Curs de formació de formadors per referents en alcohol

Presentación del tema: "Curs de formació de formadors per referents en alcohol"— Transcripción de la presentación:

1 Curs de formació de formadors per referents en alcohol
Subdirecció General de Drogodependències Explicar que el Programa Beveu Menys és un programa de la Subdirecció General de Drogodependències del Departament de Salut, que actualment compta amb la col·laboració de CAMFiC i AIFICC. Desenvoluparem un curs de 4 o 8 hores segons el que l’EAP ha acordat.

2 El programa Beveu menys pretén dotar
als professionals de l’Atenció Primària dels coneixements i els instruments necessaris per poder fer identificació precoç i intervencions breus en els bevedors de risc. Pretén desenvolupar i difondre a tota l’Atenció Primària de Salut un protocol d’intervenció estandarditzat consisten en: identificació precoç intervenció breu L’objectiu final és disminuir la incidència i prevalença dels trastorns relacionats amb l’alcohol i la síndrome de dependència.

3 Intervencions breus en matèria d’alcohol a l’APS
Fases Objectius Fase I Validar l’instrument de cribratge AUDIT ( ) Fase II Demostrar l’eficàcia de les intervencions breus ( ) Fase III Avaluar les estratègies més eficaces per ( ) implementar el consell breu en l’APS Fase IV Fer disseminació i implementació general de la (1998-…) intervenció precoç en matèria d’alcohol des de l’APS En aquesta diapositiva es repasen les fases de l’estudi internacional de intervencions breus de la OMS. L’Organització Mundial de la Salut (OMS) va iniciar als anys 80 una estratègia global encaminada a potenciar intervencions precoces en tots el àmbits de la salut, inclosa l’alcohol i els trastorns que hi estan relacionats. Es va definir el concepte de consum de risc, com a pauta de consum de risc que augmenta el risc de conseqüències nocives per a la persona que veu i per a terceres persones. L’any 1983 es va posar en marxa un estudi internacional sobre les intervencions precoces en matèria d’alcohol des de l’atenció primària. L’objectiu final es desenvolupar y difondre a tota l’Atenció Primària (AP) un protocol estandarditzat basat en la detecció precoç i el consell breu. L’any 1993 la Subdirecció General de Drogodependències de Catalunya va iniciar la participació en aquest estudi, coincidint amb la fase III. Actualment ens trobem en la Fase IV que consta de 4 components: Adaptació del programa de formació del Beveu Menys Formació de formadors: en una primera fase, a professionals de la XAD i posteriorment s’està formant a professionals de cada EAP per què facin la formació als seus respectius equips. Adaptació dels materials d’intervenció: material de suport per al professional d’AP. Difusió del programa a l’AP que es du a terme al mateix centre a través dels seus referent d’alcohol.

4 Fases 2002-2005 2006-2010 DISSEMINACIÓ ABS Professionals de l’AP
Adaptació del programa de formació Formació de formadors Adaptació dels materials d’intervenció DISSEMINACIÓ ABS Professionals de l’AP Creació XaROH Aquesta diapositiva mostra les diferents fases del programa des de que es va iniciar la difusió a l’Atenció Primària. Al 2002 es va iniciar la formació del personal de la XAD, que posteriorment van fer la primera formació als diferents equips de AP. En una segona fase, al 2006, es va crear la Xarxa de Referents d’Alcohol (XaROH) on es va iniciar la formació de formadors dels diferents equips de primària. Des de 2009 la formació de formadors es fa a traves del Grup de Treball d’Alcohol de CAMFIC amb el suport de AIFICC. Formen part de la XaROH els professionals de medicina de família i d’infermeria de l’AP interessats a millorar l’abordatge preventiu dels problemes derivats del consum d’alcohol. Pretén facilitar la formació continuada dels EAP en la detecció precoç i la intervenció breu en el consum de risc d’alcohol i monitorar-ne la implementació. La XaROH promou: la informació i formació continuada dels seus membres la millora del coneixement sobre les actuacions preventives l’intercanvi d’experiències entre els seus membres la participació en jornades i congressos les iniciatives de recerca sobre el tema IMPLEMENTACIÓ Adaptació del programa de formació Formació de formadors Grup de Treball Alcohol CAMFiC-AIFICC Adaptació dels materials d’intervenció

5 Objectius docents del curs
Sensibilitzar el referent sobre l’alcohol com a problema important de salut pública i com a factor de risc per a la salut individual i col·lectiva. Ensenyar el referent a utilitzar els materials del programa Beveu Menys. 1 2 Garantir que el referent adquireixi coneixements sobre l’alcohol i els problemes que ocasiona, com detectar-los i intervenir-hi en la consulta. Assegurar que el referent sàpiga transmetre la formació rebuda al seu equip. 3 4 Expliqueu que el curs s’ha dividit en 3 apartats alhora de fer la formació als centres: Sensibilitzar al professional de primària sobre els problemes relacionats amb l’alcohol Com realitzar la detecció dels problemes relacionats amb l’alcohol i Com fer la intervenció a la consulta

6 Objectius docents del curs
Sensibilitzar el referent sobre l’alcohol com a problema important de salut pública i com a factor de risc per a la salut individual i col·lectiva. Ensenyar el referent a utilitzar els materials del programa Beveu Menys. 1 2 Garantir que el referent adquireixi coneixements sobre l’alcohol i els problemes que ocasiona, com detectar-los i intervenir-hi en la consulta. Assegurar que el referent sàpiga transmetre la formació rebuda al seu equip. 3 4 Iniciar el curs amb la primera fase de sensibilització del problema

7 Epidemiologia Exercici. Factor de risc a Europa
Comencem amb aquest exercici sobre els factors de risc més freqüents a Europa, demanant als assistents que els col·loquin en ordre de màxima importància a mínima importància. Aclarir que està mesurat amb DALY (Disability Adjusted Life Years). El DALY medeix la carrega de malaltia i danys físics per unitat de temps (anys). Son el anys viscuts amb discapacitat (AVD) i els anys de vida perduts por mort prematura (AVP). Un DALY representa la suma d’aquests 2 components = AVD + AVP AVAD (Años de Vida Ajustados a Discapacidad). Font:WHO,2009 7

8 Epidemiologia Exercici. Factor de risc a Europa
Destacar la importància que te l’alcohol respecte els altres factors de risc, i la importància que donem a les nostres consultes als diferents factors de risc. Aprofitar per fer debat en grup. AVAD (Años de Vida Ajustados a Discapacidad). Font:WHO,2009 8

9 Epidemiologia Costos tangibles a Europa
milions d’euros Aquesta diapositiva ens parla dels costos en milions d’euros que va provocar l’alcohol l’any Destacar la importància dels costos per mortalitat, a banda de les malalties, accidents i agressions. En termes de salut (on nosaltres podem actuar) els costos son de milions, però també hauríem d’afegir l’absentisme i els accidents de trànsit, en que d’una manera o altre els professionals de la salut ens veiem implicats. Font: Anderson and Ben Baumberg, 2006

10 Epidemiologia Morbiditat
A nivell de patologies destacar que provoca problemes físics o psíquics, i també problemes per les lesions. Font: Anderson and Ben Baumberg, 2006

11 Epidemiologia. Consum de risc d’alcohol en la població general (15-65 anys)
En l’enquesta domiciliària del 2005 es comença a notar en la població general una petita disminució del consum de risc d’alcohol. Font: Enquesta domiciliària sobre consum de drogues, 2005

12 Epidemiologia. Consum de risc d’alcohol en la població jove (15-29 anys)
Destacar d’aquesta diapositiva que, tot i que el consum d’alcohol ha disminuït en població general, quan mirem el consum de risc en gent jove aquest segueix elevat, sobretot en les dones, el col·lectiu que més ha augmentat el consum de risc. En la majoria dels casos és un consum de risc esporàdic. És responsable de molts accidents prevenibles, i causa l’augment dels DALY que comentàvem en anteriors diapositives. També pots comentar que: Més del 50% dels adolescents de 15 anys ha pres una beguda alcohòlica en els últims 30 dies (percentatges similars en ambdós sexes). Més del 9% de les noies i del 22% nois han conduït alguna vegada beguts. El 40% han pujat en un cotxe conduït per una persona amb nivells d’alcohol superiors als permesos Font: Enquesta domiciliària sobre consum de drogues, 2005

13 Eficàcia de les intervencions breus · I
Estudi Mostra Intervenció Disminució del consum d’alcohol Disminució de la prevalença bevedor risc Kaner et al, 2007 Metanàlisi de 21 estudis aleatoritzats internacionals Intervencions breus vs. intervencions no específiques Al cap de 12 mesos, reducció a 41g/setmana (95% −57 a− 25) del GE* vs GC** Ballesteros et al, 2003 Metanàlisi de 5 estudis en centres d’atenció primària espanyols Intervencions breus vs. Intervencions no específiques (1 a 5 sessions) 22% de millora del GE* vs. GC** 11% de millora López-Marina et al, 2005 Estudi amb 78 pacients de 5 consultes d’atenció primària a Catalunya 1 sessió de consell breu + suport escrit Al cap de 2 mesos, 50% de millora del GE* vs. GC** Al cap de 12 mesos, 41,4% de millora del GE* vs. GC** Al cap de 2 mesos, 57,6% de millora del GE* vs. GC** Al cap de 12 mesos, 42,4% de millora del GE* vs. GC** Tenim diversos estudis que confirmen l’efectivitat del consell breu en el bevedor de risc en l’àmbit de l’AP. L’estudi de Kaner és un metanalisi a nivell internacional on demostra la reducció del consum als 12 meses de la intervenció breu. L’estudi de Ballesteros també demostra l’efectivitat del consell breu però en estudis de l’àmbit espanyol. L’estudi López-Marina està realitzar en un EAP de Badalona i dins de la cita prèvia, adaptant-se els pocs minuts que tenim per pacient. Es va demostrar una millor del grup intervenció del 42% versus el grup control a l’any de la intervenció Aquests estudis estan disponibles a través de PubMed, la Biblioteca Digital de l’ICS i/o Llibreria Cochrane.

14 Eficàcia de les intervencions breus · II
Consell breu Controls alcoholèmies Augment 25% taxes Venda restrictiva Prohibició publicitat DALY previnguts per milió de persones per any Expliqueu que, tot i que la millor mesura és l’augment del 25% de les taxes de l’alcohol, el consell breu és la segona mesura més eficaç, especialment quan s’ofereix als centres d’atenció primària. La OMS ha calculat l’impacte i el cost de proporcionar consell al 25% a l’atenció primària dels bevedors de risc. Si s’apliques aquesta mesura a la UE es podrien evitar uns anys d’invalidesa i mort prematura amb un cost de 740 milions d’euros La divisió d’Europa en Euro A,B,C és segons taxes de mortalitat de cada país Euro A: Àustria, Bèlgica, República Txeca, Dinamarca, Finlàndia, França, Alemanya, Grècia, Irlanda, Itàlia, Luxemburg, Malta, Països Baixos, Portugal Eslovènia, Espanya, Suècia, Regne Unit. Euro B: Xipre, Polònia i Eslovaquia Euro C: Estònia, Hongria, Letònia i Lituània Oferir consell breu en l’AP a un 25% de la població de risc pot prevenir uns anys de vida ajustats per invalidesa cada any (DALY), 1 de 15 DALY relatius a l’alcohol. Font: Chisholm et al 2004, adaptat per Anderson & Baumberg, 2006

15 Materials Guía de butxaca · I
La guia de butxaca està dissenyada segons els passos que hem de seguir quan volem saber el consum d’alcohol dels nostres pacients i fer la intervenció més idònia. El Pas 1 valora el consum d’alcohol. Es pot fer a traves de preguntar directament el consum amb l’ISCA o amb l’AUDIT-C. Un cop sabem si es tracta d’un consum de risc hauríem de demanar una analítica per valorar consum perjudicial (alteracions físiques). El pas 2 ens ajuda a identificar la dependència a l’alcohol a través del CIM-10. El pas 3 en ajuda a fer intervenció tant si es tracta d’un consum de risc, perjudicial o dependència amb una pregunta per valorar se el pacient està en estadi contemplatiu o precontemplatiu.

16 Materials Guía de butxaca · II
En pas 4 ens ensenya a fer una intervenció en cada cas (precontemplatiu o contemplatiu) i els criteris de tractament de la dependència a nivell ambulatori en els pacients que accepten ser tractats i aquest es pot fer sense ingrés. En la última pàgina comenta que fer davant d’un pacient amb dependència alcohòlica en estadi precontemplatiu.

17 Objectius docents del curs
Sensibilitzar el referent sobre l’alcohol com a problema important de salut pública i com a factor de risc per a la salut individual i col·lectiva. Ensenyar el referent a utilitzar els materials del programa Beveu Menys. 1 2 Garantir que el referent adquireixi coneixements sobre l’alcohol i els problemes que ocasiona, com detectar-los i intervenir-hi en la consulta. Assegurar que el referent sàpiga transmetre la formació rebuda al seu equip. 3 4 En aquest apartat es donen els coneixements dels diferents tipus de consum i de com fer intervenció

18 3a Com s’aborden els problemes relacionats amb l’alcohol al CAP?
A partir d’aquesta diapositiva començarem a veure com s’aborden els problemes relacionat amb el consum d’alcohol. El primer que hem de saber és quantificar el consum.

19 UBE (Unitat de Beguda Estàndard)
Una beguda estàndard conté, de mitjana, 10 g d’alcohol Una copa de vi o cava Una cervesa Un cigaló o xopet Una copa de conyac Un whisky Un cubata L’UBE a Espanya és de 10 gr d’alcohol pur. Correspon a una consumició habitual (vi, cervesa..). Si es tracta de begudes destil·lades correspon a 2 UBEs. Hem de pensar que les UBE a cada país poden ser diferent, per tant davant d’un treball científic o un article la quantificació pot ser en grams. Si el treball es fa en UBE en algun lloc ha de sortir a que correspon una UBE. 1 UBE 2 UBE

20 Hi ha una sobrecàrrega assistencial.
Cribatge Definició La identificació de malalties o trastorns mitjançant l’aplicació de qüestionaris, exàmens o altres procediments d’aplicació ràpida i senzilla. Malgrat els avantatges teòrics del cribratge, l’ús no està prou estès ja que: Implica un canvi d’actitud del personal sanitari (passar de ser receptors a generadors de la demanda). Es desconeixen els principis i mètodes de cribratge de moltes malalties. Hi ha una sobrecàrrega assistencial. Una de les tasques de la primària es fer cribratge, per detectar precoçment malalties, hàbits no saludables, etc. Per identificar-les es fa necessària l'aplicació de tècniques senzilles i ràpides El cribratge en les consultes comporta un canvi de mentalitat. Anem a buscar el problema, cosa que comporta un augment de la nostra càrrega assistencial en un primer moment, però també ens pot ajudar a entendre moltes demandes dels pacients.

21 Cribatge Cribar consum d’alcohol a la consulta d’Atenció Primària · I
A qui? Tota la població a partir de 15 anys. Especialment: Adolescents Homes entre 20 i 40 anys Dones gestants Fills de pares alcohòlics Persones amb problemes socials, laborals o familiars (aturats, vidus...) Professions de risc (conductors, treballadors de la construcció, cambrers, agents comercials, executius...) Explica que, hem de cribrar a tota la població que acudeix a les nostres consultes però, en cas de sobrecarrega, de manca de temps, etc, hauriem de prioritzar els grups de més risc : adolescents, dones gestants, fills d'alcohòlics, etc Pensar que si deixem “escapar” a aquests grups pot ser que no tornin a venir en molt de temps.

22 Cribatge Cribar consum d’alcohol a la consulta d’Atenció Primària · II
Quan? Com a part d’un examen rutinari de salut. Abans de prescriure medicació que pugui interactuar amb l’alcohol. Davant de qualsevol sospita de possibles problemes relacionats amb l’alcohol. Davant de qualsevol patologia amb una etiopatogènia que pugui estar relacionada amb l’alcohol. En general, en qualsevol ocasió favorable. Com? Avaluant la quantitat i freqüència de consum per detectar les persones bevedores de risc. Avaluant les conseqüències del consum d’alcohol per detectar persones dependents de l’alcohol. Qualsevol ocasió és adient per fer cribratge, tots sabem com estan les nostres consultes per decidir el moment més oportú. Com hem de cribrar : hem de conèixer quantitat i freqüència de consum (amb això detectarem bevedors de risc) i les conseqüències que poden tenir (detecció precoç de la dependència).

23 Cas 1 Exercici 1 Joaquim, home de 23 anys.
En aquesta primera part del vídeo ens fixarem solament en quantificar les UBE que consumeix Joaquim. Hem d’aturar el vídeo a 1’20’’. Joaquim, home de 23 anys. Sense antecedents d’interès. Acudeix a recollir l’alta (grip).

24 Cas 1 Exercici 1 Quantes UBEs consumeix el pacient? 11-20 cerveses
7 gots de vi 6 cubates UBE /setmana Al finalitzar el vídeo fes que els assistents facin l a q u a n t i f i c a c i ó q u e s e r à d e : c e r v e s e s 7 g o t s d e v i 6 c u b a t e s U B E / s e t m a n a . P o d e m a p r o f i t a r p e r p r e g u n t a r c o m i n t r o d u e i x e l P r o f e s s i o n a l e l t e m a d e l ’ a l c o h o l , c o m a p r o f i t a a q u e s t m o m e n t p e r f e r c r i b r a t g e d ' h à b i t s t ò x i c s . S e m b l a q u e e l m e t g e j a c o n e i x a l p a c i e n t d ’ a l t r e s v e g a d e s , q u e c o n e i x a l a s e v a f a m í l i a . P o d e m p r e g u n t a r s i v e u e n q u e e s u n a c o n s u l t a h a b i t u a l a l c e n t r e , s i n o e s a i x í v e u r e l e s d i f e r e n c i e s e n t r e e l s n o s t r e s p a c i e n t s i e l d e l v í d e o .

25 3b Com s’identifica el consum de risc d’alcohol?
En aquesta part veurem com es pot identificar el consum de risc, i les conseqüències d’aquest consum

26 LÍMITS DEL CONSUM DE RISC
Identificació del consum de risc Definició És una pauta de consum d’alcohol que augmenta el risc de conseqüències nocives per a la persona que beu i per a tercers. No es tradueix en problemes mèdics o psiquiàtrics actuals. Està relacionat també amb factors personals o ambientals. HOMES DONES LÍMITS DEL CONSUM DE RISC > 28 UBE setmanals ≥ 6 UBE cada vegada que se’n consumeix ≥ 17 UBE setmanals ≥ 5 UBE cada vegada que se’n consumeix  Identificació del consum de risc Hem de deixar clar que el consum de risc es pot traduir en conseqüències nocives tan per la persona que consumeix com també per a tercers (accidents, violència de gènere, agressivitat...), pot ser que no presenti problemes en l’actualitat i també tenir en compte que poden existir factors personals (timidesa...) o ambientals (feina, grup d’amics...) que facin que aquesta persona tingui aquest consum per trobar-se bé amb el seu entorn. Segons la ingesta podem identificar a les persones que tenen un consum de risc: Es a dir un consum de risc en homes es de 4 UBE dia o 28 UBE setmana. En dones 2,4 UBE al dia o 17 UBE setmana, sempre en la dona no embarassada 6 UBE en dones i 5 UBE en homes en un període curts de temps (quan surt a la nit...., de festa...) almenys un cop al mes. Qualsevol ingesta en el grup de persones que surt a la diapositiva també es considera consum de risc: pensar en conductors (camioners, conductors d'autobús...., mecànics, treballs perillosos...). Es freqüent el consum de risc en persones amb malaltia mental (esquizofrènics, etc) També: QUALSEVOL CONSUM en persones que han de conduir o dur a terme activitats perilloses (treballar a una certa alçada, mecànics, etc.), infants i menors de 16 anys, dones embarassades o en període de lactància, persones que pateixen alguna malaltia o que segueixen tractaments farmacològics en els quals està contraindicat el consum d’alcohol.

27 Dependència de l’alcohol
Identificació del consum de risc Pautes de consum Dependència de l’alcohol Conjunt de manifestacions fisiològiques, de conducta i cognitives, que es desenvolupen amb el consum repetit de la substància i que típicament inclouen 3 o més dels criteris CIM-10. Consum perjudicial Pauta de consum que ocasiona danys a la salut tant físics (per exemple, cirrosi hepàtica) com mentals (depressió associada al consum). Consum de risc HOMES > 28 UBE/setmanals ≥ 6 UBE/una ocasió de consum DONES ≥ 17 UBE/setmanals ≥ 5 UBE/una ocasió de consum Consum de baix risc HOMES ≤ 28 UBE/setmanals (3 diàries) DONES < 17 UBE/setmanals (2 diàries) Abstinència Sempre durant l’embaràs o la lactància materna; en cas de malalties mentals o físiques determinades, administració de certs medicaments, menors de 16 anys, persones que han de treballar amb maquinària perillosa. Aquesta diapositiva explica les diferents pautes de consum. Tenir en compte que a partir de l'abstinència es pot arribar a tenir problemes de dependència, una de les funcions de la primària seria intentar que arribés la menor població possible a patir dependència a l’alcohol i evitar patologia relacionada amb la seva ingesta, per tant hem d’intentar detectar abans (i actuar) d’arribar a aquesta fase. Consum de risc es aquell que supera els límits del consum moderat i que augmenta el risc de patir malalties, accidents, lesions o trastorns mentals o del comportament. Tal com ja s’ha explicat en la diapositiva anterior el consum de risc ha estat definit com un consum diari major a 4 UBEs al dia en homes y 2 UBEs en les dones, equivalent a un consum setmanal superior a 28 UBEs para els homes y a 17 UBEs para les dones El consum ocasional de risc es produeix quan un persona realitza un consum concentrat de diverses consumicions alcohòliques en poques hores. Es considera aquest consum en el homes quan es supera les 6 UBES per ocasió o 5 UBEs per ocasió per les dones. Per el CIM-10 el Consum Perjudicial es un consum d’alcohol que ja ha afectat la salut física (dany hepàtic) y / o psíquica (quadres depressius secundaris al consum) sense complir criteris diagnòstics de dependència. En la pràctica es tendeix a considerar que un consum regular major de 6 UBEs en l’home , o major de 4 UBEs en la dona amb molta probabilitat provocarà conseqüències adverses pròpies del consum perjudicial. Per la CIM-10 el Síndrome de dependència consisteix en un conjunt de manifestacions fisiològiques , comportamentals i cognitives en que el consum d’alcohol adquireix la màxima prioritat per l’individu. Els símptomes característics són la sensació de desig o necessitat de beure i la disminució de la capacitat per controlar la ingesta.

28 Recomenada No Recomenada
Identificació del consum de risc Terminologia en alcohol Recomenada Abstinència Consum de baix risc Consum de risc Consum perjudicial Dependència de l’alcohol No Recomenada Consum moderat d’alcohol Consum raonable, consum social Consum excessiu Alcoholisme Abús d’alcohol Consum indegut de l’alcohol En l'actualitat hi ha uns termes que utilitzàvem fins ara que no son gaire adients per parlar de consum d’alcohol; hem d’intentar parlar de consum de risc , perjudicial y dependència i evitar termes com: Consum moderat: no sabem quina es realment la moderació (cadascú pot dir la seva). Consum raonable o social: no hem quantificat i desconeixem exactament a quin nivell arriba. Consum excessiu: probablement es tracta d’un bevedor de risc, no sabem si té dependència o algun problema relacionat amb el seu consum Alcoholisme: intentar no “etiquetar” a les persones amb aquest terme. Podem parlar de dependència, consum perjudicial. Abús d’alcohol: aquest terme està descrit al DSM-IV, seria l’equivalent al consum perjudicial Consum indegut: sembla que es tracta més d’un terme més moral que mèdic.

29 Cristina, dona de 30 anys, administrativa
Cas 2 Exercici 2 Cristina, dona de 30 anys, administrativa Acudeix sol·licitant revisió ginecològica Aprofitem per realitzar les activitats preventives Fes aquest exercici de roll-playing amb els teus companys. Tu ets la pacient i algú dels teus companys que faci de professional. La Cristina és una persona amb un consum moderat d’1 UBE al dia i no canvia els caps de setmana. Per tant beu 7 UBEs a la setmana, té un consum de baix risc. Busqueu diferents maneres de preguntar sobre l’alcohol i de fer consell. En aquest punt poden fer l’exercici de Cristina, val la pena explicar sense video, per mitja d’un rol-play (fet entre els dos referents d’alcohol, o amb un company de l’equip), explicant el cas d’una dona que ve a la consulta i aprofitem per fer les preventives.

30 Com detecta el professional el consum d’alcohol? I alcohol, en prens ?
Cas 2 Exercici 2 Com detecta el professional el consum d’alcohol? I alcohol, en prens ? Quantes UBEs consumeix la pacient? Beu 1 got de vi amb el dinar 7 UBE /setmana Quin/s test/os de cribratge es podien haver utilitzat? AUDIT o AUDIT-C Exploració física: no cal Anàlisi de sang: no cal Com classificaries el consum de la pacient? Bevedor de baix risc Quin tipus de consell dóna el professional? Informar i aconsellar mantenir el consum moderat No cal fer més exploracions, ni test de cribratge de dependència ni analítica perquè amb aquest consum no tindrà problemes. Es pot dir que es podria haver passat l’AUDIT C o el ISCA per conèixer el consum. Si teniu el programa e-CAP podríeu practicar la calculadora per veure com funciona. Podeu preguntar que consumeixen en un dia normal àpat per àpat i preguntar que prenen mes en els dies de festa.

31 Qüestionaris per la identificació precoç i el diagnòstic de dependència
Qüestionaris de cribratge del consum de risc Qüestionaris de cribratge de dependència Qüestionaris de confirmació de dependència AUDIT AUDIT-C ISCA AUDIT CAGE MALT CIM-10 En aquesta diapositiva hauries d’explicar per què serveix cada un dels qüestionaris. Els qüestionaris ens ajuden a detectar o a confirmar, cadascú té les seves indicacions. Cribratge del consum de risc: podem utilitzar AUDIT, AUDIT-C o ISCA EL’AUDIT també serveix per fer cribratge de dependència, al igual que el CAGE. Per confirmar la dependència utilitzarem el CIM-10 o el MALT, aquest últim, actualment està en desús perquè es un qüestionari llarg, amb una part subjectiva (que ha d’omplir el pacient) i una part objectiva, el que fa que sigui molt mes operatiu el CIM-10. En els centres amb suport informàtic d’e-CAP els qüestionaris disponibles en aquest moment son AUDIT, CAGE i CAGE camuflat.

32 AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test · I
1. Amb quina freqüència pren alguna beguda alcohòlica? (0) mai (1) un o menys cops al mes (2) 2-4 cops al mes (3) 2-3 cops a la setmana (4) 4 o més cops a la setmana 2. Quantes consumicions de begudes amb contingut alcohòlic sol fer normalment en un dia que beu? (0) 1 o 2 (1) 3 o (2) 5 o (3) 7 a 9 (4) 10 o més 3. Amb quina freqüència pren sis o més consumicions alcohòliques en un sol dia? (0) mai (1) menys d'un cop al mes (2) mensualment (3) setmanalment (4) diàriament o gairebé cada dia 4. Amb quina freqüència, en el curs del darrer any, s’ha trobat que no podia parar de beure un cop havia començat? 5. Amb quina freqüència, en el curs del darrer any, no ha pogut dur a terme l’activitat que li corresponia, per haver begut? El test AUDIT és un test autoadministrat, tot i que te més valor si es fa directament a la consulta. Consta de 10 preguntes que puntuen de 0 a 4, excepte les dos últimes. Ens serveix per detectar consum de risc, perjudicial i sospitar dependència.

33 AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test · II
6. Amb quina freqüència, en el curs del darrer any, ha necessitat beure en dejú al matí per recuperar-se d’haver begut molt la nit anterior? (0) mai (1) menys d’un cop al mes (2) mensualment (3) setmanalment (4) diàriament o gairebé cada dia 7. Amb quina freqüència en el curs del darrer any ha tingut remordiments o sentiments de culpa després d’haver begut? (0) mai (1) menys d’un cop al mes (2) mensualment (3) setmanalment (4) diàriament o gairebé cada dia 8. Amb quina freqüència en el curs del darrer any ha estat incapaç de recordar què va passar la nit anterior perquè havia estat bevent? 9. Vostè o alguna altra persona s’ha fet mal perquè vostè havia begut? (0) no (2) sí, però no en el curs del darrer any (4) sí, el darrer any 10.Algun familiar, amic, metge o professional sanitari s’ha preocupat pel seu consum de begudes alcohòliques o li ha suggerit que deixés de beure? (0) no (2) sí, però no en el curs del darrer any (4) sí, el darrer any Les dos últimes preguntes puntuen 0-2-4

34 AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test · III
Puntuació Totes les preguntes puntuen de 0 a 4, d’esquerra a dreta. Valoració Dona  6 punts i < 13 punts  bevedora de risc Home  9 punts i < 13 punts  bevedor de risc Tots  13 punts  bevedor problemàtic, i probablement dependència física de l’alcohol Depenent de la Puntuació sabrem si estem davant d’un pacient amb un consum de baix risc i per tant no cal fer cap més altra cribratge, si es tracta d’un consum de risc o té algun problema relacionat amb l’alcohol. En els dos últims casos ens cal descartar la dependència a l’alcohol.

35 AUDIT - C Alcohol Use Disorders Identification - C
1. Amb quina freqüència pren alguna beguda alcohòlica? (0) mai (1) un o menys cops al mes (2) 2-4 cops al mes (3) 2-3 cops a la setmana (4) 4 o més cops a la setmana 2. Quantes consumicions de begudes amb contingut alcohòlic sol fer normalment un dia que beu? (0) (1) (2) (3) (4) 10 o més 3. Amb quina freqüència pren 6 o més consumicions alcohòliques en un sol dia? (0) mai (1) menys d’un cop al mes (2) mensualment (3) setmanalment (4) diàriament o gairebé cada dia El AUDIT – C consta de les tres primeres preguntes del AUDIT, solament detecta consum de risc Punts de tall: en homes ≥ 5, en dones ≥ 4

36 ISCA Interrogatori sistemàtic de consum d’alcohol
Si en alguna ocasió pren begudes alcohòliques (vi, cervesa, etc.), quantes consumicions pren el dia que beu? (expressades en UBE) Amb quina freqüència ho fa? (nombre de dies a la setmana) Els caps de setmana (o els dies laborables) canvien els seus hàbits de consum? Consum Quantitat Dies Subtotal Dies laborables Dies festius Total Amb l’ISCA: Interrogatori sistemàtic de consum d’alcohol hem d’anar apuntant el consum de dies laborables i dies festius i sumar-ho per obtenir el total de consum setmanal. Ens detecta consum de risc.

37 Exercici 3 - Qüestionaris
Com que, amb freqüència no coneixem els qüestionaris podem fer que els nostres companys se’ls passin ells mateixos per veure com son les preguntes, es pot passar de dos en dos, un d’ells passa el ISCA i l’altre L’AUDIT. Pots obrir un debat de com pensen que contestaran els seus pacients, per veure si es pot donar l’AUDIT autoadministrat o es millor que ho pregunti el professional.

38 Registre del consum d’alcohol a l’atenció primària Història clínica informatitzada
e-CAP OMI-AP ?

39 Dependència - Criteris de la CIM - 10
Si en els 12 darrers mesos, o si de forma continuada, han estat presents tres o més dels trets següents: Desig intens o compulsió per consumir alcohol. Disminució de la capacitat de control: dificultats per controlar l’inici del consum dificultats per posar fi a la ingesta i controlar-ne la quantitat Simptomatologia d’abstinència. Tolerància o neuroadaptació. Abandonament progressiu d’activitats. Persistència en el consum d’alcohol malgrat les conseqüències perjudicials. En situacions de consum de risc o perjudicial s’ha de plantejar la possibilitat d’una dependència a l’alcohol. Puntuacions de 20 ó més en el test AUDIT orienten a la dependència (tot i que també es pot donar amb puntuacions menors). Puntuacions altes en las últimes quatre preguntes suggereix dependència. Existeixen uns criteris clínics de la malaltia recollits en el CIM-10, el Manual de la OMS per la Classificació dels Trastorns Mentals i del Comportament. La dependència a l’ alcohol es defineix com un conjunt de fenòmens conductuals, cognitius y fisiològics en el que l’ús de l’alcohol es transforma en prioritari per l’individu, respecte a altres activitats i obligacions que en cert moment van tenir major valor per a ell. Una característica central és el desig poderós de consumir alcohol i de difícil control. Quan es torna a beure després d’un període d’abstinència s’associa a una ràpida instauració del síndrome.  1.- Desig intens o vivència d’una compulsió de consumir alcohol 2.- Disminució de la capacitat per controlar el consum d’alcohol, unes vegades per controlar l’inici del consum i altres per controlar la quantitat consumida. 3.- Símptomes somàtics característics del síndrome d’abstinència quan el consum de la substància s’ha reduït o cessat o el consum de la substància amb la intenció d’alleugerar o evitar els símptomes d’abstinència 4.- Tolerància, de manera que es requereix un augment progressiu de la dosi d’alcohol per aconseguir els mateixos efectes que inicialment produïen dosis més baixes 5.- Abandonament progressiu de altres fonts de plaer o diversions, a causa del consum d’alcohol, augment del temps necessari per obtenir o consumir la substància o per recuperar-se del seus efectes. 6.- Persistència en el consum d’alcohol malgrat les seves evidents conseqüències perjudicials, com per exemple dany hepàtic, per consum excessiu d’alcohol, estats d’ànim depressius o deteriorament cognitiu

40 Cas 1 Exercici 4 Joaquim, home de 23 anys.
Ara pots passar el video del Joaquim sencer (4'35") Guio de treballs dels vídeos 1.   Com detecta el professional el consum d’alcohol? 2.   Ha tingut dificultat per abordar el tema? 3.   Quantes UBEs consumeix el/la pacient? 4.   Quin/s test/os de cribratge s’han utilitzat? Quins es podien haver utilitzat? 5.   Com classificaries el consum del/la pacient? 6.   Quines creences té el/la pacient al voltant del seu consum? Li preocupa? Té consciència de problema? 7.   A quina etapa del canvi es troba a pacient 8.   Quin tipus de consell dóna el professional? 9.   Quins missatges de comunicació no verbal trobem? 10. Com es podria millorar l’entrevista 11. Valoració del paper del/la professional 12. Valoració del paper del/la la pacient Joaquim, home de 23 anys. Sense antecedents d’interès. Acudeix a recollir l’alta (grip).

41 Cas 1 Exercici 4 Com detecta el professional el consum d’alcohol?
I alcohol, en prens? Ha tingut dificultat per abordar el tema? Quantes UBEs consumeix el pacient? 11-20 cerveses 7 gots de vi 6 cubates UBE /setmana Quin/s test/os de cribratge s’han utilitzat? Quins es podien haver utilitzat? ISCA AUDIT-C: 6 punts Exploració física: normal Anàlisi de sang: normal Com classificaries el consum del pacient? Bevedor de risc El video dura 4’35’’ La pregunta de Quantes UBEs consumeix el pacient la hem contestat abans, però val la pena tornar-ho a passar per veure com es desenvolupa tota la entrevista. El Professional li passa el ISCA, perquè pregunta per consum diari i dels caps de setmana; també podem contestar nosaltres les preguntes de l’AUDIT i sortirien 6 punts. El Professional pregunta per hàbits de vida: hàbits tòxics, nutritius, exercici. Desprès li demana permís per parlar del tema de l’alcohol (desprès de parlar també de tabac i drogues; es important que en cada entrevista es parli d’una cosa, no es poden canviar molts hàbits a l’hora).

42 Cas 1 Exercici 4 Quina percepció té el pacient al voltant del seu consum? Doncs el mateix que els meus col·legues Quin tipus de consell dóna el professional? Informa que té un consum de risc Aconsella moderar el consum Que hauria de fer el professional en les següents visites? Fer un seguiment del consum d’alcohol en les diferents visites Preguntar per les dificultats en reduir el consum Després que el metge li explica el consum que fa, veiem que el pacient desconeix lo que es un consum de risc, diu “no tenia ni idea”, el que ens indica tal com es parlarà en el proper bloc, que estem davant un pacient que està en fase precontemplativa. Per tant davant d’aquesta situació el metge l’informa que té un consum de risc i li pregunta que es lo que pensa ell. (fa que intervingui en el seu problema), per que la seva percepció es que beu igual que els seus col·legues. El metge després de donar consell i pactar una reducció de consum farà un seguiment al cap d’un mes. Val la pena preguntar que hauria de fer el metge a la següent visita: en la diapositiva hi ha algun exemple.

43 Proves de laboratori Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT)
Volum corpuscular mitjà (VCM) Transaminases (ALT, AST) Transferrina deficient en carbohidrats (CDT) Lípids sèrics Àcid úric Fosfatases alcalines Avaluen lesions orgàniques Poden servir per monitorar No són útils per a la detecció Els marcadors biològics més utilitzats en el nostre medi són GGT, VCM, transaminases i els lípids. La GGT és un marcador molt sensible amb bevedors per sobre de 6 unitats o 60gr/dia. També pot estar elevada amb persones amb hepatopatia d’altres causes, insuficiència cardíaca, DM, obesitat, amb fàrmacs (BZD o AAOO), per tant si ens trobem una GGT elevada no podem dir amb seguretat que es tracti sempre d’un consum elevat d’alcohol, però ens pot orientar. Els nivells disminueixen a partir de les 4-5 setmanes de la abstinència. En les persones que tenen aquesta prova alterada ens pot servir com a monitorització de l’abstinència. El VCM és un marcador menys sensible però més específic. En els abstinents triga 3 meses en normalitzar-se. Les dues juntes: GGT i VCM, si estan alterades, ens orienten més a que estem davant d’una alteració per consum d’alcohol. La Transferrina amb dèficit de carbohidrats és una prova d’alta especificitat i sensibilitat però molt cara i que només es solt utilitzar en estudis de recerca. El més important de les proves de laboratori és que: - AVALUEN LESSIONS ORGÀNIQUES - ES PODEN FER SERVIR PER MONITORITZAR CONSUM (GGT) -PERÒ NO SÓN ÚTILS PER LA DETECCIÓ (no estan alterades en fases de consum de risc i s'alteren en altres malalties)

44 Signes físics Inspecció Abdominal Cardiovascular Genitals
Eritema facial Fàcies pletòrica Hipertrofia parotídia Fetor alcohòlica Llengua saburral Rinofima Tremolor distal Aranyes vasculars Contracció palmar de Dupuytren Eritema palmar Ginecomàstia Abdominal Hepatosplenomegàlia Ascites Cardiovascular HTA Arítmies Insuficiència Cardíaca Congestiva Genitals Atròfia testicular Neuromuscular Cames primes . ROT aquili,  sensibilitat dels peus Atàxia En aquesta diapositiva es poden veure signes relacionats amb el consum d’alcohol, alguns relacionats directament amb el consum i d’altres per les malalties que s’han produït. A nivell cutani es freqüent l’eritema facial i palmar, aranyes vasculars. Comenta que el consum d’alcohol té relació amb les xifres de tensió arterial; això pot implicar tant errors de diagnòstic com en el control. Dins les arítmies és freqüent la fibril·lació auricular en gent jove amb intoxicació alcohòlica. La patologia orgànica relacionada amb el consum d’alcohol és la malaltia hepàtica, patologia gastrointestinal, patologia pancreàtica, patologia del sistema nerviós, patologia muscular i cardíaca, Hipertensió arterial, patologia endocrina, trastorns metabòlics, alteracions hemàtiques, Osteopènia o osteoporosi, Càncer, i la Síndrome alcohòlica fetal.

45 Símptomes relacionats amb l’alcohol
Nàusees, vòmits, diarrea, pirosi retroesternal, anorèxia, epigastràlgies Palpitacions Disminució dels reflexes, tremolors, cefalea Ansietat o depressió, dificultat per concentrar-se, insomni, deliris, irritabilitat Trastorns de la memòria Impotència, gelos Absentisme laboral, IT de repetició. I entre els símptomes relacionats amb el consum són freqüents les nàusees, els vòmits, impotència, insomni, els tremolors, trastorns de memòria, etc. Comentar que les absències laborals per motius banals o de de difícil diagnòstic com les lumbàlgies poden, en ocasions, estar causades per consum d’alcohol (justificant del dilluns...).

46 Tipus d’intervenció segons els hàbits de consum
Pauta Criteris Intervenció Paper de l’EAP Consum de baix risc ≤ 28 UBE/setmana (home) < 17 UBE/setmana (dona) Prevenció primària Consell educatiu, suport i modelatge Consum de risc > 28 UBE/setmana (home) ≥ 17 UBE/setmana (dona) Intervenció breu Identificació, assessorament, consell breu i seguiment Consum perjudicial Presència de danys físics o mentals relacionats amb el consum d’alcohol Dependència de l’alcohol CIM-10 Tractament especialitzat Identificació, assessorament, derivació i seguiment Consum de risc es aquell que supera els límits del consum moderat i que augmenta el risc de patir malalties, accidents, lesions o trastorns mentals o del comportament (Gunzerath y cols., 2004). El consum de risc ha estat definit com un consum diari major a 4 UBEs al dia en homes y 2 UBEs en les dones, equivalent a un consum setmanal superior a 28 UBEs para els homes y a 14 UBEs para les dones (Rehm y cols., 2004). El consum ocasional de risc es produeix quan un persona realitza un consum concentrat de diverses consumicions alcohòliques en poques hores. Es considera aquest consum en el homes quan es supera les 5 UBES per ocasió o 4 UBEs per ocasió per les dones. (World Healh Organization, 2002). Per el CIM-10 el Consum Perjudicial es un consum d’alcohol que ja ha afectat la salut física (dany hepàtic) y / o psíquica ( quadres depressius secundaris al consum) sense complir criteris diagnòstics de dependència (OMS, 1992). En la pràctica es tendeix a considerar que un consum regular major de 6 UBEs en el hombre , o major de 4 UBEs en la dona amb molta probabilitat provocarà conseqüències adverses pròpies del consum perjudicial. Per la CIM-10 el Síndrome de dependència consisteix en un conjunt de manifestacions fisiològiques , comportamentals i cognitives en que el consum d’alcohol adquireix la màxima prioritat per l’individu. Els símptomes característics són la sensació de desig o necesitat de beure i la disminució de la capacitat per controlar la ingesta (OMS 1992  depent del tipus de consum farem una o un altre intervenció (consell educatiu, breu o entrevista motivacional) que mès endevant ja comentarem.

47 3c Com ha d’intervenir un cop hem detectat consum de risc?
En aquest apartat s’explica com fer un consell mitjançant l’entrevista motivacional. Intenta que els teus companys puguin explicar quines experiències tenen en consell motivacional i quines dificultats hi troben. Explica que no totes les entrevistes han de ser motivacionals i que les habilitats que s’expliquin es poden anar adquirint de mica en mica. El més important és anar practicant aquest tipus d’entrevista i anar incorporant noves habilitats.

48 Preparació per a l’acció
El model dels estadis del canvi · I Contemplació Preparació per a l’acció Acció Manteniment Precontemplació Recaiguda Remissió estable És molt important que el professional sanitari identifiqui l’etapa del canvi en què es troba el pacient, en relació amb el problema que pateix. Les etapes del canvi descrites per Prochaska i Di Clemente (1986) són: PRE-CONTEMPLACIÓ: En aquesta fase no els interessa el canvi o bé perquè no creuen que aquest comportament sigui un problema o perquè no saben que els pot posar en risc de tenir-los. CONTEMPLACIÓ:Es una fase marcada per l’ambivalència. No estan preparats per al canvi. Les persones dubten entre les opcions de canvi o no canvi. es poden passar anys en aquesta fase i pensant en un canvi d’hàbits. Treballar les raons per el canvi i els riscos de no canviar . Si es pasa a la fase d'acció sense resoldre l’ambivalència es probable que tingui una recaiguda. PREPARACIÓ PER A L’ACCIÓ: El pacient ha decidit fer alguna cosa per modificar el patró de consum. Fer un reforç positiu. ACCIÓ:Les Persones fan canvis de conducta. Tenen contacte amb professionals o grups d'auto ajuda. MANTENIMENT: Ha d'aprendre a mantenir els canvis de comportaments aconseguits. El pacient pot estar en aquesta fase mol de temps, desde 6 mesos fins a 5 anys desprès d’iniciada l’acció. RECAIGUDA:Si les fases de contemplació o preparació per l’acció es passen precipitadament, hi ha un risc més alt de recaure-hi, ja que la decisió de fer el canvi d'hàbits i el pla per suportar-ho no són prou forts. Font: Prochaska & DiClemente, 1986

49 El model dels estadis del canvi · II
Element principal Objectiu del terapeuta Precontemplació No-consciència Promoure la presa de consciència del pacient. Contemplació Ambivalència Explorar-ne les preocupacions. Promoure’n la discrepància interna. Preparació Oferir-li informació i consell neutre. Donar-li opcions. Acció Compromís Enfortir-ne el compromís i l’autoeficàcia cap al canvi. Manteniment Estabilitat Donar-li suport.Prevenir-ne les recaigudes. Recaiguda Desesperança Evitar la crítica i la desmoralització del pacient; augmentar-ne l’autoestima i renovar-ne el compromís. Cada etapa te unes necessitats educatives. Si les fases de contemplació i preparació es passen PRECIPITADAMENT, i ha un gran risc de recaiguda. Estadi Objectiu Nivell d´'intervenció Precontemplació conscienciar Informar. No etiquetar. Fer aparèixer dubtes. Ajudar a creure en la capacitat del canvi. Contemplació Resoldre l'ambivalència a favor del canvi. Avaluar pro i contres de la conducta actual i del canvi. Preparació per l’acció Decidí l’acció del canvi Pactar objectius i compromís. Manteniment Identificar i discutir estratègies Anàlisis de les dificultats i habilitats. per prevenir recaigudes Reforç positiu Programa visites de seguiment. Recaiguda Reiniciar el circuit del canvi Estratègies de maneig de recaigudes. No es un fracàs. Actitud positiva. Potenciar la confiança. Reflexionar sobre la causa de la recaiguda. Font: Prochaska & DiClemente, 1986

50 El tempo en el procés de canvi
Cada pacient té el seu tempo per rebre consell i acceptar el canvi. Cal respectar el moment de canvi en què es troba el pacient, no forçar-lo. Cal deixar temps per escoltar i comprendre. La pressa no és bona per induir canvis sòlids. Explica que no per detectar un problema l’hem de resoldre en el mateix moment. La disposició per al canvi no és una característica del pacient sinó el resultat fluctuant de d'intervenció terapèutica . Aquest procés de canvi necessita temps”tempo”, que és diferent per cada pacient. Hem de dedicar POC TEMPS a dir-li el que ha de fer i MOLT TEMPS a veure que passa dintre el cap de les persones.

51 Components i esperit de les intervencions breus
Realimentar l’estat de salut i els riscos Avaluar l’estadi de canvi Donar consell demanant permís Negociar objectius i estratègies Monitorar-ne el progrés Promoure l’autoeficàcia Comunicar empatia Les intervencions breus(IB) estan orientades a posar de manifest estats interns i això tan sols es pot aconseguir per mitjà d’un plantejament que augmenti la motivació del pacient. La IB s’inspira en alguns elements de l’entrevista motivacional: Comunicar empatia. Implica respecte, suport, calidesa, comprensió empàtica i compromís. L’empatia és una tècnica que es pot aprendre. Comporta aprendre a centrar-te en la persona, no en la malaltia. La finalitat és entendre el sentit del que diu l’altra persona per mitjà d’una escolta reflexiva. Exigeix una atenció especial a les afirmacions i una generació d’hipòtesis amb relació al seu sentit subjacent. 2. Promoure l’autoeficàcia. Ajudar al pacient a creure en la seva capacitat per canviar. Valorar l’esforç aconseguit en altres àmbits (pèrdua de pes, deixar de fumar..etc). Valorar l’esforç personal pel fet de venir a la consulta i parlar dels seus problemes. ((((((((Afirmar es una bona estratègia per fomentar l’autoeficacia.)))))) 3.Emfatitzar responsabilitat. Els Professional han de mantenir una actitud de respecte i neutralitat que permeti que el pacient entri en contacte amb la seva ambivalència interna, quan s’enfronten al seu consum. Si insistim en la reducció o l’abstinència d’alcohol, es probable que el pacient prengui la via oposada. Evitar la confrontació externa (dir al pacient el que hauria o no de fer). Fomentar el respecte a la llibertat d’elecció del pacient de triar una determinada opció. Realimentació sobre l’estat de salut i els riscos. En atenció primària ho podem fer explicant els resultats d’avaluació que s’han dut a terme, sense judici ni crítica ,deixant clar el dany real i els riscos existents per a la salut del pacient. Avaluar l’estadi de canvi. S’ha de tractar al pacient com si es trobés en l’etapa menys avançada, aquesta estratègia minimitza la resistència. Donar consell demanant permís. La millor manera de donar un consell a temps és demanar permís al pacient “T’agradaria que et donés més informació sobre el tema?”, “Vols que et digui que en penso?”.Si respon:” No gràcies”, aleshores no donar-li consells, respondre: “D’acord, si més endavant vols que te'n doni, no dubtis a dir-ho. Negociar objectius i estratègies. El canvi d’hàbits és un procés lent i difícil. Els objectius han de ser modestos i fàcilment assolibles. Monitorar-ne el progrés. El canvi és un procés lent, però cont `+p¡+`p ¡’nninu. S’han de planificar intervencions breus a llarg termini. Si el pacient mostra resistència el professional sanitari pot conduir la conversa cap a un altre tema o centrar-se en el tema des d’un altre punt de vista. L’objectiu es continuar una conversa constructiva i col.laborativa. Emfasitzar responsabilitat Font: adaptat d’Etheridge RM i Sullivan E. <

52 Principis bàsics de l’entrevista motivacional
Comunicar empatia Crear una atmosfera acollidora on explorar els conflictes sigui còmode, cordial, sense pressió o confrontació, i on hi hagi una escolta reflexiva. Generar discrepàncies La discrepància entre la conducta actual i els objectius de futur motiva el canvi. El pacient ha de trobar els propis motius per canviar. Vèncer la resistència Cal suggerir els punts de vista, no imposar-los. Si el pacient mostra resistències, hem de canviar d’estratègia. Promoure l’autoeficàcia El pacient és el responsable del seu canvi personal. Hem de creure en la seva possibilitat de canvi. L’empatia NO és posar-se en el lloc de l’altre, es una ACTITUD (estar allà, crear una atmosfera acollidora, no jutjar, escoltar...etc). L’entrevista motivacional s’aplica quan hi ha ambivalència o resistències. La motivació pot ser definida com la probabilitat de que una persona comenci i continuï adherint-se a una determinada estratègia de canvi. Una persona pot estar amb ambivalències molt de temps. El canvi d’hàbits és un procés lent i difícil. Els objectius han de ser modestos i fàcilment assolibles. L'acceptació facilita el canvi. La pressió i la confrontació el bloquegen.

53 R Escoltar reflexivament S Sumaris
Estratègies per iniciar les entrevistes motivacionals P Preguntes obertes Permeten que el pacient s’expliqui. No es poden respondre amb una paraula o dues. A Afirmar, donar suport Destacar els aspectes positius del que ens diu el pacient. R Escoltar reflexivament Intentar entendre què significa per al pacient allò que ens diu. S Sumaris Resumir el més important que s’ha dit. P. Fer preguntes obertes sobre que es el que li preocupa. Afirmar es una bona estrategia per fomentar l’autoeficacia. Crea un clima més cordial. No hem d’oblidar la comunicació No verbal. R. Escoltar reflexivament: Si algú ens escolta quan expressem una opinió, normalment reforcem la nostra convicció sobre aquesta opinió. En l’entrevista motivacional no hi ha excuses , es una part de l’ ambivalencia enfront l’alcohol i com a tal l’hem de tractar. S. Sumaris:Facilita la conducció de l’entrevista evitan la disperssió. Reforça el que ha dit el pacient. Demostra que l’hem escoltat. El prepara per fer canvis. No furgar en els punts debils, ja coneix els efectes negatius. Ajudar-lo a fer l’analisis de forma constructiva. La resposta s’ha d’oferir de manera que no impliqui cap tipus de judici ni crítica i intentant deixar tan clar com es pugui el dany real i els riscos existents per a la salut del pacient. És important que la resposta també englobi les capacitats i potencialitats del pacient per superar el seu problema.

54 L’escolta reflexiva Comportaments que ajuden quan s’escolta
Comportaments que no ajuden quan s’escolta Llenguatge no verbal adequat Repetir paraules clau Fer preguntes obertes Comprovar/aclarir Reflexionar sobre què s’ha dit Resumir Centrar-se en el que es diu Estructurar el que es diu Llenguatge no verbal inadequat No valorar el que diu el pacient Treure conclusions Jutjar Parlar massa Passar al silenci ràpidament Interrompre Fer massa preguntes Donar ordres Aconsellar Comportaments que ajuden: L’estil del metge ha de ser tranquil, càlid, honest , respectuós, creïble i flexible. Entendre les pors dels pacients, fer parlar al pacient de les seves pors, augmenta l’autoeficacia. Donar feed back positiu pel que hagi millorat Com retornar al pacient els resultats de l’avaluació: . Descriure els fets amb rigor. No discutir . No jutjar. Evitar dir immediatament el que cal fer. . Donar temps al pacient per a que reaccioni. . Observar les reaccions del pacient . Estar obert a les seves respostes emocionals. Actitud constructiva i positiva Font: Miller & Rollnick, 1991

55 Cas 3 Exercici 5 Francesc, home de 45 anys
Motiu de consulta:Consultar el resultat de les anàlisis que s´ha fet a l’empresa on treballa. Cap d’un departament de vendes. Observacions: Consum de 40 UBES setmanals amb alteracions a l’analítica. Consum perjudicial. Francesc, home de 45 anys Primera vegada que ve a la consulta Ens porta la revisió mèdica de l’empresa

56 Cas 3 Exercici 5 Com detecta el professional el consum d’alcohol?
I alcohol, en prens ? Ha tingut dificultat per abordar el tema? Quantes UBE consumeix el pacient? 40 UBE/setmana Sol.Licitud de proves demanant permís. Cribratge dels hàbits de forma indirecta

57 Cas 3 Exercici 5 4 dies 3 dies UBE/dia
Quin és el consum setmanal d’alcohol? 4 dies 3 dies Esmorzar: Dinar: Aperitiu: A la tarda: Sopar: UBE/dia Quantificació del consum del pacient: ISCA (Interrogatori sistemàtic de consum d’alcohol). Diferenciació entre consum esporàdic i consum habitual Exploració de quantitat i freqüència de consum habitual i esporàdic.

58 Cas 3 Exercici 5 4 dies 3 dies 4 UBE/dia 8 UBE/dia
Quin és el consum setmanal d’alcohol? 4 dies 3 dies Esmorzar: entrepà amb 1 cervesa Dinar: 2 gots de vi Aperitiu: 1got de vi sec Dinar: 3 gots de vi i una copa o un cigaló A la tarda: Sopar: 1 gots de vi Sopar: 2 gots de vi 4 UBE/dia 8 UBE/dia Resum de la quantificació d’alcohol setmanal.

59 Cas 3 Exercici 5 Quin/s test/os de cribratge s’han utilitzat? Quins es podien haver utilitzat? ISCA: 40 UBE/set AUDIT: no s’ha fet Exploració física: normal Anàlisis: alteracions hepàtiques Investiguem si té dependència de l’alcohol CIM 10: 1 criteri Com classificaries el consum del pacient? Consum perjudicial sense dependència ISCA: 40 UBES/setmana alteracions hepàtiques CIM 10: 1 criteri ( persistència en el consum, malgrat les seves evidents conseqüencies perjudicilas, danys hepàtics). És un CONSUM PERJUDICIAL: Pauta de consum que ocasiona danys a la salut tant físics (p.ex., cirrosi hepàtica) com mentals (depressió associada al consum). Estadi PRECONTEMPLATIU.

60 Cas 3 Exercici 6 Francesc, home de 45 anys
Un mes després de la 1ª visita. Fase CONTEMPLATIVA: l’alcohol el beneficia i el perjudica. Obra un debat de com ho veuen els assistents al curs. Francesc, home de 45 anys Primera vegada que ve a la consulta Ens porta la revisió mèdica de l’empresa

61 Cas 3 Exercici 6 Quines creences té el pacient al voltant del seu consum? Li preocupa? Té consciència de problema? A quina etapa del canvi es troba el pacient? Estadi precontemplatiu: Intervenció motivacional. Quin tipus de consell dóna el professional? Informa del consum perjudicial. Aconsella disminució del consum (abstinència). Proposa seguiment en properes visites. Que hauria de fer el professional en les següents visites? Control al mes: Estadi contemplatiu: Intervenció breu. Assenyalar els riscos per a la persona i el seu entorn laboral. Missatge d’autoresponsabilització. Establir un seguiment. Fase CONTEMPLATIVA:l’alcohol el beneficia i el perjudica. Missatge d’autoresponsabilització. Planificació: donar informació, pactar els objectius de consum, considerar l’opinió del pacient. Establir seguiment. Autorregistres.

62 3d Com s’han d’abordar els casos de dependència de l’alcohol?
En aquest apartat es detallen les pautes d’actuació de l’AP per al diagnòstic de la síndrome de dependència i el seu maneig a la AP i quan fer la derivació al CAS. Per explicar aquesta part us podeu ajudar de la guia de butxaca els passos 3 i 4.

63 Criteris de tractament en l’APS
1. Consum de risc 2. Consum perjudicial 3. Dependència de l’alcohol quan: el pacient no acaba d’acceptar la dependència però accepta fer un període d’abstinència el pacient no vol anar al centre d’atenció i seguiment de les drogodependències (CAS) el pacient no presenta complicacions greus (físiques, psíquiques i/o socials) i té una dependència no greu Expliqueu que, un cop hem identificat que el pacient compleix criteris de dependència, és important avaluar si té consciència del problema i en quin estadi del canvi es troba preguntant-li per exemple, si creu que l’alcohol està afectant la seva salut i la seva qualitat de vida (us podeu ajudar de la guia de butxaca en els passos 3 i 4). Si es decideix abordar el cas des de l’AP, el professional haurà de revisar si el pacient compleix criteris de desintoxicació, desintoxicació domiciliaria i com cal abordar la deshabituació. Fonts: (1) Servei Català de la Salut, (2) Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1992

64 Criteris de derivació al CAS
Dependència de l’alcohol quan: no pugueu assumir el tractament s’han fet intents de tractament insatisfactoris el pacient presenta complicacions greus: simptomatologia d’abstinència de moderada a greu estat orgànic compromès manca de suport familiar o situació familiar molt conflictiva patologia psiquiàtrica comòrbida consum regular d’altres substàncies additives deler (craving) intens Expliqueu que no tots els pacients amb SDA necessitarà ser derivat al CAS. Seria bo que debatéssiu entre vosaltres quins casos deriveu i quins no i els criteris que feu servir. La derivació al CAS es farà amb pacients contemplatius que no es pugui assumir el tractament des de la nostra consulta, quan ja s’ha intentat en algun cop h els resultats no han sigut satisfactoris o quan el pacient presenta complicacions greus. Es pot compartir el tractament amb el cas en els següents casos: Pacient abstinent i estabilitzat que segueix tractament psicoterapèutic en el CAS. Pacient que rebutja tractament en el CAS i vol fer-lo a l’APS (inicis de tractament i recaigudes). Inicis de tractament no complicats i tributaris de desintoxicació domiciliària. Pacients amb patologia orgànica associada tributària de tractament a l’APS. Fonts: (1) Servei Català de la Salut, 1996, (2) Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1992 (3) Sistema d’informació en drogoaddiccions de Catalunya-SIC

65 Criteris per indicar una pauta de desintoxicació
Antecedents: delírium trèmens / crisis comicials. Simptomatologia d’abstinència matutina. Consum habitual d’alcohol en dejú. Sensació subjectiva del pacient de no poder deixar l’alcohol sense suport farmacològic. Simptomatologia d’abstinència en el moment de l’exploració. Estat orgànic compromès greument. Expliqueu que, en funció de de la consciència del problema, cal diferenciar-ne dos abordatges diferents Si es decideix abordar el cas des de l’AP, el professional haurà de revisar si el pacient compleix criteris de desintoxicació, desintoxicació domiciliaria i com cal abordar la deshabituació.

66 Criteris per NO indicar una pauta de desintoxicació
En les persones següents: Que beuen de forma intermitent. En absència de consums etílics de més de 72 hores i sense clínica d’abstinència. En tractament farmacològic amb tolerància encreuada amb l’alcohol. Que no vulguin prendre medicació i no tinguin risc greu d’abstinència. Que no vulguin abstenir-se completament de begudes alcohòliques. En aquest casos no cal fer una pauta de desintoxicació ja que no presenten un síndrome de dependència física important o no volen deixar de consumir del tot begudes alcohòliques, pel que està contraindicat donar tractament per a la desintoxicació. 66

67 Condicions per indicar pauta de desintoxicació ambulatòria
Quantitat ingerida d’alcohol pur inferior a 25 UBE/dia. Absència de complicacions greus (antecedents de delírium, psicopatologia comòrbida, estat orgànic compromès, etc.). Compromís del pacient de no beure en el curs de la desintoxicació. de no sortir del domicili familiar i de no realitzar activitats de risc. Presència d’un familiar sense problemes addictius que es responsabilitzi d’administrar la medicació al pacient i de supervisar-ne el tractament. Supressió de begudes alcohòliques en el domicili familiar mentre duri la desintoxicació. Contacte telefònic cada 2-3 dies. Expliqueu en quins casos es pot assumir la desintoxicació a nivell ambulatori (tant a nivell de AP com de CAS). És important que hi hagi una persona que es responsabilitzi de que el pacient farà el tractament i que hi haurà la supressió de begudes alcohòliques mentre duri el tractament de desintoxicació. També és important el seguiment del pacient a la consulta o a través del contacte telefònic. Podeu proposar als assistents que parlin sobre les diferents experiències professionals de desintoxicació assumides des de l’AP: l'èxit assumit i les dificultats trobades.

68 Cas 4 Exercici 7 Mercè 37 anys, mestressa de casa.
Aquest primer vídeo es veu com el metge fa una entrevista dirigida i no li dona importància a les pistes que va donant la pacient. El vídeo te una durada de 3’ 16’’ Mercè 37 anys, mestressa de casa. Ve pràcticament totes les setmanes. Símptomes diversos i demandes diferents.

69 Cas 4 Exercici 7 Quins símptomes físics presenta Mercè relacionats amb el problema? Insomni, astènia, anorèxia, nerviosisme, pèrdua de memòria, tremolor, vòmits Quins missatges de comunicació verbal facilita? “Passo fins a la nit amb un trosset de formatge i un gotet de vi” “Amb aquesta medicació em puc prendre el gotet de vi als àpats?” Quin tipus de consell dóna el professional? Consell d’expert Perquè ha tingut dificultat el professional per abordar el tema? Per no sospitar la malaltia i no explorar el consum Com creieu que s’ha sentit la pacient? S’irrita, fa resistències Com fa el seguiment? No fa cap seguiment. Deriva la malalta al especialista Desprès d’escoltar el cas pots utilitzar les preguntes següents com a fil conductor, explorant l’entrevista que fa el metge i els símptomes que la pacient va descrivint i com el metge els utilitza. Podeu fer que els assistents al curs comentin com haurien fet l’entrevista i que no ha fet el metge i quines dificultats ha tingut a l’hora de fer l’entrevista.

70 Cas 4 Exercici 8 Mercè 37 anys, mestressa de casa.
En aquest cas el metge explora sense problemes el consum de la pacient, aconseguint que la pacient vegi que te un problema i estigui disposada a iniciar un tractament. El vídeo complert dura 6’ 18”. Pots parar el vídeo després que el metge ha fet el diagnòstic de síndrome de dependència als 5’03’’ (les dues primeres visites) per comentar amb als assistents com s’ha arribat al diagnòstic i quines diferències te aquesta entrevista amb l’anterior. Les preguntes de les properes diapostives et poden ajudar a seguir l’entrevista. Mercè 37 anys, mestressa de casa. Ve pràcticament totes les setmanes. Símptomes diversos i demandes diferents

71 Cas 4 Exercici 8 Com detecta el professional el consum d’alcohol?
Explorant el problema i el consum d’alcohol. “Els nens diuen que hauria de deixar el vi, però jo els dic que això ni té res a veure”. “M’hauria d’explicar què és el que beu més o menys en un dia”. El professional utilitza un estil empàtic durant l’entrevista? Si.“M’agradaria que entre tots dos repasséssim els símptomes per veure si trobem què és el que té”,... Comptabilitza les Unitats de Beguda Estàndard (UBE)? Sí, UBE/dia Quines proves li demana? Una analítica Comenteu com el professional utilitza preguntes obertes amb base motivacional, ja que l’ajuda a donar confiança, reduir les resistències i ajuda a resoldre la ambivalència de la malalta. L'analítica ens ajudarà a verificar els problemes físics que li està produint l’alcohol. A més ens ajudarà alhora de donar motius per què canviï el seu consum.

72 Cas 4 Exercici 8 Quins problemes bio-psico-socials associats presenta?
Insomni, astènia, anorèxia, nerviosisme, pèrdua de memòria, tremolor, vòmits, elevació de la glucosa, àcid úric transaminases, anèmia, alteració en la relació amb els fills i el marit, joc i despesa econòmica Quin patró de consum presenta la pacient? Té un consum perjudicial al produir-li danys a la salut física i mental Explora els símptomes? Sí. “Abans em comentava que tenia vòmits. Quan són més freqüents? Al matí o a la nit?”. “A vegades li tremolen les mans” I la consciència del problema? Sí. “I vostè a què es pensa que es deuen els vòmits i el tremolor del matí?” Remarqueu les pistes que la pacient va donant a través de l’entrevista clínica. Fes un repàs dels tipus de patrons de consum per situar millor al d’aquesta pacient (consum de risc, consum perjudicial i sd de dependència). Els assistents poden utilitzar la guia de butxaca.

73 Cas 4 Exercici 8 Quin tipus de consell dóna el professional?
Informació sobre les conseqüències negatives de persistir el consum Amb la informació de la entrevista, quina puntuació dona el CIM-10 Compleix criteris de dependència ? 4 punts A quina etapa del canvi es troba la pacient ? Precontemplació Què motiva a la pacient per a canviar durant l’entrevista? L’actitud del professional, la col.laboració del marit, l’acceptació del seu problema Ajudant-vos de la guia de butxaca podeu valorar els estadis del canvi i quins criteris de dependència te la pacient. La pacient compleix els següents criteris de dependència: Simptomatologia d’abstinència. Tolerància o neuroadaptació. Abandonament progressiu d’activitats. Persistència en el consum d’alcohol malgrat les conseqüències perjudicials.

74 Cas 4 Exercici 8 Ha tingut dificultat per abordar el tema el professional? No ho sembla Es pot tractar aquesta pacient a l’Atenció Primària o s’ha de derivar al CAS ? Es podria tractar des de l’AP Estaria indicat donar-li tractament farmacològic a la pacient? Cal donar una pauta descendent de diazepan durant 7 dies per controlar l’abstinència Parleu de com el professional ha portat a terme l’entrevista, sense cap problema i de com es poden resoldre els conflictes a través de l’entrevista motivacional, no utilitzant la confrontació i fent una escolta activa.

75 Símptomes d’abstinència
Abordatge casos de dependència de l’alcohol Selecció de tractament Símptomes d’abstinència Lleus Moderats Greus No requereix desintoxicació Intervencions per a la consecució de l’abstinència Desintoxicació Intervencions per a la consecució de l’abstinència Desintoxicació Intervencions per a la consecució de l’abstinència Disminució del dany En aquesta diapositiva es divideix els pacients segons la severitat dels símptomes de dependència i s’explica en quins casos es podria tractar des de l’AP i quins casos seria millor fer el tractament des del CAS Abans de plantejar qualsevol intervenció en la dependència és necessari la valoració de la presència de símptomes d’abstinència i la seva intensitat. Hi ha dos prototipus de dependència lleu. En el primer cas , el pacient nega haver tingut simptomatologia de síndrome d'abstinència , i les característiques de la seva dependència coincideixen amb un patró de consum esporàdic, no diari i amb pèrdua de control. El segon cas , és la persona bevedora habitual, amb tolerància a l’alcohol, però sense simptomatologia d'abstinència, que ha presentat problemes de salut per la beguda però continua consumim alcohol. Quan el pacient presenta un trastorn de dependència d’alcohol, de característiques moderades o greus, el tractament de la seva dependència ha de ser realitzat en la atenció especialitzada. Atenció primària, a vegades, atenció especialitzada Atenció especialitzada, a vegades, atenció primària Atenció especialitzada…..

76 CIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment Simptomatologia d’abstinència
Pacient Data d’inici DIA / HORA Nàusees o vòmits Tremolor (braços extesos i dits separats) Sudració Paroxística Trastorns del tacte (formigueig, picor, entumiment) Trastorns auditius (percepció dels sorolls) Alteracions visuals Ansietat Agitació Cefalees, sensació de plenitud cefàlica Orientació i obnubilació sensorial TOTAL L’escala CIWA valora la gravetat de la síndrome d’abstinència. Segons aquesta es valorarà el tractament que s’ha de donar per a la desintoxicació (dosi i durada)

77 Diazepam (comprimits de 5 mg)
En funció del CIWA-Ar Pauta de desintoxicació amb diazepan Dia Diazepam (comprimits de 5 mg) Menys de 10 De 10 a 20 Més de 20 1 2/1/2 3/3/4 4/4/5 2 1/1/2 3/3/3 4/4/4 3 4 1/1/1 3/2/3 2/2/4 5 1/0/1 2/2/3 6 0/0/1 2/2/2 7 0/1/1 8 0/0/0 9 10 11 S’aconsella fer el tractament de la desintoxicació donant una pauta decreixent de benzodiazepines. És important tenir en compte els aspectes següents: És preferible donar BZD de vida mitja llarga com diazepam o clodiazepòxid o clorazepat. En cap cas la pauta no ha de tenir una durada superior als 14 dies. L’inici de la pauta cal que se situï entre les 4 –8 hores després de la darrera ingesta enòlica. Les dosis es poden ajustar a l’alça en funció dels resultats obtinguts en la CIWA En pacients amb insuficiència hepàtica, és preferible l’ús de fàrmacs de metabolisme extrahepàtic com el lorazepam. En la fase de desintoxicació, es recomana l’administració de vitamines B1, B6 i B12 així com àcid fòlic per prevenir complicacions neurològiques o la sd de Wernicke-Korsakov Afegiu-hi tiamina (100 mg/dia) per prevenir l'encefalopatia de Wernicke-Korsakoff (els 5 primers dies).

78 Pautes per a la rehabilitació
Substàncies antideler (anticraving) Acamprosat (Campral®, Zulex®): 2 g/dia (2-2-2) Naltrexona (Antaxone®, Celupan®, Revia®): 50 mg/dia (1-0-0) Substàncies antidipsotròpiques Disulfiram (Antabús®): 250 mg/dia (1-0-0) Cianamida de calci (Colme®): gotes/12 hores Abordatge psicosocial integral Consell breu i seguiment Teràpies de grup Suport familiar La finalitat de la deshabituació es “aprendre a viure sense alcohol”, i que el malalt sigui conscient de la seva malaltia i de les conseqüències del consum, per poder reincorporar-se a la vida diària (familiar, laboral i social). És una fase més prolongada en el temps. Fàrmacs antidipsotrópics, aversius o interdictors Són fàrmacs amb la missió de dissuadir del consum d’alcohol. Inhibeixen l’aldehido deshidrogenasa hepàtica acumulant-se acetaldehido, que és altament tòxic, donant lloc a símptomes de ruborització, cefalea, taquicàrdia, hipotensió, vòmits, debilitat, visió borrosa, dificultat respiratòria, dolor toràcic i en casos greus col·lapse cardiocirculatori. Abans d’iniciar el tractament el malalt ha de ser informat de la finalitat i conseqüències si s’utilitza junt amb l’alcohol i ha d’evitar la cervesa “sense alcohol”, el vinagre d’alcohol fermentat, el most, el vi i licor en salses i postres. La ingesta continuada de petites dosis d’alcohol pot acabar per reduir els efectes d’aquest fàrmacs. Aquests fàrmacs permet períodes d’abstinència que possibiliten la utilització d’altres mesures rehabilitadores. Disulfiram la dosi és de 1 comprimit de 250 mg al dia i s’ha d’iniciar al menys 12 hores desprès de l’última ingesta d’alcohol i el seu efecte es pot prolongar dies després de la seva retirada, per el que no s’ha de iniciar el consum d’alcohol de forma immediata. Contraindicat en malalties cardiocirculatòries o cerebrovasculars, psicosis, epilèpsia, insuficiència renal crònica i gestació. Interacciona amb diacepam, antidepressius tricíclics, haloperidol, anticoagulants orals, antihistamínics, blocadors alfa i beta, sulfonilureas. Cianamida càlcica te menys contraindicacions e interaccions, però també es menys eficaç per produir la reacció aldehídica. La duració del seu efecte es menor, per el que requereix administrar-la dos vegades al dia. La cianamida càlcica esta contraindicada en la malaltia tiroïdal per el seu efecte antitiroïdal. Fàrmacs anticraving Disminueixen el desig i la compulsió a la beguda i permeten reduir el número de recaigudes. Aquest fàrmacs s’han d’instaurar el més aviat possible i s’han de mantenir per un període de 6 a 12 mesos. La avaluació de la seva eficàcia s’ha de realitzar tenint en compte aspectes com la disminució del consum i la qualitat de vida del malalt i/o la dels seus familiar i no sol el de assolir un nivell d’abstinència absolut.  Naltrexona: és un antagonista no selectiu sobre receptors opiacis. En la addicció a l’alcohol, afecte al desig de beure que apareix abans i durant la ingesta d’alcohol. L’alcohol provoca augment de la activitat opiaci que a la seva vegada provoca un augment de la activitat dopaminèrgica . Això, es la base de la capacitat de l’alcohol per produir reforç i per provocar un augment del desig de seguir consumir i una pèrdua de control darrera de les primeres consumicions. Mitjançant el bloqueig d’aquest receptors el consums inicials d’alcohol perdrien la seva capacitat de reforç i s’evitaria un consum masiu. La naltrexona, és útil en la reducció del consum d’alcohol i en la prevenció de recaigudes. S’administra a dosis de 50 mg/dia, i presenta una bona tolerància global. Els efectes secundaris més freqüents són les nàusees, cefalea, mareig, astènia, insomni o ansietat . Es pot combinar amb ISRS, tiapride o acamprosat. Contraindicada en les hepatopaties amb elevació de la bilirrubina. Les interaccions més importants són amb paracetamol, tioridazina i hipoglucemiants orals. Es por usar des de el primer dia, de forma conjunta amb la desintoxicació i també en malalts que continuen bevent i no accepten la abstinència com objectiu terapèutic, obtenint beneficis en la reducció de la ingesta.  Acamprosato Es un anàleg estructural del GABA (àcid gamma-aminobutíric). Inhibeix la hiperexcitabilitat neuronal per antagonisme de la activitat dels aminoàcids excitadors, sobre tot el glutamat. Davant senyals condicionades que “avisen” que es va a consumir alcohol (entrar a un bar, veure a algú bevent, etc.) , organisme respon amb un augment del glutamat (excitant) que contraresti el descens que produirà l’alcohol. L’augment de l’activitat del glutamat, dona lloc a símptomes d’ansietat i disfòria associada al desig per la exposició a estímuls que recorden el consum i que pot induir a la recaiguda. L’acamprosat impedeix que apareguin les sensacions descrites i afavoreix que el pacient es mantingui abstinent. En estudis controlats han mostrat la seva eficàcia en mantenir l’abstinència i disminuir la ingesta d’alcohol durant períodes prolongats. El seu metabolisme és renal, lo que assegura la seva utilització en hepatopaties. No interacciona amb l’alcohol, el disulfiram ni amb altres psicofàrmacs. És un fàrmac ben tolerat, els efectes adversos més comuns son de tipus gastrointestinal (diarrea, nàusees i dolors abdominals). S’ha de donar amb precaució en malalts amb nefropatia, hipercalcemia o litiasis renal. La utilització conjunta amb disulfiram millora les tasses d’abstinència Es pot donar des de el primer dia i el aspecte més negatiu és la seva posologia: 2 comprimits de 333 mg, 3 vegades al dia; que es redueix a 4 comprimit/dia si el pes de la persona es inferior a 60 kg.  Antidepresius: en casos amb simptomatologia depressiva, que por precedir a la recaiguda

79 Abordatge de la família del malalt alcohòlic
Avaluar els hàbits de consum de la persona que beu a partir de la informació facilitada pels familiars i retornar-los aquesta informació. Avaluar la resposta d’afrontament dels familiars i canviar-la per tal que el malalt reconegui el seu problema. Promoure que la família es cuidi ella mateixa. Vetllar per la seguretat de la família. Expliqueu quina ha de ser la intervenció amb familiars que ens demanen ajuda a l’AP. Es pot obrir un debat sobre les diferents situacions en la que es troben els professionals, amb quina actitud i demanda venen els familiars de malalts alcohòlics a la consulta i què fem o podríem fer per ajudar-los. L’alcoholisme ocasiona gran malestar en l’entorn familiar i sovint hi ha persones que tenen familiars amb problemes amb l’alcohol que no volen entrar amb tractament i que demanen ajuda al professional d’atenció primària per saber com abordar el problema. Quan això succeeix, el professional ha de provenir d'estratègies que l’ajudin a respondre d’una manera positiva i a motivar al bevedor perquè busqui ajuda. Els familiars no poden fer que deixi de beure però si que poden canviar el seu comportament per què el familiar reconegui que el seu consum d’alcohol és problemàtic. Es pot treballar amb la família per que desmunti el reforç inadvertit per beure i reforçar-ne l’abstinència Han d’entendre que el seu familiar està malalt i te dret a estar-ho. Però la seva responsabilitat és buscar tractament per la seva malaltia. Si el pacient no vol l'ajuda, la família li ha de transmetre que el vol ajudar, no criticar per la seva malaltia. És important que la família entengui: 1- És millor no barallar-se 2- mai parlar quan estar intoxicat (no pot raonar) 3 Plantejar-ho des de la part positiva: Ej veig que t’esforces i que pateixes. T’esforces en no beure i tots patim quan et veiem així. Si vols podem anar al metge i fer el que ens digui. 4- Fer pinya amb la família ( dona, fills, pares)

80 Aspectes pràctics per al formador
Programa Beveu Menys Projecte PHEPA (Primary Health European Project on Alcohol) Alcohol i atenció primària de salut. Guia clínica per a la identificació precoç i les intervencions breus Xarxa Inebria (International Network on Brief Interventions on Alcohol Problems) Alcohol a Europa. Perspectiva de la salut pública Aquestes son les pàgines on es poden trobar més informació sobre alcohol i la seva intervenció per qui estigui interessat en cercar més informació.