Coordinación y continuidad de entre niveles de atención Red Norte

Presentación del tema: "Coordinación y continuidad de entre niveles de atención Red Norte"— Transcripción de la presentación:

1 Coordinación y continuidad de entre niveles de atención Red Norte
enero 2016

2 Objetivo principal Evaluar la eficacia de diferentes estrategias de integración de la atención en la mejora de la coordinación y la calidad de la atención en las RISS en distintos sistemas de salud de América Latina.

3 Diseño: Investigación – Acción. Diseño e implementación intervenciones
Comité conductor local Área intervención 18 meses 18 meses Diseño e implementación intervenciones Estudio de línea de base Estudio cuantitativo Evaluación de las intervenciones Estudio cualitativo Estudio cualitativo 18 meses Estudio cuantitativo 2014 2015 2016 2017 2018 Área control

4 Marco conceptual Coordinación
Concertación de todos los servicios relacionados con la atención en salud independientemente del lugar donde se reciban, de manera que se armonicen y se alcance un objetivo común sin que se produzcan conflictos Coordinación de la información Coordinación de la gestión clínica Coordinación administrativa

5 Continuidad en la asistencia
Marco conceptual Continuidad en la asistencia Grado de coherencia y unión de la atención que percibe el paciente a lo largo del tiempo, de manera que ésta sea acorde con sus necesidades médicas y contexto personal. Continuidad de relación Continuidad de información Continuidad de gestión clínica

6 Trabajo de campo Red Norte
FASE CUALITATIVA FASE CUANTITATIVA 28 ENTREVISTAS A GESTORES, PROFESIONALES, MÉDICOS, PERSONAL TÉCNICO- ADMINISTRATIVO 19 ENTREVISTAS A USUARIOS/AS, ADULTOS CRÓNICOS 173 ENCUESTAS A MÉDICOS/AS DE APS Y NIVEL 2°-3° 445 ENCUESTAS A USUARIOS Y USUARIAS, ADULTOS CRÓNICOS,

7 Trabajo de grupos Organizarse en grupos de máximo 5 personas Revisar láminas que se entregan en conjunto Discutir sobre los problemas que visualizan vinculados a los datos y sobre las causas que los explican

8 Trabajo de grupos Anotar un problema por tarjeta Anotar al reverso las posibles causas En otra tarjeta anotar propuesta de solución Seleccionar tres problemas con sus causas y propuestas pensando en la factibilidad de su abordaje Compartir con el resto de los grupos sus ideas

9 RESULTADOS DE LA LÍNEA DE BASE RED NORTE
Limitada y deficiente colaboración/comunicación entre equipos profesionales de los distintos niveles de atención

10 Total de médicos/as encuestados/as
58,9% 2° - 3° 41,1% APS

11 Total de usuarios/as encuestados/as
30,1% Hombres 69,9% Mujeres

12 Sobre la necesidad de colaborar
Los médicos de APS y los médicos del nivel secundario o terciario necesitamos colaborar entre nosotros para dar al paciente la atención que necesita 90,1% de los consultados respondió: “siempre”

13 Sobre la necesidad de colaborar
“Hay otros especialistas que dicen –pucha, los del nivel primario son aquí-; los del nivel primario también despotrican contra el nivel secundario, como que son un poco enemigos y no debiera ser así porque el paciente es el mismo que transita por todas las partes” E20, médica CHSJ.

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15 “Existe una muy mala conexión entre niveles …
Estamos como la atención primaria sola, está la atención secundaria sola y la atención terciaria sola; y no hay una comunicación fluida , entonces eso también dificulta un poquito más el manejo de los pacientes en general, de las patologías, ya sea las patologías AUGE como las patologías no AUGE” E25, médico APS.

16 Colaboración (percepción del/la usuario/a)
P: ¿Usted piensa que el médico/a del consultorio y los/as especialistas colaboran entre sí para resolver sus problemas de salud? n=445

17 “En el consultorio atienden bien pero…no hay especialistas; entonces… uno tiene que pedir la interconsulta y ahí es donde cuesta que llegue; tuve que esperar cuatro años para que me pusieran la prótesis y todo eso” E6, usuaria.

18 Colaboración Comunicación Confianza

19 Comunicación P: Conozco personalmente a los médicos/as del otro nivel que atienden a los pacientes que yo trato n=71 n=102

20 Comunicación P: Conozco personalmente a los médicos/as del otro nivel que atienden a los pacientes que yo trato n=71 n=102

21 Comunicación P: Mi relación con los médicos/as del otro nivel de atención en la red es buena n=71 N°71 n=102 N°102

22 "otros trabajan en clínicas conmigo, entonces una amistad entre comillas digamos, de años, pero si tú me dices de médicos más jóvenes, que han llegado después, prácticamente no hay relación (...) yo creo que medicina general acá, no tiene ninguna relación con los médicos que trabajan en el hospital" E9, médico equipo APS.

23 “debiéramos ser un solo equipo y debiéramos conocernos entre todos y debiéramos ayudarnos entre todos para que el paciente este mejor atendido, entonces yo creo que no todos tienen la visión que yo tengo, y a mi me encanta, a mi me gusta, y por eso que lo hago, pero no puedo hacer mas allá por convencer a los demás“. E20, médica equipo HSJ.

24 Comunicación P: Los médicos de APS consultan a los médicos del nivel secundario y terciario las dudas que tienen sobre el seguimiento de los pacientes 85% A veces, pocas veces o nunca 89% A veces, pocas veces o nunca 15% Siempre muchas veces 11% Siempre muchas veces APS 2° y 3°

25 “pasa también por una cosa de voluntad de las personas, más que por los cargos, así es que si…, cuando saben que tienen un paciente muy inestable o les queda la duda si enviarlo o no enviarlo o les queda la duda si es la especialidad o no, se tratan de contactar con nosotros o a través mío o a través del doctor … pero no es un continuo” E21, integrante equipo CHSJ.

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27 “nos llegan menos [contra-referencias] de las que deberían y con muy poca información, las contra-referencias que yo me acuerdo haber recibido serian algunos casos de diabetólogos con indicaciones de manejo y sería…, la mayor cantidad de las veces llegan los pacientes diciendo -no el especialista me mando para acá, para que me siguieran haciendo las cosas y no hay ni un papel, no hay ningún documento de E25, médico equipo APS.

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29 “por lo general 'la especialidad' piensa que los médicos en APS no tienen los suficientes conocimientos, o no están como al mismo nivel de ellos”. E11, profesional equipo SSMN.

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32 “Yo llegué recién y conocer el sistema me ha costado, (
“Yo llegué recién y conocer el sistema me ha costado, (...), a mi me gustaría tener una lista de qué pacientes han tenido control anual con broncopulmonar o no, (...) mi única forma de hacer eso es preguntarle directamente al paciente (...), siendo adultos mayores muchos no se acuerdan (...); si aquí hay un punto que falta es la comunicación directa con el especialista, si hay un paciente que ahora se fue al especialista porque tenía demasiadas crisis yo no voy a tener ni idea qué es lo que va a pasar con ese paciente a no ser que él venga y me cuente” E16, profesional equipo APS .

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34 Transferencia de información: entrega de un informe para el otro nivel
El médico da un informe al usuario para el médico del otro nivel de atención n= 189 n= 169 n= 210 n= 152 n= 41

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37 Principales dificultades en el uso de GPC y/o protocolos de derivación
APS n= 39 (58,2%) 2° - 3° n=24 (41,1%)

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40 Principales dificultades en el uso de consultorías o consultas conjuntas entre médicos de APS y médicos del nivel secundario y/o terciario APS n= 50 2° - 3° n=20

41 Consistencia de la atención
P: Los médicos repetimos los exámenes que previamente han realizado los médicos del otro nivel. ¿Por qué repiten los exámenes? APS n= 55 (37,9%) 2° - 3° n=90 (62%)

42 Uno dice: ¿Usted en el poli de tal
Uno dice: ¿Usted en el poli de tal?, ya, ¿Cuándo se hizo su último control?, - me lo hice el mes pasado -, ¿Le pidieron exámenes?, - sí doctor, - entonces, ya!, -¿Tiene los exámenes?-, -sí -... los enseñan, o - no doctor no traje los exámenes -. Señora  voy a necesitar los exámenes, yo la voy  a citar a usted en un mes más y usted tiene que traer los exámenes, si usted no tiene los exámenes, entonces yo le entrego una orden de exámenes en este momento para que se los haga acá. E5, médico equipo APS

43 Coherencia de la atención: duplicación de pruebas (percepción del usuario/a)
¿El médico del consultorio le repitió algún examen (de laboratorio, radiografía) que ya le había realizado el especialista? ¿El especialista le repitió algún examen (de laboratorio, radiografía) que ya le había realizado el médico del consultorio? n= 186 n= 210

44 “Mire, me saqué unos exámenes de sangre, de las mamas, de todo en diciembre y en junio recién me vinieron a ver esos exámenes de diciembre, imagínese, el doctor me dijo - estos exámenes están vencidos, están malos, no me sirven - me dijo el doctor, realmente me dijo así -no me sirven ahora- y -¿qué hago doctor, tengo que volver a sacármelos? - y de nuevo voy a volver a la misma cuestión, todo de nuevo. Si yo tuviera plata me iría a otro doctor particular pa’ que me los hagan de un día pal otro, pero no puedo porque yo me guío por mi sistema, porque ahora soy jubilada”. E19, usuaria.

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46 Acuerdo médicos distintos niveles (percepción del usuario/a)
P: ¿El médico/a del consultorio está de acuerdo con el diagnóstico, tratamiento y recomendaciones que los/as especialistas le dan? P: ¿Los/as especialistas están de acuerdo con el diagnóstico, tratamiento y recomendaciones que el médico/a del consultorio le da? n 445

47 ¿Es el paciente (ir)responsable?
El paciente pierde la epicrisis o no la trae a control El paciente pierde la interconsulta o no la trae El paciente no llega con los exámenes y se repiten El paciente pierde o no trae la hoja de contrareferencia

48 Es que no hay red, en este sentido las redes no existen
Es que no hay red, en este sentido las redes no existen. A mí me pueden mandar con la interconsulta pero la interconsulta es bien escueta, no pone ni razones, ni por qué, ni desde cuándo o a qué se debió, nada, esa historia pasa siempre por mí; entonces yo creo que la red no existe, no existe eso. Y eso es un error garrafal porque yo puedo contar la historia que a mí se me ocurra” E15, usuaria.

49 “es el problema; a nosotros las cosas nos aumentan con la demora, la enfermedad avanza con la demora, entonces imagínate que esta espaldita que no debería estar así, está creciendo más es como una escoliosis que ella tiene, se está doblando, …y no la llaman”. E4,cuidadora usuaria.

50 Percepción de dificultades en la entrada (usuario/a)
¿Por qué no le atendieron? n= 53 “A mi me habían dado hora para otro médico [en el hospital] que no es el que me vio, y como le digo ese médico faltó ese día en la mañana y faltó en la tarde y para que no me echaran así , yo creo que me dieron ese medico para que me viera”. E2, usuaria.

51 “Yo creo que es una prioridad, un sistema donde pongan tu cédula y así como te sacan el historial de cuánto tú impones, que te digan "ah ya! tú tienes esto y te ha pasado esto". Que sepan a quién están atendiendo y que uno no tenga que volver a contar toda la historia de nuevo. A parte que no siempre, dependiendo de las condiciones que uno llega, no puede contar nada”. E15, usuaria

52 “En el caso mío ha demorado 3 años una interconsulta en 2011, me llaman a dermatología y estamos a 2014, me había olvidado hasta de mi problema” E4, usuaria.

53 En el consultorio cambian médicos, ahora este último tiempo ha sido tremendo, porque una semana están a la otra semana no están y no hay especialista… hay que empezar todo de nuevo E6, usuaria. “Iba a control con el broncopulmonar cada tres meses, cada vez un médico distinto, unos aumentan espironolactona, otros disminuyen, todo al lote” E10, usuaria.

54 Dificultades para seguir con el tratamiento o pruebas indicados por un médico/a (84 usuarios/as de 445)

55 Coherencia de la atención: duplicación de pruebas (percepción del usuario/a)
¿Por qué cree que le repitió el examen (médico del consultorio)? n= 59 ¿Por qué cree que le repitió el examen (especialista)? n= 72

56 Percepción resolución del motivo de consulta (usuario/a)
¿El ____________ le resolvió el motivo por el que consultó? No Parcialmente Sí Médico general después de médico especialista Médico especialista después de médico general Médico de urgencias después de médico general Médico general después de urgencias

57 Percepción de dificultades en la entrada (usuario/a)
En los últimos seis meses, ¿alguna vez le derivaron a algún médico y no le atendieron? (referido a consultas en los centros de las redes) ¿A qué médico le derivaron? ¿Quién le envió? n= 53 (12,2%)

58 Percepción de continuidad de la atención entre niveles (usuario/a)
¿El médico del consultorio conoce el diagnóstico, tratamiento y recomendaciones que los especialistas le han dado, antes de que usted se lo explique? ¿Los especialistas conocen el diagnóstico, tratamiento y recomendaciones que los especialistas le han dado, antes de que usted se lo explique?

59 Percepción de continuidad de la atención entre niveles (usuario/a)
Accesibilidad entre niveles de atención n= 423 n= 425

60 Percepción de continuidad de la atención entre niveles (usuario/a)
Motivos por los que los usuarios creen que el médico general y los especialistas no colaboran entre sí n= 209

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62 Coherencia de la atención entre profesionales de distintos niveles
Existen contraindicaciones y/o duplicaciones en los tratamientos que los médicos de APS y médicos de nivel secundario y terciario prescribimos A veces, muy pocas veces 80%

63 Dificultades de acceso a la atención entre niveles
En los últimos seis meses, ¿alguna vez le derivaron a algún médico y no pudo acudir? ¿A qué médico le derivaron? N 75 (16,9%) ¿Por qué no pudo acudir? N: 75

64 ¿Cómo cree que estas dificultades afectaron a su salud?
Dificultades para seguir con el tratamiento o pruebas indicados por un médico/a (usuario/a) ¿Cómo cree que estas dificultades afectaron a su salud? n=84

65 Utilización de servicios de salud fuera de la red (usuario/a)
¿Por qué no realizó esa consulta en los centros del sistema público? n=139 En los últimos seis meses ¿ha realizado alguna consulta en un centro o clínica privada

66 “Claro, después a posterior cuando ya me hablaron (diagnosticaron DM), fui a médico particular para que me hicieran los exámenes, si realmente estaban en lo cierto el servicio público y claro de hecho ya estaba con la diabetes, así que ahí me hicieron la tolerancia a la glucosa, el tema de la glucosa, y ahí ya me encontraron la diabetes” E3, usuario.

67 “Ese es el problema, fíjese que el doctor que tenía yo , me mando a hacer exámenes de sangre y hacer un electro, pero hoy día que tenía un electro están en paro y así pasan y pasan los meses…” E1, usuario.

68 “Acá no lo he tenido, siempre [responsable clínico] cuando me toca hay distintos médicos. [Si hubiera] un mismo medico digo,… esa persona ya sabría cómo llevarlo a uno. Influye harto porque la persona nueva que llega no tiene idea y… no se dedican a leer todo el informe que hay en la ficha” E8, usuario.

69 “A lo mejor hay personas mayores que yo que son jubiladas, que tienen tiempo para ir más tarde y las personas que trabajamos pueden citarlas más temprano (…), pero no preguntan, sino que dan la hora no más y uno tiene que adaptarse al sistema (…) podrían adaptarse a las personas y consultarle "usted está trabajando señor? ¿Está con permiso ¿puede mañana?" Y así adaptar las horas al momento que las personas puedan. A lo mejor no es malo preguntar” E8, usuario.

70 Coherencia de la atención entre profesionales de distintos niveles
“En el consultorio me hacen los exámenes, ellos lo mandan a un laboratorio y después le dan los exámenes cuando uno va al médico [del hospital]; pero como se demoran como 3 meses de un médico a otro para dar hora, entonces ahí se pierde todo lo bueno” E1, Usuario

71 “Particular, no te queda otra porque [dicen] - no tenemos convenio con esto, no tenemos convenio con lo otro y le va a salir de aquí a uno o dos meses más; así que si usted quiere hágaselo particular-” E2, usuaria.

72 “Vine… tenía una pelotita chiquitita, ahora no, ahora está grande
“Vine… tenía una pelotita chiquitita, ahora no, ahora está grande. Yo misma pido hora para el médico y me ve una doctora, le digo: “señorita tengo este problema ¿Qué será?”. Me mandó a hacer exámenes de sangre, y ahí me dijo: “es una tiroides que tienes” y le digo:“¿Señorita pero hay remedio o algo para esto?; “No, tienes que hacerte esto otro (punción tiroidea) porque tienes que operarte urgente, parece que es una tiroides con cáncer” -me dijo así. Y de ahí entonces conversé con mi hermana y nos reunimos todos y juntamos plata y me hice esos exámenes particulares, esa biopsia… porque esos no se pueden hacer acá, había que hacérselo particular. Supuestamente iban a tratar de hacerlo lo más rápido posible para operarme; entonces eso le dije a la señorita la otra vez: “yo me hice varios exámenes particular, me costó más de cien mil pesos, no tengo para pagar tanto, pero como usted me pidió para operarme luego” -le dije- pero…nunca me llamaron, me pusieron en lista de espera, nunca… imagínese. A mí me dijeron que era una tiroides con cáncer, eso mismo a lo mejor me tiene mal emocionalmente…porque yo no me quiero morir…yo quiero vivir un par de años más tranquila”. E7, usuaria.

73 Bajo intercambio de información entre niveles
Paciente como medio principal de transferencia de información. coordinación Ausencia/debilidad de objetivos terapéuticos compartidos en los procesos clínicos de atención entre médicos y profesionales coordinación Limitada comunicación; deficiente confianza y colaboración entre equipos profesionales de los distintos niveles de atención coordinación Interrupción de la atención entre niveles La información no acompaña el tránsito del paciente en la red continuidad

74 No hay visión ni percepción compartida de la existencia de la Red
Limitada y deficiente colaboración/comunicación entre equipos profesionales de los distintos niveles de atención transversal

75 ¡Muchas gracias!

76 Factores estructurales: Factores organizativos:
Continuidad Consecuencias Perdida de Horas de atención en especialidad por inasistencia. Resistencia , inadecuación y baja adherencia frente a los tratamiento prescritos. Repetición o duplicación de exámenes Deficiencias en la Calidad, oportunidad, seguridad y efectividad del sistema . Pérdida de confianza en el sistema público El paciente como protagonista de la transferencia de información y gestor de su continuidad dentro de la Red. Baja percepción de seguimiento y resolutividad de la atención en la red pública. Transfererencia de costos sociales y económicos a usuario/a Consulta privada-”naturalizada” PROBLEMA: Interrupción de la atención entre niveles Factores Factores estructurales: Falta de Humanización e integralidad de la atención. Falta de especialistas Sobredemanda de cupos para atención en las distintas especialidades Desigualdades de acceso en patología GES- No GES Alta rotación de profesionales Factores organizativos: Dificultades en los mecanismos y sistema informáticos para la transferencia y seguimiento de la información clínica y el atención de los/as usuarios/as Escases de canales institucionales de comunicación directa entre profesionales de los distintos niveles Dificultades para la consulta y respuesta de dudas entre niveles y con los pacientes. Extensos tiempos de espera . Historial clínico inasequible entre niveles Tiempos de consulta limitados para el vínculo y comunicación efectiva con los/as pacientes Procedimientos poco empáticos de asignación de horas de consulta a los pacientes Factores de los/las usuarios/as: Paciente instalado como portador de la discusión entre niveles. Paciente como gestor principal de la continuidad de su atención dentro de la red Factores de los/las profesionales: Culturas y prácticas profesionales que promueven la desarticulación de la red. Practicas profesionales de relación interpersonal hostil de atención a los pacientes poli consultantes. Practicas profesionales que desvalorizan por nivel la labor de los demás profesionales

77 Factores estructurales: Factores organizativos:
Continuidad Consecuencias Deficiencias en la Calidad, oportunidad, seguridad y efectividad del sistema . Cuadros clínicos que se alargan y complican en el tiempo Incertidumbre, resistencia , inadecuación y baja adherencia frente a los tratamiento prescritos. Desconfianza entre niveles y equipos profesionales. Pérdida de confianza e identificación con el sistema público Repetición o duplicación de exámenes y perdida de información clínica relevante Baja percepción de seguimiento y resolutividad de la atención en la red pública. Cuidados y decisiones clínicas contrapuestas entre niveles PROBLEMA : La información no acompaña el tránsito del paciente en la red Factores Factores estructurales: Alta rotación de profesionales Falta de especialistas Sobredemanda de cupos para atención en las distintas especialidades Ausencia de una construcción compartida de objetivos sanitarios entre niveles para el territorio. Inexistencia de procesos de programación en red. Factores organizativos: Historial clínico inasequible entre niveles Dificultades en los mecanismos y sistema informáticos para la transferencia y seguimiento de la información clínica y la atención de los/as usuarios/as Escases de canales institucionales de comunicación directa entre profesionales de los distintos niveles Dificultades para la consulta y respuesta de dudas entre niveles y con los pacientes. Deficiencia en la validación y certificación de los laboratorios y centros de exámenes y pruebas clínicas. Desconocimiento de la cartera de prestaciones y arsenal farmacológico entre niveles. Factores de los/las usuarios/as: Complejidad y particularidades de la condición clínica y social de los y las usuarias. Paciente como gestor principal de la continuidad de su atención dentro de la red Factores de los/las profesionales: Culturas y prácticas profesionales que promueven la desarticulación de la red. Nociones jerárquicas de relación profesional-usuario.

78 Coordinación de la información clínica

79 Objetivo general del proyecto
Comunicación, confianza, colaboración Objetivo general del proyecto Consecuencias Baja percepción de seguimiento, resolutividad y efectividad de la atención en la red pública. Inseguridad e intranquilidad de los/as usuarios/as con respecto a sus diagnósticos y tratamientos. Ausencia de una atención personalizada y en red. Falta de fraternidad y compañerismo entre médicos de los distintos niveles la red. Incertidumbre frente a diagnósticos y manejo de pacientes entre niveles (clínicos y equipos) PROBLEMA: Limitada comunicación; deficiente confianza y colaboración entre equipos profesionales de los distintos niveles de atención Factores Factores organizativos: Retroalimentación inefectiva de información entre niveles. Escases de canales institucionales de comunicación directa entre profesionales de los distintos niveles Inexistencia de espacios regulares que promuevan la afinidad, trato y vinculo entre equipos profesionales. Dificultades en el uso de los distintos mecanismos de comunicación existentes (teléfono, mail). Dificultades para la consulta y respuesta de dudas entre niveles. Factores de los/las usuarios/as: Paciente instalado como portador de la discusión entre niveles (aprendizajes para la autogestión de oportunidades en un contexto de baja comunicación) Factores estructurales: Lógicas diferenciadas y asimétricas sobre el flujo, uso y valoración de información entre niveles Fragmentación de la red. Factores de los/las profesionales: Diferencia en la valoración de la utilización de la Red entre niveles Alta rotación (médicos APS) Diferencia en las expectativas de comunicación por niveles y especialidades. Culturas y prácticas profesionales que promueven la desarticulación de la red

80 Coherencia de la Atención:
Consecuencias - Derivaciones no pertinentes para acceso 2 y 3 nivel - Atrapamiento de pacientes nivel secundario - Duplicación de exámenes - Consultas reiteradas y poco efectivas - Transferencia de costos a usuario/a (Consulta privada-”naturalizada”) - Ruptura de la atención en red: urgencialización - Deterioro de la calidad de la atención por falta de transferencia de información clínica - Limitada resolutividad en la red percibida por profesionales y usuarios/as PROBLEMA: Ausencia/Debilidad/ de objetivos terapéuticos comparticos entre los profesionales en los procesos clínicos c de atención en la Red Norte Factores: Factores estructurales: - Lógicas diferentes y asimétricas del uso de información entre niveles - Culturas médicas e identidad profesional diferenciadas y jerarquizadas - Ausencia de una construcción compartida a nivel de red de objetivos sanitarios para el territorio y programación en red. - Fragmentación de la red. - Falta de instancia y canales de retroalimentación - Alta rotación Factores organizativos: - Dificultades en la gestión administrativa: en el modelo y en los mecanismos. - Poca fluidez de los circuitos y mecanismos de comunicación entre niveles. - Falta de espacios institucionales y sistemáticos que promuevan comunicación y vínculo entre equipos profesionales. - Dificultades para la consulta y respuesta de dudas entre niveles. - Limitado conocimiento del arsenal farmacéutico interniveles, y pertinencia del mismo - Falta de GPC y PDI en ámbitos No GES Demora en la atención entre niveles Factores de los/las usuarios/as: - Complejidad y particularidades de la condición clínica y social de los y las usuarias. -“Naturalización” del Paciente como principal responsable de la coherencia de la atención” Factores de los/las profesionales: - Poca pertinencia y uso de interconsulta - Desconocimiento de las GPC y PPC - Limitado uso de los mecanismos para compartir informacióm: GPC y PPC