deberían no sólo enfocarse sobre el control de la fertilidad sino también en apoyar la libertad de las personas para tomar decisiones reproductivas. Aunque las tasas de fertilidad son altas y las tasas de anticoncepción son bajas en África, la tasa de embarazo deseado es alta. Debe hacerse notar que esto no es el caso en todos los países y hay grandes diferencias globales. En Bolivia, por ejemplo, la tasa de embarazo no deseado es del 45%. Esto también subraya un aspecto del reporte de la conferencia acerca de control de población en 1994, el cual indicó que las personas deberían tener acceso a servicios de planificación familiar seguros, bien proporcionados y aceptables. Claramente, esta necesidad no está siendo satisfecha en todos los países.

40 Ausencia de programas de planificación familiar bien llevados
Pregunta de discusión final: ¿Cuáles son las barreras para los servicios de planificación familiar, particularmente en países en desarrollo? Ausencia de programas de planificación familiar bien llevados Costo económico de acceso a los servicios Costos de transporte Costos de abastecimiento Costos sociales Viajes limitados para mujeres Costos psíquicos Sociedades pueden ofrecer poco apoyo social a la familia por baja fertilidad