Sesión Clínica Fístulas rectouretrales

Presentación del tema: "Sesión Clínica Fístulas rectouretrales"— Transcripción de la presentación:

1 Sesión Clínica Fístulas rectouretrales
Dra. Housari

2 Varón de 70 años Prostatectomía radical laparoscópica por adenocarcinoma de próstata en otro centro Sin afectación extraprostática y márgenes quirúrgicos negativos

3 Cistouretrografía ascendente y miccional
17 día postquirúrgico: Neumaturia Fecaluria Cistouretrografía ascendente y miccional

4 Remitido a nuestro hospital
Sonda vesical Tratamiento con ciprofloxacino Colostomía transversa lateral izquierda Remitido a nuestro hospital 2 meses Colonoscopia izquierda : canal anal orificio limpio de 4mm que corresponde al orificio fistuloso

5 Anatomía patológica: trayecto fistuloso sin alteraciones histológicas
3 meses Fistulectomía por vía transesfinteriana posterior de Bevan-York Mason (aposición de colgajo glúteo sobre sutura de pared rectal posterior) Anatomía patológica: trayecto fistuloso sin alteraciones histológicas

6 Alta al 5º día con sonda vesical y ciprofloxacino
Al mes se retira sonda vesical comprobando la ausencia de síntomas A los 2 meses asintomático y con cistouretrografía de control Pendiente de cierre de colostomía

7 Fístulas recto-uretrales

8 Etiología Congénitas Enfermedad inflamatoria intestinal Infecciones
Neoplasias Traumatismos pélvicos Iatrógenas

9 Iatrógenas Patología prostática (60%): Patología colorrectal
Prostatectomía radical Radioterapia/Braquiterapia HIFU (high-intensity focused ultrasound therapy) Criocirugía Patología colorrectal

10 Prostatectomía radical
“Rare complication that can lead to disastrous consequences for the patient” Abierta o laparoscópica (0,7-3,9%) Factores predisponentes: Enfermedad localmente avanzada Radioterapia Prostatitis bacterianas RTU (resección transuretral) Biopsias múltiples Rectal injury ocurring at radical retropubic prostatectomy for prostate cancer: etiology and treatment. McLaren RH, Barrett DM. Urology 1993; 42:401-5

11 Si se visualiza la lesión intraoperatoriamente:
Sutura primaria Derivación urinaria Dieta de absorción alta vs colostomía de protección Si no se visualiza la lesión Fístula rectouretral

12 Clínica Neumaturia Fecaluria Salida de orina por el recto
Disuria e infecciones urinarias de repetición Diarrea

13 Exploración física Exploración general Tacto rectal

14 Pruebas complementarias
Urología: Entrevista clínica y niveles de PSA Cistoscopia Cistouretrografía retrógrada y miccional

15 Proctología: Biopsia RMN abdominal Escala de Wexner Manometría
Rectoscopia Biopsia RMN abdominal

16 Tratamiento Conservador Quirúrgico

17 Inflamación local extensa y sepsis
Conservador Derivación urinaria: Sonda vesical Talla suprapúbica Colostomía de protección ? Inflamación local extensa y sepsis

18 Cierre espontáneo en el 60% tras la derivación urinaria ± colostomía
Primeros 2 meses Ninguno asociaba fecaluria Rectourethral fistula following laparoscopic radical prostatectomy. Chun L, Abbas MA, Tech Coloproctol 2011; 15:

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20 cualquier proceso infeccioso”
Quirúrgico Depende de: Etiología y morfología Condición basal del paciente Experiencia del cirujano Existencia de patología urinaria o rectal Momento de la intervención: 6 meses “Resolución previa de cualquier proceso infeccioso”

21 Quirúrgico Transanal Transesfinteriana posterior Perineal

22 Transanal Técnica de reparación transanal de Latzko
Colgajo de avance mucoso con o sin malla biológica “Microcirugía transanal endoscópica (TEM)” “Sellantes biológicos de fibrina”

23 Transanal 67% de éxito Mínimo dolor postoperatorio
Posibilidad de repetir el procedimiento (83%) No útil en fístulas por enfermedad de Crohn ni en fístulas traumáticas Rectal advancement flap repair of rectourethral fistula: a 20 year experience. Garofalo TE, Delaney CP. Dis Colon Rectum. 2003; 46:762-9.

24 Transesfinteriana posterior de Bevan-York Mason

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29 Técnica de Bevan-York Mason
Acceso a través de tejidos no cicatrizales Buen campo de exposición con menor sangrado Incontinencia fecal <1% (biofeedback) Imposibilidad de interponer tejido vascularizado Dolor postoperatorio, complicaciones de la herida, fístula rectal Contraindicaciones: Radioterapia previa Incontinencia fecal

30 Éxito 100% (seguimiento 24 meses)
2 pacientes incontinencia urinaria y 2 con estenosis uretral No incontinencia fecal ni estenosis anal ( un paciente con soiling) No complicaciones de la herida ni fístula rectal Outcome of a Modified York Mason Technique in Men With Iatrogenic Urethrorectal Fistula After Radical Prostatectomy. Rouanne M, Vaessen C. Dis Colon Rectum 2011; 54:

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32 Perineal

33 Perineal Buena exposición de la uretra
Interposición de colgajos musculares pediculados (gracilis, dartos, glúteo mayor) Útil en fístulas grandes, complejas y radiadas Tratamiento concomitante de la estenosis uretral Presencia de tejido cicatrizal Impotencia por lesión neurovascular Estenosis uretral o incontinencia urinaria Complicaciones del pedículo muscular

34 74 pacientes: 68 gracilis y 6 otros colgajos 35 a cirugía:
100% éxito (20 meses seguimiento) No estenosis uretral 1 infección herida y 1 parestesias en muslo 39 a RT (34 parche de mucosa oral): 84% éxito 7 estenosis uretral 10% derivación urinaria permanente 31% colostomía permanente 1 infección herida Manegment of Surgical and Radiation Induced Rectourethral Fistulas With an Interposition Muscle Flap and Selective Buccal Mucosal Onlay Graft. Vanni A.J, Buckley C. The Journal of Urology 2010; 184:

35 Indicaciones de Cirugía
Estadio I: < 4cm del margen anal Estadio II: > 4cm del margen anal Transanal No irradiadas York Mason Estadio III: < 2cm diámetro Estadio IV: > 2cm diámetro Irradiadas Perineal con colgajos Estadio V: gran tamaño y complejidad

36 Postoperatorio Cistouretrografía control
Retirada de sonda vesical a las 6-8 semanas Cierre de colostomía a los 3 meses

37 Conclusiones Múltiples procedimientos
Estudios heterogéneos con pocos casos y corto período de seguimiento Individualizar el tratamiento Primer intento de reparación debe ser el definitivo

38 Bibliografía Rectourethral fistula following laparoscopic radical prostatectomy. Chun L , Abbas MA. Tech Coloproctol (2011) 15:297–300 Outcome of a Modified York Mason Technique in Men With Iatrogenic Urethrorectal Fistula After Radical Prostatectomy. Rouanne M, Vaessen C. Dis Colon Rectum 2011; 54: Manegment of Surgical and Radiation Induced Rectourethral Fistulas With an Interposition Muscle Flap and Selective Buccal Mucosal Onlay Graft. Vanni A.J, Buckley C. The Journal of Urology 2010; 184: Incidence, Clinical Symptoms and Management of Rectourethral Fistulas After Radical Prostatectomy. Thomas C, Jones J. The Journal of Urology ; 183: Gracilis Muscle Transposition for Iatrogenic Rectourethral Fistula. Zmora O, Potenti FM. Annals of Surgery. 2003; 4: 483-7 Tratamiento de la fístula rectouretral tras prostatectomía radical mediante la exposición transesfinteriana posterior de York Mason. Pera M, Alonso S. Cir Esp 2008; 84: 323-7 The York Mason Technique for Rectourethral Fistulas. Crippa A, Dalloglio MF. Clinics 2007; 62: