CEFALEAS Dr. Luis Guillermo Rosales Bravo Profesor de Neurología Muy buenos días tengan todos y todas las colegas presentes, agradecerles a todos por su presencia este día acá. Cuando me solicitaron que hablara sobre Demencia vascular y ponerme a revisar sobre lo que hay publicado al respecto, me día cuenta de inmediato que el tema es extremadamente extenso. En particular noté que en casi todo lo publicado, no pueden de mencionar Vd, sin mencionar AD también, de tal forma que su coexistencia es un hecho común. Por lo anterior me limitaré a mencionar algunos puntos breves, principalmente sobre los factores de riesgo vasculares más comunes, un poco de la fisiopatología, neuroimágenes, caso clínico autóctono y recomendaciones en tratamiento preventivo y sintomático, respecto a la evidencia acutal. Dr. Luis Guillermo Rosales Bravo Profesor de Neurología Universidad de Costa Rica Servicio de Neurología Hospital México Dr. Luis Guillermo Rosales Bravo Servicio de Neurología Hospital México Profesor de Neurología Escuela de Medicina Universidad de Costa Rica

CEFALEA

GENERALIDADES Frecuente en la práctica clínica Mayoría son “benignas” 50 % de la consulta en Neurología Manifestación inicial de un proceso patológico grave intracraneal en un 5 % de los casos

Estructuras involucradas Vasos sanguíneos extracraneales Periostio Cavidades: ojos, cavidad nasal, senos paranasales Senos venosos y sus tributarias Duramadre de la base del cráneo Arterias dentro de la duramadre y la piamadre Nervios: Óptico, III, IV, IX y X par

Migraña La migraña es un trastorno caracterizado por: Cefalea recurrente Duración de 2-72 horas Disfunción vegetativa: náuseas, trastornos digestivos Hipersensibilidad a estímulos sensoriales como foto, fono y osmofobia

Migraña Modificaciones del afecto Se inicia antes de los 45 años Sexo: Ansiedad Depresión Se inicia antes de los 45 años Sexo: Femenino: 17 % Masculino: 6 % Herencia positiva en un 60 %

COMORBILIDAD La depresión mayor enfermedad psiquiatrica más frecuente asociada a migraña, generalmente a trastornos de pánico. Epilépticos tienen 2,4 veces más probabilidades desarrollar migraña que familiares no epilépticos.

TIPOS DE CEFALEA Análisis de 117 casos, Hospital Mexico: 70 casos migraña sin aura 15 casos migraña con aura 14 casos cefalea tensional 13 casos cefalea mixta 3 casos migraña basilar 2 casos de cefalea histamínica Hernández, E. Neuroeje 1999;13:3(73-81).

FACTORES QUE PROVOCAN LA CEFALEA (migraña) Exposición al sol Alteraciones ciclo del sueño Periodo perimenstrual Anticonceptivos: orales Tensión emocional Alimentos: grasosos, condimentados, dulces, semillas… Bebidas: vino, licores Olores intensos: perfumes, ziner, humo gasolina Cambios de temperatura. Hernández, E. Neuroeje 1999;13:3(73-81).

Fisiopatología de la migraña

Fisiopatología de la migraña Teoría bioquímica Factor liberador de serotonina de las plaquetas Aumento del nivel en sangre Secuestro en la pared con vasodilatación e inflamación estéril a nivel de duramadre También participan: sustancia P, neurokinina A, péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), óxido nítrico: Producen: vasodilatación ,extravasación de proteínas e inflamación estéril

Fisiopatología de la migraña Teoría neurógena Un fenómeno similar a la extensión de la depresión de Leao Banda de silencio eléctrico acompañado de palidez, a una velocidad de 2-3 mm/min Esta alteración produce un estímulo de los aferentes trigémino-vasculares

Fisiopatología de la migraña

Migraña con aura Inicio con manifestaciones neurológicas que duran unos 15 minutos Visual: escotomas centelleantes, líneas en zigzags, formas geométricas, hemianopsia Hemiparestesias Hemiparesia Afasia Espectros de fortificación

Migraña sin aura Inicio sin aura Pueden tener pródromos como cambio de carácter, apetito, sueño, hasta dos días antes Diagnóstico se basa en criterios Al menos 5 episodios de 4 a 72 hora Dos o más de los siguientes datos: Unilateral Fotofobia Náuseas

Tratamiento de crisis aguda migraña: no farmacológico Descanso. Dormir reduce dolor. Habitación tranquila, poca luz, poco ruido. Evitar alimentos Compresa fría cuero cabelludo Masaje cuero cabelludo

Tratamiento de crisis aguda migraña: farmacológico Se prefiera la vía parenteral AINES: Diclofenaco i.m, iv, piroxicam sublingual Esteroides: dexametasona iv, im. Triptanes. Ergotamínicos: tener precaución! Se recomienda dar combinación de ambas. Continuar luego con ciclo corto por 3-5 días.

Tratamiento de las crisis Triptanes: Sumatriptan (Imigran® Nasal, SC) Rizatriptan (Maxalt® v.0) Zolmitriptan Naratriptan (Menatriptan®) Eletriptan (Relert® v.o) Son agonistas de receptores de 5HT 1D y 1B

Triptanes: sitios de acción

Tratamiento de las crisis Analgésicos comunes Tartrato de ergotamina Alcaloide del cornezuelo de centeno Agonista de la serotonina 2 tablets de 1 mgr stat y una cada 30 minutos No pasar de 6 por día No pasar de 10 por semana

ERGOTISMO

TRATAMIENTO PREVENTIVO. Antidepresivos tricíclicos: bloquean receptores 5HT2 en vasos cerebrales y neuronas centrales, suprimen actividad neuronal en los núcleos del rafé, bloquean recaptación de la serotonina. Betabloqueadores: probable bloqueo central de los beta 1. Bloqueadores de calcio: inhiben entrada de calcio a las neuronas excitables, previenen vasoconstricción. Ácido Valproico: actúa en receptores GABA, disminuye descarga de neuronas serotoninérgicas y previene la vasodilatación, activa la descarboxilasa del acido glutámico.

TRATAMIENTO PREVENTIVO Fármaco CCSS Marca Comercial Amitriptilina 10 mg vo Tryptanol 25 mg Imipramina 10/25 mg Tofranil 10 mg Ácido Valproico Epival 250 mg Epival ER 250/500 mg Propranolol 10/40 mg Inderal 10/40 mg Fluoxetina 20 mg Paroxetina - Paxil 20 mg Paxil-CR 12,5/25 mg Sertralina Lamotrigina Lamictal 25-100mg Altruline 50/100 mg Lamictal

Otras variedades Oftalmopléjica: Complicada Con afectación del III o VI par en forma concomitante con la cefalea Complicada Con lesiones isquémicas de sustancia blanca y/ó un infarto cerebral isquémico Acompañada Síntomas sensitivos/motores

Cefalea en racimo Cefalea histamínica de Horton Edad 20-40 años Sexo masculino 5: 1 Inyección conjuntival Lagrimeo Congestión nasal Sudoración en la frente

Tratamiento: Cefalea histamínica Triptan de aplicación nasal o sc Oxígeno puro NSC 10 L/min. Verapamil 40 mgrs tid a 80 mgr tid Ácido Valproico Lamotrigina Terapia combinada Duración alrededor de 6 meses

Hemicranea Paroxística Crónica Múltiples, breves e intensos de cefalea hemicraneales diarios Usualmente más de 15 en 24 horas de 2 a 25 minutos de duración Predominio en mujeres Siempre del mismo lado, pulsátil Lacrimación ipsilateral, inyección conjuntival

Status Migrañoso: emergencia neurológica. Crisis de migraña que dura más de 48 horas. Hospitalizar Tratamiento parenteral Ketorolaco 30-60 mg im,iv cada 12 horas (Analgan®) Diclofenaco 75 mg c/ 12 horas im, iv Dexametasona 4mg iv cada 8 horas Sulfato de magnesio iv 2 gramos cada 8 horas Metoclopramida 10 mg iv cada 8 horas. Ácido Valproico (Depakone) 500 mg iv c/8 horas Hidratación intravenosa

Cefalea tensional Dolor contínuo durante meses o años Caracter de banda apretada , bilateral Duele al peinarse Aumenta o disminuye con la presión local Fisiopatología incierta…

Tratamiento de la cefalea tensional Reasegurar que no es un síntoma imaginario Hacer ver relación a situaciones de stress Cambio de ambiente cuando sea posible Analgésicos Terapia fisica Técnicas de relajación Agudo: uso de AINES Profiláctico: antidepresivos (amitriptilina)

CEFALES POR USO CRÓNICO DE MEDICAMENTOS Medicamentos de los que frecuentemente abusan los pacientes con cefalea: aspirina, acetaminofen, cafeína, ibuprofen, AINES, propoxifeno, opiacios y sustancias opoides, benzodiacepinas, ergotamina.

CEFALEA DE REBOTE Porcentaje de pacientes con cefalea crónica que emplean todos los días un medicamento abortivo: 66 a 87%. Porcentaje de pacientes con cefalea que abusan de medicamentos: 5%

INDICACIONES PARA TAC URGENTE El primero y el más severo episodio de cefalea. Alteración del estado de conciencia Anormalidades en la exploración neurológica Cefalea de reciente inicio > 50 años. Cefalea de reciente inicio en paciente inmunocomprometido Empeoramiento progresivo de una cefalea subaguda Cefalea asociada a meningismo, vomitos, fiebre. Emergency Medicine Clinics of North America 1998;16: 746.

Hemorragia subaracnoidea espontánea Dolor severo de inicio súbito, el peor en su vida Deterioro de la conciencia Crisis convulsivas Signos meníngeos No datos focales en un inicio

Hemorragia subaracnoidea Hemorragia subhialoidea

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÁNEA

Hematoma subdural Agudo/Subagudo Antecedente de trauma craneal trivial en los tres últimos meses Hemiparesia mínima Deterioro de la conciencia Fluctuaciones en la conciencia y en signos motores Cambios en la personalidad Incontinencia urinaria

Acompañada de fiebre Considerar meningitis Absceso cerebral Empiema

Malformación arteriovenosa Muchas veces con episodios de migraña con aura visual /acompañada Casi siempre un hallazgo casual Crisis convulsivas/hemorragia cerebral Fenómeno de robo en el sitio de la malformación

MAV

Cefalea asociada a tumor intracracaneal Cefalea mal definida de curso progresivo Alteraciones en la esfera mental Crisis convulsivas de aparición tardía Signos motores progresivos

Tumor Cerebral: Hipertensión Endocraneal Cefalea de predominio matutino Vómitos no precedidos de náuseas Trastorno visual leve Paresia del VI par (falsa localización) Papiledema

Papiledema

TUMORES CEREBRALES

HIPERTENSIÓN ENDOCRANEAL IDIOPÁTICA Cefalea Deterioro Agudeza Visual Papiledema Mujeres obesas, usan anticonceptivos orales. TAC: ventrículos pequeños Múltiples causas: descartar trombosis de senos venosos durales,

HICI REV NEUROL 2009; 49 (1): 17-20

REV NEUROL 2009; 49 (1): 17-20

Arteritis arteria temporal Mayores de 60 años Cefalea temporal con claudicación mandibular Polimialgia reumática Peligro de ceguera por oclusión de arterias de la retina Velocidad de eritrosedimentación elevada Biopsia arteria termporal Tratamiento: prednisona oral.

PRONÓSTICO BUEN PRONÓSTICO: 40% PRONÓSTICO INTERMEDIO: 40% PRONÓSTICO POBRE: 20% Lipton, Neurology1997;48(suppl 3).

CEFALEA +…… Fiebre….. Crisis Convulsiva….. Pérdida de la conciencia… Hemiparesia derecha…. Vómitos en proyectil …… Parestesias hemifacial/hemicorporal…. Papiledema…… Cambios en la personalidad…..