Complicaciones Agudas de la Diabetes Mellitus Dra. Michelle González Rojas Escuela de Medicina Universidad de Costa Rica

Hipoglicemia Definición: Niveles bajos de glicemia (< 70 mg/dl) asociado a síntomas neuroglucopénicos/ neurogénicos que resuelve con aporte de glucosa TRIADA de WHIPPLE

Hipoglicemia Síntomas Diaforesis Estupor Palpitaciones Lenguaje arrastrado o incoordinación Tremor fino confusión Aumento de apetito o naúseas Crisis convulsivas Sensación de desvanecimiento Coma Visión borrosa

Hipoglicemia Clasificación Leve-moderada Severa: necesidad de tercer persona para resolver

Diabetes Care. 2010; 33(6):1389-94

Hipoglicemia

Hipoglicemia Manejo Leve-moderada Aporte 15-20g de glucosa en formas simple: 3 cdta azúcar / 3 sobres de azúcar 125 cc HiC 150 cc gaseosa azucarada 4-5 tabletas de glucosa 1 vaso de leche

Hipoglicemia Manejo Severa Si se dispone de glucagón: 1 mg IM 50 ml SG 50% IV en bolo, seguido de SG5% 100cc/h Si se dispone de glucagón: 1 mg IM Controlar glicemia a los 15-20 min Al recuperar dar merienda pequeña

Complicaciones por hiperglicemia CETOACIDOSIS DM

Cetoacidosis Diabética Hay deficiencia severa insulina, lipólisis excesiva y oxidación ac grasos no controlada. Esto produce: ac metabólica, deshidratación, trast electrolítico. Más frec DM 1 Incidencia 4.6 - 8 / 1000 al año Mortalidad 2-5 % Descrita desde 1553 AC; 1886 literatura moderna

Cetoacidosis Diabética Fisiopatología Hiperglicemia por déficit de insulina y aumento de hormonas contrareguladoras Glucagón: estimula glucogenólisis y gluconeogénesis Hiperglicemia lleva a glucosuria, diuresis osmótica y deshidratación (pérdida electrolitos por orina) Hormonas contrareguladoras: glucagon, catecolaminas, cortisol y GH

Cetoacidosis Diabética Cetogénesis: Normalmente en presencia insulina, se incorporan TG a tej adiposo y se evita su degradación. En ausencia insulina, se movilizan AGL de tej adiposo

Cetoacidosis Diabética Glucagón inh acetylCoA carboxilasa Stm CPTI y βoxidación Se produce exceso de Acetyl CoA Al aumentar AcetylCoA,se producen cetoácidos: β hidroxibutirato y acetoacetato

Cetoacidosis Diabética 2 molec Acetyl CoA Acetoacetyl CoA HMG CoA β hidroximetilglutaril CoA Acetona Acetoacetato Acetyl CoA β hidroxibutirato

Kitabchi, A. et al Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 725–751

Cetoacidosis Diabética Manifestaciones clínicas Letargo Pérdida de peso Taquipnea con respiración Kussmaull Aliento a fruta: acetona que se exhala Molestias TGI Taquicardia, usualmente normotensos Hipotermia por vasodilatación periférica Deshidratación Alteración estado conciencia Deficit neurológico focal: babinski, reflejos asimétricos, afección PC, fasciculaciones, afasia.

Cetoacidosis Diabética Laboratorio Hiperglicemia > 500 mg/dL Acidosis metabólica con BA aumentada Cetonemia y cetonuria (detecta acetoacetato; no BOHB). Osmolaridad aumentada leve Amilasemia 16-25% Azoemia Leucocitosis inicial efecto deshidratación Durante tx BOHB cambia a acetoacetato por lo que se puede aumentar cetonemia en el tx; método utilizado es nitroprusiato. Si se utiliza este, puede dar falsos positivos con captopril Leucos usualmente menor a 25000

Cetoacidosis Diabética Si glic es menor a 400 mg/dl se usa 1.6, si es mayor a 400 mg/dl se usa 2.4 Na + (0.024 X glic – 100)

Cetoacidosis Diabética

Cetoacidosis Diabética Tratamiento Fluidoterapia Depleción volumen contribuye a acidosis al favorecer ac láctica, disminuye FPR y así aclaramiento de ácidos Favorece hiperglicemia al disminuir aclaramiento renal Causa resistencia insulínica al tener menor perfusión muscular y adiposa

Cetoacidosis Diabética Tratamiento Fluidoterapia Déficit aprox 5 -10L; 50% en primeras 8h y el resto en 16 h Hay que realizar corrección Na Déficit agua: [(Na/140) – 1] x peso – 0.6 Usualmente 1-1.5L en primera hora; luego 500 cc/h hasta que este hemodinamicamente estable y luego 250cc/h

Cetoacidosis Diabética Tratamiento Insulina Infusión 0.1 U/Kg/h Análogos insulina ultrarápida cada 1-2 h SC Glicemia debe bajar 50 mg/dL/h Al tener glucemias 250 mg/dL, se agrega dextrosa al resolver cetosis, requerimientos 0.3-0.5 U/Kg Insulina ultrarápida SC: 0.3 U/kg bolo, luego 0.1 U/kg/h hasta glucemia 250 mg/dl, luego 0.05–0.1U/kg/h

Cetoacidosis Diabética Tratamiento Potasio Las pérdidas: 3-10 mEq/kg Realizar EKG Reponer 10- 20 mEq/h Utilizar 50% KCl y 50% KPO4 Monitoreo cada 2 - 4 h

Cetoacidosis Diabética Tratamiento Fósforo Bicarbonato Uso en acidosis severa 1 mEq/kg en 10 - 15 min

Cetoacidosis Diabética Monitoreo UCI acidosis severa Protección vía aérea Glucosa horaria Electrolitos cada 2h Cetonemia y GA cada 4-6 h Esto se requiere por 12 h aprox Corrección completa CAD 12 a 36h

Cetoacidosis Diabética

Cetoacidosis Diabética

Cetoacidosis Diabética

Cetoacidosis Diabética Factor desencadenante Inadec apego a tx Infecciones: virus, ITU, EPI, BN, sinusitis, infecciones pie, artritis bacteriana, colecistitis, fasceitis necrotizante, pancreatitis, embarazo Causa isquémica: IAM, EVC, isquemia mesentérica

Cetoacidosis Diabética Complicaciones Edema cerebral SDRA Tromboembolismo arterial y venoso

ESTADO HIPEROSMOLAR

Estado hiperosmolar Se caracteriza: hiperglucemia severa, hiperosmolaridad y deshidratación sin cetoacidosis significativa. Usualmente DM 2 Se describió 1957 30-40% casos es debut DM

Estado hiperosmolar Incidencia 1/1000 al año Usualmente > 60 años Mortalidad 15 % y es proporcional a edad y osmolaridad

Estado hiperosmolar Criterios Dx Glucemia ≥ 600 mg/dL Osmolaridad ≥ 320 mOsm/kg Deshidratación severa (8 -12 L) con relac NU/creat elevada Leve cetonuria HCO3 >15 mEq/L Alterac estado conciencia

Estado hiperosmolar Factores desencadenantes Infecciones hasta 60% IAM silente ECV Embolismo pulmonar Trombosis mesentérica Otras: pancreatitis, sangrado TGI, cirugía, fármacos

Estado hiperosmolar Manifestaciones clínicas Sx hiperglucemia Deshidratación, debilidad, anorexia, pérdida de peso, calambres, mareos, confusión, letargo. Manifestaciones neurológicas; usualmente osm > 350 mOsm/L hay coma. Pueden ser motoras, sensitivas; afasia, convulsiones, mioclonía, corea, nistagmus, babinski Síntomas duran aprox 12 d

Estado hiperosmolar Fisiopatología Factor precipitante: ↓ disponibilidad de insulina  hormonas contrareguladoras: cortisol, catecolaminas, glucagón y HG que contribuye inadec utilización glucosa tej periférico Hipercortisolemia aumenta proteólisis: aumenta precursores para gluconeogénesis. Glucagón induce glucogenólisis.

Estado hiperosmolar Fisiopatología Hiperglucemia: diuresis osmótica, deshidratación Afecta perfusión renal y esto perpetua hiperglucemia Esto lleva a deshidratación intracelular e hiperosmolaridad Esto a nivel cerebral lleva desequilibrio de neurotransmisores y microisquemia.

Estado hiperosmolar Fisiopatología Pérdida urinaria de electrolitos No hay cetosis: niveles de insulina previenen lipólisis y con esto formación de cetoácidosis; hiperosmolaridad previene lipólisis

Estado hiperosmolar

Estado hiperosmolar Laboratorios Hiperglucemia Hiperosmolaridad Sodio: corporal total depletado, pero al medirlo puede estar nl, bajo o elevado. Debe ser corregido según glucemia Potasio: depleción de potasio corporal total incluso mayor CAD

Estado hiperosmolar Laboratorios Mg, PO4, Ca Elevación de proteínas, amilasa, DHL, transaminasas, CPK; 2ario a deshidratación. Leucocitosis: 2ario a stress, desmarginalización y hemoconcentración. Ac metabólica leve con BA aumentada Cetonemia: secundario a inanición y deshidratación

Estado hiperosmolar

Estado hiperosmolar Exámenes de gabinete Rx Tórax EKG Tac cráneo PL

Estado hiperosmolar Tratamiento Fluidoterapia: Déficit usualmente es 20-25% de agua corporal total; 150 mL/Kg Objetivo: 50% en primeras 12 h y luego en 12- 24 h Shock hipovolémico: resucitación NaCL 0.9% 1-2 L aprox. NaCl 0.9%: 15 - 20 mL/kg/h; luego NaCl 0.45% Decidir tipo solución de acuerdo natremia

Estado hiperosmolar Tratamiento Fluidoterapia: Evitar edema cerebral < 3 mOsm/kg/h Agregar dextrosa con glucemia 300mg/dL Agregar potasio a soluciones desde inicio

Estado hiperosmolar Tratamiento Reposición K Pac con niveles K iniciales bajas tiene más riesgo de disrritmias, PCR y debilidad musc respiratorios. < 3.3 mEq/L: KCl a 40 mEq/L/h No reponer si K> 5 mEq/L u oliguria Usualmente 20 mEq/L KCl Medirlo cada 2 h en primeras 5h Algunos reponer ⅓ K como KPO4

Estado hiperosmolar Tratamiento Otros electrolitos Reponer fósforo si < 1 mg/dL Reponer Mg si está bajo; aprox con 2-3 g

Estado hiperosmolar Tratamiento Insulinoterapia Iniciar hasta estabilidad hemodinámica y adec perfusión renal No iniciar en hipokalemia Insulina Simple IV a 0.1 U/kg/h con o sin bolo de 0.15 U/kg Disminuir glucemia 50 - 75 mg/dL/h; no más de 100 mg/dL/h

Estado hiperosmolar Complicaciones Inadec manejo vía aérea Inadec manejo resucitación Hipoglicemia Hipokalemia Eventos tromboembólicos por estado protrombótico Edema cerebral Rabdomiolisis SDRA

Estado hiperosmolar Edema cerebral Incidencia menos 1% Cefalea, letargo y deterioro estado conciencia Alta mortalidad hasta 70% Favorecido por disminución rápida de osmolaridad Alterac Na/H Cetonas afectan integridad y permeabilidad vascular Formación osmoles intracelulares

Preguntas MUCHAS GRACIAS

Bibliografía Charfen, M. et al. Diabetic Ketoacidosis. Emerg Med Clin N Am. 2005. 23:609–628. Kitabchi, A et al. Thirty Years of Personal Experience in Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. J Clin Endocrinol Metab. 2008. 93:1541–1552. Kitabchi, A et al. Hyperglycemic Crises in Diabetes Mellitus: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol Metab Clin N Am. 2006. 35: 725–751 Kronenberg. Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. Sauders. 2008 Nugent, Bruce W. Hyperosmolar Hyperglycemic State. Emerg Med Clin N Am. 2005. 23: 629–648.