TROMBOEMBOLISMO VENOSO DRA MARLENE JIMENEZ CARRO HOSPITAL DR. R.A. CALDERON GUARDIA TROMBOEMBOLISMO VENOSO

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Comprende la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar Aproximadamente el 79% de los pacientes que tienen un EP tienen una TVP Sólo el 50 % de los pacientes que tienen una TVP hacen un EP La incidencia en USA es de 1 episodio por 1000 ptes 300,000 personas mueren por EP agudo cada año en USA

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA LA MORTALIDAD POR EP VA DE 5-30% 22% DE LOS PACIENTES MUEREN ANTES DE QUE SE HAGA EL DIAGNOSTICO DE EP ESTA DEMOSTRADO QUE SE DEBEN SEGUIR ALGORITMOS COMO ESTRATEGIA DE DIAGNOSTICO QUE INCLUYAN EVALUACION DE PROBABILIDAD PRE-TEST DIMERO D Y/O IMAGENES

FACTORES DE RIESGO ADQUIRIDOS INMOVILIDAD O PARALISIS CANCER EDAD CIRUGIA MAYOR (ABDOMEN, PELVIS Y EXTREMIDADES INFERIORES) TRAUMA VARICES EN MIs ICC COR PULMONALE IAM ECV FRACTURAS PELVIS, CADERA O MIs

FACTORES DE RIESGO ADQUIRIDOS OBESIDAD ESTROGENOS AUMENTADOS (EMBARAZO, TERAPIA DE SUSTITUCION O ANTICONCEPTIVOS ORALES) CATETERES EN VENAS FEMORALES TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA ENF. MIELOPROLIFERA-TIVAS POLICITEMIA VERA SINDROMES DE HIPERVISCOCIDAD

FACTORES DE RIESGO CONGENITOS O HEREDITARIOS RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA (MUTACION DEL FACTOR V LEIDEN) DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA III DEFICIENCIA DE PROTEINA S DEFICIENCIA DE PROTEINA C DISFIBRINOGENEMIA DESORDENES DEL PLASMINOGENO Y ACTIVACION DEL PLASMINOGENO ACS ANTIFOSFOLIPIDOS ANTICOAG. LUPICO HIPERHOMOCISTEI-NEMIA

DIAGNOSTICO DE TVP? LOS SINTOMAS Y SIGNOS SON POCO ESPECIFICOS DOLOR, TUMEFACCION, EDEMA CON FOVEA, ENROJECIMIENTO E IMPOTENCIA FUNCIONAL SON MUY POCO ESPECIFICOS (Dx DIFERENCIAL CON RUPTURA DE QUISTE POPLITEO, CELULITIS, INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA, ARTROSIS, ETC)

DIAGNOSTICO DE TVP? CON SIGNOS Y SINTOMAS CLASICOS DE TROMBOFLEBITIS SOLO EL 45% TIENEN TVP POR VENOGRAFÍA CUANDO EN UN PACIENTE SE TIENE LA SOSPECHA DE TVP, LO PRIMERO QUE SE DEBE HACER ES UN TEST DE PROBABILIDAD DE LA ENFERMEDAD: ESCALA DE WELLS

INTERPRETACION DE RESULTADOS BAJA PROBABILIDAD ≤ 0 PUNTO MODERADA PROBABILIDAD 1-2 PUNTOS ALTA PROBABILIDAD ≥ 3 PUNTOS IMPROBABLE < 2 PROBABLE ≥ 2 Lancet 1997;350:1795-8 JAMA 2006; 265: 199-207

DIMERO D PRODUCTO DE DEGRADACION DE LA FIBRINA ESCASA ESPECIFICIDAD SE ENCUENTRA ELEVADO EN: ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA SITUACIONES PROTROMBOTICAS INFLAMACION

DIMERO D SENSIBILIDAD Y VALOR PREDICTIVO EN PACIENTES CON WELLS DE BAJA O MODERADA PROBABILIDAD PARA DESCARTAR TVP PERO TIENE UNA ALTA TASA DE FALSOS NEGATIVOS EN PACIENTES CON ALTA PROBABILIDAD POR WELLS EN TODOS LOS PACIENTES CON BAJA O MODERADA PROB. CON DIMERO D ALTERADO Y A LOS DE ALTA PROBABILIDAD POR WELLS HAY QUE RECURRIR A DX POR IMAGENES

IMAGENES ULTRASONIDO COMPRESIVO ES EL GOLD STANDARD ESTUDIO PIOPED DEMOSTRO QUE LA VENOGRAFIA DE CONTRASTE ES EQUIVALENTE AL ULTRASONIDO COMPRESIVO

IMAGENES OTROS ESTUDIOS: VENOGRAFIA CON RADIONUCLEOTIDOS PLETISMOGRAFIA CON IMPEDANCIA ULTRASONIDO DOPLER VENOGRAFIA POR TAC

EMBOLISMO PULMONAR

PATOGENESIS LA MAYORIA DE LAS EMBOLIAS PULMONARES PROCEDEN DE LA TVP DE LAS VENAS DE LA PANTORRILLA Y CON MAS FRECUENCIA CUANDO ESTA TROMBOSIS SE EXTIENDE DE MANERA PROXIMAL HACIA EL MUSLO (SISTEMAS POPLITEO E ILEOFEMORAL) 79% CASOS DE EP SE ENCUENTRA TVP

PATOGENESIS POR LA CIRCULACION DUAL DE LOS PULMONES (A. BRONQUIAL Y A. PULMONARES), LOS INFARTOS SON POCO COMUNES (20%) POR EJEMPLO PUEDEN OCURRIR EN LOS PACIENTES CON DISFUNCION DEL VIz TIENEN AUMENTO DE LA PRESION VENOSA PULMONAR Y ESTO DISMINUYE LA PRESION EN ARTERIAS BRONQUIALES

EVOLUCION DE TEP MASIVA OBSTRUCCION DE LOS VASOS AUMENTO DE LA POSTGARGA DEL VD DILATACION Y DISFUNCION DEL VD ISQUEMIA DEL VD MUERTE POR INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA

TRIADA DE VIRCHOW ESTASIS INJURIA VENOSA HIPERCOAGULABILIDAD NO OLVIDAR QUE ES IMPORTANTE DE TENER EN CUENTA AL VALORAR UN PACIENTE CON SINTOMAS SUGESTIVOS DE TEP

TENER EN CUENTA LOS SINTOMAS Y LOS SIGNOS DOLOR EN MIs, CALOR Y EDEMA (TVP) DISNEA Y DOLOR TORACICO APARICION SUBITA O EN DIAS O SEMANAS DOLOR PLEURITICO Y HEMOPTISIS (INFARTO PULMONAR) TAQUIPNEA TAQUICARDIA

SIGNOS DE HIPERTENSION PULMONAR PENSAR EN EMBOLISMO PULMONAR MASIVO SINCOPE HIPOTENSION HIPOXEMIA DISOCIACION ELECTROMECANICA PARO CARDIACO

SINTOMATOLOGIA INESPECIFICA DISNEA INEXPLICADA (73%) DOLOR PLEURITICO (66%) ESPUTOS HEMOPTOICOS (15%) TOS (37%) EDEMA (28%) DOLOR EN MI (26%) SINCOPE INESTABILIDAD HEMODINAMICA

SINTOMATOLOGIA ESTUDIO PISAPED DEMOSTRO QUE EL 96% DE LOS PACIENTES CON EP PRESENTABAN (SOLOS O EN COMBINACION): DISNEA SUBITA DOLOR TORACICO DESMAYOS Clin Chest Med 31 (2010) 629–639

SINTOMATOLOGIA LOS SINTOMAS SON MUY VARIABLES Y POR ESO SE NECESITAN TECNICAS DE VALORACION CLINICA (PROBABILIDAD CLINICA PRE-DIAGNOSTICO)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS BASICOS GASES ARTERIALES HIPOXEMIA SUELE ASOCIARSE CON HIPOCAPNIA, ALCALOSIS RESPIRATORIA Y AUMENTO DE LA DIFERENCIA ALVEOLO-ARTERIAL DE OXIGENO PERO UNA paO2 NORMAL NO DESCARTA EL DIAGNOSTICO

ELECTROCARDIOGRAMA ESTA ALTERADO CON FRECUENCIA ALTERACIONES INESPECIFICAS DEL SEGMENTO ST ONDA T INVERTIDA EN D III, aVF y DE V1 A V4 ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES P PULMONALE HIPERTROFIA DE VD DESVIACION DEL EJE A LA DERECHA BLOQUEO COMPLETO O INCOMPLETO DE RAMA DERECHA

ELECTROCARDIOGRAMA EL PATRON CARACTERISTICO DE ONDA S EN DI, CON ONDA Q Y NEGATIVIDAD DE LA ONDA T EN DIII (S1Q3T3) “SIGNO DE McGUINN-WHITE” SOLO APARECE ENEL 15-26% DE LOS CASOS

RADIOGRAFIA DE TORAX SE UTILIZA PRINCIPALMENTE PARA DESCARTAR OTRAS PATOLOGIAS Y PARA PODER INTERPRETAR LUEGO HALLAZGOS EN LA GAMAGRAFIA DE V/Q LOS HALLAZGOS MAS FRECUENTES EN PACIENTES SIN PATOLOGIA CARDIACA O PULMONAR PREVIA SON ATELECTASIAS OPACIDADES PARENQUIMATOSAS Clin Chest Med 31 (2010) 629–639

RADIOGRAFIA DE TORAX QUE SEA NORMAL, NO DESCARTA EL Dx DE TEP ALGUNAS ALTERACIONES SON OLIGOHEMIA PERIFERICA AUMENTO DEL DIAMETRO DE ART. PULMONARES ESTRECHAMIENTO ABRUPTO DE VASO SANGUINEO OBSTRUIDO EN DIRECCION DISTAL DISMINUCION DE VOLUMEN ELEVACION DEL HEMIDIAFRAGMA ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS

SIGNO DE WESTERMARK NEJM; 366, march 15, 2012

JOROBA DE HAMPTON

GAMAGRAFIA PULMONAR DE VENTILACION/PERFUSION SE UTILIZA ALBUMINA MARCADA CON Tc-99m SENSIBLE PERO NO ESPECIFICA SE VERAN AREAS SIN PERFUSION PERO ADECUADA VENTILACION DISTALES A LA OBSTRUCCION UNA ALTA PROBABILIDAD POR GAMA + ALTA PROBABILIDAD CLINICA ES DE GRAN VALOR PREDICTIVO

GAMAGRAFIA PULMONAR DE VENTILACION/PERFUSION

ANGIOGRAFIA POR TAC HELICOIDAL SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD 95% EN EMBOLOS DE ARTERIAS PULMONARES PRINCIPALES Y LOBARES NO ES TAN BUENO PARA EMBOLOS EN ARTERIAS PEQUEÑAS

ANGIOGRAFIA POR TAC HELICOIDAL

ANGIOGRAFIA POR TAC HELICOIDAL

ANGIOGRAFIA PULMONAR TIENE RIESGOS SOLO RECURRIR A ELLA CUANDO SE HAN UTILIZADO TECNICAS NO INVASIVAS Y NO SE HA PODIDO DESCARTAR O AFIRMAR EL DIAGNOSTICO

ANGIOGRAFIA PULMONAR